Менопаузальный синдром Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

Менопаузальный синит

Менопаузальный синдром

^ Ю.Э. Доброхотова

Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета с курсом ФУВ РГМУ

Менопаузальный синдром (МС) представляет собой своеобразный симптомо-комплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Частота МС составляет от 26 до 48%. МС — мультифакторное заболевание, в его развитии играют роль гормональные, наследственные, средовые факторы, а также соматическое состояние к периоду климактерия. Изучение патофизиологии, клиники и терапии МС имеет важное медицинское и социальное значение. Это связано с явным увеличением средней продолжительности жизни женщины, а также возросшей социальной активностью женщин в наши дни.

В жизни женщины различают следующие периоды:

• новорожденность — до 10 дней жизни;

• период детства — до 8 лет;

• период полового созревания — с 8 до 17 лет (препубертатный период — с 8 до

9 лет; первая фаза пубертатного периода — с 10 до 13 лет; вторая фаза пубертатного периода — с 14 до 17 лет);

• период половой зрелости — с 18 до 44 лет;

• пременопаузальный период — с 45 лет до менопаузы;

• менопауза — последняя менструация в жизни женщины, которая в среднем наступает в 50,8 лет;

• постменопаузальный период — период, начинающийся после менопаузы и длящийся до смерти женщины (ранняя постменопауза — первые 2 года после менопаузы, поздняя постменопауза — от 2 до 10 лет после менопаузы, старость — после 10 лет от момента прекращения менструаций).

Подразделение на раннюю и позднюю постменопаузу объясняется тем, что в пер-

вые 2 года после прекращения менструаций яичники сохраняют свою гормональную функцию. Выделяют также перимено-паузу, включающую в себя пременопау-зальный период и 2 года после менопаузы.

Клинические проявления МС

Важнейшие изменения, происходящие в организме женщины в перименопаузе, связаны с гормональным дисбалансом. Универсальной гормональной характеристикой перименопаузального периода является повышение уровней гонадотропных гормонов и постепенное снижение уровней эстрогенов. Эти изменения начинаются в пременопаузе, а в дальнейшем процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов ускоряется. В фолликулах уменьшается число слоев гранулезы и тека-клеток — основных источников эстрогенов.

Рецепторы к эстрогенам локализуются кроме матки и молочных желез, в уретре, мочевом пузыре, влагалище, мышцах тазового дна, клетках мозга, сердца, артерий, костей, кожи, в слизистых оболочках полости рта, гортани, конъюнктивы и других органах и тканях. Поэтому на фоне дефицита эстрогенов в менопаузе в этих органах и тканях могут возникать разнообразные патологические состояния.

По характеру проявления и времени возникновения патологические состояния при МС можно разделить на три группы.

1. Ранневременные — климактерический синдром (КС); чаще начинаются в пременопаузе и могут продолжаться в первые годы после прекращения менструаций:

• вазомоторные — приливы жара, повышенная потливость, головные боли, ар Лечебное дело 1.2004

Лекции

териальная гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиения;

• эмоционально-психические — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

2. Средневременные проявления обычно наблюдаются через 2—5 лет после менопаузы:

• урогенитальные — сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром (учащенное мочеиспускание);

• со стороны кожи и ее придатков — сухость, морщины, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос.

3. Поздневременные (метаболические) проявления развиваются, как правило, через 5—8 лет после менопаузы:

• поздние обменные нарушения — остео-пороз, сердечно-сосудистые заболевания. Надо отметить, что такое деление является весьма условным. Так, проявления КС иногда могут наблюдаться и в позднем постменопаузальном периоде; недержание мочи, сухость слизистых, кожи, влагалища — до прекращения менструаций, а остеопения может развиться еще в премено-паузе или в первые годы постменопаузы.

Ранневременные проявления МС

Наиболее типичными симптомами начальной стадии МС, а именно климактерического синдрома, являются приливы жара и гипергидроз. На частоте приливов основана классификация КС, разработанная Е.М. Вихляевой: 1-я степень тяжести — до

10 приливов в течение суток; 2-я степень тяжести — 10—20 приливов в сутки, 3-я степень тяжести — более 20 приливов в сутки.

О степени тяжести МС можно судить и по так называемому менопаузальному индексу в модификации Е.В. Уваровой (табл. 1 и 2).

