CC BY
21
ЖУРНАЛЫ ФГБУ "РОНЦ им. H.H. БЛОХИНА" МЗ, РФ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616-006.81-036.22(470+571)
Е.Л. Чойнзонов1, Л.Д. Жуйкова2, С.А. Жуйков3, Ю.И. Тюкалов4, О.А. Ананина5, П.Г. Байдала6, Л.В. Пикалова7
МЕЛАНОМА В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ: ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВЫЖИВАЕМОСТИ
1д.м.н., профессор, академик РАН, директор Томского НИИ онкологии, заведующий кафедрой онкологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (634050 РФ, г. Томск, пер. Кооперативный, 5. E-mail: [email protected]);
2к.м.н., заместитель главного врача клиники Томского НИИ онкологи, старший научный сотрудник лаборатории эпидемиологии Томского НИИ онкологии (634028 РФ, г. Томск, ул. Савиных, 12/1. е-mail: [email protected]);
3к.м.н., заведующий отделением офтальмологической клиники ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (634050 РФ, г. Томск, пр. Ленина, 4, E-mail: [email protected]);
4к.м.н., главный врач клиники Томского НИИ онкологи (634028, РФ, г. Томск, ул. Савиных, 12/1. E-mail: [email protected])
5к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории эпидемиологии Томского НИИ онкологии (634050 РФ, г. Томск, пер. Кооперативный, 5. е-mail: [email protected])
6к.м.н., доцент кафедры онкологии ГБОУ СибГМУ Минздрава России (634028 РФ, г. Томск, ул. Савиных, 12/1. e-mail: [email protected])
7заместитель главного врача ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» (634050РФ, г. Томск, пр. Ленина, 115. e-mail: [email protected])
Контактная информация:
Адрес: 634028 г. Томск, ул. Савиных, 12/1, клиника Томского НИИ онкологии, заместитель главного врача клиники, к.м.н. Жуйкова Лилия Дмитриевна; тел.: (382-2) 42-00-55, e-mail: [email protected]
Статья поступила 06.06.2016, принята к печати 14.06.2016. Абстракт
Цель исследования: оценка состояния медицинской помощи больным меланомой на территории Томской области на основе показателей выживаемости. Одним из наиболее объективных критериев эффективности противораковой борьбы является показатель выживаемости онкологических больных, который резюмирует интегральную оценку эффективности мероприятий первичной медико-санитарной и специализированной помощи. На основании базы данных ракового регистра проведен расчет актуариальным методом и анализ, в т.ч. -сравнительный с другими регионами мира, популяционной наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости 417 больных меланомой кожи, сосудистой оболочки глаза и слизистых оболочек в Томской области с установленным диагнозом в 2004-2008 гг. и в 2009-2013 гг.
Самая низкая продолжительность жизни - у пациентов с меланомой слизистых оболочек - никто из пациентов не преодолел пятилетний рубеж. Более высокие показатели выживаемости при меланоме кожи (1-летняя - 85,9 %, 5-летняя - 63,8 %) и при увеальной меланоме (88,4 % и 67,4 % соответственно). Отмечено повышение выживаемости в 2009-2013 гг. по сравнению с 2004-2008 гг.: при меланоме глаза 1-летней выживаемости - на 0,1 %, 5-летней - на 14,5 %; при меланоме кожи - 3,0 % и 18,5 % соответственно. Оценка выживаемости в динамике и сопоставление результатов с зарубежными данными свидетельствует о положительных тенденциях в специализированном лечении больных меланомой кожи и сосудистой оболочки глаза с отставанием всех показателей от среднеевропейских и американских. Низкий уровень раннего выявления и 1-летней выживаемости больных и высокий - запущенности свидетельствует о малоэффективной организации диагностики меланомы, обусловленной недостаточностью онкологической настороженности врачей первичного контакта и слабой связью медицинских учреждений общей лечебной сети со специализированной службой.
Целесообразно, используя положительный опыт российских и зарубежных коллег, разработать и внедрить программу скрининга меланомы на территории Томской области. Актуален охват популяционным раковым регистром всей областной территории в целях согласованной кооперации медицинских учреждений общей лечебной сети и специализированных учреждений.
