Научная статья на тему 'Менопаузальный синдром'

Менопаузальный синдром Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

CC BY
1192
1679
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Лечебное дело
ВАК
Область наук
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Менопаузальный синдром»

Менопаузальный синит

Менопаузальный синдром

^ Ю.Э. Доброхотова

Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета с курсом ФУВ РГМУ

Менопаузальный синдром (МС) представляет собой своеобразный симптомо-комплекс, осложняющий естественное течение климактерия. Частота МС составляет от 26 до 48%. МС — мультифакторное заболевание, в его развитии играют роль гормональные, наследственные, средовые факторы, а также соматическое состояние к периоду климактерия. Изучение патофизиологии, клиники и терапии МС имеет важное медицинское и социальное значение. Это связано с явным увеличением средней продолжительности жизни женщины, а также возросшей социальной активностью женщин в наши дни.

В жизни женщины различают следующие периоды:

• новорожденность — до 10 дней жизни;

• период детства — до 8 лет;

• период полового созревания — с 8 до 17 лет (препубертатный период — с 8 до

9 лет; первая фаза пубертатного периода — с 10 до 13 лет; вторая фаза пубертатного периода — с 14 до 17 лет);

• период половой зрелости — с 18 до 44 лет;

• пременопаузальный период — с 45 лет до менопаузы;

• менопауза — последняя менструация в жизни женщины, которая в среднем наступает в 50,8 лет;

• постменопаузальный период — период, начинающийся после менопаузы и длящийся до смерти женщины (ранняя постменопауза — первые 2 года после менопаузы, поздняя постменопауза — от 2 до 10 лет после менопаузы, старость — после 10 лет от момента прекращения менструаций).

Подразделение на раннюю и позднюю постменопаузу объясняется тем, что в пер-

вые 2 года после прекращения менструаций яичники сохраняют свою гормональную функцию. Выделяют также перимено-паузу, включающую в себя пременопау-зальный период и 2 года после менопаузы.

Клинические проявления МС

Важнейшие изменения, происходящие в организме женщины в перименопаузе, связаны с гормональным дисбалансом. Универсальной гормональной характеристикой перименопаузального периода является повышение уровней гонадотропных гормонов и постепенное снижение уровней эстрогенов. Эти изменения начинаются в пременопаузе, а в дальнейшем процесс гибели ооцитов и атрезии примордиальных фолликулов ускоряется. В фолликулах уменьшается число слоев гранулезы и тека-клеток — основных источников эстрогенов.

Рецепторы к эстрогенам локализуются кроме матки и молочных желез, в уретре, мочевом пузыре, влагалище, мышцах тазового дна, клетках мозга, сердца, артерий, костей, кожи, в слизистых оболочках полости рта, гортани, конъюнктивы и других органах и тканях. Поэтому на фоне дефицита эстрогенов в менопаузе в этих органах и тканях могут возникать разнообразные патологические состояния.

По характеру проявления и времени возникновения патологические состояния при МС можно разделить на три группы.

1. Ранневременные — климактерический синдром (КС); чаще начинаются в пременопаузе и могут продолжаться в первые годы после прекращения менструаций:

• вазомоторные — приливы жара, повышенная потливость, головные боли, ар Лечебное дело 1.2004

Лекции

териальная гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиения;

• эмоционально-психические — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

2. Средневременные проявления обычно наблюдаются через 2—5 лет после менопаузы:

• урогенитальные — сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром (учащенное мочеиспускание);

• со стороны кожи и ее придатков — сухость, морщины, ломкость ногтей, сухость и выпадение волос.

3. Поздневременные (метаболические) проявления развиваются, как правило, через 5—8 лет после менопаузы:

• поздние обменные нарушения — остео-пороз, сердечно-сосудистые заболевания. Надо отметить, что такое деление является весьма условным. Так, проявления КС иногда могут наблюдаться и в позднем постменопаузальном периоде; недержание мочи, сухость слизистых, кожи, влагалища — до прекращения менструаций, а остеопения может развиться еще в премено-паузе или в первые годы постменопаузы.

Ранневременные проявления МС

Наиболее типичными симптомами начальной стадии МС, а именно климактерического синдрома, являются приливы жара и гипергидроз. На частоте приливов основана классификация КС, разработанная Е.М. Вихляевой: 1-я степень тяжести — до

10 приливов в течение суток; 2-я степень тяжести — 10—20 приливов в сутки, 3-я степень тяжести — более 20 приливов в сутки.

О степени тяжести МС можно судить и по так называемому менопаузальному индексу в модификации Е.В. Уваровой (табл. 1 и 2).

