Механическая тромбэктомия при остром ишемическом инсульте: опыт одного центра

К. М. Ваккосов; Д. Ю. Наумов; Н. И. Водопьянова; И. В. Молдавская; В. И. Ганюков

мплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний

95

УДК 616.831-005.4-08

DOI 10.17802/2306-1278-2019-8-4S-95-103

МЕХАНИЧЕСКАЯ ТРОМБЭКТОМИЯ ПРИ ОСТРОМ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ: ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА

K.M. Ваккосов1'2 Д.Ю. Наумов12, Н.И. Водопьянова1'2, И.В. Молдавская2, В.И. Ганюков1

'Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Сосновый бульвар, 6, Кемерово, Российская Федерация, 650002; 2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Сосновый бульвар, 6, Кемерово, Российская Федерация, 650002

Основные положения

• Проанализированы результаты эндоваскулярного лечения острого ишемического инсульта и получены обнадеживающие клинические результаты, соответствующие литературным данным.

• Несомненная польза, высокая эффективность и безопасность механической тромбэктомии, поспособствуют к активному увеличению доли эндоваскулярных вмешательств в лечении острого ишемического инсульта в отдельно взятом регионе.

Проанализировать результаты собственного опыта эндоваскулярного лече-Цель ния острого ишемического инсульта (ОИИ) в контексте современных лите-

ратурных данных.

В анализ вошли 12 пациентов с ОИИ, пролеченных на базе Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» г. Кемерово. Всем пациентам выполнена механическая тромбэктомия стент-ретри-вером «Тгеуо». Показатели и конечные точки: (1) Хороший клинический результат по шкале Ренкина (mRS<2), (2) уровень достижения эффекта первого прохождения, (3) уровень достижения кровотока 2Ь-3/3 по шкале Т1С1, (4) частота осложнений и (5) летальность через 90 дней.

Большинство были мужского пола (66,7%), и в возрасте 59,5 лет [57,5; 66,5]. У всех установлен диагноз гипертоническая болезнь, 8 (61,5%) имели в анамнезе ишемической болезни сердца, в 7 (53,8%) случаях отмечен факт курения, нарушения ритма и проводимости. Тяжесть по шкале NIHSS составила - 13 баллов, инвалидизация по шкале Ренкина 4-5 степени - 75%. В 33,3% Результаты случаях выявлено тандемное поражение артерии каротидного бассейна и

25% потребовало стентирование сонной артерии. Клинический хороший результат (mRS<2) через 90 дней достигнут в 77,8% (7/9) среди выживших пациентов. Тяжесть по шкале NIHSS - 4 [1; 5]. Эффект первого прохождения в выборке достигнут у 50% пациентов. Уровень достижения кровотока тТ1С1 2Ь-3/3 составил 91,7%. 90 дневная летальность - 25%.

Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера демонстри-Заключение рует убедительные клинические результаты в небольшой когорте пациентов

с ОИИ.

Ключевые слова Механическая тромбэктомия • Стент-ретривер • Острый ишемический инсульт

Материалы и методы

Поступила в редакцию: 02.11.19; поступила после доработки: 25.11.19; принята к печати: 06.12.19

MECHANICAL THROMBECTOMY IN ACUTE ISCHEMIC STROKE: A SINGLECENTER EXPERIENCE K.M. Vakkosov12 D.Yu. Naumov12, N.I. Vodop>anov12,1.V. Moldavskaya2, V.I. Ganyukov1

'Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases", 6, Sosonoviy Blvd., Kemerovo, Russian Federation, 650002; 2State Budgetary Healthcare Institution of the Kemerovo Region "Kemerovo Regional Clinical Cardiology Dispensary named after academician L.S. Barbarash", 6, Sosnoviy Blvd, Kemerovo, Russian Federation, 650002

Для корреспонденции: Ваккосов КамолиддинМухаммедович, e-mail: 5758999@mail.ru; адрес: 650002, Россия, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6

Corresponding author: Vakkosov Kamoliddin M., 5758999@mail.ru; address: 650002, Russian Federation, 650002, Kemerovo, 6, Sosnoviy Blvd.

96 Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke

Received: 02.11.19; received in revised form: 25.11.19; accepted: 06.12.19

Highlights

Mechanical thrombectomy is standard of care for the treatment of acute ischemic Aim stroke. The objective of this study is to analyze the results of our own experience of

endovascular treatment in Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases" Kemerovo.

12 patients with AIS and underwent mechanical thrombectomy with «Trevo» stent-retriever were included in this analysis. Primary outcomes included 90-day Methods modified Rankin scale (mRS) score, first pass effect (FPE) and recanalization

rate (TICI score), the combined incidence of postintervention hemorrhages and mortality at 90 days.