Ключевые слова: выживаемость, меланома, онкологическая настороженность, популяционный раковый регистр, Томская область.
E.L. Choynzonov, L.D. Zhuykova, S.A. Zhuykov, Y.I. Tyukalov, O.A. Ananina, P. G. Baydala, L.V. Pikalova MELANOMA TOMSK REGION: EVALUATION OF THE AID BASED SURVIVAL
Anstract
Objective: to estimate the state of medical care to patients with melanoma in the Tomsk region, based on survival rates. One of the most objective criteria of efficiency of cancer control is the survival rate of cancer patients, which summarizes the cumulative assessment of the effectiveness of primary care and specialized care. On the basis of the cancer registry database calculated the actuarial method and analysis, including - Comparison with other regions of the world, the population observed, and adjusted ments concerning survival of 417 patients with melanoma, choroidal and mucous membranes in the Tomsk region with an established diagnosis in 2004-2008. and in the years 2009-2013.
The lowest life expectancy - in patients with melanoma of the mucous membranes - none of patsien-ing not overcome a five-year milestone. Higher survival rates for skin melanoma (1-year, 85.9%, 5-year - 63.8%) and uveal melanoma (88.4% and 67.4%, respectively). An increase in the survival rate of 2009-2013. compared to 2004-2008, .: melanoma eye 1-year survival rate, you - by 0.1%, 5-year - by 14.5%; melanoma skin at - 3.0% and 18.5% respectively. Evaluation of survival over time and compare the results with international data shows polo-positive trends in the specialized treatment of patients with melanoma and choroid with a lag of all the indicators of the average European and American. Low level to identify early-tion and 1-year survival of patients and high - neglect indicates inefficient organization of diagnosis of melanoma caused by failure of oncological alertness primary contact physicians and medical institutions weak coupling general health with spe-ized service.
Advantageously, using the positive experience of Russian and foreign colleagues, to develop and implement a program of screening of melanoma in the Tomsk Region. Actual coverage of population-based cancer registries throughout the regional territory with a view to coordinated cooperation of medical institutions and the general health of the specialized agencies.
Key words: survival, melanoma, cancer suspicion, population cancer registry, Tomsk region.
Введение
Меланома - одна из наиболее опасных злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая почти во все органы. Преимущественно локализуется в коже, из экстра-кутанеальных локализаций наиболее часто встречается в сосудистой оболочке глаза, редко - в слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, вульвы, полового члена. Встречается в любом возрасте с преимущественным поражением лиц после 50-лет [1; 2].
Несмотря на визуальную локализацию, существующие проблемы в диагностике и лечении меланомы - низкий уровень активного выявления (15,8 %) и высокий - одногодичной летальности (12,0 %) - определяют необходимость проведения системного изучения медицинской помощи больным меланомой, в т.ч. - на территории Томской области [3].
Одним из наиболее объективных критериев эффективности противораковой борьбы является выживаемость онкологических больных. Этот показатель резюмирует интегральную оценку качества лечебно-диагностических, профилактических мероприятий первичной медико-санитарной и специализированной помощи [4].
Цель исследования
Оценка медицинской помощи больным ме-ланомой на территории Томской области на основе показателей выживаемости.
Материалы и методы.
В основу анализа состояния онкологической службы положены данные популяционного ракового регистра Томской области. Не вошли в исследование онкологические больные, проживающие на территории закрытого административно-территориального образования г. Северска. Проведен расчет и анализ наблюдаемой, скорректированной и относительной выживаемости больных меланомой с установленным диагнозом в 2004-2013 гг. НВ - отношение числа больных, переживших контрольный срок, к числу больных, взятых под наблюдение. СВ - показатель выживаемости, учитывающий случаи смерти онкологических больных только по основному заболеванию. ОВ - отношение показателя наблюдаемой выживаемости к гипотетическому показателю ожидаемой выживаемости.
