CC BY
63
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.12-008:612.67
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
Л.А. Захарова, А.Д. Ибатов, Ю.В. Нагибина
ФГБОУ ВО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
Цель работы. Показать роль среднего медицинского персонала в оказании медицинской помощи лицам пожилого возраста, имеющих никотиновую зависимость. Неполное осознание истинных причин заболеваний проявляется в игнорировании профилактических мер и здорового образа жизни. Показать необходимость подготовки и обучения медицинских работников для того, чтобы вопросы помощи курильщикам в прекращении курения решались эффективно.
Ключевые слова: средние медицинские работники, здоровье, табакокурение, антиникотиновое законодательство
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
MEDICAL ASSISTANCE TO PATIENTS OF AGE AGE WITH TOBACCO DEPENDENCE. THE ROLE OF THE MEDICAL SISTER
L.A. Zakharova, A.D. Ibatov, Yu.V. Nagibina
FGBOU VO First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenova, Moscow, Russia
Objective. Show role of nurses in health care for the elderly, who have nicotine dependence. Incomplete understanding of the true causes of their disease manifests itself in disregard of preventive measures and a healthy lifestyle. The urgency of the need for training and education of health professionals to issues smokers smoking cessation effectively solved.
Key words: nurses, health, smoking, anti-smoking legislation
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Разрушительное воздействие табака на организм в целом, по данным доказательной медицины, является одной из причин возникновения и развития недееспособности, отягощенного течения острых и хронических заболеваний, ухудшения качества жизни и преждевременной смерти людей. Больные пожилого возраста представля-
ют в этом отношении группу повышенного риска, поскольку основной особенностью так называемой поздней взрослости, периода старше 60 лет [1], является старение — генетически запрограммированный процесс, сопровождающийся многочисленными физиологическими и психологическими изменениями [2].
Помощь в отказе от курения включает такие компоненты, как: обучение знаниям о воздействии табака и последствиях табачной зависимости, мотивация на отказ от курения, лечение табачной зависимости. Социологические исследования среди курильщиков с применением стандартизованных анонимных опросников показали, что около 50% взрослых (18—75 лет) курильщиков не могли ответить ничего определенного о последствиях курения табака, кроме того, что курение может быть вредно. Поэтому важно средствами санитарно-просветительской пропаганды образовывать курильщиков: чем курение опасно для здоровья и в какой степени, каковы краткосрочные и долгосрочные отрицательные последствиях воздействия табачного дыма, объяснять возможности и преимущества отказа от табакокурения. Число курящих, желающих бросить курить, закономерно увеличивается с возрастом. Однако уровень мотивации на отказ от курения может существенно отличаться у различных индивидуумов. Оценка степени мотивации и готовности к отказу показывает, что около 50% людей, имеющих табачную зависимость и желающих бросить курить, нуждаются в усилении и закреплении мотивации на отказ от курения, чтобы они действительно приступили к отказу от курения. Многие уже попытались бросить курить, но без эффекта или с временным и частичным эффектом. Причина неудач — слабая мотивация, высокая степень табачной зависимости и отсутствие медицинской помощи при попытке отказа [3,4,5]. В настоящее время существуют достаточно эффективные методы терапии табачной зависимости: психотерапевтические методы, медикаментозные средства (никотинзамес-тительная терапия), физиотерапевтические процедуры. Доказано, что наиболее эффективно комбинированное применение нескольких методов и прежде всего комбинация психотерапевтических методов с никотинзаместительной терапией. Дифференцированная помощь по отказу от курения заключается в составлении лечебных программ на основании результатов обследования пациента и диагностики состояния курения. Пациенты, не желающие отказаться от курения, получают мотивационное консультирование с целью повышения их мотивации и готовности к отказу от курения [6].
