CC BY
133
УДК 617.51/.53-006-089-036.82 А. А. МАТЧИН
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Оренбургский государственный медицинский университет
Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн A.A. MATCHIN
MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER
Orenburg State Medical University
Orenburg region clinical psychoneurological war veteran's hospital
Реабилитация больных опухолями головы и шеи продолжает оставаться важной проблемой онкологии, которой посвящен целый ряд исследований [1, 2, 5]. Актуальность проблемы обусловлена значительным числом больных со злокачественными опухолями данной локализации, при этом основной процент заболевших составляют лица, достигшие творческого расцвета, занимающие определенное социальное положение в обществе, обладающие значительным мастерством.
Данные онкологической статистики свидетельствуют, что за последнее десятилетие не произошло существенного увеличения числа больных с I и II стадией опухолевого процесса к моменту начала специального лечения. Большинство пациентов имеет местнораспространенную (Т3-Т4) форму заболевания, когда единственным вариантом радикального пособия является проведение комбинированного либо комплексного лечения, основным этапом которого является хирургическое вмешательство [3, 6, 7].
При местнораспространенном раке органов полости рта нередко имеет место макро- или микроскопическая инвазия опухоли в челюстные кости. По данным М. А. Кропотова и соавт. (2011), это обуславливает необходимость выполнения различного объема резекций нижней челюсти при операциях по поводу новообразований языка (13%) и дна полости рта (38%). Сегментарная резекция последней даже небольшой протяженности приводит к выраженной деформации периферического речевого аппарата, дефектам звукопроизношения и речевой ритмики. Наличие культи языка, дефекты небных дужек, отсутствие фрагмента челюсти способствуют развитию полиморфной дислалии. Возникают затруднения акустического восприятия речи пациента [1]. Нарушаются слюноотделение, артикуляция челюсти, затрудняется жевание, формирование пищевого комка, глотание. Изменяется привычный образ жизни, меняется мотивация, ценностные ориентации и, наряду с проблемой «как долго прожил больной после лечения», возникает
Матчин Александр Артемьевич — З. вр. РФ, д. м. н., заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии; тел.: 8 (3532) 34-92-82; 30-10-73; е-шаИ: almatchin@bk.ru
новая проблема — «как он прожил эти годы» (рис. 1, 2). Становится очевидной необходимость проведения коррекций возникших нарушений с помощью сложного комплекса реабилитационных мероприятий, позволяющих ускорить ресоциализацию больных в семье и обществе, а медицинская и социальная реабилитация должна стать составной частью лечения [2, 8].
Нередко функциональные и косметические расстройства у прооперированных больных обусловлены не только объемом резецированных тканей, но и тем, что после выполнения расширенно-комбинированных операций у значительного количества пациентов наблюдаются расхождение швов и гнойно-некротические процессы в послеоперационных ранах вследствие ухудшения репаративных возможностей облученных тканей [5].
Наблюдения свидетельствуют, что программа реабилитационных мероприятий должна разрабатываться индивидуально для каждого больного и, по возможности, совмещаться с лечебным процессом. Она определяется локализацией, стадией, морфологическим строением опухоли, методом лечения, объемом оперативного вмешательства, состоянием психики, возрастом и др. Программа включает весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий, обеспечивающих избавление пациента от основного заболевания и осложнений, связанных с методами лечения. Обеспечивает восстановление здоровья, оптимальные анатомо-функциональные результаты лечения, максимальное сохранение нормального психологического статуса.
В успешном решении поставленных задач ведущее значение имеют максимально раннее начало реабилитационных мероприятий, непрерывность, этапность, четкая преемственность на всех этапах. В тесном содружестве работают хирург-онколог, лучевой терапевт, химиотерапевт, челюстно-лицевой хирург, ортопед, логопед и психолог.
С момента диагностики, уточняющей характер заболевания и принятия решения о методе лечения больного, основное внимание должно быть уделено вопросам психо-профилактической подготовки заболевших к радикальному лечению, стимуляции защитных сил организма.