Among 12 patients (66.7% male, age 59.5 [57.5; 66.5] years) hypertension were in 100%, 61.5% had an ischemic heart disease, 53.8% was current smoking and atrial fibrillation. Median of the NIHSS scale was 13 points, mRS>4 was in 75% of patients. In 33.3% was a tandem lesion (internal carotid artery terminus and middle cerebral artery) and 25% required stenting of the carotid artery. Good clinical outcomes (mRS<2 at 90 days) were achieved in 77.8% (7/9) among surviving patients. The 90-day NIHSS score - 4 [1; 5]. The first pass effect and recanalization rate (TICI Scores 2b-3/3) was achieved in 50% and 91.7% of patients. The combined incidence of postintervention hemorrhages and mortality at 90 days was 33.3% and 25% respectively.

Results

Conclusion Keywords

Despite the small sample size, stent retriever mechanical thrombectomy in AIS provides satisfactory clinical results.

Thrombectomy • Stent retriever • Acute ischemic stroke

Список сокращений

ВВТ - внутривенный тромболизис ОИИ - острый ишемический инсульт

ВСА - внутренняя сонная артерия ОНМК - острое нарушение мозгового

КТ - компьютерная томография СМА - кровообращения

МРТ - магнитно-резонансная томография средняя мозговая артерия

Введение

Как и во всем мире, инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), является одной из ведущих причин смерти населения в России. Смертность от инсульта находится на втором месте, уступая лишь смертности от ишемической болезни сердца. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2015 г. ОНМК унесло жизни около 150 тысяч россиян. Эти заболевания ложатся тяжелым социально-экономическим бременем на общество, что обусловлено прямыми и непрямыми расходами на медико-социальную помощь пациентам и потерями в результате инвалидизации. В США каждый год регистрируется приблизительно 800 000 случаев ОНМК. Подсчитано, что общие прямые и косвенные затраты на лечение ОНМК в 2013 г. составили 33,9 млрд. долларов США.

Эндоваскулярная реперфузия это мини-инвазив-

ное хирургическое вмешательство, целью которого является удаление тромботических масс из просвета окклюзированной церебральной артерии. Основными методами эндоваскулярного лечения острого ишемического инсульта (ОИИ) являются контактная тромбаспирация и механическая тромбоэктомия. Они могут быть применены в качестве, как самостоятельных методов лечения, так и в комбинации. После публикации положительных результатов 5 рандомизированных клинических исследований, проведенных в 2015 г., эндоваскулярная тромбэктомия стала стандартом лечения ОИИ [1-6]. До 2015 г. стандартом оказания неотложной помощи при ОИИ был внутривенный тромболизис (ВВТ) с тканевым активатором плазминогена. По данным «Национального института неврологических расстройств и инсульта» провидение ВВТ в течение 3 часов после появления симптомов, на 30% увеличивает вероятность

K.M. Vakkosov et al. 97

полного восстановления и возврата к повседневной трудовой деятельности [7]. Исследование ECASS III показало сохранение эффекта лечения у отдельных пациентов даже при увеличении терапевтического окна до 4,5 часов [8]. Однако, эффективность ВВТ у пациентов с окклюзией крупных сосудов, включая M1 сегмент средней мозговой артерии (СМА) и ин-тракраниальный сегмент внутренней сонной артерии (ВСА), была на удивление низкой (частота реперфу-зии 4-30%) [9]. Результаты исследований ранних версий устройств, для эндоваскулярной тромбэктомии при ОИИ были разочаровывающими. Тем не менее, развитие современных технологий эндоваскулярных устройств, соответствующий отбор пациентов и сокращение время госпитализации в специализированные центры, позволил эндоваскулярной тромбэкто-мии стать стандартом лечения при ОИИ.

Аспирационная тромбэктомия может использоваться в качестве основной опцией реваскуля-ризации при ОИИ. Первые данные о применении аспирационной системы «Penumbra» были представлены в 2008 г. Катетер в условиях непрерывной аспирации погружается в тромб и одновременно сепаратором производится фрагментация сгустка [10]. В последние годы активно применяется ручная аспирационная тромбэктомия, когда аспира-ционной катетер подводится к тромбу и шприцом вручную создается отрицательное давление и удаляется сгусток, показывающая превосходные результаты. Впервые прямая аспирационная тромбэк-томия была описана Kang D.H. и соавторами в 2011 г. [11]. По данным Kang D.H. и соавторов в 81,9% случаев удавалось достичь реперфузии уровня 2b-3 по градации TICI. Последующим Turk A.S. и соавторы описали данную технику как «ADAPT» (a direct aspiration first pass technique) [12].

По данным литературы аспирационная тром-бэктомия (Penumbra) в 87% случаях позволяет выполнить реперфузию с уровнем кровотока TICI 2-3 способствуя достижению хороших клинических исходов (41%) и снижению смертности (20%) через 90 суток [13].