Лечебные программы могут сочетать разные методы лечения табакокурения: поведенческие —
индивидуальная или групповая психотерапия, школы для пациентов по преодолению курения, а также методы лечения табачной зависимости — медикаментозные и немедикаментозные в зависимости от степени никотиновой зависимости, а также от укомплектованности персоналом и техникой. Важнейшей составляющей профилактической программы являются динамическое наблюдение и контроль. Все действия, предпринятые в отношении пациентов, получивших помощь в преодолении потребления табака, регистрируются в карте пациента, и пациент берется под наблюдение в кабинете медицинской профилактики, либо передается участковому врачу или специалисту, у кого он наблюдается по основному заболеванию. Форма, периодичность и продолжительность динамического наблюдения определяются методом выбранной терапии и результатами лечения и осуществляются путем активных вызовов пациента, телефонных консультаций или консультаций при последующих посещениях пациентов в ЛПУ. Задачи регистратуры — информировать курящих пациентов, обращающихся за медицинской помощью по любому поводу (кроме обращений в ситуациях, угрожающих жизни) об имеющейся (при наличии) в учреждении возможности оказания медицинской помощи по отказу от курения. Задачи кабинета доврачебного приема — уточнять во всех случаях обращения пациента и при каждом визите факт курения, кратко информировать о вредном влиянии активного и пассивного курения на здоровье и целесообразности отказаться от курения, проинформировать о возможности профессиональной медицинской помощи в отказе от курения в учреждении. Задачи врачей участковых (общей практики, цеховых) и других терапевтических специальностей — в выявлении, регистрации курящих пациентов, их мотивировании к отказу от курения и в предоставлении медицинской помощи в отказе от курения всем пациентам, изъявившим желание и готовность отказаться от потребления табака, а также профилактике болезней, связанных с курением. Кроме того, к участковым врачам и терапевтам в первую очередь направляется большая часть пациентов, обратившихся из регистратуры, центров здоровья. Задачи врачей других специальностей — уточнять и фиксировать во всех случаях обращения пациента факт курения, провести краткое консультирование и настоятельно рекомендовать
пациенту отказаться от потребления табака, информировать о возможностях получения профессиональной медицинской помощи в отказе от курения, направлять в кабинет медицинской профилактики для получения специализированной помощи по отказу от курения. Задачи кабинета (отделения) медицинской профилактики (специализированного кабинета по отказу от курения) — оказание медицинской помощи по отказу от курения и в коррекции факторов риска хронической никотиновой зависимости (ХНИЗ) по комплексной лечебно-профилактической программе, включающей диагностику, дифференцированную лечебно-профилактическую помощь и динамическое наблюдение. Участковый врач, врач общей практики осуществляют:
— активное выявление курящих, в том числе и лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма (пассивных курильщиков);
— регистрацию результатов в амбулаторной карте пациента. Оказание помощи в преодолении потребления табака или направление пациента в кабинет медицинской профилактики.
— выявление факторов риска хронических заболеваний (включая генетические, конституциональные, детского анамнеза), а также ранних признаков ХНИЗ, формирование целевых групп для лечения табакокурения;
— оценку риска сердечно-сосудистой и брон-холегочной заболеваемости и смертности (включая применение системы оценки суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний SCORE и спирометрии);
— оказание мотивационной поддержки по предупреждению или прекращению курения, с использованием результатов обследования пациента;
— оказание помощи по отказу от потребления табака в виде краткого консультирования (стратегия краткого вмешательства);
— оказание помощи по отказу от потребления табака в виде интенсивного консультирования и/или назначение медикаментозной терапии при желании и готовности пациента приступить к лечению табачной зависимости;
— направление пациента на специализированный прием по отказу от курения (кабинет (отделение) медицинской профилактики) для формирования мотивации и готовности к отказу от курения и лечения табакокурения, если пациент не готов к лечению табакокурения;
— регистрацию действий по оказанию помощи в отказе от потребления табака в амбулаторной карте;
— контроль и наблюдение за пациентами, потребляющими табак, и регистрацию результатов.
