CC BY
121
41
При судебно-медицинском исследовании трупа при наружном исследовании выявлены множественные сливающиеся крупноточеные кровоизлияния в соединительных оболочках глаз, сине-фиолетовые неправильно-овальные кровоподтеки вокруг глаз. Губы багрово-фиолетовые, резко отечны. В подмышечных впадинах (фото №1) и по правой боковой поверхности грудной клетки, мошонке множественные сине-багровые плоские петехиальные высыпания. Слизистая оболочка рта и язык багрово-фиолетовые. Правая верхняя конечность отечная. На тыльной поверхности основной фаланги 2 пальца правой кисти на расстоянии 0,6 см друг от друга расположены практически вертикально две прямолинейных раны длиной по 0,2 см, с ровными неосадненными краями, острыми концами, при надавливании на которые выделяется кровь (фото №3). На правой кисти, предплечье и плече в средней и нижней третях имеется тотальный циркулярный сине-фиолетовобагровый кровоподтек (фото №2).
При внутреннем исследовании мышцы шеи справа, грудной клетки по правой боковой поверхности почти на всю толщу сочно пропитаны кровью. Язык, на разрезах вареного вида. Слизистая глотки багрово-фиолетовая. Под плеврой легких (фото №4) и по всем поверхностям сердца (фото №5) под эндокардом имеются множественные синефиолетовые пятнистые кровоизлияния. Поджелудочная железа на разрезах красновато-жёлтая, с множественными мелкоточечными кровоизлияниями. Слизистая желудка багрово-фиолетовая, с множественными крупноточеными кровоизлияниями. Кишечник тотально багрово-фиолетового цвета (фото №7). Подкожно-жировая клетчатка, мышцы правой руки дряблые, отечные, с сочными обширными сливающимися кровоизлияниями, с мозаичным рисунком, с поверхности разрезов стекает обильное количество грязно-красной мутной жидкости (фото №6).
При гистологическом исследовании: в препарате «кожа в области укуса», «мягкие ткани в области укуса»
массивные кровоизлияния с выраженной сосудисто-тканевой, клеточной (лейкоцитарной) реакцией, некробиоз миоцитов. В ткани головного мозга выраженный отек. Гидропическая дистрофия нефротелия извитых канальцев с переходом в парциальный некроз. Явления ДВС-синд-рома, распространенные свежие кровоизлияния во всех внутренних органах и тканях.
Ранее в доступной литературе не было описано похожих случаев действия яда гадюк на организм человека. Найдены моделированные опыты на белых бесплодных крысах, в результате которых было выяснено о нарушении функции почек у лабораторных животных [4]. В нашем случае сделан более развернутый биохимический анализ (Таблица 1).
Выявленный высокий уровень общего гемоглобина крови свидетельствует об обезвоживании организма потерпевшего, а высокий уровень свободного гемоглобина в крови может указывать на прижизненный гемолиз крови. Высокий уровень креатинина в крови указывает на возможное нарушение функции почек. Высокий уровень миоглобина в крови и моче говорит о повреждении миоцитов, что соответствует данным гистологического исследования. Наличие большого количества продуктов глубокой деградации фибриногена/фибрина, особенно наличие значительного количества Д-димеров, с учетом также данных гистологического исследования указывает на развившийся ДВС-синдром. Следствием ДВС-синд-рома явилось образование обширных кровоизлияний в мягкие ткани шеи, груди, правой руки и множественных точечных кровоизлияний во внутренние органы.
Учитывая макро- и микроскопические морфологические изменения в органах и тканях и результаты биохимических исследований с учетом обстоятельств случая был сделан вывод, что смерть гражданина Ж. наступила от действия гемо- и цитотоксичного яда, при укусе змеёй.
Литература:
1. ГанжараП.С., Новиков А.А. Учебное пособие по клинической токсикологии. — Москва: «Медицина», 1979. — С. 282, 331-333.
2. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей. — Москва: «Медицина», 1989. — С. 362-275.
3. Лужников, Е.А. Медицинская токсикология: национальное руководство. — ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 686-687.
4. Мелехина О.Е., Дежинова Т.А. Биохимические изменения крови при отравлении ядом гадюки обыкновенной //Альманах судебной медицины. — Санкт-Петербург, 2003. — № 6. — С. 29-30.
5. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К. и др. Внутренние болезни по Тинсли РХаррисону. Книга вторая. — С. 3091-3096.
© Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, Р.В. Скребов, С.В. Чирков, 2014 УДК 616-001.516
Д.Е. Кузьмичев, И.М. Вильцев, Р.В. Скребов, С.В. Чирков МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
ГКУЗ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - С.В. Чирков) Описан случай определения конкретных, наиболее вероятных условий образования телесных повреждений. Указана судебно-медицинская и юридическая значимость установления механизма образования.
Ключевые слова: механизм образования переломов, практический случай.
THE MECHANISM OF FORMATION OF FRACTURES IN FORENSIC PRACTICE
D.E. Kuzmichev, I.M. Viltsev, R.V Skrebov, S.V. Chirkov
The article described a case of a definition specific, the most likely conditions of formation of injuries. Specified forensic and legal importance of establishing a mechanism education.
Key words: mechanism of formation fractures, practice case.
Неоспоримо значение механизма образования повреждений в повседневной практической деятельности врача - судебно-медицинского эксперта и как логическое следствие - его юридическая интерпретация судебноследственными органами. Не всегда правоохранительным
органам, судьям, да и защитникам достаточна краткая формулировка эксперта о механизме образования повреждений, например, такая как «от воздействия тупого твердого предмета». Отсюда вытекает закономерная необходимость объективного и всестороннего изучения
42
судебно-медицинскими экспертами конкретных условий и обстоятельств, при которых могла произойти та или иная травма. Стоит также отметить, что зачастую при определении механизма образования повреждений врачу - судебно-медицинскому эксперту необходимо тесно взаимодействовать с врачами других специальностей, получать объективные трактовки заключений консультантов.
