CC BY
354
© БУБНОВА Н.И., ПАРИЛОВ С.Л.
МЕХАНИЗМЫ РОДОВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
НОВОРОЖДЕННЫХ
Н.И. Бубнова, С.Л. Парилов ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова, директор - д.м.н., акад. РАМН Сухих Г.Т.; КГБУЗ Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы, начальник -
Титаренко Б.Ф
Резюме. На примере судебно-медицинской экспертизы двух трупов новорожденных детей представлены новые данные о механизме родовой черепно-мозговой травмы. В обоих случаях родовая черепно-мозговая травма возникла в периоде изгнания плода и не зависела от действий врача акушера. Авторы считают, что аналогичные травмы должны расцениваться, как несчастный случай в родах.
Ключевые слова: новорожденный, родовая травма, швы черепа,
синхондрозы.
Бубнова Наталья Ивановна - д. м. н., проф. зав. патологоанатомическим отделением ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова; РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ, г. Москва; тел. (8495) 4382892.
Парилов Сергей Леонидович - к. м. н., зав. отд. КГБУЗ ККБСМЭ при ГБ № 6; тел. 8 (391)2469401.
При разборах смерти новорожденных от родовой черепно-мозговой травмы, как правило, во всех инстанциях обвиняют врачей акушеров в неправильной тактике ведения родов. В настоящее время установление истинного биомеханизма травмы особенно актуально [1,2], так как потеря «материнского капитала» предполагает предъявление исков к родовспомогательным учреждениям о возмещении материального ущерба. На наш взгляд, без определения биомеханизма повреждений нервной системы ребенка соотносительно моментам периода изгнания родов, говорить о качестве действий акушера не представляется возможным [3, 4, 5, 6, 7]. Мы считаем, что если во втором периоде родов не применялись акушерские пособия, большая часть травм новорожденных при физиологических родах возникает при затрудненном прохождении головы ребенка во втором моменте периода изгнания и, следовательно, вина акушера отсутствует.
Цель данной работы - на основе биомеханизма родовой черепно-мозговой травмы показать невозможность ее предотвращения акушером в некоторых случаях смерти новорожденных.
Случай 1-й. Из истории родов на имя М., 1973 года рождения: Быстрые преждевременне роды в 37 недель, дородовое излитие околоплодных вод. Роды велись консервативно. Поступила в 19 час. 05 мин. с жалобами на схватки, с плотным прижатием головы плода ко входу в малый таз матери, в 21 час. 40 мин. к схваткам присоединились потуги, в 21 час. 55 мин. на высоте одной из потуг родила живого доношенного мальчика.
Представлена история развития новорожденного. Ребенок от 4-й беременно
2-х родов в 37 недель. Ребенок родился с массой 2800 грамм, длиной тела 51 см, окружность головы 32 см, груди - 31 см. Ребенок в сознании, реакция на осмотр негативная, умеренная, гримаса на лице, подкряхтывает при манипуляциях, тихо постанывает, глаза закрывает. Плач болезненный, тремор рук, двусторонний симптом Бабинского. Сосет из соска медленно, глотает. Кожа розовая, нежная, акроциноз. Головка конфигурированная за счет родовой опухоли в теменной области. В динамике - неврологическая симптоматика не
нарастает, преобладает симптом угнетения. При плаче легкий тремор конечностей. На 6-сутки жизни ребенок выписан под наблюдение участкового педиатра. На 7-е сутки жизни около 8 час. 30 мин. ребенок внезапно умер дома.
При судебно-медицинской экспертизе трупа выставлен диагноз: родовая сочетанная краниовертебральная травма: выраженная конфигурация головы, очаговый разрыв синдесмоза по стреловидному шву, поднадкостничное кровоизлияние в левой теменно-затылочной области, кровоизлияние в коже левой теменной области, слева - переломы синхондроза между латеральной костью с чешуей затылочной кости и синхондроза латеральной и базилярной затылочными костями, справа неполный перелом синхондроза между чешуей и латеральной затылочной костью; перелом синхондроза между затылочной и клиновидной костью, двусторонние субарахноидальные кровоизлияния по конвекситальной поверхности больших полушарий головного мозга в проекции лямбдовидного и венечного швов, интрадуральные кровоизлияния в серпе, парусах мозжечкового намета и области стока пазух; полосовидные кровоизлияния в передней атланто-затылочной мембране; множественные точечные кровоизлияния в связках обеих атланто-затылочных суставов, справа - кровоизлияния в основания корешков спинномозговых нервов между
3-5 шейными позвонками, кровоизлияния в адвентиций левой позвоночной артерии, кольцевидное эпидуральное кровоизлияние позвоночного канала с 6го шейного позвонка до 10-го грудного. Смерть ребенка наступила в результате отека и набухания головного мозга с дислокацией.