По данным исследования SWIFT (Solitaire With the Intention For Thrombectomy) применение ре-тривера «Solitaire» позволило достичь уровня ре-перфузии TICI 2-3 в 61% случаев с достижением хорошего (mRs 0-2) клинического исхода через 90 дней - у 58% пациентов [14]. Такие же результаты были продемонстрированы в последующих исследованиях, таких как EXTEND-IA, SWIFT PRIME и REVASCAT, где уровень реперфузии составил 65,7-89% (TICI 2b-3), что способствовало улучшению клинических исходов [3-5].

Следующим одобренным устройством был стент-ретривер Trevo и основным его преимуществом перед «Solitaire» было полностью рентгенопозитив-ные страты. В исследование TREVO-2 (Trevo versus

Merci retrievers for thromectomy REvascularisation of large Vessel Occlusion) вошли 178 пациентов с ОИИ вследствие окклюзии крупной артерии каротидного бассейна различной степени тяжести (NIHSS 8-29). Уровень успешной реканализации 2-3 по шкале TICI составил 86%. Однако, необходимый показатель по модифицированной шкале Ренкина (mRs 0-2) через 90 суток, достигнут только у 40% больных при уровне 90-суточной летальности 34,1% [15].

Выше упомянутые устройства на сегодняшний день имеют самую большую доказательную базу. Метаанализ данных клинических исследований с использованием стент-ретриверов «Solitaire» и «Trevo» продемонстрировал сопоставимо высокий уровень реперфузии 2b-3 по градации TICI (82% и 83% соответственно). Также оба устройства показывают низкую частоту осложнений, связанных с самим ретривером, внутричерепных кровоизлияний и высокую вероятность удовлетворительного клинического и функционального исхода (mRs 0-2) через 90 дней после вмешательства (47% и 51%) [16].

Прямое сравнение существующих эндоваску-лярных методов лечения ОИИ ещё раз доказывают превосходство механической тромбэктомии (стент-ретриверов) [17], что поспособствовало увеличению класса показаний применения данного типа устройств (Solitaire и Trevo) [18]. Эффективность аспирационной тромбэктомии с применением системы «Penumbra» в сравнении со стент-ре-триверами окончательна не ясна и требует проведения дальнейших клинических исследований [19].

Таким образом, мы решили проанализировать результаты эндоваскулярного лечения ОИИ, проведённого в нашем центре.

Материалы и методы

Исследование проводилось в соответствии с правилами GCP (Good Clinical Practice), основополагающих этических принципов Хельсинкской декларации и было одобрено локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ. Перед включением в исследование все пациенты подписали информированное согласие.

В анализ вошли 12 пациентов с ОИИ, которым выполнена механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера «Trevo» на базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», г. Кемерово.

При поступлении в клинику оценивалось состояние пациента с последующим выполнением компьютерной томографии (КТ; сканирование, ангиография и перфузия). Пациенты с соответствующими показаниями и при отсутствии противопоказаний направлялись в операционную для выполнения механической тромбэктомии. Вмешательство выполнялось

98 Механическая тромбэктомия при остром ишемическом инсульте

как после предшествующей тромболитической терапии, так и без неё (при наличии противопоказаний). Для исключения геморрагических осложнений через 24 часа после вмешательства пациентам выполнялось повторное КТ.

Показания к проведению механической тром-бэктомии:

1. Подтверждённый ишемический инсульт (>4 баллов по шкале NIHSS);

2. Пациенты старше 18 лет;

3. Окклюзия крупной интракраниальной артерии каротидного и вертебробазилярного бассейна (ВСА, СМА, передняя мозговая артерия, задняя мозговая артерия);

4. Время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не более 24 часов [18].

Противопоказания:

• Общие:

1. Наличие признаков внутричерепного кровоизлияния по данным КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ);

2. Артериальное давление >185/100 мм рт.ст.;

3. Уровень глюкозы в крови менее 2,7 или более 22,0 ммоль/л;

4. ОИИ в бассейне целевой артерии в сроки до 6 недель;

5. Обширный очаг ишемии (по данным КТ и/ или МРТ>1/3 бассейна);

6. Признаки нарушения свертывающей системы крови (тромбоциты <40х109/л, активированное частичное тромбопластиновое время >50 секунд или международное нормализованное соотношение >3.0).

• Специфические противопоказания для проведения вмешательства:

1. Непереносимость контрастирующих веществ;

2. Неблагоприятная анатомия и/или окклюзион-но-стенотические поражение других сосудов, затрудняющие доступ к целевой артерии.

Для оценки эффективности лечения были определены следующие показатели и конечные точки:

1. Модифицированная шкала Ренкина (Хороший клинический результат mRS<2 через 90 дней, не удовлетворительный mRS 3-6.);

2. Эффект первого прохождения (доля реваску-ляризации после однократного прохода по шкале TICI - 2b-3/3);

3. Уровень восстановления кровотока по шкале TICI (mTICI 2b-3/3);

4. Частота осложнений (геморрагическая трансформация и/или ухудшение состояния (NIHSS>4 балла) требующие вмешательства);

5. Уровень летальности через 90 дней после вмешательства.

