CC BY
202
Проблемы здоровья и экологии
51
но-значимые болезни: сб. матер. науч.-практ. конф., 24-27 февр. 2004 г. — Кемерово, 2004. — С. 57-58.
15. Access and adhering to tuberculosis treatment: Barriers faced by patients and communities in Burkina Faso / A. Sanou [et al.] // Int J Tuberc Lung Dis. — 2004. — Vol. 8. — P. 1479-1483.
16. Factors influencing health care workers’ adherence to work site tuberculosis screening and policies / A. H. Joseph [et al.] // Am J Infect Control. — 2004. — Vol. 32. — P. 456-461.
17. Богородская, Е. М. Мероприятия по формированию у больных туберкулезом стимулов к выздоровлению и соблюдению режима химиотерапии / Е. М. Богородская, И. Д. Данилова, О. Б. Ломакина // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 3. — С. 46-51.
18. Coleman, R. L. Voluntary lay supervisors of directly observed therapy for tuberculosis in Africa / R. L. Coleman, D. Wilkinson, K. P. MacAdam // Trop Doc. — 1998. — Vol. 28. — P. 78-80.
19. Menegoni, L. Conceptions of tuberculosis and therapeutic choices in Highland Chiapas, Mexico / L. Menegoni. // Med Anthropol. — 1996. — Vol. 10. — P. 381-401.
20. Sociological and anthropological factors related to the community management of tuberculosis in the western cape communities of Ravens mead and Uitsig / J. H. Ellis [et al.] // S. Afr. Med. — 1997. — Vol 87. — P. 1047-1051.
21. Asamoa, K, Social counseling and tuberculosis treatment adherence at Bethania hospital, Sialkot, Pakistan / K. Asamoa // Master’s thesis. Heidelberg (Germany): University of Heidelberg. — 1998. — 64 p.
22. Гращенкова, О. В. Влияние экономических факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу / О. В. Гращенкова // Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, 4-й: тез. докл. — Йошкар-Ола, 1999. — № 280. — С. 14.
23. Приймак, А. А. Особенности организации противотуберкулезной помощи населению России / А. А. Приймак, А. Л. Кучеров // Туберкулез и экология. — 1997. — № 1. — С. 5-8.
24. Вежнина, Т. В. Причины преждевременного прекращения лечения и знания больных о туберкулезе / Т. В. Вежнина, И. Ф. Копылова // 14-й национальный конгресс по болезням органов дыхания, 3-й конгресс Европейского региона международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких: сб. тез. — М., 2004. — С. 387.
25. Ткаченко, С. О. Причины неэффективного лечения больных впервые выявленным ТБ легких / С. О. Ткаченко, В. Н. Ободзин-ский // Туберкулез сегодня: матер. 7 Рос. съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 249.
26. Программа социальной поддержки и обеспечение мотивации больных туберкулезом к лечению / В. Я. Якубовик [и др.] // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 3. — С. 18-22.
27. Perception and social consequences of tuberculosis: A focus group study of tuberculosis patients in Sialkot, Pakistan / R. Liefooghe [et al.] // Soc Sci Med. — 1995. — Vol. 41. — P. 1685.
28. Перельман, М. И. Больной туберкулезом и врач-фтизиатр / М. И. Перельман // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 5. — С. 3.
29. Ito, K. L. Health culture and the clinical encounter: Vietnamese refugees’ responses to preventive drug treatment of inactive tuberculosis / K. L. Ito // Med Anthropol. — 1999. — Vol. 13. — P. 338-364.
30. Marra, C. Factors influencing quality of life in patients with active tuberculosis / C. Marra [et al.] // Health Qual Life Outcomes. — 2004. — Vol. 2. — P. 58-68.
31. Coreil, J. Cultural feasibility assessment of tuberculosis prevention among persons of Haitian Origin in South Florida. / J. Coreil, M. Lauzard, M. Heurtelon // Immigr Health. — 2004. — Vol. 6. — P. 63-69.
32. Сухова, Е. В. Социальные последствия туберкулеза легких / Е. В. Сухова, В. М. Сухов, А. В. Корнев // Пульмонология. — 2005. — № 6. — С. 101-104.
33. Абашеев, И. М. Биоэтические аспекты по анкетному опросу больных туберкулезом / И. М. Абашеев, О. В. Рзай, А. И. Козлова // Пробл. туберкулеза. — 2001. — № 6. — С. 35.
34. Соколова, Е. Д. Функционально-ролевая позиция больного / Е. Д. Соколова, Ф. И. Хаит, Н. М. Манухина // Вопросы гуманитарных наук. — 2003. — Т. 4, № 1. — С. 358-362.
35. Трифонова, Н. Ю. Необходимость психологической коррекции у больных туберкулезом легких / Н. Ю. Трифонова, Л. Е. Кузьмишин // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2006. — № 1. — С. 53-54.
