CC BY
24К 70-ЛЕТИЮ ПОБЕДЫ В ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЕ
И.А. Бергер
Мероприятия по ликвидации последствий войны в области нервно-психической заболеваемости*
Actions for elimination of war consequences in the field of neuropsychic morbidity
I.A. Berger
От редакции
Знакомясь со статьей, впервые опубликованной 67 лет назад, необходимо обратить внимание на приводимые фактические данные о психической заболеваемости в годы войны и об огромном объеме работы, потребовавшейся для восстановления и дальнейшего развития системы оказания помощи психически больным. Автор статьи профессор Израиль Абрамович Бергер относится к числу ведущих организаторов психиатрической помощи в нашей стране. Во время написания статьи он был руководителем организационно-методического отдела (сектора) Института психиатрии Академии медицинских наук. Статья перепечатывается с некоторыми сокращениями и редакционными исправлениями.
Отечественная война дала несомненные сдвиги в нервно-психической заболеваемости. Война не вызвала увеличения количества эндогенных психозов. Но большие изменения произошли за годы войны в группе так называемых пограничных заболеваний. Изменилась их внутренняя структура, появились новые формы и синдромы. По понятным причинам травматические заболевания нервно-психической сферы, игравшие в довоенный период незначительную роль, сейчас в группе пограничных заболеваний стали ведущими. Необходимо считаться также с тем, что травматические заболевания могут иметь отдаленные последствия и поздние осложнения в нервно-психической сфере. По московским данным, количество травматиков, первично обращающихся за помощью в нервно-психиатрические диспансеры, составляло на 10 000 населения: в 1940 г. - 0,4, в 1943 г. - 7,7, в 1944 г. - 8,1, в 1945 г. - 9,1, в 1946 г. - 10,9 больных. В 1947 г. отмечается уже значительное снижение обращений (7,5).
Увеличилось также количество первичных больных с сосудистыми и органическими заболеваниями центральной нервной системы. На 10 000 населения было в 1940 г. - 4,9, в 1943 г. - 11,1, в 1944 г. - 11,4, в 1945 г. - 8,9, в 1946 г. - 1,5 больных.
По группе психопатий, неврозов и реактивных состояний на 10 000 населения приходилось в 1940 г. - 19,4, в 1943 г. - 20,7, в 1944 г.- 21,6, в 1945 г.- 20,5, а в 1946 г. - 13,4 больных.
Эпилепсия во время войны в связи с экспертизой дала увеличение первичных обращений. С окончанием войны количество обращающихся эпилептиков стало уменьшаться. В 1940 г. было 3,9 обращений на 10 000 населения, в 1943 г. - 8,6, в 1944 г. - 7,2, в 1945 г. - 5,6.
Полного возвращения к довоенному коэффициенту в этой группе еще нет. Возможно, что кроме значения экспертизы здесь еще имеет место влияние войны на выявление латентной эпилепсии. По этому вопросу сейчас проводится углубленная разработка (Фин-
* Перепечатывается из книги «Проблемы современной психиатрии» (М.: изд-во АМН СССР, 1948. С. 454-464) с некоторыми сокращениями и редакционными исправлениями.
И.А. Бергер
кельштейн) судорожных синдромов, которая должна помочь установить более точное распространение эпилепсии в годы войны. Предположительно можно высказать мнение, что не все больные с судорожными синдромами - настоящие эпилептики.
Количество инволюционных и старческих психозов дало заметное увеличение в 1943 и 1944 гг. и снижение в 1945 г.
Алкогольные расстройства резко снизились в эти годы, в 1945 г. выявилась тенденция к некоторому повышению первичных обращений (1940 г. - 9,1 обращений, 1943 г. - 0,8, 1944 г. -0,9, 1945 г. - 2,0).
Мы видим, таким образом, что травматические расстройства, а также сосудистые и органические расстройства центральной нервной системы в основном определяют характер заболеваемости военных и первых послевоенных лет.
Количество больных с неврозами, психопатиями и реактивными состояниями в 1945 г. дает снижение и начинает приближаться к довоенным цифрам, а по данным 1946 г. обнаруживает даже тенденцию к снижению против довоенных цифр.