Врачом-специалистом: осуществляется работа с пациентами, имеющими высокий риск развития отдельных форм ХНИЗ или с признаками этих болезней. Если пациент находится под наблюдением врача-специалиста, то комплекс мероприятий по оказанию помощи в отказе от потребления табака, описанный выше, проводится соответствующим специалистом. Метод активного выявления и регистрации факта курения, а также активное выявление факторов риска или ранних признаков болезней, связанных с курением, определения риска смерти от ХНИЗ позволяет:
1) обратить внимание самого курящего на собственную вредную привычку, на угрозу его личному здоровью и подготовить его к отказу от курения,
2) врачу выявить пациентов, наиболее подверженных к развитию заболеваний, связанных с курением, и применить в их отношении более интенсивные меры по преодолению потребления табака,
3) определить ранние симптомы ХНИЗ и предпринять меры для их дальнейшей профилактики и/или лечения,
4) дисциплинировать и пациента, и врача в объединении усилий в борьбе против табакокурения [7].
Двухгодичное исследование, направленное на оценку взаимосвязи между курением и деменцией (старческим слабоумием), охватило 2820 участников 60 лет и старше из 6 населенных пунктов. Диагноз деменции ставился на основании критериев MMSE (Mini-Mental State Examination) и DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Все участники были отнесены к одной из 3 групп: никогда не курившие, бывшие курильщики и нынешние курильщики. В ходе перспективного исследования регистрировались возникающие случаи деменции. Всего был обнаружен 121 случай деменции, из них 84 (69%) случая были отнесены к болезни Альцгеймера, 17 (14%) имели сосудистые причины и 21 (17%) относился к другим видам. По сравнению с никогда не курившими, у нынешних курильщиков обнаружен повышенный риск болезни Альцгей-мера (RR = 2,72; 95% CI = 1,63-5,42) и демен-
ции сосудистого происхождения (RR = 1,98; 95% CI = 1,53—3,12) с учетом возраста, пола, образования, артериального давления, употребления алкоголя. При этом риск болезни Альцгеймера был тем выше, чем больше сигарет выкуривалось. По сравнению с «легкими курильщиками», «средние курильщики» имели в 2,5 раза больший риск болезни Альцгеймера (RR = 2,56; 95% CI = 1,65—5,52), и еще больший риск обнаружен у «тяжелых курильщиков» (RR = 3,03; 95% CI = 1,25—4,02). Таким образом, данное исследование показывает, что факторами риска де-менции являются курительный статус и уровень интенсивности курения [8].
В то же время важное значение в оказании медицинской помощи пожилым пациентам, страдающим табачной зависимостью, имеют медицинские сестры. Функции медицинской сестры определены Европейским региональным бюро ВОЗ по сестринскому делу, и об этом свидетельствует международный проект Европейского регионального бюро ВОЗ LEMON. Данный проект предусматривает сотрудничество разных стран (в том числе и России) в рамках вопросов сестринского дела и акушерства, предоставляет информацию о нуждах, достижениях и потенциальных проектах в странах — членах международного сообщества [9]. Рассмотрим 2 функции медицинской сестры (а они могут быть разными в зависимости от потребностей общества). Первой функцией является осуществление сестринского ухода, например профилактические меры, сестринские вмешательства, связанные с реабилитацией, психологической поддержкой человека или его семьи. Эта функция наиболее эффективна, если осуществляется в рамках сестринского процесса. Сестринский уход включает:
— оценку потребностей человека и его семьи;
— выявление потребностей, которые могут быть наиболее эффективно удовлетворены благодаря сестринскому вмешательству;
— определение первоочередных проблем со здоровьем, которые могут быть удовлетворены благодаря сестринскому вмешательству;
— планирование и осуществление необходимого сестринского ухода; привлечение пациента, а при необходимости членов его семьи, друзей к уходу;
— использование принятых профессиональных стандартов. Вторая функция — обучение пациентов и сестринского персонала включает:
— оценку знаний и навыков человека, относящихся к сохранению и восстановлению здоровья;
— подготовку и предоставление нужной информации на соответствующем уровне;
— помощь другим медицинским сестрам, пациентам и другому персоналу в получении новых знаний и навыков.
