CC BY
258
DOI: 10.24411/0235-2990-2019-10053
Менингит: трудности диагностики, клиника и лечение
*В. И. СОКОЛОВА1, Д. А. СЫЧЁВ1, Е. И. ВАСИЛЬЕВА2, Е. А. СЕРЁДКИН2
1 ФГБОУ ДПО Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва
2 НУЗ Научный клинический центр ОАО «Российские железные дороги», Москва
Meningitis: Difficulties in Diagnosis, Clinical Characteristics, and Treatment
*V. I. SOKOLOVA1, D. A. SYCHEV1, E. I. VASILIEVA2, E. A. SEREDKIN2
1 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow
2 Scientific Clinical Center of Jsc Russian Railways, Moscow
В статье представлен клинический пример трудности диагностики менингита у больной с невыраженным менингеальным симптомокомплексом. Среди разнообразных диагностических и лечебных подходов, есть ключевые методы исследования, которые позволили выявить природу инфекционного процесса, поставить диагноз вторичного отогенного бактериального пневмококкового менингита и провести этиотропную антибактериальную терапию. Анализ данного клинического случая показал, что тяжесть инфекционно-воспалительного процесса определялась не только возбудителем Streptococcus pneumoniae, но и имеющимся вторичным иммунодефицитным состоянием (сахарный диабет, протезы и др.). В связи с чем, существенное внимание уделялось не только коррекции гликемии, антимикробной, но и антиоксидантной терапии, что и обеспечило успех лечения.
Ключевые слова: бактериальный гнойный менингит, пневмококковый менингит, спинномозговая жидкость, маркеры воспаления, цитоз.
The article presents a clinical example of the difficulty in diagnosing meningitis in a patient with unexpressed meningeal symptom complex. Among various diagnostic and therapeutic approaches, there are key research methods that have made it possible to identify the nature of the infectious process, to diagnose secondary otogenic bacterial pneumococcal meningitis, and to conduct etiotropic antibiotic therapy. The analysis of this clinical case showed that the severity of the infectious and inflammatory process was determined not only by the causative agent of Streptococcus pneumoniae, but also by the existing secondary immunodeficiency state (diabetes mellitus, implants, etc.). In connection with this, significant attention was given not only to the correction of glycemia and antimicrobial therapy, but also to antioxidant therapy, which ensured success of the treatment.
Keywords: bacterial purulent meningitis, pneumococcal meningitis, cerebrospinal fluid, markers of inflammation, cytosis.
Менингит — инфекционное заболевание, при котором воспалительный процесс локализуется преимущественно в оболочках мозга. Менингиты занимают 10-е место в мире среди причин смертности от инфекционных болезней. Менингиты могут быть первичными и вторичными Первичные менингиты — самостоятельные заболевания, вторичные — возникают как осложнение общего или локального инфекционного процесса. По характеру воспаления, развивающемуся в оболочках мозга и по составу спинномозговой жидкости (СМЖ), отражающему этот процесс, менингиты разделяются на гнойные и серозные. Первичные менингиты относятся к воздушно-капельным инфекциям и проявляются в форме респираторной инфекции. Вторичные менингиты могут вызываться условно-патогенной аутофлорой, поэтому случаи менингита в семейных очагах — единич-
© Коллектив авторов, 2019
*Адрес для корреспонденции: 125993 Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1. РМАНПО МЗ РФ
ные, спорадические, а групповые заболевания возможны только в коллективах (ясли, школа, детские сады, казармы, общежития и т. п.). Вторичные гнойные менингиты обычно возникают при наличии гнойного очага в организме. Они могут развиваться в результате непосредственного перехода инфекции из гнойных очагов, располагающихся вблизи оболочек мозга, например при наличии гнойного отита или гайморита, либо путём метастазирования из гнойных очагов, располагающихся в отдалении, например при абсцессах или бронхоэктазах лёгких [1, 2]. Этиология бактериальных менингитов разнообразна и, по данным десятилетнего наблюдения, соотношение основных возбудителей остаётся постоянным: преобладал менингококк (64,5%), далее следовали пневмококк (15,9%), гемофильная палочка типа b (6,7%), золотистый стафилококк (4,3%) и прочие возбудители (8,6%) [3]. Возбудителями вторичного гнойного менингита могут быть: Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., Cryptococcus spp. и др. [4—6]. В
случаях, если менингит является осложнением хронического отита, необходимо учитывать возможность инфицирования и анаэробными микроорганизмами и бактериями сем. Enterobacteriaceae. Следует учитывать и проблему внутрибольничных (нозокомиальных) менингитов в нейрореанимаци-онных отделениях неинфекционных стационаров. В этих случаях этиологическим агентом менингитов становятся грамположительные кокки, в том числе коагулазонегативный стафилококк (CoNS) и грамотрицательные бактерии, в частности Acinetobacter baumannii, обладающие из-за необходимости широкого использования антибактериальной терапии, способствующей селекции, полирезистентностью [7—9].
