CC BY
22
В связи с этим в работе было проведено исследование изменений фосфолипидов в сыворотке крови (табл. 3) и спектра плазменных липопротеидов (табл. 4). Из табл. 3 можно увидеть, что введение крысам инсулина сопровождалось умеренным увеличением кардиолипина в сыворотке крови (р<0,05) на сроке с 15 по 90 мин. Кардиолипин локализуется чаще в мембранах митохондрий. Рост содержания кардиолипина в плазме крови может дополнительно свидетельствовать о признаках клеточного повреждения, возможно, кардиомиоцитов [6].
Значительное повышение содержания лизофосфолипидов в сыворотке крови (р<0,01) начиналось сразу после введения инсулина и держалось на повышенном уровне до 120 мин. Накопление лизофосфолипидов является одной из важных причин лабилизации лизосомальных мембран в сердечной мышце и в лейкоцитах с последующей неуправляемой лизосомальной цитолитической реакцией. К этому же ведет падение энергопродукции из-за нарушения структуры и функции митохондрий, о чем говорит появление кардиолипина в крови.
Многие заболевания сопровождаются изменениями липидного и липопротеидного спектра плазмы крови. Отмечено накопление липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП). Особое значение приобретает увеличение окисленных ЛПНП, которые обладают выраженным цитотоксическим эффектом на эндотелиальные клетки, что играет важную роль в атеро-генезе, тромбогенезе и, наконец, в драматическом нарушении микроциркуляции и развитии тканевого повреждения [1,2,9]. В работах [13] показано, что повреждающее действие окисленных ЛПНП может быть опосредовано лизосомами, мембраны которых в этих условиях обнаруживают повышенную хрупкость.
Аналогичные изменения лизосомальных мембран с освобождением гидролаз с соответствующими последствиями могут быть вызваны действием катионных липидов [13]. Полагаем, что катионные липиды могут взаимодействовать с анионными липидами лизосомальной мембраны, что ведет к ее дестабилизации.
Таблица 4
Изменения спектра плазменных липопротеидов после введения крысам инсулина
Группы животных § g ОЛ Л ЛПОНП ЛПНП ЛПВП2 ЛПВП3
Контроль (12) 58,9+1,81 б,9+0,70 13,4+1,04 40,2+1,80 39,4+1,71
Аллоксан (1G) 58,4+3,23 7,8+1,10 11,8+1,04 39,7+2,40 41,2+1,б0
Инс.15 мин (7) 44,5+1,41* 7,1+1,10 1б,1+1,б0* 30,0+2,40* 4б,9+2,05
Инс.30 мин (7) 37,0+1,31* 7,5+2,80 17,2+1,10* 21,9+3,00* 53,5+2,21*
Инс.б0 мин (б) Зб,0+1,20* 12,3+0,91* 11,7+0,50 34,9+1,70* 41,1+2,50
Количество ЛП выражено в оптических ед. плотности * - достоверные отличия показателей от таковых у контрольных животных, р<0,05
Как можно видеть из табл. 4, введение аллоксана не влияло на содержание и спектр плазменных липопротеидов. После введения инсулина обнаруживалось значительное (на 30-60%) снижение количества плазменных липопротеидов низкой и очень низкой плотности (табл. 4). При этом введение инсулина влекло за собой также изменения спектра плазменных ЛП: отмечалось увеличение относительного содержание ЛПНП в плазме крови. Это повышение длилось в течение 30 мин. Через час уровень ЛПНП возвращался к контрольному. Относительное содержание ЛПОНП поднималось только через 60 мин (р<0,05) (табл. 4).