Динамический (актуариальный) метод расчета основан на построении таблиц дожития с де-персонификацией данных [5]. Ожидаемая выживаемость определялась по таблицам смертности и дожития, составленной по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Томской области о возрастно-половом составе населения и возрастно-половой структуре смертности в 2004-2013 гг. (учетная форма № 5 Госкомстата РФ, таблица № С51). При обработке материала использовались методы статистического анализа в предположении нормального закона распределения исходных величин. Различия результатов считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Для оценки организации онкологической помощи больным меланомой, в т.ч. - в динамике, проанализирована выживаемость 2 групп пациентов, которым был установлен диагноз в 2004-2008 гг. (196 человек) и в 2009-2013 гг. (221 больной). Хронологически периоды ограничены 5-летним интервалом, что позволило оценить показатели выживаемости (НВ, СВ, ОВ) в динамике.
В структуре заболеваемости изучаемых когорт с учетом локализации опухолевого процесса наибольший удельный вес составил вариант заболевания кожи: в 2004-2008 гг. - 90,3 %; в 20092013 гг. - 88,7 %; затем -сосудистая оболочка глаза - 8,6 % и 11,3 % соответственно, и только у двух пациентов, вошедших в первую хронологическую группу, была выявлена злокачественная меланома слизистых оболочек - 1,0 % .
Изучена выживаемость пациентов, страдавших меланомой, с учетом локализации процесса.
Слизистые оболочки различных органов -чрезвычайно редкая локализация меланомы, и их описание в литературе публикуется в основном в рубрике «Редкий случай» [1]. Аналогичная ситуация и в нашем исследовании - за десять лет по Томской области зарегистрировано только 2 случая выявления меланомы полости носа и верхнечелюстной пазухи. Ввиду эксклюзивности этого варианта меланомы, приводим описание этих случаев, которые наблюдались в период 2004-2008 гг.
Больная К., 1930 г.р., после двухмесячного обследования в поликлинике по месту жительства в сентябре 2006 г. направлена в НИИ онкологии с диагнозом «Опухоль верхней челюсти справа», где поставлен диагноз меланомы слизистой, IV стадии. От предложенного хирургического лечения пациентка отказалась. Через 2 года после курса химиолучевой терапии на фоне симптоматического лечения больная погибла.
Больная Г., 1933 г.р., после трехмесячного обследования в поликлинике по месту жительства и онкологическом диспансере в мае 2007 г. направлена в НИИ онкологии с диагнозом: меланома полости носа (без установления стадии), где проведено хирургическое лечение. Через 4,5 лет после неоднократного лечения по поводу рецидивов заболевания и отдаленных метастазов в легкие больная умерла.
Увеальная меланома по частоте превалирует среди внутриглазных злокачественных новообразований, заболеваемость которыми в различных регионах России колеблется от 0 до 2,5 человек на 100 000 населения. В Томской области СП заболеваемости составляет 1,2 на 100 000 населения, что соответствует 3-ей ранговой позиции на территории РФ [3].
За изучаемый период диагноз "меланома сосудистой оболочки глаза" был поставлен 43 пациентам: 17 (8 женщин и 9 мужчин) в 2004-2008 гг. и 26 (16 женщин и 10 мужчин) - в 2009-2013 гг., средний возраст заболевших составил 58,7 и 55,6
лет соответственно. Обращает на себя внимание, что в 2009-2013 гг. были выявлены случаи мелано-мы глаза у мальчиков 4 и 11 лет (в 2009 и 2010 гг. соответственно).
В результате проведенных исследований выживаемости отмечено, что НВ у мужчин выше, чем у женщин: 1-летняя на 11,4 % (94,7 % и 83,3 % соответственно), 5-летняя - на 11,2 % (73,7 % и 62,5 %). При анализе показателей в динамике отмечено, что 1-летняя НВ в период 2009-2013 гг. практически не изменилась по сравнению с 2004-2008 гг. (стала выше на 0,1 %), 3-летняя повысилась на 8,4 %, 5-летняя - на 14,3 %. В 2004-2008 гг. показатели СВ выше НВ в связи с инкуррентной причиной смерти у 1 пациента, в период 2009-2013 гг. все пациенты умерли от онкологического заболевания (табл. 1).