Наиболее значимыми этиологическими агентами неменингококковых гнойных бактериальных менингитов (НГБМ) являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b. Средний показатель летальности по группе НГБМ в Российской Федерации за период 2005—2011 гг. составил 10,4%. При анализе случаев с летальным исходом было установлено, что показатели летальности имеют разное значение в зависимости от этиологии менингита. Средний показатель летальности при менингитах, вызванных пневмококком, составил 13,3%, а золотистым стафилококком — 11%. Наименьшим показателем летальности (3,9%) характеризовались менингиты, обусловленные гемофильной палочкой типа b [10, 11]. Среди переболевших менингококковой инфекцией и менингококковым менингитом, у 20% формировалась стойкая инвалидность [12]. По данным анализа 38-летнего опыта работы ме-нингококковых отделений и ОРИТ ИКБ №2 г. Москвы, наиболее высокими остаются летальность и частота последствий при пневмококковом менингите (ПМ): 20—25 и 30% случаев, соответственно. При менингококковом менингите летальность составляла 3—5%. Удельный вес ПМ в РФ среди других гнойных менингитов составляет 9,5—26%, в г. Москве за период 2005—2011 гг. — от 10,4% до 21% [11, 12]. Менингит, вызванный H.influenz,ae, регистрируется у детей до 5 лет, в связи с применением вакцин число больных снизилось с 9,9% до 4,0% [13, 14].
За последние 5—7 лет повысилось качество оказания помощи больным с БГМ благодаря разработке и внедрению новых методов исследования спинномозговой жидкости (СМЖ): полиме-разной цепной реакции (ПЦР), уровня лактатде-гидрогеназы (ЛДГ) и её изоформ, фракций белка, рН, рО2 и рСО2 и исследования иммунного статуса. Важную роль играют методы экспресс-диагностики (коаглютинация, иммуноферментный, иммунохроматографический и др.), позволяющие выявить антигены возбудителей в ликворе больных. Особенно перспективным является метод латекс-агглютинации, обладающий высокой чувствительностью, специфичностью и скоростью получения ответа (от 0 до 15 мин). Расшифровать этиологию менингитов, вызванных Neisseria meningitidis, H. influenzae и Streptococcus pneumoniae, и определить тактику лечения в 30—40% случаев позволяет бактериологическое исследование СМЖ, в 60% — реакция латекс-агглютинации (РЛА), в 88% случаях — ПЦР [14—17]. Комплекс исследований (бактериологических и иммунологических) повышает диагностику БГМ с 46 до 88%, а при раннем поступлении и отсутствии лечения — в 100%. [17]. Показателем эффективности лечения БГМ при различных возбудителях может стать исследование уровня лак-тата в СМЖ. Показано, что при менингококковом менингите уровень лактата в СМЖ снижался с 14,2±0,67 ммоль/л (M±m) при поступлении до 2,1±0,18 ммоль/л (M±m), при пневмококковом — с 12,6±0,87 до 6,0±1,2 ммоль/л (M±m), при менингите неуточнённой этиологии — с 9,9 ±1,38 до 2,8±0,29 ммоль/л (M±m) [18]. Внедрение в практику ПЦР-диагностики, определение уровня лактата, рН и D-димера фибрина в СМЖ позволили повысить до 98% эффективность ранней диагностики БГМ, расшифровку этиологии БГМ с 75 до 91% и снизить летальность с 16% в 2006 г. до 5,9% в 2016 г. [16-18].
Менингиты отличаются друг от друга по этиологии, характеру клинического течения болезни и степени чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Основным критерием дифференциальной диагностики природы менингита является исследование СМЖ (таблица).