Таблица 5
Влияние гормонов и плазменных ЛП на содержание ЛКБ в нейтрофилах крыс, инкубированных с добавками in vitro в течение 30 мин при 37оС
Условия опыта СЦК ВАК САК НАК
Без добавок (7) 1,15+0,04 14,0+3,31 59,З+2,б0 28,1+2,31
Инсулин (б) 1,3+0,03* 12,3+1,41 70,7+5,00 17,0+1,20*
ЛПОНП (б) 1,4+0,04* 24,8+2,09* 57,8+3,12 17,3+1,20*
ЛПНП (б) 1,4+0,0б* 28,0+1,бЗ 58,5+4,12 18,0+1,24*
ЛПВП (б) 1,1+0,04 8,3+0,51 б 1,2+2,15 30,5+2,23
Примечание. Условия инкубации: кровь - 50 мкл + инсулин - 1:425 (исх. р-р - 40 ед/мл); ЛП - по 50 мкл. * - достоверное отличие показателей от таковых в пробах без добавок, р<0,05
Что касается липопротеидов высокой плотности, то суммарное количество этих белков под влиянием инсулина снижалось, но разные подклассы ЛПВП вели себя по-разному: ЛПВП2 снижался на 34% через 15 мин, на 83% через 30 мин и на 12% -
через час. Относительное количество ЛПВП3, напротив, после введения инсулина несколько увеличивалось: на 19% через 15 мин, на 36% - через 30 мин. К концу часа после введения инсулина содержание ЛПВП3 возвращалось к исходному (табл. 4).
Поскольку у крыс после введения инсулина наблюдаются метаболические нарушения, включая изменения содержания липопротеидов в плазме крови, необходимо проверить, как эти сдвиги влияют на содержание катионных белков в нейтрофилах у крыс с гиперинсулинемией. Для решения этого вопроса проводили ЛКТ-тест после инкубации интактной крови с инсулином или липопротеидами разных подклассов (табл. 5).
Инкубация in vitro нейтрофилов с инсулином в течение 30 мин (табл. 5) вела к умеренному увеличению показателя СЦК (р<0,05). При этом не было обнаружено клеток с высокой способностью связывать краситель зеленый прочный, но росло число САК и снижалось число НАК. Подобные же изменения появлялись при инкубации нейтрофилов с липопротеидами высокой плотности. Это совпадает с данными, полученными при определении изменения спектра плазменных ЛП через 30 мин после введения инсулина, когда наблюдалось достоверное увеличение в крови именно липопротеидов высокой плотности. Таким образом, можно предположить, что, по крайней мере, часть проявлений действия гиперинсулинемии может опосредоваться через метаболическую перестройку, сопровождающую это состояние.
Литература
1. Алмазов В А. и др. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб.: Изд-во СПбГМУ. 1999. 208 с.
2. Благосклонная Я.В. и др. // РМЖ. 2001. Т.9. № 2. С.67-81.
3. Демидов А.А. и др. // Сахарный диабет.2001. № 3. С.41.
4. Камышников В.С. Спр-к по клинико-биохимической лабораторной диагностике. Минск: Беларусь, 2000. Т.2. 463с.
5. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. СПб, 1995. 304 с.
6. Маянский Д.Н. Лекции по клинической патологии. М.; ГЭОТАР-Медиа. 2008. 463 с
7. Панин Л.Е., Маянская Н.Н. Лизосомы: роль в адаптации и восстановлении. Новосибирск: Наука. 1987. С.198.
8. Пигаревский В.Е.// Клин. морфология нейтрофильных гранулоцитов. Л.,1988. С.3-11
9. Шевченко О.П. и др. Метаболический синдром. М: Реа-форм, 2004. 141 с.