Продолжительность КС может колебаться от 1 года до 10—15 лет. Время появления ранневременных признаков МС часто совпадает с взрослением и женитьбой детей,

профессиональной карьерой, предпенсионными проблемами, т.е. симптомы наслаиваются на определенные социально-психологические проблемы. В этот период возникают эмоциональные нагрузки, которые могут усугублять проявления КС. Так, у 13% женщин развивается астеноневротический синдром, у 10% — депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов.

Средневременные проявления МС

Вторая группа симптомов, как уже отмечалось, возникает обычно спустя 2—5 лет после менопаузы и включает урогенитальные расстройства и изменения со стороны кожи и ее придатков.

Урогенитальные расстройства наблюдаются у 30—40% женщин в постменопаузе. Они характеризуются зудом, жжением, сухостью во влагалище, болью при половом сношении. На фоне гипоэстрогении замедляются пролиферативные процессы в эпителии влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшается содержание гликогена в клетках, соответственно снижается количество лактобацилл, рН влагалища повышается до 5,5—6,8.

Особенностью вагинального микроценоза является присутствие аэробных и анаэробных лактобацилл. Продуцируемая лактобациллами молочная кислота обеспечивает выраженную кислую реакцию, которая препятствует размножению аци-дофобных бактерий. В результате элиминации лактобацилл — основного компонента вагинального микроценоза — происходит его колонизация экзогенной и эндогенной флорой, возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов. В этих условиях увеличивается риск возникновения инфекционных вагинитов и развития восходящей уроинфекции, вплоть до уро-сепсиса.

Помимо нарушения микроэкологии влагалища наблюдаются выраженные, вплоть до развития ишемии, нарушения

Менопаузальный синдром

Таблица 1. Вопросник для оценки модифицированного менопаузального индекса (ММИ)

Симптомы Баллы

1 2 3

Нейровегетативные признаки

Повышение АД (мм рт. ст.) 150/90 160/100 >160/100

Понижение АД (мм рт. ст.) 100/70 100/70 90/60

Головные боли редко часто постоянно

Вестибулопатии + ++ +++

Сердцебиение 1 или 2 1 или 2 1 или 2

Непереносимость высокой температуры + ++ +++

Судороги/онемение + ++ +++

Гусиная кожа изредка ночью всегда

Дермографизм белый красный красный

Сухость кожи умеренная кератоз выраженный кератоз

Потливость + ++ +++

Отечность лица, слабая век постоянно

Аллергические реакции ринит крапивница отек Квинке

Экзофтальм, блеск глаз + ++ +++

Повышенная возбудимость + ++ +++

Сонливость утром вечером постоянно

Нарушения сна при засыпании прерывистый сон бессонница

Приливы жара за сутки менее 10 от 10 до 20 более 20

Приступы удушья за неделю 1 или 2 1 или 2 1 или 2

Симпатоадреналовые кризы 1 или 2 1 или 2 1 или 2

Метаболические/эндокринные признаки

Ожирение (степень) 1-я 2-я 3-я

Дисфункция щитовидной железы + ++ +++

Сахарный диабет + ++ +++

Гиперплазия молочных желез диффузная узловатая фиброаденома

Мышечно-суставные боли редко периодически постоянно

Жажда + ++ +++

Атрофия гениталий + ++ +++

Психоэмоциональные признаки

Утомляемость + ++ +++

Снижение памяти + ++ +++

Слезливость, возбудимость + ++ +++

Изменение аппетита повышение снижение потеря

Навязчивые идеи подозрительность страхи суицидальные

Настроение лабильное депрессия меланхолия

Либидо угнетение отсутствие повышение

кровоснабжения влагалищной стенки, атрофические изменения в ее мышечных и соединительнотканных структурах, являющиеся следствием эстрогенного дефицита. В результате нарушения кровоснабжения

резко уменьшается количество влагалищного транссудата, развивается сухость влагалища и диспареуния.

Нередко присоединяется инфекция. Развивается стойкий атрофический коль--------------------Лечебное дело 1.2004

Лекции

Таблица 2. Шкала оценки ММИ (в баллах)

Симптомы слабая Степень выраженности умеренная тяжелая

Нейровегетативные 10-20 21-30 >30

Метаболические 1-7 8-14 >14

Психоэмоциональные 1-7 8-14 >14

ММИ 12-34 35-58 >58

пит, трудно поддающийся антибактериальной терапии.