Рис. 1 — Больная после электрохирургической резекции правой половины верхней челюсти с экзенте-рацией глазницы
л
Рис. 2 — Внешний вид больного с орофаринго-стомой. Зондовое питание. Выполнена расширенно-комбинированная операция по поводу продолженного роста местнораспространенного РСОПР после ЛТ в СОД 66 Гр. Послеоперационный период осложнился некрозом кожно-фасциального лоскута с боковой поверхности шеи
У большинства пациентов выявляются астено-тревожно-депрессивные расстройства, отличающиеся значительной степенью тяжести. При благоприятных вариантах длительность психологических реакций и пограничных психических расстройств составляет от 1-2 недель до 2-4 месяцев. При менее благоприятных вариантах расстройства могут принимать затяжной характер и сопровождаются патологическим развитием личности по типу хронической депрессии. Все это может вести к отказу от радикального лечения, явиться причиной суицидальных мыслей и даже поступков [9].
Психотерапевтическая работа с больными требует значительных усилий и умения со стороны врача. Она проводится в течение всего периода заболевания,
способствует появлению позитивного настроя на лечение, снижает чувство страха, уменьшает эмоциональное напряжение.
В процессе подготовки пациентов к специальному лечению обязательной является санация полости рта. Вопрос об удалении металлических коронок и искусственных зубов в зоне прямого пучка лучевого воздействия решается индивидуально.
При проведении лучевой терапии (ЛТ) успеху реабилитации способствует тесное сотрудничество хирурга и лучевого терапевта. Размещение, количество и величина полей, СОД определяются локализацией, распространенностью первичной опухоли, наличием регионарных метастазов, выбранным методом лечения.
На этапе хирургического вмешательства предоперационная подготовка направлена на нормализацию белкового, водно-электролитного обмена, функций паренхиматозных органов, эндокринной системы, гемодинамики. Продолжительность и объем подготовки определяются индивидуально.
Основные мероприятия медицинской реабилитации начинаются во время проведения радикального хирургического вмешательства. На этом этапе задачей реабилитации является обеспечение безопасности проведения операции и ближайшего послеоперационного периода. Рациональный хирургический доступ позволяет обеспечить хороший обзор, диффе-ренцировку паталогически измененных и здоровых тканей, избежать резекции неповрежденных тканей [3, 6]. Наибольшее значение придается предотвращению массивного венозного или артериального кровотечения из сонной артерии и ее ветвей, а также обеспечению свободного дыхания. Последнее достигается расширением показаний к наложению трахеостомы перед основной операцией. Показанием к трахеосто-мии является не только невозможность интубации при ограничении открывания рта, но и угроза развития окклюзии верхних дыхательных путей в раннем послеоперационном периоде после хирургических манипуляций в ротовой полости. Трахеостома улучшает условия проведения электрорезекции в ротовой полости, облегчает уход за послеоперационной раной и полостью рта, предотвращает возможность развития асфиксии в ближайшем послеоперационном периоде.
Объем резецируемых тканей зависит от общего состояния пациентов, степени распространения опухоли на соседние анатомические области, клинической формы роста опухоли, наличия регионарных метастазов, эффекта предшествующего операции лучевого или химиолучевого воздействия.
Предоперационная ЛТ, особенно если она проводилась по радикальной программе, недостаток мягких
тканей, широкое сообщение полости рта с обширной раневой поверхностью в подчелюстной области и на шее, массивное бактериальное загрязнение операционной раны создают неблагоприятный фон для заживления. При расхождении краев раны во рту инфицированное содержимое из ротовой полости поступает в рану подчелюстной области и на шею с последующим развитием там гнойно-некротического процесса и угрозой вторичного кровотечения из сонных артерий.
Профилактике этого тяжелого осложнения способствует нормализация белкового, водного и электролитного обменов на этапе предоперационной подготовки. Имеют значение бережное обращение с тканями в процессе операции, тщательный гемостаз, активное дренирование раны в течение первых 2-4 суток после операции, дополнительное укрытие каро-тидных сосудов мышечными лоскутами на питающих ножках. Последние могут быть выкроены при выполнении операции Крайла из лестничных, трапециевидной, грудино-подъязычной мышц. Хорошо васкуля-ризируемая мышца обеспечивает надежное укрытие сонной артерии в случае расхождения краев раны, является дополнительным источником кровоснабжения артериальной стенки.
