CC BY
113
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинико-лабораторные особенности
менингококковой инфекции, менингитов и менингоэнцефалитов другой этиологии
B.Х. Фазылов,
C.В. Ткачева, Н.Ф. Дроздова
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
Менингококковая инфекция (МИ) - одно из опасных для жизни и непредсказуемых по молниеносности течения инфекционных заболеваний, широко распространенных во всем мире. МИ требует особого подхода к организации диагностики и оказанию скорой и неотложной медицинской помощи, ввиду того что ее генерализованные формы при поздно начатом лечении дают высокий процент летальности.
Цель исследования - выявить современные особенности клинического течения МИ, менингитов и менингоэнцефалитов другой этиологии.
Результаты. Исследование было проведено на базе Республиканской клинической инфекционной больницы Минздрава Республики Татарстан им. А.Ф. Агафонова в 2010-2014 гг.
Среди 85 пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии РКИБ, преобладали мужчины (55%) в возрасте от 21 года до 30 лет с бактериальными (гнойными) МИ, в том числе с менингококковым менингитом и менингоэнцефалитом (62,4%). МИ протекала в виде двух клинических форм: менингит/менингоэнцефалит (55%), а также в смешанной форме (менингит/менинго-энцефалит в сочетании с менингококкцемией). Наиболее информативным показателем специфической лабораторной диагностики МИ (смешанная форма) у 65% пациентов стало исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) культуральным и ПЦР-методами с предварительным использованием экспресс-тестов (бактериоскопия и латекс-тест). Этиологическим фактором развития бактериальных (неменинго-кокковых) менингитов и менингоэнцефалитов у 45,5% пациентов являлся Str. pneumoniaе. У 50% госпитализированных с серозными менингитами и менингоэнцефалитами этиология заболевания оказалась неуточненной, у 12,5% из СМЖ был выделен энтеровирус, у 9% больных обнаружены цитомегаловирус и ВПГ 1-го и 2-го типа.
Выводы. Среди госпитализированных пациентов 62,4% составили больные с бактериальными (гнойными) менингитами/менингоэнцефалитами, в том числе 24% менингококковой этиологии. Превалировали клинические формы генерализованной МИ в виде менингитов/менингоэнцефалитов (55%). Смешанные формы МИ у 63% больных осложнялись развитием инфекционно-токсического шока I-III степени. Более 45% бактериальных (неменингококковых) менингитов/менингоэнцефалитов имели пневмококковую этиологию. Летальность среди госпитализированных пациентов составила 8% и была обусловлена бактериальными (пневмококк, клебсиелла, кишечная палочка) менингитами/менингоэнце-фалитами.
Ключевые слова:
менингококовая
инфекция,
бактериальные
и серозные
менингиты,
менингоэнце-
фалиты
Clinical laboratory features of meningococcal infection, meningitis and meningoencephalitis of other etiology
V.Kh. Fazylov, S.V. Tkacheva, N.F. Drozdova
Kazan State Medical University
Meningococcal infection (MI) is one of Life threatening and unpredictable by speed of development infectious diseases, wide spread all over the world. MI requires special approach to organization of diagnostics and urgent medical care due to high mortality of generalized forms if the treatment is delayed.
Aim - find out specific features of morbidity, clinical course of meningococcal infection, meningitis and meningoencephalitis of other etiology based on clinical epidemiological and laboratory diagnostics according to the data of Republican Clinical Infectious Hospital MH RT named after A.F. Agafonov of 2010-2014 years.
Results. Among hospitalized to the ICU RCIH 85 patients the majority were men (55%) aged 21 to 30 years old with bacterial (purulent), including meningococcal meningitis and meningoencephalitis (62.4%). The course of meningococcal infection was in 2 clinical forms: meningitis/meningoencephalitis (55%) and also mixed form (meningitis/meningoencephalitis combined with meningococcemia). The most informative method of specific diagnostics of MI (mixed form) was spinal fluid analysis with cultural and PCR methods with provisional use of express-tests (bacterioscopy and latex-test) (65% of positive results). Etiologic factor for bacterial (purulent) meningitis and meningoencephalitis in 45.5% of patients was Str. pneumonia. In 50% of hospitalized patients with serous meningitis, meningoencephalitis etiology remained unclear, in 12.5% enterovirus was found in spinal fluid, in 9% of patients cytomegalovirus and HSV 1, 2 type were found.