Атрофические изменения в уретре предрасполагают к частым рецидивам бактериальной инфекции, что может вести к развитию “уретрального синдрома” в виде частого болезненного и непроизвольного мочеиспускания.

Гипоэстрогения вносит определенный вклад в развитие опущения и выпадения половых органов. Следствием прогрессирующей атрофии мышечных структур влагалищной стенки, мышц тазового дна, деструктуризации и утраты эластичности коллагена, входящего в состав связочного аппарата малого таза, становится опущение стенок влагалища, формируется цис-тоцеле, что может приводить к недержанию мочи. Механизм удержания мочи является сложным и многофакторным. Положительный градиент уретрального давления поддерживается четырьмя функциональными слоями уретры: уротелием, мышечным слоем, развитой сосудистой сетью, коллагеновыми структурами, входящими в состав связочного аппарата малого таза. Состояние всех указанных структур является в большой степени эст-рогензависимым. Кроме того, резистентность замыкательного аппарата уретры связана с экстрауретральными структурами: мышцами тазового дна и коллагеновыми структурами связок малого таза.

Симптомы атрофического уретрита с нарушением контроля мочеиспускания или без такового встречаются при МС практически с той же частотой, что и симптомы атрофического вагинита, и часто сочетаются с

ними. К проявлениям атрофического цис-тоуретрита относятся так называемые сенсорные, или раздражающие, симптомы:

• поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию (более 4—5 эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;

• цисталгия — учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры;

• никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь). Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе, часто снижают сексуальную активность женщины из-за дис-пареунии, недержания мочи, часто присоединяющейся урогенитальной инфекции и связанного с этим отсутствия желания.

Еще одна группа средневременных проявлений МС связана с тем, что эстрогены оказывают прямое воздействие на соединительную ткань. Дефицит эстрогенов ведет к снижению образования коллагена и внутриклеточного содержания жидкости в соединительной ткани, что может проявляться учащением болей в суставах, сухостью, ломкостью волос и ногтей, нарушениями глотания.

Поздневременные проявления МС

Поздние обменные нарушения (остео-пороз и заболевания, обусловленные атеросклерозом) развиваются обычно через 8—10 лет после прекращения менструаций.

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением

костной массы и микроструктурными повреждениями костной ткани, что приводит к повышению ломкости костей и предрасположенности к переломам. Различают два вида остеопороза: постменопаузальный и старческий (сенильный). С наступлением менопаузы из-за выраженного дефицита половых гормонов процесс потери костной массы значительно ускоряется. После наступления менопаузы за год теряется около 2% костной массы. При остеопорозе, обусловленном гипоэстрогенией, поражаются губчатые кости (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и т.д.). Сенильный остеопороз развивается в возрасте старше 70 лет и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра.

Развитие постменопаузального остеопо-роза обусловлено тем, что при гипоэстроге-нии увеличивается активность паратирео-идного гормона, усиливающего резорбцию костной ткани остеокластами; повышается катаболический эффект тироксина на костную ткань; уменьшаются образование и активность остеобластов, а также абсорбция кальция костной тканью.

Обычные рентгенологические методы диагностики позволяют выявлять остеопо-роз только при уменьшении плотности костной ткани на 30% и более. Более чувствительны компьютерная томография и абсорбционные методы оценки минеральной плотности кости (моно- и бифотонная аб-сорбциометрия), которые позволяют констатировать потерю костной плотности на 1-2%.

Основными клиническими проявлениями постменопаузального остеопороза являются боли в костях и синдром радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной функции позвоночника. Риск развития остеопороза выше у женщин с малой массой тела, курящих, при гипоэстрогении в анамнезе, после овари- и гистерэктомии.

Особое место в структуре МС занимают заболевания, обусловленные атеросклерозом (стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения). До определенного возраста у женщин они возникают реже, чем у мужчин. Переломным моментом в уменьшении разницы между частотой этих заболеваний у женщин и мужчин является наступление менопаузы, что связано с ослаблением защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему.