После удаления местнораспространенной опухоли органов полости рта устранить послеоперационный раневой дефект простым сближением краев раны чрезвычайно трудно, а порой и невозможно. Эффективным методом реабилитации является первичная реконструкция полости рта, позволяющая во время операции более надежно разобщить ротовую полость и послеоперационную рану в подчелюстной области и на шее. Одновременно создаются более благоприятные условия для восстановления функции глотания, жевания, речи и последующего протезирования зубного ряда. Это достигается использованием известных способов кожной и костной пластики. После выполнения расширенно-комбинированных операций с замещением послеоперационных дефектов различными вариантами лоскутов с осевым сосудистым рисунком, выкроенными вне зоны лучевого воздействия, существенно снижается число местных послеоперационных осложнений.
Правильный выбор метода первичной или отсроченной пластики дефектов нижней челюсти является сложной и до конца нерешенной проблемой. Применение реконструктивных титановых пластин позволяет устранить дефекты бокового отдела тела нижней челюсти и ветви, если доза ЛТ, проведенной на первом этапе лечения, не превышает 40 Гр (рис. 3). Эта методика может использоваться у больных с неблагоприятным онкологическим прогнозом вследствие распространенности первичной опухоли либо при двусто-
роннем поражении лимфатических узлов шеи, а также у пациентов с серьезной сопутствующей патологией.
При комбинированных дефектах нижней челюсти перспективным является использование реконструктивных титановых пластин различных конструкций в комбинации с кожно-мышечными лоскутами либо использование свободных реваску-ляризированных костных трансплантатов с микрососудистыми анастомозами.
Рис. 3 — Послеоперационный дефект тела и ветви челюсти замещен реконструктивной титановой пластиной. Выполнено протезирование зубов с опорой на имплантаты
Не преследуя цель дать сравнительную оценку различным способам первичного замещения пострезекционных изъянов челюстно-лицевой области, их отдельным преимуществам или недостаткам, следует еще раз подчеркнуть важность и необходимость выполнения первичных восстановительных операций после хирургического удаления местнораспростра-ненных опухолей головы и шеи. Первичная пластика позволяет сократить сроки заживления раны и существенно облегчить реабилитацию тяжелой категории больных. Однако выбор способа пластического восстановления послеоперационного дефекта должен быть строго индивидуальным.
Реабилитационные мероприятия в госпитальном периоде должны обеспечивать оптимальные условия, способствующие наиболее полному клиническому и функциональному выздоровлению. Они проводятся в хирургическом отделении до выписки больного из стационара в течение 3-4 недель. Сохраняются все приемы предыдущего этапа реабилитации, варьируется лишь их интенсивность и длительность в соответствии с индивидуальными показаниями. Закрепляются навыки самообслуживания, ухода за полостью рта, жевания, глотания, речи, а при соответствующих показаниях и самостоятельного зондового питания. Большое значение в социальной реабилитации больных принадлежит логотерапии. Этап речевой реабилитации пациентов начинается в раннем послеопера-
ционном периоде сразу после снятия швов, удаления носо-пищеводного зонда, закрытия превентивной трахеостомы. Продолжается целенаправленная работа с родственниками больного, обучение их особенностям ухода и общения с больным.
Наши многолетние наблюдения свидетельствуют, что выполнение вышеизложенных принципов реабилитации больных опухолями головы и шеи позволяет к моменту выписки из стационара уменьшить лимфо-стаз лица, восстановить достаточный объем движений в височно-нижнечелюстном суставе, в плечевом поясе, добиться удовлетворительной подвижности культи языка, внятной речи.
В отдаленном периоде реабилитационные мероприятия закрепляют эффект предыдущих этапов, уменьшают или устраняют функциональные и косметические нарушения, возникшие в результате проведенной терапии. Длительность этапа в среднем — от 6-8 месяцев до 1,5-2 лет.
В этот период основная задача реабилитации заключается в своевременном выявлении рецидива, метастазов или новой злокачественной опухоли. При наличии показаний проводится специализированное лечение.