Важнейшие ликворологические дифференциально-диагностические признаки менингитов
Признаки Гнойные (бактериальные), Туберкулёзный Серозные вирусные Нормальный
в т. ч. менингококковые менингит менингоэнцефалиты ликвор
Цвет, прозрачность Белесоватый Бесцветный, Бесцветный, Бесцветный,
и зеленовато-мутный ксантохромный, прозрачный, прозрачный
опалесцирующий опалесцирующий
Цитоз (количество клеток в 1 мм3_10000 и более_200—700_50—800_2—8
Цитограмма
Лимфоциты, %) 0-4 40-60 80-100 80-85
Нейтрофилы, %_60-100_20-40_0-20_3-5
Белок, %_0,66-16,0_1,0-3,3_0,33-1,0_0,16-0,33
Осадочные реакции (Панди, ++++ +++ ++ —
Нонне-Апельта)
Приводим клинический пример трудности диагностики менингита у больной с невыраженным менингеальным симптомокомплексом. Больная С., 74 лет, бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в приёмное отделение НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД» с предварительным диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), пневмония. Со слов родственников внезапно ухудшилось самочувствие: появилась резкая боль в правом ухе, озноб, температура — 38,5°С, артериальное давление (АД) повысилось до 180/90 мм рт. ст., не отвечала на заданные вопросы, отказывалась от еды. Из анамнеза известно, что в течение длительного времени страдает гипертонической болезнью с повышением АД до 200/100 мм рт. ст. На фоне гипотензивной терапии АД адаптировано 120/80 мм рт. ст. В 2005 г. диагностирован сахарный диабет 2-го типа. Коррекция гликемии проводилась саха-роснижающими препаратами. С 2012 по 2017 гг. принимала Галвус/Мет в дозе 50/1000 мг х 2 раза в день. Уровень гликемии сохранялся в пределах референтных значений. В 1985 г. — экстирпация матки с придатками (генез не ясен). В 2003 г. перенесла ОНМК в бассейне вертебро-базиллярной артерии. В 2004 г. — субтотальная струмэктомия узлового зоба, с этого периода принимает тироксин по 150 мг/сут. Протезирование коленных суставов в 2010 и 2014 гг., в 2016 г. перенесла внеболь-ничную пневмонию.
Объективный статус при поступлении: состояние больной тяжёлое, заторможена, на вопросы отвечает односложно. Рост — 160 см, масса тела — 120 кг, температура — 38,5°С. Склеры и видимые слизистые — бледные. Кожа тёплая, сухая, мацерация в области паховых складок и молочных желез, периферических отёков нет. Группы периферических лимфоузлов не увеличены. Перкуторно: лёгочный звук с коробочным оттенком. Дыхание проводится по всем лёгочным полям, хрипы не выслушиваются, ЧД — 18 в 1 минуту. Границы сердца: левая граница отстает на 1,5 см кнаружи от средино-ключичной линии, пульс — 80 уд/мин, ритмичный, АД — 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. При аускультации сонной артерии шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезёнка перкуторно не увеличена. Симптом по-калачивания по поясничной области с обеих сторон отрицательный.
Неврологический статус. Больная в сознании, заторможена, сонлива, быстро истощается, ме-нингиальные признаки: ригидность затылочных мышц — 3 п. п., с-м Кернига отрицательный. ЧМН: зрачки равномерны, фотореакция (ФР) сохранена, нистагма нет, парез взора вправо, правосторонний гемипарез, мышечный тонус обычный, с-м Бабинского справа. Больная была гос-
питализирована в блок интенсивной терапии с подозрением на ОНМК, где в связи с нарастанием дыхательной недостаточности переведена на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). С целью нейровизуализации, произведена МРТ головного мозга.
На серии МРТ, взвешенных проекциях визуализированы суб-супратенториальные структуры, в белом веществе субкортикально, перивентри-кулярно в проекции моста, а также в глубоких отделах — многочисленные сливные очаги повышенного сигнала по Т2 и TIRM до 10 мм. У передних и задних боковых желудочков визуализируются зоны глиоза, в задних отделах правой височной области — участок глиоза размерами 11x10 мм. Боковые желудочки симметричны, третий и четвертый желудочки мозга обычной формы и умеренно расширены. Гипофиз вертикальным размером 2,1 мм. Дополнительных образований в области тимосто-мозговых углов не отмечено. Выраженное снижение пневмотизации сосцевидных отростков.
МРТ в динамике — выявлены множественные очаги сосудистого генеза (постишемическо-го), воспалительные изменения ячеек сосцевидных отростков и среднего уха справа со сниженной пневмотизацией, и признаки «пустого» турецкого седла. Итак, по данным МРТ признаков ОНМК не обнаружено, картина наиболее вероятно соответствует ангиоэнцефалопатии.
В рамках поиска источника возможной тромбоэмболии, больной было выполнено УЗИ сосудов нижних конечностей. Признаков нарушения проходимости глубоких и подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Одновременно было выполнено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Признаков патологических изменений не обнаружено.