Продолжительность КС может колебаться от 1 года до 10—15 лет. Время появления ранневременных признаков МС часто совпадает с взрослением и женитьбой детей,

профессиональной карьерой, предпенсионными проблемами, т.е. симптомы наслаиваются на определенные социально-психологические проблемы. В этот период возникают эмоциональные нагрузки, которые могут усугублять проявления КС. Так, у 13% женщин развивается астеноневротический синдром, у 10% — депрессия, которая является одним из наиболее тяжелых и с трудом поддающихся лечению симптомов.

Средневременные проявления МС

Вторая группа симптомов, как уже отмечалось, возникает обычно спустя 2—5 лет после менопаузы и включает урогенитальные расстройства и изменения со стороны кожи и ее придатков.

Урогенитальные расстройства наблюдаются у 30—40% женщин в постменопаузе. Они характеризуются зудом, жжением, сухостью во влагалище, болью при половом сношении. На фоне гипоэстрогении замедляются пролиферативные процессы в эпителии влагалища и мочеиспускательного канала, уменьшается содержание гликогена в клетках, соответственно снижается количество лактобацилл, рН влагалища повышается до 5,5—6,8.

Особенностью вагинального микроценоза является присутствие аэробных и анаэробных лактобацилл. Продуцируемая лактобациллами молочная кислота обеспечивает выраженную кислую реакцию, которая препятствует размножению аци-дофобных бактерий. В результате элиминации лактобацилл — основного компонента вагинального микроценоза — происходит его колонизация экзогенной и эндогенной флорой, возрастает роль условно-патогенных микроорганизмов. В этих условиях увеличивается риск возникновения инфекционных вагинитов и развития восходящей уроинфекции, вплоть до уро-сепсиса.

Помимо нарушения микроэкологии влагалища наблюдаются выраженные, вплоть до развития ишемии, нарушения

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Менопаузальный синдром

Таблица 1. Вопросник для оценки модифицированного менопаузального индекса (ММИ)

Симптомы Баллы

1 2 3

Нейровегетативные признаки

Повышение АД (мм рт. ст.) 150/90 160/100 >160/100

Понижение АД (мм рт. ст.) 100/70 100/70 90/60

Головные боли редко часто постоянно

Вестибулопатии + ++ +++

Сердцебиение 1 или 2 1 или 2 1 или 2

Непереносимость высокой температуры + ++ +++

Судороги/онемение + ++ +++

Гусиная кожа изредка ночью всегда

Дермографизм белый красный красный

Сухость кожи умеренная кератоз выраженный кератоз

Потливость + ++ +++

Отечность лица, слабая век постоянно

Аллергические реакции ринит крапивница отек Квинке

Экзофтальм, блеск глаз + ++ +++

Повышенная возбудимость + ++ +++

Сонливость утром вечером постоянно

Нарушения сна при засыпании прерывистый сон бессонница

Приливы жара за сутки менее 10 от 10 до 20 более 20

Приступы удушья за неделю 1 или 2 1 или 2 1 или 2

Симпатоадреналовые кризы 1 или 2 1 или 2 1 или 2

Метаболические/эндокринные признаки

Ожирение (степень) 1-я 2-я 3-я

Дисфункция щитовидной железы + ++ +++

Сахарный диабет + ++ +++

Гиперплазия молочных желез диффузная узловатая фиброаденома

Мышечно-суставные боли редко периодически постоянно

Жажда + ++ +++

Атрофия гениталий + ++ +++

Психоэмоциональные признаки

Утомляемость + ++ +++

Снижение памяти + ++ +++

Слезливость, возбудимость + ++ +++

Изменение аппетита повышение снижение потеря

Навязчивые идеи подозрительность страхи суицидальные

Настроение лабильное депрессия меланхолия

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Либидо угнетение отсутствие повышение

кровоснабжения влагалищной стенки, атрофические изменения в ее мышечных и соединительнотканных структурах, являющиеся следствием эстрогенного дефицита. В результате нарушения кровоснабжения

резко уменьшается количество влагалищного транссудата, развивается сухость влагалища и диспареуния.

Нередко присоединяется инфекция. Развивается стойкий атрофический коль--------------------Лечебное дело 1.2004

Лекции

Таблица 2. Шкала оценки ММИ (в баллах)

Симптомы слабая Степень выраженности умеренная тяжелая

Нейровегетативные 10-20 21-30 >30

Метаболические 1-7 8-14 >14

Психоэмоциональные 1-7 8-14 >14

ММИ 12-34 35-58 >58

пит, трудно поддающийся антибактериальной терапии.