Приведенный анализ результатов первичных обращений в диспансеры подтверждается и отчетными данными психиатрических больниц, которые также отмечают изменения структуры заболеваемости.
В больницы стало больше поступать травматиков, артериосклеротиков и органиков, а также больных с реактивными состояниями и неврозами, у которых в годы войны обнаружилось более тяжелое течение заболевания, чем до войны. В отношении шизофрении заметных сдвигов не отмечено.
Основными причинами, обусловившими отмеченные сдвиги в нервно-психической заболеваемости стали собственно военные факторы - травмы черепа и психическая травматизация. Кроме того, в изменившейся структуре заболеваемости играли несомненную роль сопутствующие факторы - последствия инфекции и соматических болезней.
Отмеченные нами сдвиги в заболеваемости нельзя считать специфичными только для настоящего времени. Так, еще С.С. Корсаков отметил, что «войны всегда увеличивают число душевнобольных, но здесь влияет целый ряд условий - и душевное волнение, и физическое истощение, и физические болезни». Корсаков дает анализ и патогенезу этого рода заболеваемости. Он пишет: «Влияние моральных потрясений, как быстродействующих, так и длительных, сводится, по всей вероятности, к изменению кровообращения и зависящих от этого расстройств питания мозга; очень вероятно, что продукты деятельности нервной системы при очень сильных или очень длительных часто повторяющихся эмоциях не выделяются из организма с должной правильностью, задерживаются и отравляют нервные элементы коры и сосудисто-двигательных центров». Точка зрения С.С. Корсакова, ос-
нованная на клинических наблюдениях, совпадает и с результатами современных физиологических и биохимических исследований.
Собранные нами совместно с Тигановой, Осипо-вой и Громбахом статистические материалы общей заболеваемости и анализ клинических наблюдений заболеваемости инвалидов Отечественной войны показали динамичность заболеваний и склонность к обратимости и постепенной компенсации. Отметим дополнительно, что некоторые формы заболеваний, участившиеся в первые годы войны, дошли затем до довоенного уровня (старческие пресенильные психопатии, неврозы и реактивные состояния). По сосудистым и травматическим формам и эпилепсии количество больных продолжает оставаться выше довоенного еще и в 1946 г. Указанное обстоятельство позволяет нам выдвинуть положение о существовании неустойчивых и относительно устойчивых сдвигов заболеваемости военного времени. Последние и потребуют, как это будет видно из последующего изложения, особых мероприятий.
Более углубленный анализ истории болезни и катамнеза инвалидов Отечественной войны, лечащихся в нервно-психической больнице Мосгор-здравотдела, проводимый нами в течение ряда лет, позволяет вскрыть кроющийся за статистическими данными глубокий комплекс причин, влияющих на динамику болезни.
При анализе течения собственно душевных болезней мы убеждаемся, что повторность поступления не всегда вызывается обострением патологического процесса. Иногда здесь играют роль и другие причины: плохие квартирные условия, отсутствие ухода, потеря привычной профессии, неправильное трудоустройство и т.п.
Особенно большое значение эти факторы имеют в структуре военной заболеваемости. Больные с посттравматическими нарушениями, органики с сосудистыми расстройствами попадают после сравнительно тепличных условий госпиталя или больницы в жизнь. Здесь еще не все устроено. Больным с неполной компенсацией приходится устраиваться в жизни, преодолевать ряд трудностей с жильем, обучением новой профессии и трудоустройством. Если после выписки из госпиталя или больницы такой больной попадает в заботливые руки районного психиатра и сестры социальной помощи, компенсация у него наступает быстрее. Если ВТЭК объективно учитывает хрупкость и лабильность психики больного и рациональным определением группы инвалидности помогает приспособлению больного к жизни, дело идет хорошо. Больной очень скоро сам отказывается от группы инвалидности и втягивается в трудовую жизнь.
Если же после выписки ВТЭК ошибочно определяет больному неправильную группу инвалидности или оставляет его совсем без группы, то
Ф
К 70-ЛЕТИЮ ПОБЕДЫ В ВЕЛИКОИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОИНЕ
под влиянием тяжелых психических переживаний больной начинает часто и длительно болеть, у него появляются астения, невротические и психические фиксации и возникает необходимость повторного стационирования.