Conclusions. Among hospitalized patients 62.4% were with bacterial (purulent) meningitis/ meningoencephalitis, of which 24% meningococcal etiology. Generalized clinical forms of MI - meningitis/ meningoencephalitis prevailed (55%). Mixed forms of MI in 63% of patients were complicated by development of toxic shock 1-3 degree. More than 45% of bacterial (purulent) meningitis and meningoencephalitis had pneumococcal etiology. Mortality rate among hospitalized patients was 8% and was associated with bacterial (pneumococcus, klebsiella, Escherichia coli) meningitis/meningoencephalitis.
Keywords:
meningococcal infection, bacterial and serous meningitis, meningoencephalitis
Заболеваемость менингококковой инфекцией (МИ) в течение последнего десятилетия регистрируется на постоянном уровне, а ее периодические подъемы связывают со сменой ведущей серогруппы возбудителя, вызывающего генерализованные формы, и снижением коллективного иммунитета. При этом сохраняется высокая летальность (в среднем 13-15%), определяемая как тяжестью патологического процесса, так и отдельными ошибками клинической диагностики, а прогноз и выживаемость при генерализованных формах зависят, в том числе, от сроков начала адекватного комплексного лечения больного [1-4, 8, 9].
Регистрируемая заболеваемость МИ в Российской Федерации прогрессивно снижается и не превышает 1 случая на 100 тыс. населения с преимущественным поражением детей - в 11,5 раза чаще, чем взрослых [2, 5, 7].
Актуальность проблемы обусловлена распространенностью МИ во всем мире за счет выраженной миграции, путешествий и паломничества, что определяет генетическую изменчивость возбудителя и необходимость разработки адекватной специфической профилактики.
Цель исследования - выявить современные особенности клинического течения МИ, менингитов и менингоэнцефали-тов другой этиологии.
Материал и методы
Исследование проведено в 2010-2014 гг. на базе Республиканской клинической инфекционной больницы им. А.Ф. Агафонова Минздрава Республики Татарстан. Проанализирован материал клинико-эпидемиологической и лабораторной диагностики, проведенной у 85 пациентов (мужчины - 55%) в возрасте от 18 до 73 лет (33,06+13,77 года), госпитализированных в отделение реанимации и интенсив-
ной терапии. У 20 была диагностирована МИ, у 65 - менингиты и менингоэнцефалиты другой этиологии.
Для верификации клинических диагнозов МИ, менингитов и менингоэнцефалитов, обусловленных другими возбудителями [H. influenzae, Str. pneumoniaе, герпесвирусы (ВПГ 1, 2-го типа, ВГЧ 6, ВЭБ, ЦМВИ), энтеровирусы и др.] использовали следующие методы диагностики: бактерио-скопический, бактериологический (исследование материала из носоглотки, крови, спинномозговой жидкости - СМЖ), латекс-агглютинацию (СМЖ), ПЦР (СМЖ).
Забор материала для лабораторной диагностики проводили в 1-й день госпитализации пациентов (в среднем на 2-3-й день болезни). Из неспецифических методов диагностики были использованы общепринятые лабораторные методы исследования.
Статистическая обработка данных проведена с использованием MS Excel-2007 и подсчетом критерия Стьюдента (t).
Результаты и обсуждение
В ходе анализа динамики заболеваемости МИ, менингитами и менингоэнцефалитами другой этиологии за период наблюдения установлено, что наибольшее число пациентов (26 человек) было госпитализировано в 2010 г. (рис. 1).
Распределение больных с учетом возрастного фактора приведено на рис. 2.
Из материалов, представленных на рис. 2, следует, что среди госпитализированных преобладали люди в возрасте от 21 года до 30 лет (29%).