В нашей практике встретился следующий случай. В результате конфликтной ситуации на улице молодой человек получил травму лицевого скелета. При этом свидетели со стороны потерпевшего уверяли, что был именно один удар кулаком в правую половину лица, активная половина данных свидетелей утверждала, что даже был слышан «хруст ломающейся челюсти» при ударе. Версия защиты была иной - удар ладонью по противоположной стороне лица потерпевшего, с последующим падением его на широкую твердую поверхность и ударом головой о последнюю. Известно, что непосредственно перед интересующими событиями произошло дорожно-транспортное происшествие с участием потерпевшего. В связи с первоначальной неоднозначностью событий, с противоречивыми данными, у правоохранительных органов и появилась необходимость определить конкретные условия, при которых наиболее вероятно, могла произойти травма лицевого скелета у потерпевшего.
Потерпевший нами был обследован через 2 месяца после интересующих событий. Он пояснил, что накануне уличного конфликта попал в дорожно-транспортное происшествие, когда автомобиль резко занесло на перекрестке во время поворота, находился на переднем пассажирском сидении справа легкового автомобиля марки «Кио Рио», был пристегнут ремнем безопасности, кроме того находился в состоянии выраженного алкогольного опьянения (при медицинском освидетельствовании в крови обнаружено 3,1 промилле этилового спирта). Так же он пояснил все подробности передвижения автомобиля в момент дорожно-транспортного происшествия и свои дальнейшие действия после него, которые позже подтвердились данными предоставленных на экспертизу материалов. В последующем уличном конфликте незнакомый ему молодой человек один раз ударил левой рукой (кулаком) в правую половину лица, после чего он потерял сознание, упал и очнулся позже на земле. При осмотре нами каких-либо деформаций лица в скуловых областях у потерпевшего не отмечено.
Данные предоставленных на экспертизу медицинских документов отображали клиническую картину закрытого перелома правого скуловерхнечелюстного комплекса со смещением отломков: деформация правой скуловой области, синюшность, отек нижнего века правого глаза, пальпаторно в области правого нижнеглазничного края, тела правой скуловой кости перелом со смещением костных отломков. Диагноз подтвержден рентгенологическим исследованием и проведением компьютерной томографии черепа. Имеющиеся компьютерные томограммы изучены
совместно с врачом-рентгенологом из которых следовало: вдавленный перелом правой скуловой кости (через скуловерхнечелюстной шов) с внедрением глазничной поверхности скуловой кости в полость правой верхнечелюстной пазухи на глубину 3,3 см и поворотом правой скуловой кости внутрь и кзади на 25-30 градусов с нарушением целостности передней стенки верхнечелюстной пазухи, задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи, медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, а также перелом лобного отростка правой скуловой кости в виде угловой деформации. Определено нарушение связи правой скуловой кости в зоне височно-скулового шва, скуловой отросток височной кости угловидно деформирован на уровне 1,5 см кзади от височно-скулового шва.
Было решено дополнительно, провести следственный эксперимент с выездом «на место» и участием в нём максимально возможного количества участвующих лиц, но он не увенчался особым успехом в виду дачи путаных показаний участвующими лицами, с гневом вспоминающими те события.
На основании детального исследования медицинской документации и данных компьютерной томографии, материалов проверки по дорожно-транспортному происшествию с обследованием автомобиля, материалов уголовного дела был установлен наиболее вероятный механизм образования повреждений. Наличие, локализация и характер перелома (перелом правой скуловой кости со смещением тела кости по оси кзади под углом, с наибольшим смещением на уровне правого скуловерхнечелюстного шва, с конструкционными переломами передней, верхней и задненаружной стенок гайморовой пазухи правой верхнечелюстной кости, правого решетчатого лабиринта решетчатой кости, целостность латеральной поверхности скуловой кости, перелом правой скуловой дуги в виде угловой деформации) позволил предположить, что он мог образоваться от прямого травмирующего воздействия тупого предмета в переднюю поверхность скуловой кости на уровне его нижнего или нижнелатерального глазничного края. Кроме того, характер указанных переломов и отсутствие повреждений других костных образований лица (костей носа, альвеолярной части верхней челюсти и др.) позволили считать, что травма могла образоваться от травмирующего воздействия тупого предмета с «не широкой травмирующей поверхностью», каковыми могли быть: рука человека, сжатая в кулак, деревянный брус, какие-либо конструкции с прямыми углами, часть бордюра и любые другие случайные предметы с подходящими характеристиками. Высказана возможность образования переломов при однократном воздействии предмета с приложением физической силы, при том, что эта сила должна быть достаточной для образования перелома скуловой кости со смещением, с учетом целостности латеральной поверхности скуловой кости и переломами тонких стенок верхнечелюстной пазухи, ведь по анатомическим данным толщина верхней стенки верхнечелюстной пазухи составляет всего 0,7-1,2 мм.
Литература:
1. Крюков В.Н., Саркисян Б.А., Янковский В.Э. и др. Диагностикам механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета. Механизмы и морфология переломов костей черепа. Руководство. — Новосибирск, 2000 — Том 5. — 214 с.
2. Кузнецов Л.Е., Назаров Г.Н. Судебно-медицинская экспертиза. Книга практического врача. — М, 2002 — 640 с.