Катамнестические данные вскрывают также роль алкоголизма в обострении заболеваний. Своеобразный дефект личности, образующийся после военных заболеваний, часто обнаруживается патологическим влечением к алкоголю, и совершенно естественно, что необходима большая профилактическая работа в этом направлении.
Упомянутые выше данные говорят и о большом значении рациональных показаний и противопоказаний к определенным профессиям. В специальной методической статье, посвященной предупреждению развития инвалидности, мы освещаем этот вопрос.
Все изложенное выдвигает требование введения психопрофилактической и психогигиенической работы на производстве и в вузах как необходимого звена в комплексе нервно-психиатрической помощи.
Таким образом, одним из основных медико-санитарных последствий войны в области нервно-психической заболеваемости является изменение структуры этой заболеваемости и появление на учете психиатрических учреждений довольно массивной группы пограничных больных, которые потребуют в течение ряда лет постоянного попечения идифференцированныхлечебно-профилактических мероприятий. О том, что это так, свидетельствуют наши данные и большой опыт борьбы с медико-санитарными последствиями после Первой мировой войны 1914-1918 гг. На протяжении 10-20 лет после Первой мировой войны приходилось лечить отдаленные последствия травм черепа и военных психогений. Контингенты московских областных нервно-психиатрических санаториев в течение многих лет после войны почти на 50% составляли пострадавшие тем или иным образом от военных действий.
Выводы и обобщения, которые были намечены выше, преимущественно основаны на материалах Москвы и Московской области. Ленинградский материал, собранный Хвиливицким, дает аналогичные показатели. Что касается материалов из других частей Советского Союза, они не поддаются полностью сравнению с московскими и ленинградскими материалами за отсутствием данных о внебольничной помощи. Все же материалы, опубликованные Тигановой по больницам Союза, косвенно указывают, что сдвиги заболеваемости по Союзу сходны со сдвигами, установленными по Москве и Ленинграду. Известное значение в особенностях структуры заболеваемости имеют и местные причины - распространение малярии, бруцеллеза и пр.
Вторым показателем медико-санитарных последствий войны в области нервно-психической заболеваемости, как и других заболеваний, являются данные о трудоспособности инвалидов войны и производительности их труда. Астения и психическое истощение - ведущие симптомы, определяющие трудовую декомпенсацию в военное и послевоенное время. Последствия дистрофий, авитаминозов, соматических заболеваний создали временную патологическую констелляцию, которую чрезвычайно важно учитывать в определении мероприятий, направленных к снижению и ликвидации послевоенной нервно-психической заболеваемости.
Это подтверждается цифровыми материалами по стойкой и временной нетрудоспособности. Так, материалы Тигановой, проанализировавшей 6000 карт инвалидов Отечественной войны, говорят о еще довольно большом проценте инвалидов II группы. Среди инвалидов II группы вообще и среди инвалидов Отечественной войны в частности нервно-психические больные стабильно занимают 2-е место после страдающих сосудистыми заболеваниями.
Анализ данных временной нетрудоспособности больных (эти показатели ранее никем из организаторов-психиатров не учитывались) также дает чрезвычайно важный материал. Так, сравнительные данные московских диспансеров за 1944-1945 гг. показывают, что временная нетрудоспособность нервно-психических контингентов еще оставалась довольно высокой. Лишь в 1946-1947 гг. она стала заметно снижаться.
Материалы Баркова устанавливают важный факт, который следует учесть организаторам психиатрической помощи. Выдача больничных листов вызывается не только обострением основного процесса, она связана еще с астенией, реактивной депрессией и пр. Много больничных листов получают неправильно трудоустроенные инвалиды II и III групп (из 725 больных 297 инвалидов). Важно в данных Баркова и то обстоятельство, что выдача 22,7% больничных листов (и такой же процент дней нетрудоспособности) падает на лиц вообще нетрудоспособных и вызвано тем, что нет подходящих по профилю учреждений для своевременного ста-ционирования таких больных. Больных приходится содержать в неблагоприятной для психиатрического ухода домашней обстановке, что, естественно, ведет к затягиванию болезни.