10. Barret A.J. // In: Lysosomes a Laboratory Handbook. Amsterdam - London Publ. Co. 1972. P.46-120.
11. DeDuve C. // Eur J Biochem. 1983. Vol.137, №3.P.391.
12. Nagele H. et а1. // Clin Biochem. 1997. Vol,30. №7. P. 531.
13. Wattiaux R. et а1. // FEBS Letters. 1997. Vol.417. №2. P. 199-202.
УДК: 613.955/.956:614.2
МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПЕДАГОГИЧЕСКИХ ИННОВАЦИОННЫХ ПРОГРАММ
А.В. ШИШОВА, Л.А. ЖДАНОВА*
Ключевые слова: информационная нагрузка, экспертиза
В настоящее время отмечается увеличение информационных и учебных нагрузок на детей, растет количество педагогических инновационных программ. Наряду с применением новых педагогических технологий, нередко имеет место увеличение учебной нагрузки и интенсификация учебного процесса. Повышенные нагрузки, будучи не адекватными психофункциональным возможностям ребенка, могут приводить к заболеваниям. В таких учреждениях неблагоприятная динамика состояния здоровья учащихся особенно выражена. Проведенные нами исследования показали, что отклонения здоровья учащихся специализированной школы с углубленным изучением иностранного языка более выражены по сравнению с традиционной школой и проявляются увеличением числа часто болеющих детей в 1,5 раза, возникновением невротических реакций и неврозов (89% и 44% соответственно), аномалий осанки (45% и 2%), снижением остроты зрения (40% и 4%). Наши исследования свидетельствуют, что фактически любое превышение стандартной учебной нагрузки
* Ивановская ГМА 53012 г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8 adm@isma. ivanovo. ru
влечет за собой ухудшение здоровья учащихся. Отрицательное влияние оказывает на здоровье младших школьников введение дополнительных нагрузок на первом году обучения.
Это диктует необходимость проведения медицинской экспертизы всех впервые внедряемых в образовательный процесс педагогических программ для оценки влияния учебных нагрузок на состояние соматического и психического здоровья обучающихся. Технология ее проведения разработана нами в рамках реализации Федеральной целевой программы «Дети России». Она способствует обоснованию критериев отбора для обучения по этим программам и выбору их медицинского сопровождения, предполагающего оптимизацию оздоровительных и коррекционных мероприятий с учетом профиля возникающей патологии.
Перед использованием инновационной педагогической программы необходимо провести гигиеническую оценку условий обучения в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами (СанПиН 2.4.2.1178-02, [1]). По ст. 28 Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» [4] программы и методики обучения в части гигиенических требований допускаются к использованию при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии их санитарным правилам. Если эти нормы не выдерживаются в образовательном учреждении, внедрять в нем новые программы и проводить их экспертизу нельзя, говорить о влиянии на здоровье детей этой инновационной программы некорректно.
Медицинскую экспертизу педагогической инновационной программы необходимо проводить в первый год ее внедрения в образовательном учреждении. Она предполагает оценку их влияния на здоровье обучающихся и проводится в несколько этапов:
1 этап. Контроль адаптации каждого ребенка к обучению и динамики показателей его здоровья в первый год обучения
Показатели здоровья детей на момент начала обучения по новой программе и уровень их функциональной готовности к обучению врач получает путем выкопировки этих данных из медицинской документации (форма № 026/у-2000), содержащей данные углубленного профилактического осмотра перед началом обучения. Контроль за адаптацией к обучению по методическим рекомендациям МЗ РСФСР [2] должен осуществляться в течение года, начиная с первых дней внедрения этой программы по критериям: динамика эмоционально-поведенческих реакций; возникновение симптомов пограничных нервно-психических расстройств; динамика массы тела; контроль гемоглобина (по показаниям); динамика остроты зрения; выявление нарушений осанки; контроль за артериальным давлением; частота острой респираторной заболеваемости; оценка полового развития.
Если внедрение программы проводится в декретированные периоды, то по существующей нормативно-правовой базе [3, 5-7] в конце учебного года всем детям проводится лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов), с 5 класса - ЭКГ, с 15 лет - флюорография. В эти периоды дети должны быть осмотрены врачами-специалистами (невропатологом, окулистом, отоларингологом, хирургом-ортопедом, стоматологом, с 10 лет (5 класс) - гинекологом, эндокринологом, урологом-андрологом). Педиатр обобщает результаты скрининг-тестов, параклинических обследований, заключения врачей-специалистов, ведет обследование ребенка. Если наблюдение за течением адаптации проводится в недекретированные периоды, то в конце года всех детей осматривает только врач-педиатр. По итотам профилактического осмотра дается анализ течения адаптации (благоприятное, условно-благоприятное и неблагоприятное) и заключение об оценке здоровья. Динамика показателей здоровья оценивается после проведения профилактического осмотра в конце учебного года.