Рентгенография органов грудной клетки: видимые лёгочные поля прозрачные, лёгочный рисунок усилен, деформирован, преимущественно в нижне-латеральных отделах лёгких. Корни лёгких мало структурны, незначительно расширены. Плевральные синусы свободны. Тень сердца расширена влево. Аорта уплотнена. Итак, результат клинико-инструментального исследования позволяет исключить входной диагноз пневмонию.
С учётом сохраняющихся неврологических симптомов, проведена МСКТ головы с ангиографией интра- и экстракраниальных сосудов. Средние структуры мозга не смещены, боковые желудочки не расширены, незначительно ассиметрич-ны D>S, не деформированы, не смещены, третий и четвёртый желудочки не изменены. Субарахно-идальное пространство сглажено, плохо визуализируется. Сосцевидный отросток правой височной кости с признаками наличия жидкости в ячейках, пневматизация снижена, в центральных
Рис. 1. Динамика концентрации C-реактивного белка в сыворотке крови Л. М.
отделах перегородки между ячейками разрушены, образуют полость размером 16,6x7,6 мм с жидкостным содержимом. Каменисто-сосцевидный синус справа — расширен. Менее выраженные изменения выявляются в сосцевидном отростке левой височной кости. Верхнечелюстные пазухи воздушны. Носовая перегородка искривлена вправо до 3 мм. В сифонах с обеих сторон выявляются кальцинированные бляшки, интракрани-альные сегменты внутренних сонных артерий без признаков значимого стенозирования просветов. Средние, передние и задние мозговые артерии равномерного калибра, типично делятся, без признаков стеноза, визуализируются вплоть до терминальных отрезков. Данных за аневризмы, либо артериовенозные мальформации не получено. Вилизиев круг разобщен за счёт отсутствия соединительных артерий. Позвоночные артерии диаметром 3,7 мм правая и 3,6 мм левая, имеют ровные контуры, без признаков стенотического поражения, либо значимой экстравазальной компрессии. Общие сонные артерии с обеих сторон типично отходят.
Заключение. По данным МСКТ, выявлены признаки двухстороннего мастоидита и правостороннего среднего отита. Отёк головного мозга.
При осмотре ЛОР врачом: состояние тяжёлое, сознание сопорозное, жалобы на боль в правом ухе. В течение многих лет пользуется слуховым аппаратом. При пальпации в проекции околоносовых пазух, болезненности не отмечает. Слизистая оболочка носа бледно-розового цвета, выделения слизистые, не обильные. Стенка глотки не изменена, лимфатические узлы не увеличены, слуховые проходы свободны, контуры барабанной перегородки сохранены. За перепонками с двух сторон прослеживаются кровянистые выделения. При парацентезе барабанной перепонки (справа) получено сукровичное отделяемое, взят мазок из правого уха для микроскопического и бактериологического исследования для выявле-
ния возбудителя с определением чувствительности к антимикробным препаратам. Поставлена ту-рунда с осмотолом. Предварительная концепция диагноза — гематотимпанум (неясного генеза). Эмпирическую терапию (ампициллин 12,0 г/сут. в комбинации с цефтриаксоном 4,0 г/сут. в/в, ка-пельно) продолжить.
Обсуждение
Многообразие клинических форм менингита и различная этиологическая природа инфекционного процесса затрудняло постановку диагноза, в связи с чем проводился поиск причин тяжёлого состояния. Результаты инструментальных данных (рентгенография грудной клетки, УЗИ, МРТ, МСКТ головного мозга и сосудов) не подтверждали входящий диагноз (ОНМК и пневмония). Однако показатели лабораторного исследования (СРБ — 102—422,7 мг/л, прокальцитонин (ПКТ) — 1,22—13,1 нг/мл, D-димер — 8585—23000 мкг/л, лейкоцитоз — 14,37-20,81 109/L, СОЭ — 42-117 мм/л и др.) свидетельствовали о тяжести инфекционного процесса (рис. 1-3). Имеющиеся данные первичного осмотра больной (изменённый ментальный статус), появление минимальных признаков менингита и результаты лабораторных исследований позволили назначить эмпирическую антибактериальную терапию на основе ампициллина (12,0 г/сут) и цефтриаксона (4,0 г/сут) в/в, капельно. На этом фоне отмечалась положительная динамика: снижение температуры от 38,5°С до 37,0-37,2°С, регресс маркеров воспаления — С-реактивного белка с 422,7 мг/л до 9,7 мг/л (см. рис. 1) и прокальцито-нина (ПКТ) с 13,1 нг/мл до 1,49 нг/мл (см. рис. 2). Однако оставался субфибрилитет, положительные осадочные пробы, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, нарастал уровень D-димера в крови до 23000 мкг/л, при норме — от 0 до 500 мкг/л (см. рис. 3), что потребовало изменить тактику лечения.