Третьим показателем санитарных последствий войны является состояние психиатрической сети после исключительно тяжелых разрушений, причиненных фашистскими оккупантами. Разрушение сети психиатрических учреждений сводится к потере около 40% коечного фонда и почти полной консервации внебольничной сети. Количество коек по сравнению с 1940 г. сократилось на 40%, а количество диспансеров - больше чем в 2 раза. Дис-
72
пансеры фактически существуют только в Москве, Ленинграде и некоторых областных и республиканских центрах.
Однако дело не только в сокращении количества коек. Важнее то, что и оставшиеся сметные койки размещаются в меньшем количестве зданий. Часть корпусов в больницах из-за аварийного состояния законсервирована и требует капитального ремонта.
Особенно тяжелы разрушения в детской и подростковой сети психиатрических учреждений. Ряд областей и республик фактически остался без коек для детей и подростков.
Многие помещения нервно-психиатрических санаториев, занятые во время войны под другие цели, также до сих пор не освобождены.
Состояние сети психиатрических учреждении выдвигает ряд задач. Необходимо срочно провести капитальный ремонт всех зданий и помещений и навести в них санитарный порядок. Одновременно необходимо развернуть строительство новых помещений, в первую очередь в местностях, подвергшихся фашистской оккупации.
Как понимать ликвидацию медико-санитарных последствий войны в области нервно-психической заболеваемости? Что должно быть положено в основу плана мероприятий?
Здесь в первую очередь надо сказать о кадрах организаторов нервно-психиатрической помощи. Врач, ответственный за организацию помощи, должен быть клинически подготовлен и уметь построить сеть психиатрических учреждений на уровне современных достижений медицины.
Хорошая теоретическая и клиническая подготовка организаторов психиатрической помощи имеет весьма большое значение при налаживании исследования, диагностики и комплексного лечения больных. Организатор помощи должен быть в курсе статистических и клинических данных о заболеваемости в районе действия своего учреждения. Следует иметь в виду данные катамнеза и динамического наблюдения больных. На основе этих данных часто приходится вносить поправки в планы лечения, выписки и устройства больных в жизнь. При решении вопроса ликвидации медико-санитарных последствий войны имеют значение тип, профиль и структура психиатрической организации. Для этого должны быть использованы все лучшие образцы организации помощи советского здравоохранения. В этом же плане следует быть в курсе достижений профилактики и психогигиены.
В связи с вышеизложенным следует разработать ряд мероприятий по снижению коэффициентов тех
Ф ТП
И.А. Бергер
заболеваний, которые к концу 1945 г. обнаружили устойчивые сдвиги. В этом плане следует идти по пути общей и индивидуальной профилактики. Поскольку устойчивые сдвиги обнаруживаются главным образом по экзогенным заболеваниям, профилактика здесь возможна. Например, следует во всех диспансерах и других учреждениях внеболь-ничной помощи на основе данных динамического наблюдения проверять пути компенсации или декомпенсации этой группы больных. Такая поголовная диспансеризация пограничной группы, главным образом травматиков, органиков и сосудистых больных, с определением индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий на год (экспертиза трудоспособности, перемена работы, отпуск, дом отдыха, санаторий, лечебное отделение больницы), безусловно, может дать большой эффект.
Такой метод работы был предложен в 1945 г. Институтом психиатрии АМН для внебольничной помощи инвалидам Отечественной войны в Москве и проводится в настоящее время в жизнь*.
Этот метод работы может дать эффект при условии выполнения республиканскими и областными организациями приказа министра здравоохранения СССР об улучшении нервно-психиатрической помощи. Создавая на местах дифференцированную и профилизированную сеть, мы создадим условия для эффективного проведения в жизнь общей и индивидуальной лечебной профилактики.