36. Филлипсон, О. Н. Влияние отношения больных туберкулезом к заболеванию на эффективность лечения / О. Н. Фил-липсон // Пробл. туберкулеза. — 2000. — № 3. — С. 11-15.
37. De Vos, P. F. Tuberculosis, adherence behavior the inner city / P. F. De Vos. // Master’s thesis. Edmonton (Alberta): University of Alberta. — 2002. — 221 p.
38. Валиев, Р. Ш. Уровень информированности пациентов противотуберкулезных диспансеров и их отношения к лечебному процессу / Р. Ш. Валиев, Э. В. Богатова, Р. У. Бурнашов // Казанский медицинский журнал. — 2002. — № 3. — С. 223-225.
39. TB control, poverty, and vulnerability in Delhi, India / V. Singh [et al.] // Trop Med Int Health. — 2002. — Vol. 7. — P. 693-700.
40. Adherence to TB preventive therapy for HIV-positive patients in rural South Africa: implications for antiretroviral delivery in resource-poor settings / K. A. Rowe [et al.] // Int J Tuberc Lung Dis. — 2005. — Vol. 9. — P. 263-269.
41. Дифференцированные сокращенные сроки лечения и временной нетрудоспособности больных с ограниченными формами туберкулеза органов дыхания без деструкции / А. А. Прий-мак [и др.] // Пробл. туб. — 1991. — № 1. — С. 54-56.
42. Роль материального стимулирования медицинских работников по показателям раннего выявления и эффективного лечения, впервые выявленных больных туберкулезом легких в республике Дагестан / А. А. Адзиев [и др.] // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 6. — С. 37^41.
43. Klink, W. B. Problems of regimen compliance in tuberculosis treatment / W. B. Klink. // PhD dissertation. New York (NY): Columbia University. — 1969. — 275 p.
44. Шерстнева, Т. В. Немедикаментозные резервы повышения эффективности лечения туберкулеза в стационар // Туберкулез сегодня: матер. 7 Рос. съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 250.
45. Валиев, Р. Ш. Отклонения в нервно-психической сфере у больных туберкулезом легких и их коррекция в процессе лечения / Р. Ш. Валиев // Казанский медицинский журнал. — 1998. — № 4. — С. 288-290.
46 Смердин, С. В. Опыт работы по предупреждению преждевременного прекращения лечения больными ТБ Кемеровской области / С. В. Смердин // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 3. — С. 11-13.
47. Мельник, В. М. Социальные и медицинские проблемы туберкулеза в Украине / В. М. Мельник, В. В. Волошина // Пробл. туб. — 2004. — № 2. — С. 22-24.
48. Лебедева, Н. О. Формирование мотивации к лечению у больных туберкулезом легких / Н. О. Лебедева, Е. В. Сухова // Пробл. туб. — 2006. — № 12. — С. 13-16.
49. Репич, И. Б. Комплексный подход в решении проблемы удержания больных туберкулезом на лечении / И. Б. Репич, В. А. Панфилова // Туберкулез сегодня: матер. 7 Рос. съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 246.
50. Богородская, Е. М. Юридические аспекты принудительной госпитализации больных туберкулезом, уклоняющихся от лечения / Е. М. Богородская, С. Ю. Ольховатский, С. Е. Борисов // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 4. — С. 8-14.
Поступила 05.02.2013
УДК 618.173:57
МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КЛИМАКТЕРИЯ С. М. Яковец, Ю. А. Лызикова Гомельский государственный медицинский университет
В статье отражены вопросы этиологии и патогенеза климактерического синдрома. Ключевые слова: климактерический синдром, эстрогены, остеопороз.
Проблемы здоровья и экологии
52
BIOMEDICAL ASPECTS OF MENOPAUSE S. M. Yakovets, Yu. A. Lyzikova Gomel State Medical University
The article covers the questions of etiology and pathogenesis of climacteric syndrome. Key words: climacteric syndrome, estrogens, osteoporosis.
Введение
Проблема старения женщины, медицинские и психолого-социальные аспекты периода пременопаузы и постменопаузы в последнее время привлекают внимание широкого круга специалистов. На сегодняшний день около 10 % женской популяции составляют женщины в климактерическом периоде. По литературным данным, ежегодно к их числу прибавляется 25 млн человек. К 2020 г. ожидается увеличение этого количества до 47 млн человек [1].
Климактерический (от греч. «klimakter» — ступень лестницы) период — период жизни женщины, в течение которого на фоне общих возрастных изменений организма доминируют инволюционные изменения в гормонально-зависимых органах, обусловленные угасанием функции яичников. Этот, казалось бы, естественный физиологический процесс может, однако, сопровождаться резким ухудшением состояния здоровья женщины, возникновением целого ряда сома-то-психологических расстройств, которые можно отнести к разряду пограничных клинических состояний, таких как сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз, болезнь Альцгеймера.