Для объективной оценки состояния медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями в сравнительном аспекте с другими регионами служит показатель ОВ. Сведения о популя-ционной выживаемости больных увеальной мелано-мой встречаются редко - последние литературные данные относятся к периоду 1990-х гг. (постановка диагноза). Но, несмотря на 10-летний разрыв во времени исследования (период установления диагноза -1995-1999 гг.), в течение которого состояние онкологической помощи в мире изменилось, в европейских странах выживаемость была выше, чем показатели ОВ в наших исследованиях (2004-2008 гг.): 1-летняя - на 4,7%, 5-летняя - на 2,9% [6].
Самый распространенный вид меланомы, для которого в МКБ-10 выделен отдельный шифр (С43) - меланома кожи. По данным МАИР максимальные показатели характерны для Австралии (стандартизованный показатель заболеваемости -30 на 100 000 населения, белокожего населения США (СП - 28,2), минимальные - для Африки, Индии и Монголии (СП - 0,2), что обусловлено предрасположенностью к этому заболеванию светлокожих людей с чрезмерной инсоляцией с детства [7]. Отмечаемое повышение заболеваемости меланомой в экономически развитых странах ассоциировано как с внешними факторами (рост популярности загара в соляриях), так и с прогрессом в выявляе-мости этой онкопатологии благодаря скрининго-вым программам [8]. Россия относится к территориям средних показателей заболеваемости (СП -4,0) со статистически значимым приростом за 10 лет на 20,7 % [2].
При стабильной заболеваемости меланомой кожи в Томской области, которая немного ниже среднероссийской (СП - 3,0), отмечается высокий уровень выявления этого заболевания без определения стадии (15,9 %) и одногодичной (15,4 %) летальности [2; 3].
За изучаемый период было выявлено 382 случая меланомы кожи: у 146 мужчин (38,2 %) и 236 женщин (61,8% ): в 2004-2008 гг. - 178 (106 женщин и 72 мужчины), в 2009-2013 гг. - 204 (130 и 74), средний возраст заболевших составил 55,1 и 59,1 лет соответственно.
Таблица 1
Кумулятивная наблюдаемая, скорректированная и относительная выживаемость больных меланомой глаза Томской области в 2004-2013 гг. (%)_
Период наблюдения (годы) НВ (Р±т) СВ (Р±т) ОВ (Р±т)
2004-2013 гг. (N=43)
1 88,4±9,6 88,4±9,6 90,8±9,8
3 69,8±13,6 71,8±13,5 76,1±14,7
5 67,4±13,9 69,4±13,9 78,4±16,2
2004-2008 гг. (N=17)
1 88,2±15,3 88,2±15,3 90,5±15,7
3 64,7±22,5 69,5±22,4 70,4±24,4
5 58,8±23,2 63,2±23,5 68,0±26,8
2009-2013 гг. (N=26) 52,9±16,5 55,1±16,9 69,3±21,5
1 88,5±12,3 88,5±12,3 91,0±12,6
3 73,1±17,1 73,1±17,1 79,9±18,6
5 73,1±17,1 73,1±17,1 85,2±19,9
Таблица 2 Кумулятивная наблюдаемая, скорректированная и относительная выживаемость больных меланомой кожи Томской области в 2004-2013 гг. (%)
Период наблюдения (в годах) НВ (Р±т) СВ (Р±т) ОВ (Р± т)
2004-2013 гг. (N=382)
1 85,9±3,5 86,1±3,5 88,5±3,6
3 70,1±4,6 71,7±4,5 77,1±5,0
5 63,8±4,8 66,1±4,8 75,1±5,7
2004-2008 гг. (N=17)
1 84,2±5,3 84,8±5,3 86,4±5,5
3 85,2±7,0 68,1±6,9 70,5±7,5
5 53,9±7,3 58,0±7,4 61,8±8,3
2009-2013 гг. (N=26) 52,9±16,5 55,1±16,9 69,3±21,5
1 87,2±4,6 87,2±4,6 90,3±4,8
3 74,4±6,0 74,9±6,0 83,1±6,7
5 72,4±6,1 72,9±7,1 87,5±7,4
Р ± т - показатель выживаемости и его ошибка.