Рис. 2. Динамика уровня прокальциотонина в крови Л. М.
Рис. 3. Динамика количественного содержания в крови Л. М. Д-димера
В подборе этиотропной терапии важны результаты микробиологических исследований биоматериалов (СМЖ, кровь, соскобы и мазки из локусов воспаления). Люмбальная пункция выполнена после поступления в стационар. Получен мутный ликвор, 2 мл, под низким давлением. Взяты анализы: цитоз, биохимия, посев. Цвет СМЖ — ксантохромный, прозрачность неполная. Реация Панди — положительная. Микроскопическое исследование СМЖ: цитоз — нейтро-филы густо покрывают всю камеру, количественный подсчёт невозможен, нейтрофилы составляют 99%, лимфициты — 1%, белок — 6,6 г/л, глюкоза — 0,02 ммоль/л, калий — 3,4 ммоль/л, натрий — 137 ммоль/л, хлор — 118 ммоль/л. При окрашивании мазка СМЖ по Граму выявлены грамположительные кокки, морфологически сходные с Б.рпеитоп1ае. Мониторинг посевов отделяемого из правого уха был неинформативен. Однако исследование соскоба из правого уха мо-лекулярно-генетическим методом ПЦР дал положительный результат на Б.рпеитотае и отрицательный на Ь.топосуЩепеБ.
Ключевую роль в назначении этиоптропной терапии занимают микробиологические исследования СМЖ и крови. Бактериологическое исследование СМЖ проводили в соответствии с
методическими рекомендациями [19, 20]. На 3-и сутки от заболевания при посеве СМЖ выделен Б.рпеитотае, 107 КОЕ/мл. Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом на агаре Мюлле-ра—Хинтон с добавлением 5% дефибринирован-ной крови барана [21]. Выделенный штамм Б.рпеитотае был чувствителен к бета-лактам-ным антибиотикам: цефалоспоринам (цефокси-тину, цефотаксиму, цефаперазону/сульбакта-му), карбапенемам (имипенему, меропенему), амоксиклаву, к макролидам (азитромицину, кларитромицину) и умеренночувствителен к оф-локсацину. На 6-е сутки при посеве крови на стерильность (3-кратно в течение первых суток госпитализации), отмечался рост Б.рпеитотае с выраженной чувствительностью к тестируемым антибиотикам.
Принимая во внимание полученные клинико-лабораторные данные, чувствительность выделенного штамма Б.рпеитотае к бета-лактамным антимикробным препаратам и высокую проницаемость через гематоэнцефалический барьер, был назначен меропенем. Инфузия меропенема — 6,0 г/сут., высокая биодоступность и сохраняющаяся активность антибиотика способствовали успеху терапии, т. е. «пуля» достигла желаемой цели. Извест-
но, что тяжесть инфекционного процесса определяется не только природой возбудителя, но и влиянием других механизмов, а именно иммуноде-фицитным состоянием (сахарный диабет, протезы коленных суставов и др.). На момент поступления больной в стационар, гликемия составляла 24,13 ммоль/л, гликированный гемоглобин — 7,5 ммоль/л, C-пептид — 2,9 нмоль/л, в связи с чем был назначен инсулин актрапид (перфузия 1—2 ед./ час и п/кожно в дозе 8 ед. каждые 3 ч). На этом фоне на четвёртые сутки гликемия достигла уровня 8,1—9,01 ммоль/л, что позволило перейти на оральные сахароснижаюшие препараты (галвус^ет 50/1000 мг per os 2 раза/сутки). Одновременно проводилась антикоагулянтная, антиоксидантная и гипотензивная терапия, что обеспечило положительный исход болезни.
Заключение
Любая клиническая задача по инфекцион-но-воспалительному процессу (менингит) никогда не имеет однозначного решения. Поэтому большой интерес представляют вопросы диагностики и лечения больных с данной патологией. Tем не менее, среди разнообразных диагностических и лечебных подходов, есть ключевые методы исследования, которые позволили выявить природу инфекционного процесса (бактериологическое исследование CMЖ, крови,
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по инфекционным болезням. Под редакцией Лобзина Ю.В., CH6.: 2000. — 226 с. / Rukovodstvo po infektsionnym boleznyam. Pod redaktsiej Lobzina Jyu.V., SPb, 2000; 226. [in Russian]
2. Tunkel A.R. Bacterial meningitis. Philadelphia, 2001, 288 с./ Bacterial Meningitis By Allan R. Tunkel Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 288.