Выводы: родовая черепно-мозговая травма возникла от сдавления головы при прохождении ребенка по родовым путям с преобладанием диагонального сдавления сзади наперед и слева направо по оси проводной точки, локализующейся в левом теменной бугре, при давлении позвоночника снизу вверх. Осевое давление снизу вверх и ротация позвоночного столба обусловили развитие спинальной травмы. Учитывая совокупность, локализацию и механизм образования родовой краниовертебральной травмы, а так же стремительный период изгнания родов - 15 мин. можно говорить, что травма
возникла в результате стремительных родов при теменном предлежании с наличием асинклетического вставления головки плода.
При анализе данного случая, обнаруженные у ребенка повреждения головы и позвоночного столба, были сопоставлены с моментами периода изгнания, указанными в истории родов. Выявилось, что женщина поступила в родильный дом в первом моменте биомеханизма родов периода изгнания, о чем свидетельствует наличие схваток и прижатие головы ребенка ко входу в малый таз. Но в это время не произошло полного сгибания головы и, проводная точка на головке плода сместилась на теменную область, что доказывается наличием центра кожных и поднадкостничных кровоизлияний в области левого теменного бугра. Смещение проводной точки от срединной линии указывает на незавершенный поворот головы во втором периоде изгнания, асинклетическое ее вставление и диагональное сдавление слева направо. Перечисленные факторы обусловили затрудненное прохождение головы по родопроводящим путям, чрезмерному осевому давлению позвоночника на основание черепа с превышением порога прочности синхондрозов затылочной кости и деформацией позвоночного столба. Эти же факторы привели к выраженной конфигурации головы с разрывами твердой мозговой оболочки, стреловидного синдесмоза и симптому «ступеньки» в мягких мозговых оболочках головного мозга.
Случай 2. Из истории родов на имя П., 1984 года рождения. В родильный дом 11.04.08 г. в 7 час. 45 мин. поступила первобеременная роженица с жалобами на схваткообразные боли внизу живота с 3 час. 30 мин., околоплодные воды не изливались, схватки через 3-2 минуты по 30-35 секунд средней силы. При осмотре влагалище свободное нерожавшей женщины. Шейка матки сглажена. Плодный пузырь цел, вскрыт, воды светлые. Предлежание плода головное. Через своды определяется стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. В 10 час. 00 мин. общее состояние
удовлетворительное, отмечаются схватки потужного хараткера через 2 минуты по 50 секунд средней силы.Головка плода определяется на тазовом дне.
Переведена на родовой стол. В 10 час. 10 мин. роженица тужится, головка врезывается., в 10 час. 20 мин. головка врезывается, в 10 час. 30 мин. на высоте одной из потуг родила живого, доношенного мальчика в переднем виде затылочного предлежания, массой 3860,0 г., ростом - 54 см, без признаков асфиксии. Родовые пути осмотрены в зеркалах: шейка матки и своды влагалища целы, небольшой разрыв на коже промежности ушит кетгутом.
Представлена история развития новорожденного. Состояние ребенка при рождении ближе к удовлетворительному. Закричал сразу, громко. Мышечная дистония. Нестойкие физиологические рефлексы, вызываются все. Голову слегка отклоняет вправо. По внутренним органам без особенностей. Меконий отошел. Через 2 часа осмотрен повторно. Учитывая стабильное состояние, уменьшение наклона головы, разрешено грудное кормление, совместное пребывание с матерью. 12 и 13.04.08 г. осмотрен дежурными врачами. 14.04.08 в 9 час. 33 мин. доставлен матерью в отделение новорожденных без признаков жизни. Посмертный диагноз: синдром внезапной смерти.