Оценка результатов проводилась с помощью сбора клинических данных на визите пациента в клинику или путем телефонного опроса спустя 90 дней.

Все данные, полученные в ходе исследования, за-

несены в таблицы редактора Microsoft Ехсе1, статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ MedCalc ver. 15.8 (MedCalc Software bvba). Количественные показатели представлены в виде медианы (Ме), нижней и верхней квартилей [Q25; Q75]. Качественные показатели представлены частотами в процентах.

Результаты

Большинство пациентов были мужского пола (8) и в возрасте 59,5 лет [57,5; 66,5]. У всех пациентов ранее был установлен диагноз гипертоническая болезнь, из них 8 (61,5%) имели в анамнезе ишемиче-скую болезнь сердца, в 7 (53,8%) случаях отмечен факт курения, нарушения ритма и проводимости. Мультифокальный атеросклероз и клапанная патология сердца выявлена у 5 (38,5%) пациентов. В 2 случаях пациенты имели ранее перенесенное ОНМК. Базовые демографические показатели представлены в Табл. 1.

Большинство пациентов (75%) были с правосторонним ОИИ и 13 баллами по шкале NIHSS. У каждого второго пациента при поступлении была установлена 5 степень инвалидизации по модифицированной шкале Ренкина. В 33,3% случаях выявлено тандемное поражение крупных артерии каротидного бассейна и у 2 (16,7%) пациентов был выполнен ВВТ. Практически все (91,7%) пациенты были доставлены в специализированный центр в диапазоне терапевтического окна до 6 часов от начала заболевания.

Таблица 1. Демографические показатели Table 1. Baseline demographic characteristics of patients

Показатели / Сharacteristics

Пол / Sex, n (%) Мужской / Male Женский / Female 8 (66,7) 4 (33,3)

Возраст / Age, Ме [Q25; Q75], лет / yrs 59,5 [57,5; 66,5]

Мультифокальный атеросклероз / Multifocal atherosclerosis, n (%) 5 (41,7)

Гипертоническая болезнь / Hypertension, n (%) 12 (100)

Сахарный диабет (2 тип) / Diabetes (2 type), n (%) 2 (16,7)

Индекс массы тела / Body mass index, Ме [Q25; Q75], кг/м2 / kg/m2 28 [25; 30]

Дислипидемия / Hyperlipidemia, n (%) 3 (25)

Курение / Current smoking, n (%) 7 (58,3)

ОНМК в анамнезе / CVA, n (%) 2 (16,7)

Ишемическая болезнь сердца / CAD, n (%) 8 (66,7)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Нарушение ритма и проводимости / Atrial fibrillation/flutter, n (%) 7 (58,3)

Стенозы БЦА / Brachiocephalic vassels stenosis (>50%), n (%) 2 (16,7)

Поражение клапанов сердца / Heart valves disease, n (%) 5 (41,7)

Антикоагулянты / Anticoagulants, n (%) 2 (16,7)

Примечание: БАЦ - брахиоцефальные артерии; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения. Note: CAD - coronary artery disease; CVA - cerebrovascular accident.

К.М. Ваккосов и др. 99

Время от начала симптомов до осуществления сосудистого доступа составила 285 [210; 460] минут. Подробное описание базовых клинических характеристик представлены в Табл. 2.

Механическая тромбэктомия выполнена с использованием баллонного гайд-катетора и стент-ретриве-ра «Тгеуо». Длительность вмешательства составило 117,5 [102,5; 177,5] минут. В 6 (50%) случаях удалось достичь эффекта первой тромбэктомии с получением кровотока на уроне тТ1С1 2Ь-3/3. У 7 (58,3%) пациентов механическая тромбэктомия проводилась в условиях тотальной внутривенной анестезии с использованием аппарата искусственной вентиляции легких. Ввиду наличия признаков нестабильной бляшки и

Таблица 2. Базовые клинические характеристики Table 2. Baseline clinical characteristics of patients

Показатели / Сharacteristics

NIHSS, Ме [Q25; Q75], баллы / score 13,0 [8; 20]

Степень инвалидизации (шкала Ренкина) / Baseline mRS score, n (%): 3 степень 4 степень 5 степень 3 (25) 3 (25) 6 (50)

Атеротромботический подтип / Large artery atherosclerosis, n (%) 5 (41,7)

Кардиоэмболический подтип / Cardioembolic, n (%) 7 (58,3)

САД при поступлении / Systolic blood pressure, Ме [Q25; Q75], мм рт.ст. / mm Hg 140,0 [127,5; 160,5]

ДАД при поступлении / Diastolic blood pressure, Ме [QM; Q"], мм рт.ст. / mm Hg 80,0 [77,5; 85,0]

Локализация / Localization

Слева / Left, n (%) 3 (25)

Справа / Right, n (%) 9 (75)

ВСА / ICA/ICAT, n (%) 4 (33,3)*

СМА / MCA, n (%) Сегмент М1 / branch М1 Сегмент М2 / branch М2 7 (58,3) 4 (33,3) 3 (25)