3. Королева H.C., Бeлoшuцкuй LB, Королева M.A., Закроева И.М., Cnupu-xma Ë.B., Мщонов К.О., Шunyлuн Г.А. Mенингококквая инфекция и гнойные бактериальные менингиты в Российской федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение. Эпидемиология и инфекционные болезни, актуальные вопросы. — 2013. — № 2. — C. 15—21./ Koroleva I.S., Beloshitskj G.V., Koroleva MA., Zakroeva I.M, Spirikhina L. V., Mironov K. O., Shipulin G.A. Meningokokkvaya infektsiya i gnojnye bakterial'nye meningity v Rossijskoj federatsii: desyatiletnee epidemiologich-eskoe nabljyudenie. Epidemiologiya i Infektsionnye Bolezni, Aktual'nye Voprosy 2013; 2: 15-21 [in Russian].
4. ШuшoвA.C., Гршорьевжая У.Б., ГурьяновA.B., ДaнuлoвaË.B., Caepa-тва H.M., Coловьева Л.Я., Зашт B.Ë., Kynpuянoвa Ë.B., Петряев B.L, Р^дометов Ю.П., Pycaнoвa C.A., 0y6a LA, Apceньeвa T.B., Кел-лu E.H. Роль бактериологического исследования при диагностике и лечении бактериальных инфекций с синдромом гнойного менингита. Неврология и психиатрия. — 2011. — № 5. — C. 75-80. / Shishov A.S., Grigor'evskaya U.B., Gur'yanov A.V., Danilova L.V., Savrasova N.M., Solov'eva L.Ya, Zaikin V.L., Kupriyanova L.V., Petryaev V.G., Rudometov Jyu.P., Rusanova S.A., Shuba G.A., Arsen 'eva T.V., Kelli E.I. Rol' bakteri-ologicheskogo issledovaniya pri diagnostike i lechenii bakterial'nykh infek-tsij s sindromom gnojnogo meningita. Nevrologiya i Psikhiatriya 2011; 5: 75-80 [in Russian].
5. Lu C., Chang W., Chang H. Klebsiella meningitis in adults: clinical features, prognostic factore and therapeutic outcomes. J Clin Neurosci 2002; 9 (5): 533-538.
6. Aлeкcaндpoвa H.B., Белобородов BX, Лобзж ЮХ, Картв H.A., Матвеев B.A., Пттенко B.B, Caмcoн A.A., Cuдоренко C.B., Яковлев C.B. Практические подходы к лечению бактериальных менингитов. Антибиотики и химиотерапия. — 2007. — T. 52. — № 3. — C. 3-21. / Aleksandrova I.V., Beloborodov V.B., Lobzin Jyu.V., Karpov I.A., Matveev V.A., Pilipenko V.V., Samson A.A., Sidorenko S.V., Yakovlev S.V. Prakticheskie podkhody k lechenijyu bakterial'nykh meningitov. Antibiotika i khimk^ 2007; 52 (3): 3-21 [in Russian].
7. Kyрдюмова HB., Дантов r.B., Eprnœa О.H., Caвuн H.A., Coколова EM, Aлeкcaндpoвa H.A., Œuôpm M.A. Особенности развития внут-
ПЦР и др.), поставить диагноз вторичного ото-генного бактериального пневмококкового менингита и провести этиотропную антибактериальную терапию. Анализ данного клинического случая показал, что тяжесть инфекционно-вос-палительного процесса (менингит) определялась не только возбудителем S.pneumoniae, но и имеющимся вторичным иммунодефицитным состоянием (сахарный диабет, протезы и др.). В связи с чем, существенное внимание уделялось не только коррекции гликемии, антимикробной, но и антиоксидантной терапии, что и обеспечило успех лечения.
Однако продолжающееся распространение антибиотикоустойчивых возбудителей делает необходимым разработку новых терапевтических схем и режимов, позволяющих контролировать проявление патогенных свойств бактерий. Следует обратить внимание на новые антибиотики: даптомицин, тедизолид, талованцин, цефтаро-лин, проявляющие высокую активность в отношении метициллинорезистентных стафилококков (MRSA, MRSE, PRP) и ванкомициноустой-чивых энтерококков. Большой интерес представляет цефтаролин, обладающий широким спектром антимикробной активности, что позволяет использовать его для эмпирической терапии (исключая природу инфекционного процесса, обусловленного P.aeruginosa).