При судебно-медицинской экспертизе трупа новорожденного выставлен диагноз: внутричерепная родовая травма: перелом затылочной кости в области временного синхондроза чешуи, эпидуральные кровоизлияния по ходу перелома, слева эпидуральное кровоизлияние, отграниченное сверху областью стока пазух, отслаивающее твердую мозговую оболочку по ходу затылочного синуса, интрадуральные кровоизлияния в толще серпа, в области смыкания парусов мозжечкового намета, в области стока пазух; субарахноидальные кровоизлияния в правой затылочной доле; субдурадьные кровоизлияния справа по всей наружной и задней поверхностям затылочной доли и в задней черепной ямке. Фоновое заболевание: фетопатия - компенсированная хроническая
плацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, глубокая аспирация околоплодного содержимого, двусторонняя аспирационная пневмония. Стремительный период изгнания родов.
Выводы: Смерть новорожденного ребенка наступила в результате
заболевания, родовой травмы с переломом затылочной кости, с
эпидуральными, субдуральными, интрадуральными и субарахноидальными кровоизлияниями. Травма осложнилась отеком и набуханием головного мозга с выполнением им резервных пространств. Локализация перелома костей черепа и характер повреждения твердой мозговой оболочки при отсутствии повреждений позвоночника позволяют говорить, что внутричерепная родовая травма у ребенка возникла в результате локального давления на область подзатылочной ямки с прогибанием затылочной кости в области временного синхондроза чешуи с одновременным натяжением серпа, мозжечкового намета и смещением затылочной кости под теменную со сдавлением затылочной доли.
При анализе этого случая отмечается, что промежуток времени между врезыванием головки и 4-м моментом периода изгнания был очень коротким. Стремительное рождение головы ребенка, наличие разрыва промежности у матери, локальный перелом затылочной кости в области временного синхондроза чешуи свидетельствуют, что родовая травма возникла в конце 2 момента биомеханизма периода изгнания в результате резкого разгибания головы ребенка при упоре лица в промежность с кратковременным придавливанием подзатылочной ямки к нижнему краю лонного сочленения.
Заключение. В обоих случаях родовая черепно-мозговая травма возникла во втором моменте периода изгнания независимо от действий акушера и должна расцениваться, как несчастный случай в родах. Определение точной локализации, механизма образования и совокупности повреждений нервной системы позволило определить биомеханизм родовых черепно-мозговой и сочетанной травм соотносительно моментам периода изгнания в каждом наблюдении.
Литература
1. Колесников А.О., Шадымов А.Б., Янковский В.Э. и др. Возможности определения направлений ударного воздействия по морфологическим особенностям дырчатых и вдавленных переломов костей свода черепа // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2006. - Вып. 5. --С. 113-115.
2. Лысенко О.В. Внезапная смерть грудного ребенка / Метод. Рекомендации - Барнаул, 2004. - С. 3-21.
3. Парилов С. Л., Клевно В. А. Биомеханизм внутричерепной и спинальной родовой травмы ребенка при переднем виде затылочного предлежания с позиции судебной экспертизы // Суд.-мед. экспертиза. -2008. - № 1. - С. 47-52.
4. Парилов С. Л., Клевно В. А. Дифференциальная диагностика постнатальной сочетанной травмы от родовых повреждений у новорожденных // Суд.-мед. экспертиза. - 2008. - № 6. - С. 19-21.
5. Парилов С. Л. Дифференциальная диагностика родовых и постнатальных травм детей с учетом биомеханизма родов // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа: сб. матер. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. - С. 87-91.
6. Парилов С.Л. Морфологические различия родовых и постнатальных травм с учетом биомеханизма родов // Актуальные вопросы современной патологии: сб. науч. тр. Всерос. науч.-практ. конф. патологоанатомов. - Красноярск, 2008. - С. 311-314.
7. Парилов С. Л., Цхай В.Б. Родовая и акушерская травма при головном предлежании плода с позиций врача судебно-медицинского эксперта и акушера // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. -Красноярск, 2008. - С. 92-98.
Рис.1. Разрыв стреловидного синдесмоза, кровоизлияния под надкостницу.
Рис.2. Интрадуральные кровоизлияния в серпе и мозжечковом намете.
Рис. 3. Кровоизлияния в коже головы (проводная точка в родах)
Рис.4. Переломы затылочных синхондрозов.
Рис.5. Субарахноидальные кровоизлияния в проекции венечного и лямбдовидного швов.
КБСМЭ
г. Красноярск