Старение организма и репродуктивной системы — генетически запрограммированный процесс, в результате которого происходит физиологическое ослабление механизмов регуляции, постепенно прекращается координация физиологических процессов, ослабевают компенсаторные реакции.
К такому возрасту, когда наступает климактерий, уже окончен наиболее активный и сложный период жизни женщины — репродуктивный, течение которого определяют менструальная функция, половая жизнь, беременности, аборты, гинекологические заболевания, стрессовые ситуации, социальные условия, профессиональные вредности, особенности семейной жизни и т. д. Все это может обусловить возникновение разнообразных осложнений в климактерическом периоде.
Климактерический период начинается с 42-45 лет, продолжается 10-15 лет. В зависимости от клинических особенностей можно выделить два варианта течения периода пременопаузы: физиологический и патологический. Первый вариант наблюдается у 65 % женщин. Постепенное нарушение менструаль-
ной функции в пременопаузе проявляется в постепенном увеличении интервалов между менструациями до 40-90 дней и более, вплоть до менопаузы [1]. Гонадотропная функция гипоталамо-гипофизарной системы первоначально сохраняется на достаточно высоком уровне, к концу климактерического периода снижается, что приводит к нарушению репродуктивной и менструальной функций. Ановуляторные циклы учащаются, возникают недостаточность желтого тела и персистенция, или атрофия фолликулов яичника, сопровождающиеся изначально абсолютной или относительной гипе-рэстрогенией, неизбежно переходя в абсолютную гипоэстрогению, что клинически проявляется оп-соменореей, нередко — дисфункциональными маточными кровотечениями.
Относительно редко при физиологическом течении климактерия наблюдается внезапное прекращение менструаций, что, как правило, не является патологией [2].
В пременопаузе при физиологическом её течении выраженных гипотрофических изменений половых органов не отмечается.
Второй вариант течения климактерического периода — патологический. Он отличается от первого тем, что еще в пременопаузе в половых органах выявляются признаки гиперэстрогении, которые наблюдаются в течение длительного времени и могут быть обнаружены при профилактическом гинекологическом осмотре. Слизистые оболочки влагалища и шейки матки длительно сохраняют розовый цвет, наблюдается выраженная складчатость слизистой оболочки, из канала шейки матки практически постоянно выделяется слизь. Размеры матки не уменьшаются, а иногда даже увеличиваются, она плотная, может быть округлой формы, у части больных увеличиваются молочные железы. При этом варианте, как правило, возникают маточные кровотечения, обнаруживается миома матки и другие опухоли половых органов [3]. Это объясняется состоянием абсолютной или относительной ги-перэстрогении при персистенции фолликула, ароматизации эстрогенов в жировой ткани или дополнительной выработкой их в гормонпроду-цирующих опухолях яичников.
Вторая фаза климактерия — менопауза. Поскольку трудно установить, является ли маточное кровотечение последним, наступление менопаузы определяют ретроспективно, через год существо-
Проблемы здоровья и экологии
53
вания стойкой аменореи. Возраст наступления менопаузы колеблется от 49 до 52 лет. Однако наблюдаются случаи более раннего наступления патологической менопаузы — в 38-48 лет [4].
Этиология и патогенез. Репродуктивная система — единственная в женском организме, которая начинает функционировать лишь в возрасте 7-8 лет и прекращает свою деятельность еще при жизни женщины. Вследствие изменений, происходящих в репродуктивной системе, сначала прекращается детородная, а затем и менструальная функция, в результате чего наступает период климактерия, длящийся 10 и более лет [5].
Этот процесс делят на следующие периоды:
Пременопаузальный период — от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы. Его продолжительность варьирует от 2 до 10 лет.
Перименопаузальный период — от появления первых клинических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстрогендефицитного состояния) до 2 лет после последней самостоятельной менструации.
Менопауза — период, когда отмечается последнее маточное кровотечение, обусловленное гормональной функцией яичников. Точную его дату можно установить только ретроспективно, не ранее чем через год после прекращения менструаций. Средний возраст наступления менопаузы — от 44 до 52 лет.
Постменопаузальный период — от последней менструации до полного или почти полного прекращения функции яичников. Длительность постменопаузы составляет около 68 лет и продолжается до 65-69 лет.
Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфофункциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Выделение этих фаз особенно важно для клинической практики [7].
Патогенез климактерического синдрома неоднозначен. Начало заболевания связывается либо с первичными нарушениями стероидогенеза и волнообразными уровнями эстрогенных соединений, либо с первичной патологией в гипоталамусе или гипофизе, приводящей к десинхронизации продукции и выброса релизинг-фактора с повышенным уровнем гонадотропных гормонов [8]. У женщин с климактерическим синдромом всегда имеют место нарушения взаимодействия и активности лимбико-ретикулярного комплекса, в том числе гипоталамических структур по координации деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, эмоционально-поведенческих реакций и механизмов терморегуляции.