Динамическое наблюдение невозможно без точного соблюдения больными срока назначенной явки на контрольный осмотр, наличия грамотно составленной медицинской документации и четкой преемственности между различными лечебными учреждениями.
Немаловажным фактором в повышении эффективности медицинской реабилитации является рациональное ортопедическое лечение. Тесное сотрудничество и преемственность в лечении между хирургом, выполняющим операцию, и стоматологом-ортопедом способствуют достижению успеха. Комплексный подход к лечению этой сложной категории больных с участием этих специалистов позволяет определить объем ортопедической помощи до проведения восстановительных операций, на разных этапах восстановительного лечения, а также после завершения пластических операций. Успеху медицинской реабилитации способствует объединение усилий хирурга и ортопеда-стоматолога в одном учреждении.
Вопрос о возвращении к трудовой деятельности больных с сомнительным прогнозом (T1-3N1M0; T3N0M0) решается не ранее чем через год после окончания специального лечения. На этот срок устанавливается II-III группа инвалидности в зависимости от локализации новообразования и степени нарушения функций после лечения. Наименее перспективны в плане возвращения к труду больные с отягощенным прогнозом (T4N0-1M0; T1-4N2-3M0). Эта группа больных переводится на I-II группу инвалидности.
Подобное деление в определенной мере условно. В целях динамического наблюдения за течением онко-
логического заболевания и за состоянием трудоспособности проводятся периодические освидетельствования, как правило, раз в год, строго придерживаясь принципа индивидуализации в определении степени утраты трудоспособности. Учитываются профессиональные факторы, противопоказанные больным после радикального лечения.
Таким образом, реабилитация больных с мест-нораспространенными опухолями головы и шеи является чрезвычайно сложным и многоэтапным процессом, который носит непрерывный характер, позволяющим возвращать больных к полноценной жизни и труду или создавать условия комфортного существования.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Балацкая, Л. Н. Речевая реабилитация после хирургического лечения больных опухолями органов полости рта и глотки /Л. Н. Балацкая, Е. Л. Чойнзонов, З. Д. Кицманюк, С. Ю. Чижевская // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2003. — N 2. — С. 26.
2. Козлов, В. А. Проблема реабилитации больных раком органов полости рта / В. А. Козлов, А. А. Матчин // Институт стоматологии. — 2014. — № 1 (62). — С. 34-36.
3. Кропотов, М. А. Общие принципы лечения больных первичным раком головы и шеи / М. А. Кропотов // Практическая онкология. — 2003. — Т. 4, № 1. — С. 1-8.
4. Кропотов, М. А. Хирургические вмешательства на нижней челюсти при раке слизистой оболочки полости рта / М. А. Кропотов. — С. 18-20 // Современные методы диагностики и лечения рака слизистой оболочки полости рта / Сост. А. И. Пачес, Т. Д. Таболиновская, С. О. Подвязников, Е. Л. Чойнзонов. — М., 2011. — 47 с.
5. Матчин, А. А. Рак органов полости рта (лечение, осложнения, реабилитация больных): автореф. дис. ... докт. мед. наук / А. А. Матчин. — СПб., 2007. — 43 с.
6. Пачес, А. И. Опухоли головы и шеи : клиническое руководство / А. И. Пачес. — М. : Практическая медицина, 2013. — 278 с.
7. Петрова, Г. В. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями / Г. В. Петрова, Н. В. Харченко, О. П. Грецова и [др.]. — С. 4-129 // Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность) / Под. ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М., 2011. — 259 с.
8. Салатун, А. Н. Реабилитация больных в онкологии: (Обоснование, подходы и результаты) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Н. Салатун. — Уфа, 2002. — 22 с.
9. Чиссов, В. И. Злокачественные новообразования в России накануне XXI века как медицинская и
социальная проблема / В. И. Чиссов, В. В. Старин-ский, Л. В. Ременник // Российский онкол. журнал. — 1998. — № 3. — С. 8-21.
10. Takushima, Akihiko. Mandibular Reconstruction
Using Microvascular Free Flaps: A Statistical Analysis of 178 Cases / Takushima Akihiko, Harii Kiyonori, Asato Hirotaka, Nakatsuka Takashi, Kimata Yoshihiro. // Plast. Reconstr. Surg. — 2001. — 108 (6). — P. 1555-1563.