ПМА / ACA, n (%) -

ВББ / Vertebrobasilar, n (%) 1 (8,3)

Тандемное поражение (ВСА+СМА) / Tandem lesion (ICAT + MCA/ACA), n (%) 4 (33,3)

ВВТ / Received intravenous tPA, n (%) 2 (16,7)

Время от начала симптомов (при поступлении) / Onset to symptoms time, n (%) 0-3 ч. / h. 3-6 ч. / h. 6-24 ч. / h. 3 (25) 8 (66,7) 1 (8,3)

Время от начала симптомов - доступ / Onset to groin puncture time, Ме [Q25; Q75], мин / min 285,0 [210; 460]

Примечание: * - в сочетании с окклюзией СМА/ПМА (тандемное поражение); ВББ - вертебробазилярный бассейн; ВВТ - внутривенный тромболизис; ВСА -внутренняя сонная артерия; ДАД - диастолическое артериальное давление; ПМА - передняя мозговая артерия; САД - систолическое артериальное давление; СМА/МСА - средняя мозговая артерия; NIHSS - шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США. Note: * - as part of a tandem lesion; АСА - anterior cerebral artery; ICA - internal carotid artery; ICAT - internal carotid artery terminus; MCA - middle cerebral artery; NIHSS - National Institutes of Health Stroke Scale; tPA - tissue plasminogen activator.

критического остаточного стеноза ВСА у пациентов с тандемными поражениями, в 3 (25%) случаях потребовалось выполнение стентирования с использованием дистальной защиты. Раннем постоперационном периоде у 4 (33,3%) пациентов развилось осложнение. Из них в 2 случаях симптомная геморрагическая трансформация, повлекшая ухудшение состояния и смерть пациентов. В 2 других случаях зарегистрировано асимптомное внутричерепное и паренхиматозное кровоизлияние, без ухудшения общего состояния и необходимости вмешательства. Госпитальная летальность составила 16,7% (2).

Клинический хороший результат (тКБ<2) через 10 дней был, достигнут в 36,4% (4/11) случаев с нарастанием до 77,8% (7/9) среди выживших пациентов к 90 дням наблюдения. Тяжесть неврологической симптоматики по шкале к 10 суткам снизилось с 13 [8; 20] до 7 [2; 15], а к контрольной точке через 90 дней данный показатель составил 4 [1; 5]. Индекс повседневной жизнедеятельности Бартела и мобильности Ри-вермида после вмешательства, к временной конечной точки увеличились с 0-50 до 90-100 и с 1 до 14 баллов соответственно. Общая смертность к 90 дням составила 25% (3). Характеристика вмешательств и клинические исходы представлены в Табл. 3.

Таблица 3. Характеристика вмешательств и клинические исходы Table 3. Description of interventions and clinical outcomes

Показатели / Сharacteristics

Стент-ретривер / Stent retriever, n (%) 12 (100)

Баллонный гайд-катетер / Balloon guide catheter, n (%) 12 (100)

Длительность вмешательства / Time to revascularization, Ме [Q25; Q75], мин / min 117,5 [102,5; 177,5]

Общая анестезия / General anesthesia, n (%) 7 (58,3)

Эффект первого прохождения / First pass effect (mTICI 2b-3/3), n (%) 6 (50)

Уровень восстановления кровотока / Revascularization rate (mTICI 2b-3/3), n (%) 11 (91,7)

Стентирование ВСА / ICA stenting, n (%) 3 (25)

Дистальная защита / Distal protection device, n (%) 3 (25)

Осложнения / Сomplications of intervention, n (%) 4 (33,3)

Симптомное внутримозговое кровоизлияние / Symptomatic intracranial hemorrhage, n (%) 2 (16,7)

Уровень регресса неврологической симптоматики (NIHSS через 90 дней) / Median change in NIHSS score (at 90 days), Ме [Q25; Q75] 8 [7; 13]

Шкала Ренкина (90 дней) / mRS (at 90 days), n (%) mRS<2 mRS 3-6 7 (58,3) 2 (16,7)

Летальность (90 дней) / Mortality (at 90 days), n (%) 3 (25)

Примечание: ВСА - внутренняя сонная артерия; NIHSS - шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США. Note: ICA - internal carotid artery; NIHSS - шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США.

100 Mechanical thrombectomy in acute ischemic stroke

Обсуждение

Механическая тромбэктомия с использованием стент-ретривера во всем мире демонстрирует стабильно высокие показатели благоприятного клинического исхода у пациентов с ОИИ. Полученный нами результаты (mRS<2 - 58,3%/77,8% среди выживших пациентов) еще раз показывают эффективность и безопасность методологии, несмотря на немногочисленность выборки. По данным литературы уровень благоприятного клинического исхода в группе пациентов с ОИИ колеблется от 32,6% до 70% [1, 4, 5, 20].