Возрастная перестройка гипоталамических центров начинается задолго до начала измене-
ний менструальной функции и характеризуется увеличением возрастной возбудимости гипоталамуса уже с 35-40 лет. Нарушается, соответственно, и реакция периферических эндокринных органов: повышаются уровни кортизола, альдостерона и тестостерона, секретирую-щихся надпочечниками, увеличивается — три-ийодтиронина, при этом сохраняется прежним уровень тироксина [9]. Хотя гормональные изменения имеют место и при физиологическом течении климактерия, при климактерическом синдроме более выражено повышение уровней адренокортикотропного гормона, тиреотропного гормона и гонадотропных гормонов с характерными изменениями их соотношений.
Вследствие того, что гипоталамус функционирует в тесном функциональном взаимодействии с лимбическими структурами и ретикулярной формацией, являющимися первым субстратом эмоционального и мотивационного поведения, возрастные изменения их функционального состояния являются основой наблюдаемых у женщин эмоционально-психических расстройств, снижения памяти и внимания, ухудшения работоспособности, раздражительности, эмоциональной неустойчивости, нарушения обмена веществ и других функций при старении [10].
В течение климактерия важную роль играют также функциональные изменения в передней доле гипофиза, деятельность которого тесно связана с гипоталамическим отделом мозга. Возрастные изменения в гипофизе характеризуются нарушением циклической секреции гонадотропных гормонов: увеличивается секреция ФСГ, уменьшается выработка ЛГ. В течение долгих лет система «гипоталамус — гипофиз — яичники» функционирует как саморегулирующая система по принципу обратной связи. Однако с возрастом наступают иво-лютивные изменения гипофиза, что проявляется повышением порога чувствительности его к действию эстрогенов и повышенной продукцией гонадотропных гормонов, прежде всего, ФСГ. В силу все увеличивающейся стимуляции яичников со стороны гипофиза секретиру-ется в кровь большое количество не только эстрогенов, но и промежуточные продукты их синтеза. Однако с определенного момента количество вырабатываемых гормонов яичниками оказывается недостаточным для торможения возбужденной гипоталамической активности и высокой продукции ФСГ. Снижение выделения фоллитропина не происходит, не наступает овуляция, не развивается желтое тело, прекращается репродуктивная функция [11].
Изменения в яичниках. Регрессивные изменения в яичниках возникают задолго до наступления пременопаузы. Примерно с 30 лет начинают обнаруживать склеротические изме-
Проблемы здоровья и экологии
54
нения в яичниках и кровеносных сосудах среднего калибра. Изменяется структура яичника, с 35-36 лет скорость атрезии фолликулов увеличивается почти вдвое, что отражает процесс старения репродуктивной системы, приводит к резкому истощению овуляторного резерва. Значительное снижение уровня эстрогенов в связи с потерей фолликулярного аппарата становится причиной выключения менструальной функции, а также резистентности таких фолликулов к действию ФСГ [12].
Окончание репродуктивного периода связано со значительным снижением и затем прекращением функции яичников. В результате женский организм в течение ряда лет функционирует в состоянии постоянно меняющегося эндокринного статуса, заканчивающегося переходом к новому гормональному гомеостазу, который резко отличается от такового в фертильном возрасте. Этот переход характеризуется дефицитом эстрогенов и прогестерона с относительным преобладанием андрогенов. Снижение уровня секреции эстрогенов в ткани яичников сопровождается повышением по принципу обратной связи синтеза гонадотропинов. В организме женщины в период пременопаузы развивается состояние, близкое к гипергонадотропной недостаточности яичников. Усиливающийся дефицит эстрадиола и прогестерона стимулирует повышенный биосинтез ФСГ и ЛГ. В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ — приблизительно в 3 раза, и после дальнейшего повышения происходит постепенное снижение уровня гонадотропинов [13]. Спустя 30 лет после менопаузы его содержание соответствует 40-50 % от максимальных значений постменопаузального периода, но превышает уровень репродуктивного возраста. Прогрессирует дефицит эстрогенов. Половые стероиды, включая эстрогены, являются достаточно мелкими молекулами, что облегчает их внедрение в клетки-мишени и связывание там (по правилу «ключ — замок») с соответствующими рецепторами макромолекулярными белками, содержащимися в ядрах клеток. Эти рецепторы помимо матки и молочных желез находятся также в клетках мозга, сердца и артерий, мочеполового тракта, костной, соединительной ткани, кожи, слизистых оболочках ротовой полости, гортани, конъюнктивы и других. Несмотря на то, что эстрадиол является наиболее потенциальным эстрогеном, в организме он достаточно быстро метаболизируется в эстрон. Ограничение биосинтеза эстрадиола в перименопаузе и постменопаузе одновременно с его конверсией в эстрон и продолжающимся внегонадным биосинтезом эстрона способствует преоблада-
нию эстрона. Существенным местом биосинтеза эстрона является жировая ткань, поэтому у женщин с избыточным отложением жира уровень эстрогенов выше [14].