2 этап. Анализ структуры и частоты заболеваний детей, обучающихся по инновационной программе в сопоставлении с нарушениями здоровья обучающихся традиционно.
Если динамика структуры и частоты заболеваний при использовании инновационной программы благоприятная (показатели здоровья и заболеваемость не ухудшаются, улучшаются или ухудшаются, но менее выражено, чем при традиционной программе), то это свидетельствует о ее направленности, сберегающей здоровье. В этом случае медицинский отбор детей для обучения не нужен и программа рекомендуется для использования без дополнительного медицинского сопровождения.
Если использование программы ведет к ухудшению показателей здоровья и/или росту частоты заболеваний, то при исполь-
зовании программы нужен отбор детей для обучения и медицинское сопровождение программы, предполагающее оптимизацию оздоровительных и коррекционных мероприятий с учетом профиля преобладающей патологии, возникающей при использовании данной программы. После проведения экспертизы вырабатываются рекомендации для родителей по целесообразности обучения по этой экспериментальной программе с позиции сохранения здоровья ребенка. Детям, ухудшившим показатели здоровья, имеющим неблагоприятное течение адаптации, особенно в сочетании с неблагоприятным социальным статусом и/или низкой успеваемостью, не рекомендуется продолжение обучения по данной программе. Необходимо рассмотреть вопрос об их переводе на обучение по программе меньшей сложности. По результатам экспертизы вырабатываются медицинские рекомендации к отбору детей при дальнейшем использовании этой программы. Для этого анализируется анамнез детей, имеющих неблагоприятное течение адаптации, выделяются факторы риска ухудшения здоровья исходя из биологического и социального анамнеза; показателей здоровья до внедрения инновационной программы; уровня функциональной готовности к обучению.
При дальнейшем использовании данной педагогической программы наличие факторов риска в анамнезе детей будет являться относительным медицинским противопоказанием для их обучения. Выработанное по итогам экспертизы медицинское сопровождение инновационной программы предполагает определение приоритетов оздоровительной работы при использовании данной программы, а также выработку рекомендаций по укреплению реабилитационной базы образовательного учреждения. Обязательными для внедрения в образовательный процесс являются мероприятия, направленные на профилактику нарушений со стороны тех систем, патология которых наиболее часто возникала у детей в процессе обучения.
Рекомендации по укреплению реабилитационной базы образовательного учреждения даются с учетом преобладающей патологии, возникающей при использовании данной программы. Этот алгоритм использован при экспертизе педагогической программы начальных классов с обогащением традиционной программы дополнительными предметами (4 учебных часа в неделю) и кружками (2 учебных часа в неделю) развивающего направления (75 человек). Контрольную группу составили первоклассники, обучавшиеся по традиционной программе начальной школы (83 человека).
Экспертиза показала, что введение дополнительных предметов и кружка на фоне традиционной программы начальной школы ведет к ухудшению состояния здоровья у 75,1% учащихся. Это проявляется уменьшением числа детей со второй (58,3 -40,3%), и увеличением с третьей (33,3-58,3%) группой здоровья; увеличением числа часто болеющих детей (5,3 и 2,4% соответственно), большей частотой возникновения невротических реакций (86,1 и 75%), более частым формированием хронической патологии (8,3 и 2,5%), недостаточной прибавкой массы тела (45,8 и 14,3%), замедлением ростовых процессов у 14,7% первоклассников, а также более выраженным, чем при обычной программе, снижением эмоционального состояния и напряжением вегетативной регуляции. Следовательно, педагогические инновации начальной школы с обогащением традиционной программы дополнительными предметами и кружками развивающего направления оказывают негативное влияние на состояние здоровья детей.
В дальнейшем нужен отбор детей для обучения и медицинское сопровождение программы, предполагающее использование в образовательном процессе мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию нарушений осанки, близорукости, повышение резистентности организма, уменьшение гиподинамии, психотерапевтическую работу с учителем и учениками.