Высокий уровень восстановления кровотока по шкале TICI (2b-3/3), является главным преимуществом стент-ретривера по сравнению с другими устройствами и методиками эндоваскулярного лечения ОИИ. По данным многочисленных клинических исследований реканализация с восстановлением кровотока на уровне mTICI 2b-3/3 достигается в 58,7 - 97% случаях [1-4, 21, 22]. В нашем исследовании уровень восстановления кровотока составил 91,7%. Так называемый «First Pass Effect (эффект первого прохождения)» в нашей выборке был достигнут у 50% пациентов, что так же соответствует литературным данным доступными на сегодняшний день. Достижение высоких показателей эффекта первого прохождения увеличивает вероятность благоприятного клинического исхода с одной стороны, а с другой, снижает уровень инва-лидизации и летальности, как на этапе реабилитации, так и в отдаленном периоде. Уровень эффекта первого прохождения, по данным крупных рандомизированных исследований, колеблется от 44% до 67% [23-25].

Несмотря на вышеперечисленные преимущества механической тромбэктомии с использованием стент-ретривера, осложнения и летальный исход являются непредсказуемыми событиями и требуют тщательного анализа. Внутричерепное и субарахноидальное кровоизлияние является частым осложнением после эндоваскулярного лечения, и в подавляющем большинстве случаев остается бессимптомным. Симптомные кровоизлияния встречаются реже, однако могут нивелировать преимущества и ожидаемый эффект от эндоваскуляр-ного лечения. Частота симптомных кровоизлияний и 90 дневной летальности в нашем анализе составила 16,7% и 25% соответственно, что является достаточно высоким показателем, однако легко объясняется недостаточностью опыта на данном этапе и малой выборкой. Встречаемость симптом-

ных внутричерепных кровоизлияний колеблется от 3,6% до 9,3%, а частота субарахноидальных, от 0,6% до 5,5% [26]. К предикторам, увеличивающих риск симптомных внутричерепных кровоизлияний, можно отнести кардиоэмболический ОИИ, плохое коллатеральное кровообращение, запоздалое эндо-васкулярное вмешательство, многократные трак-ции стент-риверовом и сахарный диабет [27]. Геморрагические осложнения, возникающие вовремя или после вмешательства, могут быть результатом механического повреждения стенки сосуда, репер-фузионного повреждения, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера, гипоагри-гация и колебания артериального давления [28]. По сообщениям различных авторов частота смерти после механической тромбэктомии, независимо от успеха вмешательства, колеблется от 9,6% до 27,9% [29-31].

Представленный краткий аналитический обзор различных клинических исследований и анализ собственных результатов позволяет с утверждением сказать о несомненной пользе, высокой эффективности и безопасности эндоваскулярного лечения ОИИ с использованием стент-ретривера. Результаты, полученные в ходе анализа собственных вмешательств, поспособствуют к активному увеличению доли эндоваскулярных вмешательств в лечении ОИИ в отдельно взятом регионе.

Заключение

Таким образом, механическая тромбэктомия с применением стент-ретривера демонстрирует убедительные клинические результаты в небольшой когорте пациентов с ОИИ. Подтвержденная, в клинических исследованиях, безопасность и эффективность способствует активному внедрению в повседневную клиническую практику в качестве первого выбора лечения ОИИ.

Конфликт интересов

К.М. Ваккосов заявляет об отсутствии конфликта интересов. Д.Ю. Наумов заявляет об отсутствии конфликта интересов. Н.И. Водопьянова заявляет об отсутствии конфликта интересов. И.В. Молдавская заявляет об отсутствии конфликта интересов. В.И. Ганюков входит в редакционную коллегию журнала КПССЗ.

Финансирование

Авторы заявляют об отсутствии финансирования исследования.

Информация об авторах Author Information Form

Ваккосов Камолиддин Мухаммедович, младший науч- Vakkosov Kamoliddin M., research assistant, Laboratory

ный сотрудник лаборатории интервенционных методов of Interventional Cardiology at the Multifocal atherosclerosis

диагностики и лечения отдела мультифокального атеро- Department, Federal State Budgetary Institution "Research

склероза Федерального государственного бюджетного на- Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases",

учного учреждения «Научно-исследовательский институт interventional cardiologist at the State Budgetary Healthcare

K.M. Vakkosov et al. 101

комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», врач кабинета рентгенохирургических методов диагностики и лечения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Кемерово, Российская Федерация;

Наумов Данил Юрьевич, лаборант-исследователь лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения отдела мультифокального атеросклероза Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», врач кабинета рент-генохирургических методов диагностики и лечения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Кемерово, Российская Федерация;

Водопьянова Нина Ивановна, младший научный сотрудник лаборатории нейрососудистой патологии отдела мультифокального атеросклероза Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», врач-невролог неврологического отделение для больных с ОНМК Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Кемерово, Российская Федерация;

Молдавская Ирина Валерьевна, кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением для лечения пациентов с ОНМК Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», Кемерово, Российская Федерация;

Ганюков Владимир Иванович, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией интервенционных методов диагностик и лечения отдела мультифокального атеросклероза Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Российская Федерация.