В ходе анализа сроков госпитализации установлено, что больные поступали в стационар в среднем на 4-й день болезни, а пациенты с МИ госпитализированы на 1-2-й день заболевания. У 65 (73%) пациентов эпидемиологический анамнез был не информативен, 16 больных связывали свое заболе-
30 п 25-
20-
15-
105-
26
22
2010
2011
11
2012 Годы
14
12
2013
2014
Рис. 1. Количество госпитализированных пациентов с менингококковой инфекцией, менингитами и менингоэнцефа-литами другой этиологии за 2010-2014 гг.
/-29%
30 -/ 25-' 20 15 10-f 5 0
18-20 21-30 31-40 41-50 50 лет
и более
Рис. 2. Распределение больных менингококковой инфекцией, менингитами и менингоэнцефалитами другой этиологии по возрасту (n=85)
0
38,4
□ Бактериальные (гнойные) менингиты
и менингоэнцефалиты
□ Серозные менингиты
и менингоэнцефалиты
□ Менингококковые менингиты
и менингоэнцефалиты
Рис. 3. Распределение больных менингитами и менингоэнцефалитами по этиологии заболевания (в %)
вание с переохлаждением, 5 человек выезжали за пределы Республики Татарстан, 2 пациента указали на перенесенную острую респираторную инфекцию (назофарингит).
Характеристика этиологической структуры заболеваний приведена на рис. 3. Из представленных материалов следует, что среди госпитализированных превалировали пациенты с бактериальными (гнойными), в том числе менингокок-ковыми менингитами и менингоэнцефалитами (62,4%).
При анализе клинического течения МИ было установлено, что пациенты перенесли заболевание в виде двух основных форм - менингиты/менингоэнцефалиты (55%) или в смешанной форме (менингиты/менингоэнцефалиты в сочетании с менингококкцемией), что отражает тенденцию в частоте регистрации клинических форм МИ последних лет. У детей преимущественно отмечали снижение частоты смешанных форм и менингококцемии без проявлений менингита на фоне увеличения частоты выявления только менингита, что совпадает с другими наблюдениями [7].
Этиологическая структура менингитов и менингоэнцефалитов представлена на рис. 4.
Гнойные бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты в 45% случаев имели пневмококковую этиологию, 36% остались без этиологической расшифровки клинического диагноза. Преобладание в последнее время Str. рneumoniaе как этиологического фактора в развитии гнойных бактери-
альных менингитов неменингококковой природы подтверждается и данными литературы [4, 6]. Этиология серозных менингитов и менингоэнцефалитов в 50% случаев оказалась неуточненной, в 12,5% из ликвора был выделен энтеровирус, а у 9% больных обнаружены цитомегаловирус, а также ВПГ 1-го и 2-го типа.
Все госпитализированные пациенты имели тяжелую степень заболевания. На момент поступления в стационар 45% больных находилось в бессознательном состоянии. Продолжительность госпитализации больных составила 15,89+9,84 дня.
При изучении ведущих клинических синдромов у больных с МИ выделены инфекционно-токсический со средней продолжительностью 5,4 дня, менингеальный - 6,6 дня, синдром экзантемы у больных с менингококкемией -6,3 дня, кроме этого, у 30% пациентов с менингококкемией наблюдался абдоминальный синдром в виде боли в животе и жидкого стула. Менингококкемия у 6 (63%) больных осложнилась развитием инфекционно-токсического шока: I-II степени в 60% случаев и II-III степени - в 40%.
Наиболее информативным методом лабораторной диагностики МИ (смешанная форма) стало бактериологическое исследование СМЖ и ПЦР с предварительной постановкой экспресс-тестов (бактериоскопия и латекс-тест), что позволило в 65% случаев подтвердить этиологию заболевания.
Результаты клинических и биохимических исследований при менингитах различной этиологии приведены в таблице.