Выделены факторы риска нарушений здоровья: введение программы в период адаптации к школе, отсутствие у ребенка отдельной комнаты, отсутствие мотивации к посещению кружка, наличие невротических реакций накануне поступления в школу, гетерохрония интеллекта, повышенная активность и общительность по тесту Кеттела. При наличии этих факторов детям обучение по этой инновационной программе не рекомендуется в связи с высокой степенью вероятности ухудшения здоровья.
Отбор детей на обучение по данной программеы, оптимизация оздоровительных и коррекционных мероприятий с учетом профиля преобладающей патологии, возникающей при использовании данной программы, способствует уменьшению негативного
влияния педагогических инноваций на здоровье детей: снижению заболеваемости на 35%, улучшению показателей физического развития у 41% учащихся, уменьшению тяжести невротических реакций с 37,5% до 5,2%, повышению умственной работоспособности на 23,3% и успешности усвоения школьной программы.
Литература
1.Гигиенические требования к условиям обучения в общеобразовательных учреждениях: СанПиН 2.4.2.1178-02.М., 2003.
2.Мероприятия по облегчению адаптации детей к условиям дошкольного учреждения и школы / Шиляев Р.Р. и др.: метод. реком. МЗ РСФСР. Иваново, 1987. 30 с.
3.0 временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям: Приказ Министерства здравоохранения РФ №151 от 7.05.98 г. М., 1998.
4.0 санитарно-гигиеническом благополучии населения: Федеральный закон № 52 от 30.03.99 г. М., 2000.
5.0 совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях (прилож. 1): Приказ Министерства здравоохранения и Министерства образования РФ № 186/272 от 30.06.92 г. М., 1992.
6.06 утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов: Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ №60 от 14.03.95 г. М., 1995.
7.06 утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений: Приказ МЗ РФ № 241 от 3.07.00 г. М., 2000.
УДК 616.248-053.5+616.3
ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
О.В. ВОЙТЕНКОВА, Л.П. БАРКОВАЯ, Н.К. КЛАДНИЦКАЯ,
А.А. ЯЙЛЕНКО*
Ключевые слова: бронхиальная астма, пищевой тракт
В настоящее время одной из актуальных проблем в педиатрии как у нас в стране, так и во всём мире является рост аллергических заболеваний. Это явление связано с влиянием разных факторов: неблагополучным состоянием экологии; потреблением высокоаллергенных продуктов, консервантов населением, особенно матерью во время беременности и кормления грудью; ростом патологии ЖКТ у детей; необоснованным и нерациональным применением лекарственных препаратов, среди которых особое значение имеют антибиотики. Среди аллергических заболеваний у детей высокий удельный вес занимает бронхиальная астма (БА), поэтому проблема её профилактики, диагностики и лечения приобретает первостепенное значение [1,4-7]. Аллергический процесс у ребёнка с атопией не ограничивается только проявлениями со стороны органов дыхания, а часто выливается в так называемый, «атопический марш» [2].
Все большее внимание уделяется сочетанной патологии различной локализации, в том числе и в педиатрии. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов является сочетание поражений бронхолегочной и пищеварительной систем. Эмбриогенетически органы дыхания и пищеварения имеют тесную анатомофункциональную связь, выраженность которой проявляется при патологических процессах хотя бы в одной из этих систем [5]. Кроме того, их объединяет общность регуляторных механизмов, возможность воздействия множества внешнесредовых факторов. Наряду с бронхолёгочной системой ЖКТ непосредственно контактирует с внешней средой. Поэтому основными функциями этих систем являются с одной стороны поглощение, с другой стороны -выведение. Трофический гомеостаз вместе с кислородным режимом составляют основу жизнедеятельности организма человека и являются кардинальным условием преодоления патологических состояний. В связи с этим интерес представляет изучение частоты и взаимовлияния патологии бронхолёгочной системы и ЖКТ.
Цель работы — изучение распространенности и клиникофункциональных особенностей патологии пищеварительной сис-
ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра педиатрии ФПК и ППС, 210019 г. Смоленск. ул. Крупской 28, т. (481)255-54-94; Смоленская детская областная клиническая больница, ул. М. Конева 30 Б, т. (481) 255-64-86.