Institution of the Kemerovo Region "Kemerovo Regional Clinical Cardiology Dispensary n.a. academician L.S. Barbarash", Kemerovo, Russian Federation;

Naumov Danil Yu., interventional cardiology cabinet X-ray surgical method of diagnostic and treatment Kemerovo State Budgetary Healthcare Institution "Kemerovo Regional Clinical Cardiac Dispensary n.a. academician L.S. Barbarash", research assistant at the laboratory of interventional method of diagnostic and treatment Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases", Kemerovo, Russian Federation;

Moldavskaya Irina V., PhD, neurologist and Head of the Neurology Department at the Kemerovo State Budgetary Healthcare Institution "Kemerovo Regional Clinical Cardiology Dispensary n.a. academician L.S. Barbarash", Kemerovo, Russian Federation;

Ganyukov Vladimir I., PhD, Head of the Laboratory of Interventional Cardiology, Federal State Budgetary Institution "Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases", Kemerovo, Russian Federation;

Вклад авторов в статью

ВКМ - получение, анализ и интерпретация данных исследования, написание статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание;

НДЮ - получение и анализ данных исследования, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание;

ВНИ - получение и анализ данных исследования, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание;

МИВ - интерпретация данных исследования, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание;

ГВИ - интерпретация данных исследования, корректировка статьи, утверждение окончательной версии для публикации, полная ответственность за содержание.

Author Contribution Statement

VKM - data collection, analysis and interpretation, manuscript writing, approval of the final version, fully responsible for the content;

NDYu - data collection and analysis, editing, approval of the final version, fully responsible for the content;

VNI - data collection and analysis, editing, approval of the final version, fully responsible for the content;

MIV - data interpretation, editing, approval of the final version, fully responsible for the content;

GVI - data interpretation, editing, approval of the final version, fully responsible for the content.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Berkhemer O., Fransen P., Beumer D., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):11-20. doi:10.1056/NEJMoa1411587.

2. Goyal M., Demchuk A., Menon B., et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(11):1019-30. doi:10.1056/NEJMoa1414905.

102 Механическая тромбэктомия при остром ишемическом инсульте

3. Saver J., Goyal M., Bonafe A., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95. doi:10.1056/NEJMoa1415061.

4. Campbell B., Mitchell P., Kleinig T., et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372(11):1009-18. doi:10.1056/NEJMoa1414792.

5. Jovin T., Chamorro A., Cobo E., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306. doi:10.1056/NEJMoa1503780.

6. Шилов А.А., Ганюков В.И., Молдавская И.В., Хромов А.А., Токмаков Е.В., Наумов Д.Ю. Тромбоэкстракция при ишемическом инсульте у пациента с выраженной сопутствующей патологией. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2018;7(4S):157-162. https://doi. org/10.17802/2306-1278-2018-7-4S-157-162

7. National Institute of Neurological, D. and P.A.S.S.G. Stroke rt. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333(24):1581-7.

8. Hacke W., Kaste M., Bluhmki E., et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008;359(13):1317-29. doi:10.1056/NEJMoa0804656.

9. Bhatia R., Hill M., Shobha N., et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke. 2010;41(10):2254-8. doi: 10.1161/ STR0KEAHA.110.592535.

10. Bose A., Henkes H., Alfke K., et al. The penumbra system: a mechanical device for the treatment of acute stroke due to thromboembolism. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(7):1409-13. doi: 10.3174/ajnr.A1110.

11. Kang D., Hwang Y., Kim Y., et al. Direct thrombus retrieval using the reperfusion catheter of the penumbra system: forced-suction thrombectomy in acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32(2):283-7. doi: 10.3174/ajnr.A2299.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

12. Turk A., Spiotta A., Frei D., et al. Initial clinical experience with the ADAPT technique: a direct aspiration first pass technique for stroke thrombectomy. J Neurointerv Surg. 2014;6(3):231-7. doi: 10.1136/neurintsurg-2013-010713.

13. Tarr R., Hsu D., Kulcsar Z., et al. The POST trial: initial post-market experience of the Penumbra system: revascularization of large vessel occlusion in acute ischemic stroke in the United States and Europe. Journal of neurointerventional surgery. 2010 Dec;2(4):341-344. doi: 10.1136/jnis.2010.002600.

14. Saver J., Jahan R., Levy E., et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet. 2012;380(9849):1241-9. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61384-1.

15. Nogueira R., Lutsep H., Gupta R., et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet. 2012 Oct 6;380(9849):1231-1240. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61299-9.

16. Walcott B., Boehm K., Stapleton C., et al. Retrievable stent thrombectomy in the treatment of acute ischemic stroke: analysis of a revolutionizing treatment technique. J Clin Neurosci. 2013 Oct;20(10):1346-9. doi: 10.1016/j.jocn.2013.03.015.