Анализ данных, приведенных в таблице, показал, что были достоверные различия в средних показателях уровней плеоцитоза ликвора. Максимальные значения нейтро-фильного плеоцитоза наблюдали у пациентов с гнойными менингитами, менингоэнцефалитами неменингококковой этиологии (7910+1580 кл/мкл), у них же отмечены наиболее выраженные реакции со стороны периферической крови.
Среди биохимических показателей крови достоверных различий не выявлено. Следует отметить, что уровень С-реактивного белка имел максимальные значения у пациентов с МИ (до 123,86+80,90 мг/л).
36,5
45,5
0 Пневмококк ■ Неуточненный
□ Стрептококк
□ Стафилококк
□ Клебсиелла
□ E. coli
12,5
0 Неуточненный ■ Энтеровирус
□ ЦМВ
50 □ ВПГ 1-го и 2-го типа
□ ВЭБ
□ Туберкулез
□ Криптококк
Рис. 4. Этиологическая структура менингитов и менингоэнцефалитов (в %)
а - этиологическая структура бактериальных (неменингококковых) менингитов и менингоэнцефалитов (п=33); б - этиологическая структура серозных менингитов и менингоэнцефалитов (п=32).
Результаты клинических и биохимических исследований у больных менингококковой инфекцией и менингитами/менингоэнце-фалитами различной этиологии (2-3-й день болезни)
3
3
Показатель Бактериальный (гнойный) Менингококковый менингит/ Серозный менингит/
менингит/менингоэнцефалит менингоэнцефалит менингоэнцефалит
Спинномозговая жидкость
Плеоцитоз, кл/мкл 7910±1580** 3986±1416** 288,9±126
Общий анализ крови
Лейкоциты, *109/л 18,77±7,84* 17,45±8,06* 9,36±5,31
Нейтрофилы,% 90,47±4,82 89,12±7,28 74.44±11,32
СОЭ, мм/ч 31,02±15,96* 23,75±18,52 15,75±12,99
Биохимический анализ крови
С-реактивный белок, мг/л 94,41±40,84** 123,86±80,90** 19,59±4,26
Общий белок, г/л 74,98±22,31 73,78±14,42 77,46±37,04
Протромбиновый индекс, % 82,88±12,85 81,25±9,24 85,72±11,15
АЛТ, ед/л 38,32±32,9 22,87±10,4 33,90±27,67
Примечание. * - р<0,05; ** - р<0,01 - сравнение показателей у больных с гнойными и серозными менингитами, менингоэнце-фалитами.
В заключение необходимо обратить внимание на то, что летальность за анализируемый временной интервал была высокой и в среднем составила 8%, а ее максимальный уровень был зарегистрирован в 2013 г. - 14%. Причина летальных исходов -развитие отека головного мозга со смещением мозговых структур и вклинением ствола мозга в большое затылочное отверстие.
Таким образом, на основании вышеизложенного были сделаны следующие выводы:
1. Среди госпитализированных пациентов преобладали больные с бактериальными (гнойными) менингитами/ме-нингоэнцефалитами (62,4%), в том числе 24% менингокок-ковой этиологии.
2. У взрослых пациентов превалировали клинические формы генерализованной МИ в виде менингитов/менинго-энцефалитов (55%).
3. Смешанные формы МИ у 63% больных осложнялись развитием инфекционно-токсического шока 1-Ш степени.
4. Более 45% бактериальных (неменингококковых) менин-гитов/менингоэнцефалитов имели пневмококковую этиологию.
5. Летальность за период наблюдения среди госпитализированных пациентов составила 8% и была обусловлена бактериальными (неменингококковыми) менингитами/ме-нингоэнцефалитами вследствие развития отека и набухания головного мозга.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России:
Фазылов Вильдан Хайруллаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней E-mail: vildan47@rambler.ru
Ткачева Светлана Васильевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней E-mail: tkacheva-kgmu@mail.ru
Дроздова Наиля Фаритовна - врач-интерн, кафедра госпитальной педиатрии с курсом ПП и ПДО E-mail: nelya89@bk.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Брико Н.И. Менингококковая инфекция (клиника, диагностика, лечение, профилактика) // Фарматека. 2011. № 4. С. 56-63.
2. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Закроева И.М., Королева М.А. Менингококковая инфекция в Российской Федерации // Бюллетень «Вакцинация». 2009. № 3. URL: http://www.privivka.ru/ru/expert/ bulletin/archive/
3. Королева И.С., Белошицкий Г.В., Королева М.А., Закроева И.М. и др. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты в Российской Федерации: десятилетнее эпидемиологическое наблюдение // Эпидемиол. и инфекц. бол. Актуальные вопросы. 2013. № 2. С. 15-20.
4. Малеев В.В., Кожевникова Г.М. Клиника и диагностика ме-нингококковой инфекции // Бюллетень «Вакцинация». 2009. № 3. URL: http://www.privivka.ru/ru/expert/bu11etin/archive/
5. Мартынова Г.П., Кутищева И.А., Бойцова Е.Б. Бремя менингококковой инфекции на современном этапе. Новые возможности вак-цинопрофилактики // Эпидемиол. и инфекц. бол. Актуальные вопросы. 2015. № 3. С. 1-6.
6. Спирихина Л.В., Королева И.С., Закроева И.М. Бактериальные менингиты неменингококковой этиологии в Российской Федерации // Эпидемиол. и инфекц. бол. Актуальные вопросы. 2013. № 2. С. 27-31.
7. Харламова Ф.С. Менингококковая инфекция у детей // Леч. врач. 2008. № 1. С. 8-11.
8. Harisson L.H., Trotter C.L., Ramsay M.E. Global epidemiology of meningococcal disease // Vaccine. 2009. Vol. 27, suppl. 2. P. В51-В64.
9. Nadel S. Prospects for eradication of meningococcal disease // Arch. Dis. Child. 2012. Vol. 97, N 2. P. 993-998.
REFERENCES
1. Briko N.I. Meningococcal disease (clinical features, diagnosis, treatment, prevention). Farmateka [QapMaTeKa]. 2011; N 4: 56-63. (in Russian)
2. Koroleva I.S., Beloshitskiy G.V., Zakroeva I.M., Koroleva M.A. Meningococcal disease in the Russian Federation. Byulleten' «Vaktsinatsiya» [Bulletin "Vaccination"]. 2009. № 3. URL: http://www.privivka.ru/ru/ex-pert/bulletin/archive/ (in Russian)
3. Koroleva I.S., Beloshitskiy G.V., Koroleva M.A., Zakroeva I.M. et al. Meningococcal disease and pyogenic bacterial meningitis in the Russian Federation: a ten-year epidemiological surveillance. Epidemiologiya i in-fektsionnye bolezni. Aktual'nye voprosy [Epidemiology and infectious diseases. Topical Issues]. 2013; N 2: 15-20. (in Russian)
4. Maleev V.V., Kozhevnikova G.M. Clinic and diagnosis of meningococcal infection. Byulleten' «Vaktsinatsiya» [Bulletin "Vaccination"]. 2009; N 3. URL: http://www.privivka.ru/ru/expert/bulletin/archive/ (in Russian)
5. Martynova G.P., Kutishcheva I.A., Boytsova E.B. Бремя менингококковой инфекции на современном этапе. Новые возможности вак-цинопрофилактики. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. Aktual'nye voprosy [Epidemiology and infectious diseases. Topical Issues]. 2015; N 3: 1-6. (in Russian)
6. Spirikhina L.V., Koroleva I.S., Zakroeva I.M. Bacterial meningitis with meningococcal etiology in the Russian Federation. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. Aktual'nye voprosy [Epidemiology and infectious diseases. Topical Issues]. 2013; N 2: 27-31. (in Russian)
7. Kharlamova F.S. Meningococcal disease in children. Lechashchiy vrach [Therapist]. 2008; N 1: 8-11. (in Russian)
8. Harisson L.H., Trotter C.L., Ramsay M.E. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine. 2009; Vol. 27 (suppl. 2): В51-64.
9. Nadel S. Prospects for eradication of meningococcal disease. Arch Dis Child. 2012; Vol. 97 (2): 993-8.