Таблица 3
Сравнительные данные относительной выживаемости (%) больных меланомой кожи в Томской области, в сред-
Регион Мужчины Женщины
1-летняя (Р±т) 3- летняя (Р±т) 5- летняя (Р±т) 1- летняя (Р±т) 3- летняя (Р±т) 5- летняя (Р±т)
ТО 84,2±6,6 67,6±9,0 63,8±10,0 91,5±4,1 83,7±5,9 83,2±6,7
Европа 93,6±0,2 83,6±0,3 78,6±0,3 95,8±0,1 89,6±0,2 86,1±0,2
США 97,2 93,0 90,9 98,5 96,3 95,0
Р ± т - показатель выживаемости и его ошибка
Томская область
Без стадии
13%
IV стадия 14%
стадия
21%
1-И стади
52%
Рис. 1. Структура заболеваемости (%) меланомой кожи с учетом стадии опухолевого процесса в Томской области (2004-2013 гг.).
Рис. 2. Структура заболеваемости (%) меланомой кожи с учетом стадии опухолевого процесса в США (2004-2010 гг.).
Трижды диагноз был установлен в детском возрасте - у девочек 6; 12 и 15 лет (в 2007 и 2008 гг.)
Оценка исследований выживаемости показала, что НВ у мужчин ниже, чем у женщин: 1-летняя на 8,1 % (80,8 % и 88,9 % соответственно), 5-летняя - на 20,1 % (51,4 % и 71,5 %). Анализ показателей в
динамике выявил повышение продолжительности жизни пациентов: 1-летняя НВ в 2009-2013 гг. выше, чем в 2004-2008 гг. на 3,0 %; 3-летняя - на 9,2% ; 5-летняя - на 18,5 %. В 2004-2008 гг. показатели СВ выше НВ на 0,5-4,0 % в связи с инкур-рентной причиной смерти у 10 пациентов, в 20092013 гг. - на 0,5 % в связи со смертью от неонкологического заболевания одного больного (табл. 2).
Был проведен сравнительный анализ 1-, 3- и 5-летней относительной выживаемости больных меланомой кожи в Томской области, Европе [9] и США [10] с периодом установления диагноза мела-номы в 2004-2013 гг., 2000-2007 гг. и 2001-2010 гг. соответственно (табл. 3).
Таблица выживаемости описывает значительное расхождение томских и зарубежных показателей. Максимальная выживаемость отмечена в США: 1-летняя ОВ выше, чем в ТО на 13,0 % у мужчин, на 7,0 % - у женщин; 3-летняя - на 25,4 % и 12,6 %; 5-летняя - на 27, 1% и 11,8 % соответственно. Европейские показатели, в перечне находящиеся на втором месте, выше в западных регионах (например, в Швейцарии: 1-летняя - 98,1 %; 5-летняя - 89,8 %), чем в восточных (в Словении -78,0 и 48,5 % соответственно [9]).
При разнице в величинах, наблюдается общая тенденция в характеристике выживаемости при меланоме кожи с учетом пола - выживаемость у мужчин ниже, чем у женщин. По мнению американских ученых, одним из факторов, влияющих на более высокую продолжительность жизни у женщин, является преимущественная распространенность опухолевого процесса на голенях и руках, в то время, как у мужчин - на коже лица, ушей, что сопряжено с различиями в защите от инсоляции на основании их выбора одежды и причесок [8].
Для понимания обусловленности низкого уровня выживаемости больных меланомой кожи в Томской области проведен сравнительный анализ показателей своевременности диагностики с данными США 2004-2010 гг. [10]. При сопоставлении удельного веса стадий принималась следующая ассоциация классификации: 1-11 стадии меланомы (РФ) - «без метастазов» (США); III стадия (РФ) -«региональные метастазы» (США); IV стадия (РФ) - «отдаленные метастазы» (США; рис. 1; 2).
В Томской области раннее выявление (I—II стадии) отмечено лишь в 52% случаев - это в 1,6 раза меньше, чем в США, где онкопатология без
метастазов (84 %) доминирует в структуре заболеваемости. Долевое участие III стадии и IV стадии по сравнению с данными США выше в 2,3 и 3,5 раза. Тревожным является и факт большой доли выявления меланомы без определения стадии - 13 %, что в 4,3 раза превышает американские результаты [10].