Атрофические изменения в уретре предрасполагают к частым рецидивам бактериальной инфекции, что может вести к развитию “уретрального синдрома” в виде частого болезненного и непроизвольного мочеиспускания.

Гипоэстрогения вносит определенный вклад в развитие опущения и выпадения половых органов. Следствием прогрессирующей атрофии мышечных структур влагалищной стенки, мышц тазового дна, деструктуризации и утраты эластичности коллагена, входящего в состав связочного аппарата малого таза, становится опущение стенок влагалища, формируется цис-тоцеле, что может приводить к недержанию мочи. Механизм удержания мочи является сложным и многофакторным. Положительный градиент уретрального давления поддерживается четырьмя функциональными слоями уретры: уротелием, мышечным слоем, развитой сосудистой сетью, коллагеновыми структурами, входящими в состав связочного аппарата малого таза. Состояние всех указанных структур является в большой степени эст-рогензависимым. Кроме того, резистентность замыкательного аппарата уретры связана с экстрауретральными структурами: мышцами тазового дна и коллагеновыми структурами связок малого таза.

Симптомы атрофического уретрита с нарушением контроля мочеиспускания или без такового встречаются при МС практически с той же частотой, что и симптомы атрофического вагинита, и часто сочетаются с

ними. К проявлениям атрофического цис-тоуретрита относятся так называемые сенсорные, или раздражающие, симптомы:

• поллакиурия — учащение позывов к мочеиспусканию (более 4—5 эпизодов в день) с выделением при каждом мочеиспускании небольшого количества мочи;

• цисталгия — учащенное, болезненное мочеиспускание в течение дня, сопровождающееся чувством жжения, болями и резями в области мочевого пузыря и уретры;

• никтурия — учащение позывов к мочеиспусканию в ночное время (более одного эпизода мочеиспускания за ночь). Физиологические изменения, происходящие в постменопаузе, часто снижают сексуальную активность женщины из-за дис-пареунии, недержания мочи, часто присоединяющейся урогенитальной инфекции и связанного с этим отсутствия желания.

Еще одна группа средневременных проявлений МС связана с тем, что эстрогены оказывают прямое воздействие на соединительную ткань. Дефицит эстрогенов ведет к снижению образования коллагена и внутриклеточного содержания жидкости в соединительной ткани, что может проявляться учащением болей в суставах, сухостью, ломкостью волос и ногтей, нарушениями глотания.

Поздневременные проявления МС

Поздние обменные нарушения (остео-пороз и заболевания, обусловленные атеросклерозом) развиваются обычно через 8—10 лет после прекращения менструаций.

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением

костной массы и микроструктурными повреждениями костной ткани, что приводит к повышению ломкости костей и предрасположенности к переломам. Различают два вида остеопороза: постменопаузальный и старческий (сенильный). С наступлением менопаузы из-за выраженного дефицита половых гормонов процесс потери костной массы значительно ускоряется. После наступления менопаузы за год теряется около 2% костной массы. При остеопорозе, обусловленном гипоэстрогенией, поражаются губчатые кости (тела позвонков, дистальные отделы костей предплечья и т.д.). Сенильный остеопороз развивается в возрасте старше 70 лет и характеризуется преимущественным поражением трубчатых костей с учащением переломов шейки бедра.

Развитие постменопаузального остеопо-роза обусловлено тем, что при гипоэстроге-нии увеличивается активность паратирео-идного гормона, усиливающего резорбцию костной ткани остеокластами; повышается катаболический эффект тироксина на костную ткань; уменьшаются образование и активность остеобластов, а также абсорбция кальция костной тканью.

Обычные рентгенологические методы диагностики позволяют выявлять остеопо-роз только при уменьшении плотности костной ткани на 30% и более. Более чувствительны компьютерная томография и абсорбционные методы оценки минеральной плотности кости (моно- и бифотонная аб-сорбциометрия), которые позволяют констатировать потерю костной плотности на 1-2%.

Основными клиническими проявлениями постменопаузального остеопороза являются боли в костях и синдром радикулита. Отмечается медленное уменьшение роста с соответствующими изменениями осанки, прогрессирующее ограничение двигательной функции позвоночника. Риск развития остеопороза выше у женщин с малой массой тела, курящих, при гипоэстрогении в анамнезе, после овари- и гистерэктомии.

Особое место в структуре МС занимают заболевания, обусловленные атеросклерозом (стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения). До определенного возраста у женщин они возникают реже, чем у мужчин. Переломным моментом в уменьшении разницы между частотой этих заболеваний у женщин и мужчин является наступление менопаузы, что связано с ослаблением защитного влияния эстрогенов на сердечно-сосудистую систему.