Ликвидацию медико-санитарных последствий войны в области нервно-психических заболеваний нельзя мыслить в пределах только собственно психиатрической организации. Следует вспомнить, что послевоенные контингенты наших больных черпаются из соматических учреждений и этиология здесь - неполноценная соматическая база. Преодоление и компенсация болезни возможны в этих случаях только при условии комплексной диагностики и лечения.
В московской городской психиатрической внебольничной организации ряд диспансеров и особенно диспансер Куйбышевского района (д-р Каневская) поставил такую опытную работу в соматических поликлиниках. Изучение и лечение совместно с терапевтами нервно-психических осложнений при гипертонии, язвенной болезни и других соматических заболеваниях помогают получать лучший эффект терапии и предупреждают перевод в психиатрические учреждения. Такая же работа должна проводиться и в соматических больницах. И здесь нам помогает московский опыт диспансеров и особенно лечебницы им. З.П. Соловьева (д-р Скворцов), много лет проводивших эту
* Институт психиатрии АМН, организованный в 1944 г., впоследствии назывался Институтом психиатрии МЗ СССР (1948-1959), Институтом психиатрии АМН СССР (1959-1981), Научным центром психического здоровья АМН СССР (1981-1991 гг.), Научным центром психического здоровья РАМН (с 1962 г.) и РАН (с 2014 г.).
Российский психиатрический журнал № 3, 2015 73
К 70-ЛЕТИЮ ПОБЕДЫ В ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОИНЕ
работу в соматической сети, тем самым предупреждая от психиатрического учета многочисленные контингенты больных, требующих совместного курирования терапевтов и психиатров.
Для более выраженных случаев психических осложнений при соматических заболеваниях должны быть организованы психосоматические отделения в крупных соматических больницах по типу больницы им. С.П. Боткина, где психосоматическое отделение эффективно функционировало в течение ряда лет до войны.
Все мероприятия должны проводиться на основе научно разработанных материалов. Организационно-методический отдел Института психиатрии АМН наметил провести в этом году ряд тематических разработок. Они касаются судорожных синдромов, сифилиса мозга и прогрессивного паралича, а также органических и сосудистых заболеваний. Задача этих разработок - получение количественных сведений об интенсивности и динамике данных заболеваний в определенных районах и индивидуальный ка-тамнез больных из пограничных групп. Эти работы должны быть расширены и значительно дополнены аналогичными работами на периферии под руководством Института психиатрии. Такая постановка работы поможет вскрыть своеобразие заболеваемости по Союзу, во многих случаях связанное с местными демографическими условиями, особенностями инфекций и соматических заболеваний. Кроме того, в итоге этих работ вскроются и особенности заболеваемости в местностях, бывших в оккупации.
Следует еще раз подчеркнуть, что такая комплексная работа помимо выявления медико-санитарных последствий войны одновременно даст материал о путях компенсации и поможет быстрой ликвидации последствий воины.
Указанные выше мероприятия и методы их проведения особенно важны для периферии. Важны потому, что предлагаемый нами разворот работы, безусловно, поможет профилактике заболеваний и предупредит накопление (из-за несвоевременно оказанной помощи) больных с хроническим течением.
Институт психиатрии АМН и Министерство здравоохранения ставят своей задачей добиться того, чтобы методы внебольничной и профилактической работы были внедрены в жизнь в первую очередь. При Министерстве здравоохранения СССР действует Нервно-психиатрическая комиссия с рядом секций. Внебольничная и детская секции совместно с организационно-методическим отделом Института психиатрии АМН разработали ряд методических материалов, касающихся нормативов нервно-психиатрической помощи и методов работы внебольничных и детских учреждений по лечению и профилактике. Все разработанные методы не требуют больших капиталовложений, необходимых для организации стационарной сети.
Для проведения предлагаемых методов в жизнь нужны инициатива, активность и заинтересованность в постановке лечебной профилактики. Очень маленькими средствами при рациональной и продуманной организации этого вида работы можно добиться большого эффекта.
Конкретно в первую очередь это означает создание диспансера со всеми профилактическими звеньями - дневным и диагностическим стационаром, лечебно-трудовыми мастерскими, логопедической площадкой и т.д. Даже при отсутствии достаточного количества кадров можно внедрить в практику отдельные элементы этой работы и получить значительный эффект.