17. Agrawal A., Golovoy D., Nimjee S., et al. Mechanical thrombectomy devices for endovascular management of acute ischemic stroke: Duke stroke center experience. Asian J Neurosurg. 2012 Oct;7(4):166-70. doi: 10.4103/1793-5482.106647.

18. Adeoye O., Nystróm K., Yavagal D., et al. Recommendations for the Establishment of Stroke Systems of Care: A 2019 Update. Stroke. 2019 Jul;50(7):e187-e210. doi: 10.1161/STR.0000000000000173.

19. Jauch E., Saver J., Adams H. Jr, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947. doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.

20. Bracard S., Ducrocq X., Mas J., et al. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomized controlled trial. Lancet Neurol. 2016;15(11):1138-47. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30177-6.

21. Hentschel K., Daou B., Chalouhi N., et al. Comparison of non-stent retriever and stent retriever mechanical thrombectomy devices for the endovascular treatment of acute ischemic stroke. J Neurosurg. 2017 Apr;126(4):1123-1130. doi: 10.3171/2016.2.JNS152086.

22. Haussen D., Eby B., Al-Bayati A., et al. A comparative analysis of 3MAX aspiration versus 3 mm Trevo Retriever for distal occlusion thrombectomy in acute stroke. J Neurointerv Surg. 2019 Jun 26. pii: neurintsurg-2019-014990. doi: 10.1136/ neurintsurg-2019-014990.

23. Zaidat O., Castonguay A., Linfante I., et al. First Pass Effect: A New Measure for Stroke Thrombectomy Devices. Stroke. 2018 Mar;49(3):660-666. doi: 10.1161/ STR0KEAHA.117.020315.

24. Ducroux C., Piotin M., Gory B., et al. First pass effect with contact aspiration and stent retrievers in the Aspiration versus Stent Retriever (ASTER) trial. J Neurointerv Surg. 2019 Aug 30. pii: neurintsurg-2019-015215. doi: 10.1136/ neurintsurg-2019-015215.

25. Kang D., Kim B., Heo J., et al. Effects of first pass recanalization on outcomes of contact aspiration thrombectomy. J Neurointerv Surg. 2019 Sep 28. pii: neurintsurg-2019-015221. doi: 10.1136/neurintsurg-2019-015221.

26. Balami J., White P., McMeekin P., et al. Complications of endovascular treatment for acute ischemic stroke: prevention and management. Int J Stroke. 2018;13(4):348-61. doi: 10.1177/1747493017743051.

27. Hao Y., Yang D., Wang H., et al. Predictors for symptomatic intracranial hemorrhage after endovascular treatment of acute ischemic stroke. Stroke. 2017;48(5):1203-9. doi: 10.1161/STR0KEAHA.116.016368.

28. Hao Y., Zhang Z., Zhang H., et al. Risk of intracranial hemorrhage after endovascular treatment for acute ischemic stroke: systematic review and meta-analysis. Interv Neurol.2017;6(1-2):57-64. doi: 10.1159/000454721.

29. Nakiri G., Castro-Afonso L., Monsignore L., et al. Experience on mechanical thrombectomy for acute stroke treatment in a Brazilian University Hospital. J Stroke Cerebrovasc Dis.2017;26(3):532-7. doi: 10.1016/j.jstrokecere brovasdis.2016.11.128.

30. Mansour O.Y., Ali A.M., Megahed M. Primary endovascular treatment of acute ischemic stroke using stent retrievers: initial Egyptian experience. J Vasc Interv Neurol. 2017;9(6):20-5.

31. Wiqcek M., Kaczorowski R., Homa J., et al. Singlecenter experience of stent retriever thrombectomy in acute ischemic stroke. Neurol Neurochir Pol. 2017;51(1):12-8. doi: 10.1016/j.pjnns.2016.09.001.

REFERENCES

1. Berkhemer O., Fransen P., Beumer D., et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):11-20. doi:10.1056/NEJMoa1411587.

2. Goyal M., Demchuk A., Menon B., et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(11):1019-30. doi:10.1056/ NEJMoa1414905.

3. Saver J., Goyal M., Bonafe A., et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95. doi:10.1056/ NEJMoa1415061.

4. Campbell B., Mitchell P., Kleinig T., et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015;372(11): 1009-18. doi:10.1056/NEJMoa1414792.

К.М. Ваккосов и др. 103

5. Jovin T., Chamorro A., Cobo E., et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2296-306. doi:10.1056/NEJMoa1503780.

6. Shilov A.A., Ganyukov V.I., Moldavskaya I.V., Chromov A.A., Tokmakov E.V., Naumov D.Y. Clinical case of thrombus extraction in ischemic stroke in a patient with severe concomitant pathology. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2018;7(4S):157-162. (In Russian) https://doi. org/10.17802/2306-1278-2018-7-4S-157-162