темы у детей и подростков с БА для повышения эффективности профилактики, диагностики и лечения сочетанной патологии.
Предметы и методы. Обследовано 107 детей в возрасте от 7 до 17 лет, страдающих БА (табл. 1). По возрасту преобладали дети старшего школьного возраста (12-18 лет). Во всех возрастных группах превалировали мальчики (78,5%), что согласуется с данными литературы о распределении больных БА по возрасту и полу [3].
Таблица 1
Распределение детей по возрасту и полу
Пол Мальчики Девочки Всего
Возраст п % п % п %
7-11 лет 24 22,4 5 4,7 29 27,1
12-14 лет 27 25,2 11 10,3 38 35,5
15-18 лет 33 30,9 7 6,5 40 37,4
Всего 84 78,5 23 21,5 107 100
Группу сравнения составили 80 детей от 7 до 18 лет, страдающих патологией ЖКТ: 42 (52,5%) мальчика и 38 (47,5%) девочек. Критериями для формирования этой группы детей явились неотягощённый аллергологический анамнез и отсутствие клинических проявлений аллергии. Исследованные группы сопоставимы по возрасту и полу.
Диагноз БА был выставлен на основании оценки данных анамнеза, клинических симптомов, исследования функциональных показателей дыхания в соответствие с Национальной программой «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004 г). У большинства обследованных была диагностирована бронхиальная астма легкой степени тяжести - 73 (68,2%), реже среднетяжелая (21,5%) и тяжелая форма (10,3%). По периоду заболевания при госпитализации дети распределились так: в стадии клинической ремиссии БА находилось 75 (70 %) детей, в стадии обострения - 32 (30 %) ребенка. В период обострения пациенты получали терапию в соответствии со стандартом лечения. В период ремиссии в зависимости от степени тяжести БА дети находились на базисной противовоспалительной терапии. Длительность течения БА у обследованных детей составляла от 1 до 13 лет.
Всем пациентам проведено комплексное клиникоинструментальное исследование ЖКТ, включавшее: эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ (эзофагогастродуоде-носкопия) с прицельной биопсией слизистой антрального и фундального отделов желудка и двенадцатиперстной кишки и проведением морфологического исследования путем окрашивания биоптатов слизистой оболочки); интрагастральную рН-метрию; УЗИ паренхематозных органов; нагрузочные тесты с лактозой; иммуноферментный анализ на определение антител к антигенам гельминтов, хеликобактер пилори.
Результаты. В последние годы обращает на себя внимание усиление роли аллергии в патогенезе заболеваний пищеварительного тракта. Аллергическое поражение ЖКТ одно из наиболее частых заболеваний в детском возрасте, которое может быть или единственным проявлением аллергии или сопровождать течение других аллергических заболеваний (БА, атопический дерматит).
При изучении факторов риска, влияющих на формирование атопического процесса в организме, у большинства детей, страдающих бронхиальной астмой, выявлена отягощенная наследственность по аллергическим или гастроэнтерологическим заболеваниям.
Таблица 2
Характер наследственности у детей с бронхиальной астмой
Число наблюдений По линии отца, п % Полинии матери, п %
Заболевания
Аллергические 38 50 44 51,8
Г астроэнтерологические 23 30,3 20 23,5
Аллергические и гастроэнтерологические 15 19,7 31 24,7
Всего 66 100 95 100
Как видно из табл. 2, у детей с БА большую роль в патогенезе заболевания играет отягощенная наследственность по аллергии и по заболеваниям гастродуоденальной зоны, особенно при их сочетании по материнской и отцовской линии. Эти данные соответствуют современным представлениям о БА, как о заболевании, в реализации которого важная роль отведена генетическим факторам.
Большое значение в формировании атопии придается неблагоприятному течению антенатального периода. По данным акушерского анамнеза, в основной группе только у 22 (29,9%) матерей, а в группе сравнения - у 27 (57,6%) беременность про-