К механизмам такого защитного действия эстрогенов относят влияние на метаболизм липидов (снижение уровней холестерина и липопротеинов низкой и очень низкой плотности, повышение уровня липо-протеинов высокой плотности); прямое действие на обменные процессы в стенке сосудов через рецепторы к эстрогенам, вазоактивные пептиды, синтез простаглан-динов и простациклина; непрямое влияние на артериальное давление посредством снижения тонуса сосудов, регуляция углеводного обмена.

Неблагоприятное действие менопаузы на риск развития заболеваний сердца и сосудов связывают с повышением холестерина и липопротеинов низкой плотности, снижением апопротеина А1.

Принципы заместительной гормонотерапии при МС

Учитывая разнообразные клинические проявления МС в разных органах и системах женщины, для коррекции возникающих нарушений и улучшения качества жизни может быть рекомендовано проведение заместительной гормонотерапии (ЗГТ). К настоящему времени накоплен большой научный и практический опыт применения ЗГТ при МС.

Следует помнить, что ЗГТ противопоказана при:

• опухолях матки и молочных желез;

• остром тромбофлебите;

• острой и рецидивирующих тромбоэмболиях;

Лекции

• почечной и печеночной недостаточности;

• тяжелых формах сахарного диабета;

• меланоме, менингиоме.

Перед назначением ЗГТ необходимо провести целый ряд исследований:

• изучение анамнеза с учетом противопоказаний;

• ультразвуковое исследование органов малого таза;

• исследование молочных желез и маммография;

• онкоцитологическое исследование;

• измерение артериального давления, роста, массы тела;

• исследование показателей гемостаза, уровня холестерина.

Сформулированы принципы ЗГТ при МС.

Во-первых, рекомендуется применение только натуральных эстрогенов и их аналогов. Натуральные эстрогены не так активны, как синтетические, однако они имеют ряд преимуществ. Они метаболизируются в печени, как и эндогенные эстрогены, не оказывая выраженного влияния на печень, факторы коагуляции и углеводный обмен.

Во-вторых, дозы эстрогенов должны быть самыми низкими и соответствовать таковым в ранней фазе пролиферации молодых женщин. Применяются следующие натуральные эстрогены:

• конъюгированные эстрогены (0,625 мг/сут орально, вагинально);

• эстрадиола валерат (2 мг/сут орально);

• эстрадиол 17-Р (2 мг/сут орально или в виде пластыря 50-100 мкг 1-2 раза в неделю);

• эстриол (1 мг/сут орально);

• эстриола сукцинат (1 мг/сут вагинально). В-третьих, для предотвращения гипер-

пластических процессов в эндометрии эстрогены сочетают с гестагенами, которые следует принимать в течение 10-12 дней каждого месяца. Применяются следующие гестагены:

• прогестерон 200 мг;

• утрожестан (микронизированный прогестерон);

• дидрогестерон 10-20 мг;

• ципротерона ацетат 1-2 мг;

• медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг;

• медрогестон 5 мг;

• норэтистерона ацетат 0,7-1 мг;

• норгестрел 0,15 мг;

• левоноргестрел 0,07-0,125 мг. Микронизированный прогестерон не

обладает андрогенным эффектом, у мед-роксипрогестерона он незначителен. Производные нортестостерона (норэтистерона ацетат, норгестрел, левоноргестрел) обладают андрогенным эффектом, а ципроте-рона ацетат оказывает выраженное антиан-дрогенное действие.

Наконец, продолжительность гормонотерапии и гормонопрофилактики может быть краткосрочной - 1-2 года (в основном для лечения климактерического синдрома) или долгосрочной - 5-7 лет (для профилактики остеопороза, инфаркта миокарда и инсульта мозговых сосудов).

Используются следующие режимы ЗГТ Монотерапия эстрогенами рекомендуется при удаленной матке: применяются такие препараты, как прогинова, премарин, эст-рофем. Возможно местное применение эстрогенов (например, овестина). Препараты, содержащие эстрогены в комбинации с гестагенами, могут быть двухфазными (климен, циклопрогинова, дивитрен, климонорм), трехфазными (трисеквенс), монофазными (гинодиан-депо, клиогест). Применяется также селективный тканеспецифичный регулятор эстрогеновых рецепторов - ливиал.

Из других видов терапии при МС следует назвать диету, санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические процедуры (гальванизация, электрофорез, электроанальгезия, массаж), седативные средства, психотропные стимуляторы, антигиста-минные препараты, симпато- и холиноли-тики.