Таким образом, анализ выживаемости при меланоме показал, что самая низкая продолжительность жизни после постановки диагноза у пациентов с меланомой слизистых оболочек - ни один из пациентов не преодолел 5-летний рубеж. Затем следуют показатели выживаемости при меланоме кожи (1-летняя НВ - 85,9 %, 5-летняя НВ - 63,8 %) и при увеальной меланоме (88,4 % и 67,4 % соответственно). Оценка выживаемости в динамике и сопоставление результатов с зарубежными данными указывают на положительные тенденции в оказании медицинской помощи больным меланомой кожи и сосудистой оболочки глаза, обусловленными прогрессом в специализированном лечении, с отставанием всех показателей от среднеевропейских и американских. При этом проведенный анализ выявил, что наиболее слабым звеном организации медицинской помощи больным меланомой любой локализации является этап диагностики на уровне первичной медико-санитарной помощи. Об этом свидетельствуют низкий уровень раннего выявления и однолетней выживаемости больных и высокий - запущенности. Несвоевременные диагностика и лечение обусловлены поздним обращением населения в лечебно-профилактические уч-
реждения из-за низкого уровня осознанной заинтересованности в медицинском контроле и недостаточной онкологической настороженности сотрудников смотровых кабинетов и врачей первичного контакта, а также слабой связью медицинских учреждений общей лечебной сети со специализированной службой. В целях повышения онкологической грамотности медицинских работников общей лечебной сети необходимо регулярное проведение научно-практических конференций и семинаров по актуальным проблемам меланомы различных локализаций.
В целях ранней диагностики рака целесообразно, используя положительный опыт российских и зарубежных коллег, разработать и внедрить программу скрининга меланомы на территории Томской области.
Очень важным является вопрос адекватности мониторинга онкологических больных в Томской области, особенно в удаленных от г. Томска районах. Актуален охват популяционным раковым регистром всей областной территории для согласованной кооперации медицинских учреждений общей лечебной сети и специализированных учреждений в целях обеспечения высокого уровня доступности и качества онкологической помощи. Информационная взаимосвязь МУ по защищенному каналу позволит обеспечить оперативную и грамотную маршрутизацию пациентов с подозрением на рак с последующими своевременными диагностикой и противоопухолевым лечением.
Список литературы
1. Аленова Е.Н., Палкина Е.Е. Экстракутанеальная меланома. Описание наблюдения первичной меланомы слизистой носа. Вестник Тамбовского университета. 2013; 18:1. 346-347.
2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. ред. Злокачественные новообразования в России в 2012 г. (заболеваемость и смертность). М., ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2014.
3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 г. М., ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2013.
4. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. СПб., Фирма Коста; 2006.
5. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалева Б.Н. ред. Организация онкологической службы в России (методические рекомендации, пособия для врачей). М., ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтех-нологий; 2007.
6. Survival of Cancer Patients in Europe The EUROCARE-4 Study. Section 1: Survival Analysis 2000-2007 Available at: http://www.eurocare.it/Portals/07CDEU4. (accessed 5 April 2014)
7. CancerMondial Available at: http://www-dep.iarc.fr/CancerMondial (accessed 12 May 2014)
8. Ries L.A.G., Young J.L., Keel G.E. et al. Cancer Survival among adults: U.S. SEER Program, 1988-2001, Patient and Tumor Characteristics. National Cancer Institute, SEER Program, NIH. Bethesda, MD. 2007; 07-6215: 93-100.
9. Survival of Cancer Patients in Europe The EUROCARE-5 Study. Section 1: Survival Analysis 2000-2007. Available at: https://w3.iss.it/site/EU5Results (accessed 5 April 2014)
10. Howlader N, Noone AM, Krapcho M et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2011. Available at: http ://seer.cancer.gov/csr (accessed 5 April 2014)
11. Чойнзонов Е.Л, Жуйкова Л.Д., Коломиец С.А., Тюкалов Ю.И. Популяционный раковый регистр Томской области: возможности и перспективы. Врач и информационные технол.