К механизмам такого защитного действия эстрогенов относят влияние на метаболизм липидов (снижение уровней холестерина и липопротеинов низкой и очень низкой плотности, повышение уровня липо-протеинов высокой плотности); прямое действие на обменные процессы в стенке сосудов через рецепторы к эстрогенам, вазоактивные пептиды, синтез простаглан-динов и простациклина; непрямое влияние на артериальное давление посредством снижения тонуса сосудов, регуляция углеводного обмена.

Неблагоприятное действие менопаузы на риск развития заболеваний сердца и сосудов связывают с повышением холестерина и липопротеинов низкой плотности, снижением апопротеина А1.

Принципы заместительной гормонотерапии при МС

Учитывая разнообразные клинические проявления МС в разных органах и системах женщины, для коррекции возникающих нарушений и улучшения качества жизни может быть рекомендовано проведение заместительной гормонотерапии (ЗГТ). К настоящему времени накоплен большой научный и практический опыт применения ЗГТ при МС.

Следует помнить, что ЗГТ противопоказана при:

• опухолях матки и молочных желез;

• остром тромбофлебите;

• острой и рецидивирующих тромбоэмболиях;

Лекции

• почечной и печеночной недостаточности;

• тяжелых формах сахарного диабета;

• меланоме, менингиоме.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Перед назначением ЗГТ необходимо провести целый ряд исследований:

• изучение анамнеза с учетом противопоказаний;

• ультразвуковое исследование органов малого таза;

• исследование молочных желез и маммография;

• онкоцитологическое исследование;

• измерение артериального давления, роста, массы тела;

• исследование показателей гемостаза, уровня холестерина.

Сформулированы принципы ЗГТ при МС.

Во-первых, рекомендуется применение только натуральных эстрогенов и их аналогов. Натуральные эстрогены не так активны, как синтетические, однако они имеют ряд преимуществ. Они метаболизируются в печени, как и эндогенные эстрогены, не оказывая выраженного влияния на печень, факторы коагуляции и углеводный обмен.

Во-вторых, дозы эстрогенов должны быть самыми низкими и соответствовать таковым в ранней фазе пролиферации молодых женщин. Применяются следующие натуральные эстрогены:

• конъюгированные эстрогены (0,625 мг/сут орально, вагинально);

• эстрадиола валерат (2 мг/сут орально);

• эстрадиол 17-Р (2 мг/сут орально или в виде пластыря 50-100 мкг 1-2 раза в неделю);

• эстриол (1 мг/сут орально);

• эстриола сукцинат (1 мг/сут вагинально). В-третьих, для предотвращения гипер-

пластических процессов в эндометрии эстрогены сочетают с гестагенами, которые следует принимать в течение 10-12 дней каждого месяца. Применяются следующие гестагены:

• прогестерон 200 мг;

• утрожестан (микронизированный прогестерон);

• дидрогестерон 10-20 мг;

• ципротерона ацетат 1-2 мг;

• медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг;

• медрогестон 5 мг;

• норэтистерона ацетат 0,7-1 мг;

• норгестрел 0,15 мг;

• левоноргестрел 0,07-0,125 мг. Микронизированный прогестерон не

обладает андрогенным эффектом, у мед-роксипрогестерона он незначителен. Производные нортестостерона (норэтистерона ацетат, норгестрел, левоноргестрел) обладают андрогенным эффектом, а ципроте-рона ацетат оказывает выраженное антиан-дрогенное действие.

Наконец, продолжительность гормонотерапии и гормонопрофилактики может быть краткосрочной - 1-2 года (в основном для лечения климактерического синдрома) или долгосрочной - 5-7 лет (для профилактики остеопороза, инфаркта миокарда и инсульта мозговых сосудов).

Используются следующие режимы ЗГТ Монотерапия эстрогенами рекомендуется при удаленной матке: применяются такие препараты, как прогинова, премарин, эст-рофем. Возможно местное применение эстрогенов (например, овестина). Препараты, содержащие эстрогены в комбинации с гестагенами, могут быть двухфазными (климен, циклопрогинова, дивитрен, климонорм), трехфазными (трисеквенс), монофазными (гинодиан-депо, клиогест). Применяется также селективный тканеспецифичный регулятор эстрогеновых рецепторов - ливиал.

Из других видов терапии при МС следует назвать диету, санаторно-курортное лечение, физиотерапевтические процедуры (гальванизация, электрофорез, электроанальгезия, массаж), седативные средства, психотропные стимуляторы, антигиста-минные препараты, симпато- и холиноли-тики.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.