Снижение биосинтеза эстрогенов в яичниках не сопровождается одновременным уменьшением продукции андростендиона, сохраняется продукция андрогенов (андростендиона и тестостерона) в надпочечниках. Поэтому у женщин в периоде перименопаузы развивается относительная гиперандрогения. В климактерическом периоде снижается концентрация кальцитонина — гормона пептидной структуры, вырабатываемого парафолликулярными клетками щитовидной железы, тормозящего резорбцию костной массы и высвобождение из нее кальция и фосфата. Биосинтез кальцитонина зависим от эстрогенов, дефицит которых приводит к быстро прогрессирующему остеопорозу [15].
Таким образом, снижение стероидопродуцирующей функции яичников приводит к повышенной выработке гонадотропных гормонов гипофиза (по механизму отрицательной обратной связи) и широкому спектру осложнений — от неприятных ощущений (вазомоторные психо-эмоциональные, обменно-эндокринные, урогенитальные) до расстройств, угрожающих жизни (сердечнососудистые заболевания, остеопороз) [16].
Изменения в коре надпочечников. Процесс возрастных изменений коры надпочечников характеризуется в основном расширением пучковой зоны, происходящим за счет дегенеративных изменений в клубочковой и сетчатой зонах. Половые гормоны (андрогены, эстрогены и прогестерон) выбрасываются в сетчатой зоне коры надпочечников. В клубочковой зоне синтезируются преимущественно минералокортикостероиды, а в пучковой — глюкокортикоиды. Возрастные изменения характеризуются небольшим расширением пучковой зоны. Ширина сетчатой и клубочковой зоны уменьшается и к 60-70 годам представлена тонким слоем [17].
В более старшем возрасте сетчатая зона коры надпочечников вырабатывает часть половых гормонов, и некоторые женщины проходят климактерий очень спокойно и не испытывают никаких ощущений и проявлений климактерического периода (так как у этих женщин надпочечники в течение жизни страдают меньше всего). Надпочечники берут на себя функцию яичников, когда угасает функция последних [18].
Несмотря на почти полное прекращение гормональной функции яичников, уровень эстрогенов в сыворотке крови не отражает этого состояния. Это связано с тем, что дополнительным источником эстрогенов, преимущественно в виде эстрола, вообще, а особенно в климактерическом периоде является андростендион, который в периферических тканях конвертируется в эстрон [19].
Проблемы здоровья и экологии
55
Вазомоторные расстройства. Центральная нервная система является одной из главных точек приложения половых гормонов, которые действуют через геномные механизмы, модулируя синтез, высвобождение и метаболизм нейролипидов и нейротрансмиттеров, а также посредством негеномных механизмов, влияя на биоэлектрическую проводимость, синаптическую функцию, морфологические свойства и нейроглиальные взаимодействия [20]. В постменопаузе изменяются синтез, секреция и активность нейротрансмиттеров, пластичность и синаптические связи нейронов. Клинические проявления изменения функций гипоталамуса состоят в появлении «приливов» и других вазомоторных симптомов.
Возникновение «горячих приливов» и ночной потливости является одним из первых и главных признаков дефицита эстрогенов. Ощущение жара является следствием пароксизмальных вегетативных симпатикотонических проявлений. Характерные ощущения возникают вследствие центральной гипертермии и проявляются спустя 30-50 минут после спастического состояния капилляров и развития венозного застоя. Механизм «приливов» до конца не изучен, они считаются результатом нестабильности вегетативной нервной системы на фоне снижения эстрогенов. При первичной эстрогенной недостаточности «приливы жара» не возникают [21]. Таким образом, феномен «прилива жара» следует рассматривать как проявление гипоталамической дисфункции, которая сопровождается изменением уровня норадреналина, дофамина, опиатов и опиоидов.
К вазомоторным нарушениям относят также головную боль, головокружение, гипотензию или гипертензию, учащенное сердцебиение, боль в области сердца.
Сердечно-сосудистые заболевания. В развитии сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе играют роль изменения в трех взаимосвязанных компонентах: обмен липидов, свойства сосудистой стенки, система гемостаза. Содержание фракции антиатерогенных частиц липопротеидов высокой плотности, основная функция которых состоит в удалении холестерина из стенок сосудов, после менопаузы падает в среднем на 25 %. Одновременно повышается содержание липопротеидов низкой плотности, что является биохимическим маркером риска ИБС и инсульта [22]. Изменения в системе гемостаза в условиях эстрогенного дефицита характеризуются прокоагулянтной и антифибринолитической направленностью. В постменопаузе прогрессирующе увеличивается уровень фибриногена, фактора VII свертывания крови, ингибитора активатора плазминогена 1-го типа (ИАП-1) и возникают другие изменения, в комплексе обозначающие усиление прокоагу-
ляторной активности крови. Рост уровня фибриногена, фактора VII и ИАП-1 обусловливает увеличение сердечно-сосудистых эксцессов. Выявляемое в постменопаузе возрастание величин антитромбина III и протеина С может быть объяснено с позиции сопутствующей компенсаторной активации системы фибринолиза. Данная реакция является, безусловно, положительной, поскольку дефицит ингибиторов коагуляции повышает риск венозной тромбоэмболии и, возможно, артериального тромбоза [23].