рибольничных менингитов у пациентов отделения нейрореанима-ции. М.: Вопросы нейрохирургии. — 2015. — № 3. — С. 55—59. / Kurdjyumova N.V., Danilov G.V., Ershova O.N., Savin I.A., Sokolova E.Jyu, Aleksandrova I.A., Shifrin M.A. Osobennosti razvitiya vnutri-bol'nichnykh meningitov u patsientov otdeleniya nejroreanimatsii. M.: Voprosy nejrokhirurgii 2015; 3: 55—59 [in Russian].
8. Курдюмова НИ, Ершова O.H., Савин И.А., Шифрин М.А., Данилов L.B., Александрова И.А., Еаджиева н. O.A., Моченова H.H., Соколова Е.Ю. Дренаж-ассоциированные менингиты у пациентов отделения нейрореанимации. Результаты пятилетнего проспективного наблюдения. Вопросы нейрохирургии. — 2017. — № 6. — С. 56—62. / Kurdjyumova N.V., Danilov G.V., Ershova O.N., Savin I.A., Sokolova E.Jyu., Aleksandrova I.A., Shifrin M.A. Osobennosti razvitiya vnutri-bol'nichnykh meningitov u patsientov otdeleniya nejroreanimatsii. M.: Voprosy nejrokhirurgii 2017; 6: 56—62 [in Russian].
9. Medeiros E, Basso M, Sielfeld M. et al. Nosocomial Acinetobacter bau-mannii meningitis in neurosurgical patients: epidemiology and clinical features. In: Abstract book of 37 1CAAC — Toronto, 1997; 307.
10. Белошицкий L.B., Королева И.С. Актуальные проблемы профилактики пневмококковых менингитов в Российской Федерации. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2010. — № 2. — С. 56—60. / Beloshitskij G.V., Koroleva I.S. Aktual'nye problemy profilaktiki pnevmokokkovykh meningitov v Rossijskoj Federatsii. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika 2010; 2: 56—60 [in Russian].
11. Спирыхина Л.В., Королева И.С., Закроева И.М. Бактериальные менингиты неменингикокковой этиологии в Российской федерации. Эпидемиология и инфекционные болезни, актуальные вопросы. — 2013. — № 2. — С. 27-32. / Spirikhina L.V., Koroleva I.S, Zakroeva I.M. Bakterial'nye meningity nemeningikokkovoj etiologii v Rossijskoj federat-sii. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni, aktual'nye voprosy 2013; 2: 27-32 [in Russian].
12. Harrison L.H. et al. Vaccines. 2009; V27S, B51-B63.
13. Венгеров Ю.Я., Ченцов В.Б., Нагибина М.В., Смирнова Т.Ю., Моло-тилова Т.Н., Крючкова L.B., Чернышов Д.В., Михалинова Е.А., Мясников В.А. Современные принципы диагностики и лечения больных бактериальными гнойными менингитами. Consilium Medicum. Хирургия. (Прил.). — 2009. — № 01. — С. 26-38 / Vengerov Jyu.Ya, Chentsov V.B., Nagibina M.V., Smirnova T.Jyu., Molotilova T.N., Krjyuchkova G.V., Chernyshov D.V., Mikhalinova E.A., Myasnikov V.A. Sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya bol'nykh bakterial'nymi gnojnymi meningitami. Consilium Medicum. Khirurgiya 2009; 01: 26-38 [in Russian].
14. Beнгepoв Ю.Я., Нaгибинa M. B., Mиxaлинoвa E. П., Рaздoбapинa C. E., Moлoтuлoвa T. Н., Пapxoмeнкo Ю. Г., Moзгaлeвa Н. B., Cмиpнoвa T. Ю., Cвистунoвa T. C. Пневмококковый менингит. Проблема высокой летальности. Лечащий врач. — 2013. № 5. — C. 14—16. / Vengerov Jyu.Ya., Nagibina M. V., Mikhalinova E. P., Razdobarina S. E., Molotilova T. N., Parkhomenko Jyu. G., Mozgaleva N. V., Smirnova T. Jyu., Svistunova T. S. Pnevmokokkovyj meningit. Problema vysokoj letal'nosti. Lechashchij vrach 2013; 5: 14—16 [in Russian].
15. Бeлoбopoдoв BX. Антибактериальная терапия менингитов. Учебное пособие для участковых врачей-терапевтов. M.: 2008. — 48 с. / Beloborodov V.B. Antibakterial'naya terapiya meningitov. Uchebnoe poso-bie dlya uchastkovykh vrachej-terapevtov. M.: 2008; 48 [in Russian].