Поучительны примеры Московской областной организации, внедрившей в практику метод выездной работы, в течение ряда лет с успехом дополнявший недостающие звенья постоянной сети. Старейший московский психиатр, организатор внебольничной помощи в Москве В.А. Громбах в своем методическом письме рекомендует его как чрезвычайно эффективный метод.
Опыт московских и ленинградских лечебно-трудовых мастерских и дневных стационаров, харьковского трудового профилактория и других аналогичных учреждений хорошо оправдал себя эффективным воздействием на больных. Эти учреждения помогли больным удержаться в жизни, тем самым было сэкономлено немалое количество стационарных коек.
Обязательным и крайне необходимым мероприятием в комплексе внебольничного обслуживания должна быть организация психогигиенической и психопрофилактической работы, о чем писал В.А. Гиляровский. Т.А. Гольдовская, имеющая большой психогигиенический опыт, разработала специальное методическое письмо по этому вопросу. Нам думается, что в свете анализа послевоенной заболеваемости организация психогигиенической и психопрофилактической работы на здравпунктах и в медсанчастях предприятий и вузов имеет большое практическое значение. Широко развернутая московскими диспансерами работа на предприятиях, особенно по вопросам рационального трудоустройства инвалидов на производстве, а также проводимая ими профилактика профессиональных вредностей, давшая большие результаты, целиком подтверждают значение выдвигаемого нами предложения.
Сочетание профилактической работы с индивидуальной лечебной профилактикой и диспансеризацией, проводимой учреждениями внебольничной помощи, безусловно, приведет к эффективным результатам.
В таком же плане должна быть развернута и работа по обслуживанию детей и подростков. В этом разрезе организационным отделом Института психиатрии АМН и секцией нервно-психиатрической
74
И.А. Бергер
комиссии Министерства здравоохранения СССР (Осипова) разработаны методические материалы помощи подросткам.
Предложение о проведении комплексного вне-больничного и профилактического обслуживания отнюдь не должно трактоваться как исключение или снятие весьма актуальных вопросов по приведению в порядок стационарной сети, ее расширения, дифференциации и дальнейшей профилизации. Более того, широко развернутый внебольничный комплекс может не дать нужных результатов, если не будет создана рационально организованная стационарная база. Поэтому мы считаем, что обе задачи должны решаться одновременно. Необходимо развернуть капитальный ремонт существующих зданий и учреждений и строительство новых в первую очередь в местностях, бывших в оккупации, и в молодых советских республиках. Принцип организации стационаров - областная или республиканская больница на 500-600 коек и вокруг нее, для приближения помощи к населению, межрайонные нервно-психиатрические лечебницы. Эти последние должны строиться по образцу Донской лечебницы г. Москвы, тип которой был хорошо использован также Московской областью в развитии децентрализованной помощи. Разворот межрайонных лечебниц будет способствовать и укреплению внебольничного звена, так как диспансер и амбулатория могут и должны быть также организованы
при лечебнице. Указанные моменты помогут реализовать важное указание Министерства здравоохранения СССР об установлении единства между внебольничными и больничными учреждениями. Работа самих больниц и лечебниц будет наиболее эффективна в том случае, когда хроники будут устроены в отдельные учреждения типа колоний. Сеть колоний может быть развернута по примеру довоенного опыта РСФСР в специально приспособленных для этой цели существующих зданиях или путем применения облегченного строительства. Обязательно должна быть восстановлена (и как можно скорее) санаторная сеть для пограничных больных, а также должны быть организованы новые санатории.
При выработке плана мероприятий по ликвидации последствий войны в области нервно-психической заболеваемости необходимо вовлечь в это дело не только учреждения Министерства здравоохранения, но и учреждения социального обеспечения (по обслуживанию хроников и инвалидов), ВЦСПС (по линии организаций санаториев и рационализации дела экспертизы временной нетрудоспособности) и Министерства просвещения (по оказанию помощи детям и подросткам). Комплексная работа всех указанных ведомств позволит провести эффективные мероприятия по оздоровлению нервно-психического состояния населения, пострадавшего во время войны.
Ф
75