Эндотелий регулирует тонус сосудов посредством высвобождения сосудорасширяющих и сосудосуживающих веществ; кроме того, поверхность эндотелия оказывает антикоагуляционное и противоадгезивное действие на лейкоциты и тромбоциты. В условиях эстрогенного дефицита в эндотелиальных клетках повышается содержание эндотелина-1 и тро-боксана А2, а синтез оксида азота и уровнень простациклина снижается. К дисфункции эндотелия и нарушению выработки биологически активных веществ, препятствующих тромбообразованию, приводят также характерные для постменопаузы инсулинорезистентность и расстройства обмена углеводов. В результате этих изменений увеличивается риск тромбообразования в сосудистой сети, но еще более важным следствием оказывается снижение вазодилатационной способности эндотелия [24, 25].
Так как источником для биосинтеза половых гормонов является холестерол (холестерин), состоящий преимущественно из липопротеидов низкой плотности, постепенно развивается его «невостребованность» в качестве гормонального субстрата со значительным повышением концентрации в сыворотке крови. Это способствует повреждению сосудистого эндотелия, развитию сердечно-сосудистых заболеваний [26].
Возрастные изменения обмена веществ. С возрастом увеличиваются жировые отложения с преимущественным накоплением жировой ткани в брюшно-висцеральной области. Помимо прочих факторов, связанных со снижением интенсивности метаболизма, важная роль в этом процессе принадлежит дефициту эстрогенов. Воздействуя на катехоламинергические механизмы в адипоцитах абдоминальной области, эстрогены усиливают процессы липолиза. Таким образом, в результате дефицита эстрогенов снижается активность метаболических процессов, связанных с расходом энергии.
Одним из факторов перераспределения жировой ткани является относительное преобладание андрогенов над эстрогенами. Относительный избыток андрогенов в постменопаузе приводит к перераспределению жировой ткани по висцеральному типу, а в совокупности со снижением интенсивности метаболических процессов — к вис-
Проблемы здоровья и экологии
56
церальному ожирению, что является ключевым звеном развития метаболического синдрома [27].
Висцеральная жировая ткань лучше крово-снабжается, а ее адипоциты имеют высокую плотность, обладают низкой чувствительностью к инсулину. При инсулинорезистентности окисление липидов в жировой ткани не подавляется и, соответственно, происходит интенсивный липолиз с высвобождением большого количества свободных жирных кислот. Продуцируемые адипоцитами лептин и ФНО-а нарушают взаимодействие инсулина с его рецепторами, таким образом усиливая инсулинорезистентность. Пропорционально увеличению жировой ткани повышается концентрация ИЛ-6 в крови. Последний влияет на обменные процессы в печени, снижает чувствительность рецепторов инсулина в печени, увеличивает образование С-реактивного белка. Уровень холестерина у мужчин и женщин в возрасте 50 лет сопоставим, а с увеличением возраста наблюдается рост холестерина у женщин, в то время как у мужчин он остается стабильным [28].
Помимо риска заболеваний сердечнососудистой системы менопаузальный метаболический синдром опасен развитием сахарного диабета 2 типа. Его распространенность повышается с возрастом, при этом у женщин с нарушением толерантности к глюкозе в 70-80 % случаев имеется ожирение.
Урогенитальные расстройства климактерия рассматриваются как проявление атрофических и дистрофических процессов в эст-рогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза, мышцах газового дна.
Эстрогенный дефицит в постменопаузе сопровождается снижением кровообращения во влагалище до уровня различной степени ишемии, уменьшение кровообращения в совокупности с атрофией эпителия и снижением транссудации приводит к развитию сухости влагалища и диспа-реунии. Атрофия слизистой оболочки, изменение микроценоза влагалища создают условия для рецидивирующих атрофических вагинитов [29].
Болезненное учащенное непроизвольное мочеиспускание является результатом атрофии слизистой оболочки мочеиспускательного канала, снижения мышечного тонуса уретры и присоединения вторичной инфекции.
Удержание мочи как в состоянии покоя, так и при напряжении осуществляется взаимодействием 3-х механизмов: сопротивлением замыкатель-ного аппарата мочевого пузыря; поддерживающим аппаратом, включающим мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму; величиной физического напряжения. Первые 2 механизма являются эстрогензависимыми.
Стрессовое недержание мочи — непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные или гигиенические проблемы. Наиболее частой причиной императивных нарушений мочеиспускания считают развитие гиперактивного мочевого пузыря.
Гиперактивный мочевой пузырь — общее обозначение непроизвольных сокращений детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря, которые могут быть спонтанными или спровоцированными.