УДК 616-006.5:616.366
А. О. МИРОНЧЕВ1, О. В. МИРОНЧЕВ1, Д. Ф. МИРОНЧЕВА2
ПОЛИПЫ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У ПОЖИЛЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 — Оренбургский государственный медицинский университет
2 — Клиника промышленной медицины, г. Оренбург
A. O. MIRONCHEV1, O. V. MIRONCHEV1, D. F.MIRONCHEVA2
GALLBLADDER POLYPS IN ELDERLY PEOPLE (LITERATURE REVIEW)
1 — Orenburg State Medical University
2 — Clinic of industrial medicine, Orenburg
В настоящее время достаточно частой патологией желчного пузыря в зрелом и пожилом возрасте стали полиповидные образования, выявляемые при ультразвуковом исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов верхнего этажа брюшной полости. По данным ряда авторов, частота выявления полиповидных образований желчного пузыря составляет от 4 до 6%, возрастая прямо пропорционально с увеличением возраста [1-3]. Другие разграничивают методику, при которой выявились полипы. Так, H. L. Yang с соавторами (1992) описывают до 13,8% случаев холецистэктомий, при которых определялись полипы желчного пузыря [4]. В 1990 году две независимых группы исследователей под руководством N. Heyder и T. Jorgensen получили схожие данные по выявлению данной патологии при ультразвуковом исследовании желчного пузыря, что составило от 1,5 до 4,5% случаев [5, 6]. Частота выявления этой патологии увеличивается, и, конечно, это в первую очередь связано с большей диагностической значимостью радиологических методов исследования в последнее десятилетие [7], а также с увеличением продолжительности жизни населения.
Впервые классификация полипов желчного пузыря была предложена A. H. Christensen в 1970 году на основе изученных 180 случаев доброкачественных опухолевых и псевдотуморозных образований желчного пузы-
Мирончев Антон Олегович — к. м. н., доцент кафедры терапии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 31-5433; e-mail: antomirr@mail.ru
Мирончев Олег Викторович — к. м. н., доцент кафедры терапии Института профессионального образования; тел. 8 (3532) 31-5433; e-mail: k_terapy@orgma.ru
Мирончева Дина Фаварисовна — врач ультразвуковой диагностики Клиники промышленной медицины; тел. 89058914612; e-mail: antomirr@mail.ru
ря. Первым звеном классификации является деление образований на доброкачественные и злокачественные [8-10]. Доброкачественные поражения подразделяются на неопластические и неопухолевые. Самым часто встречающимся доброкачественным образованием желчного пузыря является аденома. Лейомиомы и липомы, как представители мезодермальных доброкачественных опухолей, встречаются крайне редко [11].
Самой частой неопухолевой (псевдотуморозной) природой полипов желчного пузыря являются холестериновые полипы (холестероз), за ними следуют аденомиомы и воспалительные полипы [4, 8].
Холестероз известен достаточно давно. Считается, что впервые о нём было доложено в 1857 году Вирхо-вым в докладе о роли желчного пузыря в процессе метаболизма липидов [12]. Холестероз представляет собой отложение липидов в слизистой стенки желчного пузыря. У некоторых пациентов это может приводить к развитию симптомов, сходных с желчнокаменной болезнью [13].
Крайне интересным является тот факт, что очень часто одновременно в желчном пузыре находят холе-стероз в сочетании с желчнокаменной болезнью [5], хотя, как будет сказано далее, общность факторов риска этих нозологий не доказана. К тому же камни желчного пузыря встречаются достоверно чаще у женщин, а холестероз желчного пузыря имеет равные доли при гендерном разделении [14].
Морфологически холестероз представляет из себя патологические отложения триацилглицеридов, предшественников холестерина и его эфиров в слизистой желчного пузыря. Такие скопления липидов приводят к появлению включений желтоватого цвета, видимых невооруженным взглядом. Слизистая вокруг этих включений за счет воспалительного процесса гиперемирована, и создается картина, описанная как