16. Нaгибинa M.B. Бактериальные гнойные менингиты: актуальные проблемы патогенеза, диагностики и лечения: диссертация...доктора медицинских наук. 2017. — 278 с. / NagibinaM.V. Bakterial'nye gno-jnye meningity: aktual'nye problemy patogeneza, diagnostiki i lecheniya: dissertatsiya.doktora Meditsinskikh nauk. 2017. 278. [in Russian].
17. Beнгepoв Ю.А., Hœ^irna M.B., Koвтенko T.M., Maтpoсoвa C.B., Русин Ï.B., Cмиpнoвa Т.Ю.. Mиxaлинoвa E.Ï., Рaздoбapинa C.E. Актуальные аспекты патогенеза, диагностики и лечения бактериальных гнойных менингитов. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. — 2018. — № 7 (1). — C. 78—85. / Vengerov Jyu.A., Nagibina M.V., Kovalenko T.M., Matrosova S.V., Rusin P.V., Smirnova T.Jyu.. Mikhalinova E.P., Razdobarina S.E. Aktual'nye aspekty patogeneza, diag-nostiki i lecheniya bakterial'nykh gnojnykh meningitov. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie 2018; 7 (1): 78—85 [in Russian].
18. Haгибинa M. B., Beнгepoв Ю. Я., Чepнышeв Д. B., Koвaлeнкo T. M., Mo-лoтuлoвa T. H., Mиxaлинoвa E. П., Рaздoбapинa C. E., Cвистунoвa T. C., Бeликoвa E. B., Бaйкoвa Л. Б., Cмиpнoвa T. Ю., Caфoнoвa A. П. ^мше^ное исследование спинномозговой жидкости при бактериальных гнойных менингитах. Лечащий врач. — 2015. — № 11. —
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
CoêoMoea Baлeнтинa Ивaнoвнa — к. м. н., доцент кафедры клинической фармакологии и терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Poc-сийская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Mинздрава Poccии, Mocква Cûmës Дмuтpuй Алексеевич — д. м. н., профессор, член-корр. PAH, ректор и заведующий кафедрой клинической фармакологии и терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Poccийcкая меди-
С. 29—33. / Nagibina M. V., Vengerov Jyu. Ya, Chernyshev D. V., Kovalenko T. M, Molotilova T. N, Mikhalinova E. P., Razdobarina S. E, Svistunova T. S., Belikova E. V., Bajkova L. B, Smirnova T. Jyu., Safonova A. P. Kompleksnoe issledovanie spinnomozgovoj zhidkosti pri bakteri-al'nykh gnojnykh meningitakh. Lechashchij vrach 2015; 11: 29—33 [in Russian].
19. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов: Методические указания 4.2.1887-04. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2005./ Laboratornaya diagnostika meningokokkovoj infektsii i gnojnykh bakterial'nykh meningitov: Metodicheskie ukazaniya 4.2.1887-04. — M.: Federal'nyj tsentr gigieny i epidemiologii Rospotrebnadzora, 2005./ Laboratory diagnostics of meningococcal infection and purulent bacterial meningitis: guidelines 4.2.1887-04. Moscow: Federal center for hygiene and epidemiology of Rospotrebnadzor 2005. [in Russian].
20. Использование питательных сред для диагностики гнойных бактериальных менингитов: Методические рекомендации МР 4.2.0078/113. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотреб-надзора. 2014; 11 с. / Ispol'zovanie pitatel'nykh sred dlya diagnostiki gno-jnykh bakterial'nykh meningitov: Metodicheskie rekomendatsii MR 4.2.0078/1-13. M.: Federal'nyj tsentr gigieny i epidemiologii Rospotrebnadzora. 2014; 11 s./ The use of nutrient media for the diagnosis of purulent bacterial meningitis: guidelines MR 4.2.0078/1-13. Moscow: Federal center for hygiene and epidemiology of Rospotrebnadzor 2014; 11. [in Russian].
21. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». Методические указания. МУК 4.2.1890-04. Москва, 2004. / Opredelenie chuvstvitel'nosti mikroorganizmov k antibakterial'nym preparatam». Metodicheskie ukazaniya. MUK 4.2.1890-04. Moskva, 2004; 2004. [in Russian].
цинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва Васильева Елена Ивановна — к. б. н., заведующая бактериологической лабораторией Негосударственное частное учреждение здравоохранения «Научный клинический центр Открытого Акционерного Общества «Российские железные дороги» (НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД»), Москва
Серёдкин Евгений Альбертович — заведующий неврологическим отделением Негосударственное частное учреждение здравоохранения «Научный клинический центр Открытого Акционерного Общества «Российские железные дороги» (НУЗ «НКЦ ОАО «РЖД»), Москва