В США проведено исследование участия медицинских сестер в оценке усилий пациентов, направленных на прекращение курения [10]. Исследование должно было оценить действия медсестер в учреждениях первичного звена здравоохранения, направленных на помощь пациентам в прекращении курения. Опросник был предоставлен 1036 медсестрам штата Канзас, ответы 415 из них участвовали в обработке. Хотя 89% медсестер ответили, что они встречаются с курящими пациентами ежедневно или еженедельно, только 51% из них документируют курительный статус пациентов и 38% оценивают их готовность к прекращению курения. 66% медсестер считают, что решение табачных проблем является частью их профессиональной роли, но только 35% дают совет по прекращению курения, 23% рекомендуют применение никотино-заместительной терапии и 14% дают поведенческие рекомендации по преодолению табачной зависимости. Среди существующих барьеров медсестры упоминали отсутствие заинтересованности пациентов в прекращении курения (65%), недостаток времени (55%), навыков (32%) или знаний (25%). Большинство медсестер (91%) согласились с тем, что им необходимо дополнительное обучение в области контроля над табаком. Медсестры с более высоким уровнем подготовки чувствовали себя более уверенно в отношении собственных навыков консультирования по вопросам прекращения курения, чем менее подготовленные медсестры (66,7 против 31,2%, p = 0,10). Исследователи делают вывод, что специфические трудности, обозначенные опрошенными медсестрами, могут быть преодолены специальной подготовкой работников здравоохранения в вопросах, касающихся помощи в прекращении курения.
Таким образом, показано, что роль среднего медицинского персонала в оказании медицинской помощи пациентам пожилого возраста, страдающим никотиновой зависимостью, чрезвычайно важна.
ЛИТЕРАТУРА
1. Реан А.А. Психология среднего возраста, старения, смерти. СПб.: Прайм-Еврознак; 2003: 574-575.
2. Малкина-Пых И.Г. Кризисы пожилого возраста. М.: Эксмо; 2005: 47-48.
3. Левшин В., Ладан Б., Кутушев О., Лыков В. Готовность врача к оказанию помощи пациенту в отказе от курения. Врач. 2011; 12: 40-43.
4. Левшин В.Ф., Ладан Б.В. Кутушев О.Т., Лыков В.И. Отношение врачей лечебно-профилактических учреждений к курению своих пациентов. Материалы XI Городской научно-практической конференции «Профилактика и лечение табачной зависимости в свете модернизации здравоохранения». М.; 2011: 77-86.
5. Сахарова Г.А. Роль медицинского сообщества в снижении потребления табака и создании бездымных пространств. Материалы Всероссийского форума «Здоровье нации — основа процветания России» 15—17 сентября 2011 г. Доступно по: http://www.znopr.ru/ upload/content/558/10notobacco.pdf. Активна на: 30.10.2017.
6. Левшин В.Ф., Шутикова Н.В. Курение среди медицинских работников. Проблемы управления здравоохранением. 2003; 6(13): 87-90.
7. Письмо Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 14-3/10/1-2817 «О направлении Методических рекомендаций «Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения»» Доступно по: https://www.rosminzdrav.ru/documents/ 6839-pismo-minzdravsotsrazvitiya-rossii-14-3-10-1-2817-ot-5-maya-2012-g. Активна на 30.10.2017.
8. Juan D., Zhou D.H.D., Li J., Wang J.Y.J., Gao C. and M. Chen A. 2-year follow-up study of cigarette smoking and risk of dementia. Eur. J. Neurology. 2004; 11(4): 277.
9. Аббясов И^., Двойников С.И., Карасева Л.А. и др. Основы сестринского дела: учебник для студентов средних профилактических учебных заведений. М.: Издательский центр «Академия»; 2007: 336.