В связи с развитием эстрогенного дефицита 70 % пациенток с нарушением мочеиспускания связывают начало заболевания с наступлением климактерия. Дефицит эстрогенов приводит к развитию ишемии детрузора, апоптозу гладкомышечных волокон, повреждению проводящих нервных волокон, изменению уровней фактора роста нервной ткани, нейрокинов, цитокинов, ультраструктурным изменениям в детрузоре.
Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению ломкости костей и увеличению риска переломов. Постменопаузальный остеопороз — заболевание, в основе которого лежит прогрессирующая потеря костной ткани после естественной или индуцированной менопаузы.
Постменопаузальный остеопороз поражает в первую очередь губчатые кости, поэтому его результатом является повышение частоты переломов позвонков и шейки бедра — до 35 % через 10-15 лет после прекращения менструаций. Биосинтез кальцитонина зависит от эстрогенов, дефицит которых приводит к быстро прогрессирующему остеопорозу.
Клиническая картина климактерического синдрома может протекать по трем вариантам в зависимости от тех или иных проявлений:
1. Нейровегетативные нарушения: повышение АД, головная боль, приступы тахикардии, озноб, «приливы жара». «Приливы жара» к голове и верхней части туловища являются основным патогномоничным признаком климактерического синдрома, остальные могут быть обусловлены экстрагенитальной патологией.
2. Обменно-эндокринные нарушения: ожирение, изменение функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональная гиперплазия молочных желез, боль в мышцах и суставах, атрофия половых органов, остеопороз.
3. Психоэмоциональные нарушения: снижение работоспособности, утомляемость, снижение памяти, плаксивость.
Клиническая картина характеризуется многообразием проявлений. В сочетании с различными заболеваниями переходного возраста создаются значительные трудности в постановке диагноза.
Проблемы здоровья и экологии
57
По времени возникновения различают специфические ранневременные симптомы — это нейровегетативные расстройства, средневременные — психоэмоциональные и урогенитальные расстройства. К поздневременным относятся изменения со стороны костной и сердечно-сосудистой систем.
Типичная неосложненная форма климактерического синдрома характеризуется комплексом таких симптомов, как «приливы жара», плаксивость, головная боль, нарушение сна. Возникновение этих симптомов, как правило, совпадает хронологически с наступлением пре- или менопаузы.
К осложненной форме климактерического синдрома относят случаи, при которых климактерический синдром протекает на фоне экстрагенитальных заболеваний. Особенностью этой формы является тяжесть его клинических проявлений, снижение трудоспособности пациенток и длительность течения.
Атипичная форма климактерического синдрома — симпато-адреналовые кризы, бронхиальная астма, диабет.
Тяжелые формы климактерического синдрома встречаются у 34 % пациенток, средней тяжести — у 47 %. Распространенность вегетосо-судистых и психоэмоциональных нарушений составляет 40-45 %, урогенитальных расстройств — 35-40 %. Поздневременные расстройства, связанные с нарушениями в обменных процессах, наблюдаются у 25-40 % женщин.
Таким образом, актуальность проблемы климактерического синдрома обусловлена превышением в данной возрастной группе показателей заболеваемости, а также временной и постоянной утраты трудоспособности. Ухудшение качества жизни у пациенток с климактерическими расстройствами обуславливает целый ряд не только медицинских, но и социально-экономических проблем. Актуальным остается вопрос создания специализированного приема акушером-гинекологом по проблемам климактерия, что позволит обеспечить индивидуальный подбор пациентке комплексного лечения и будет способствовать улучшению качества жизни женщин данной возрастной категории.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бассан, В. Е. Применение заместительной гормонотерапии для лечения атрофического цистоуретрита при урогенитальных расстройствах в климактерии / В. Е. Бассан // Акушерство и гинекология. — 1999. — № 3. — С. 60-63.
2. Байкова, И. А. Психосоматические расстройства (классификация, клиника, диагностика, лечение): учеб.-метод. пособие / И. А. Байкова. — Минск: Бел. ГИУВ, 1999. — 27 с.
3. Measuring the public health / S. B. Tacher [et al] // Public Health Report. — 2006. — № 121(1). — С. 14-22.
4. Вихляева, Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии / В. М. Вихляева. — М.: МИА, 2002. —768 с.
5. Заместительная гормональная терапия у женщин с сердечно-сосудистой патологией / Ю. В. Доценко [и др.] // Акушерство и гинекология. — 1999. — № 6. — С. 6-8.
6. Beker, H. Measuring health among people with disabilities / H. Beker // Fam. Community health. — 2006. — № 29 (Suppl. 1). — Р. 70-77.
7. Занько, С. Н. Заместительная гормональная терапия: дифференцированный подход: учеб.-метод. пособие / С. Н. Занько, Л. Е. Радецкая. — Минск: ДокторДизайн, 2008. — С. 25.
8. Караченцев, А. Я. Заместительная эстрогенная терапия в постменопаузе и риск тромботических осложнений / А. Я. Караченцев, Я. В. Кузнецова // Акушерство и гинекология. —2004. — № 3.—С. 13-15.
9. Пушкарь, Д. Ю. Тазовые расстройства у женщин: пособие для врачей / Д. Ю. Пушкарь. — М.: Пресс-информ, 2006. — 254 с.
10. Влияние заместительной гормональной терапии на артериальное давление и гемодинамике у больных с климактерическим синдромом / В. П. Сметник [и др.] // Акушерство и гинекология. — 1998. — № 6. — С. 57-60.
11. Балан, В. Е. Вагинальная атрофия в климактерии: лекция / В. Е. Балан // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. — 2009. — № 3. — С. 40-43.
12. Гависова, А. А. Климактерический синдром: особенности терапии психоэмоциональных нарушений / А. А. Гависова // РМЖ. — 2009. — № 5. — С. 45-51.
13. Герасимович, Е. М. Оценка психологических особенностей и качества жизни женщин, страдающих климактерическим синдромом в постменопаузе / Е. М. Герасимович // Здравоохранение. — 2008. — № 5. — С. 45-51.
14. Козюк, Г. В. Климакс (менопауза) и заместительная гормональная терапия / Г. В. Козюк // Медицинские новости. —
2004. — № 7. — С. 48-54.
15. Репина, М. А. Опыт заместительного гормонального лечения женщин в периоде перименопаузы препаратом климо-норм / М. А. Репина // Акушерство и гинекология. — 1998. — № 4. — С. 55-57.
16. Сметник, В. П. Клинические аспекты климактерических расстройств / В. П. Сметник // Проблемы репродукции. — 1996. — № 3. — С. 64-70.
17. Влияние заместительной гормональной терапии на артериальное давление и гемодинамику у больных с климактерическим синдромом / В. П.Сметник [и др.] // Акушерство и гинекология. — 1998. — № 6. — С. 57-60.
18. Василькова, О. Н. Опыт применения заместительной гормональной терапии препаратами тестостерона у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом и сахарным диабетом 2 типа / О. Н. Василькова, Т. В. Морхот // Проблемы здоровья и экологии. — 2010. — № 2(24). — С. 19-23.
19. Динамика биохимических маркеров костного ремоделирования на фоне заместительной гормональной терапии клиоге-стом у женщин с постменопаузальной остеопатией / В. П. Сметник [и др.] // Акушерство и гинекология. — 1998. — № 6. — С. 60-64.
20. Клиническая типология депрессивных расстройств у женщин в перименопаузальном периоде / Л. М. Бардейштейн [и др.] // Аллергология и иммунология. — 2005. — № 6. — С. 269-275.
21. Депрессивные нарушения у женщин с менопаузальным синдромом / А. А. Попов [и др.] // Проблемы репродукции. —
2005. — № 1. — С. 17-18.
22. Современные аспекты депрессивных расстройств у женщин в перименопаузе / А. М. Торчинов [и др.] // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. — 2006. — № 3. — С. 34-38.
23. Манушарова, Р. А. Современные возможности диагностики и лечения климактерического синдрома / Р. А. Манушарова, Э. И. Чер-кезова // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 25. — С. 1712-1716.
24. Benazzi, F. Female depression before and after menopause / F. Benazzi // Psychotherapy. — 2000. — № 69 (5). — С. 280-283.
25. Климактерический синдром: особенности терапии психоэмоциональных нарушений / А. А. Гависова, М. А. Твердикова, А. А. Балушкина // РМЖ. — 2009. — № 20(359). — С. 1408-1413.
26. Effects of natural menopause, hysterectomy and oophorectomy on lumbar spine and femoral neck bone densities / M. Hreshchychyn [et al.] // Obstetrics and Gynecol. — 2008. —Vol. 2, № 8. — P. 631-638.
27. Wakatsuki, A. Lipoprotein metabolism in postmenopausal and oophorectomized women / A. Wakatsuki, Y. Sagara // Obstetrics and Gynecol. — 2005. — Vol. 85(4). — P. 523-528.
28. Серов, В. Н. Климактерий: возрастные изменения и способы их коррекции / В. Н. Серов, Ю. Ю. Соколова // РМЖ. — 2007. — Т. 15, № 17. — С. 1274-1275.
29. Tommasen, N. V. Impact of chronic disease or quality of life in the Bella Coola Velley / N. V. Tommasen, W. Zhag // Rural Remote Health. — 2006. — № 6(2). — C. 528-530. Sulton, C. Hysteroscopic surgery / C. Sulton // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynecology [Electronic resource] — 2006. — Vol. 20, № 1. — Mode of access: http://www.sciencedirect.com. — Date of access: 13.09.2012.
30. Патология климактерия: рук-во для врачей / под ред. Л. В. Аккер — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 440 с.
Поступила 18.01.2013