10. Marjorie J. Good, Linda M. Frazier, Ruth Wetta-Hall, Elizabeth Ablah, Craig A. Molgaard Kansas Office-Based Nurses' Evaluation of Patient Tobacco Cessation Activities. J. Commun. Health Nursing. 2004; 21(2): 77-85.
Поступила 22.01.2017 Принята к опубликованию 01.03.2017
REFERENCES
1. Rean A.A. Psychology of middle age, aging, death. SPb: Prime-Euroznak; 2003: 574-575. (In Russ.).
2. Malkina-Pykh I.G. Crises of the elderly age. M.: Eksmo; 2005: 47-48. (In Russ.).
3. Levshin V., Ladan B., Kutushev O., Lykov V. Readiness of the doctor to assist the patient in quitting smoking. Doctor. 2011; 12: 40-43. (In Russ.).
4. Levshin V.F., Ladan B.V. Kutushev O.T., Lykov V.I. The attitude of the doctors of medical and preventive institutions to smoking their patients. Materials of the XI City scientific-practical conference «Prevention and treatment of tobacco dependence in the light of healthcare moderni-zation». M.; 2011: 77-86. (In Russ.).
5. Sakharova G.A. The role of the medical community in reducing tobacco consumption and creating smokeless spaces. Materials of the All-Russian Forum «Health of the Nation — the Basis for Prosperity of Russia» September, 15—17, 2011. Available by: http://www.znopr.ru/up-load/content/558/10notobacco.pdf. (In Russ.).
6. Levshin V.F., Shutikova N.V. Smoking among medical workers. Problems of health management. 2003; 6(13): 87-90. (In Russ.).
7. Letter of the Ministry of Health and Social Development of Russia from 05.05.2012 N 14-3/10/1-2817 «On the direction of the Methodological Recommendations: Providing medical assistance to the adult population for the prevention and refusal to smoke». (In Russ.).
8. Juan D., Zhou D.H.D., Li J., Wang J.Y.J., Gao C. and M. Chen A. 2-year follow-up study of cigarette smoking and risk of dementia. Eur. J. Neurology. 2004; 11(4): 277.
9. Abbyasov I.Kh., Dvoinikov S.I., Karaseva L.A. et al. Fundamentals of nursing: a textbook for students of secondary preventive educational institutions. M.: Publishing Center «Academy»; 2007: 336. (In Russ.).
10. Marjorie J. Good, Linda M. Frazier, Ruth Wetta-Hall, Elizabeth Ablah, Craig A. Molgaard Kansas Office-Based Nurses' Evaluation of Patient Tobacco Cessation Activities. J. Commun. Health Nursing. 2004; 21(2): 77-85.
Received 22.01.2017 Accepted 01.03.2017
Сведения об авторах
Захарова Лариса Александровна — ассистент кафедры сестринского дела ФВСО и ПСР. Тел.: 8(926) 777-03-72. E-mail: gsnd9@mail.ru.
Ибатов Алексей Данилович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой сестринского дела ФВСО и ПСР. Тел: 8(906) 790-62-15. E-mail: a.ibatov@mail.ru.
Нагибина Юлия Витальевна — ассистент кафедры Сестринского дела ФВСО и ПСР. Тел.: 8(915) 171-86-65. E-mail: nagibina80@mail.ru
About authors
Zakharova L.A. - assistant of the Department of Nursing of the FVSO and the PSR. Tel.: 8(926)777-03-72. E-mail: gsnd9@mail.ru.
Ibatov A.D. — DSc, Professor, Head of Department of Nursing of the FVSO and the PSR. Tel: Тел: 8(906) 790-62-15. E-mail: a.ibatov@mail.ru.
Nagibina J.V. — assistant of the Department of Nursing of the FVSO and the PSR. Tel.: 8(915) 171-86-65. E-mail: nagibina80@mail.ru.
