CC BY
16
нут, при этом происходит блок пролиферации лимфоцитов (эффект гибели облученной клетки при делении), но функции других клеток крови сохраняются. Облучению подлежат эритроцитсодержа-щие трансфузионные среды [3]. При этом облучение вызывает возникновение дефектов мембраны эритроцитов, приводящих к медленной утечке калия и гемоглобина (уровень калия сначала увеличивается в 2 раза, но к 4-5 дню хранения нормализуется), уровни рН, глюкозы, АТФ, АДФ и свободного гемоглобина существенно не меняются, а срок годности эритроцитов после облучения составляет 28 суток. Облучение считается нецелесообразным для бесклеточных гемотранс-фузионных средств, хотя известно, что удаление лимфоцитов фильтрацией недостаточно.
Известно, что промышленная стерилизация медицинских одноразовых изделий считается завершенной после гамма-облучения в дозе 25 Грей. Логично предположить, что и гемокомпо-ненты после облучения аналогичной дозой могут стать стерильными, но исследований выживаемости бактерий и вирусов в гемокультурах после облучения пока не опубликовано [4, 5]. Таким образом, облучение компонентов крови - еще одна из мер на пути повышения биологической безопасности их реципиентов.
Выводы
Предварительные результаты нашего исследования косвенно доказывают развитие мембранных дефектов эритроцитов в результате воздействия рентгеновского облучения, проявляющееся в достоверном изменении показателей биохимических параметров электролитного баланса: калий, кальций, натрий, хлор. Данное явление приходящее, к 4-5 дню хранения облученной эритроцитной массы электролитный состав восстанавливается. Выявлено отклонение показателей АЛТ, АСТ, креатинина, билирубина за счет непрямой фракции, которое является недостоверным. По литературным данным, уровни рН, глюкозы, АТФ, АДФ и свободного НВ существенно не меняются. Гамма-облучение свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 30 Грей вызывает значимую, но слабую активацию фибринолитической системы и свертывания в СЗП (Weisbah V, Germany), поэтому нецелесообразно.
Таким образом, рентгеновское облучение в режиме СОД 25 Грей за 30 минут для профилактики развития п-РТПХ у иммунокомпромитирован-ных больных можно считать безопасным по биохимическим параметрам методом.
Литература
1. Жибурт, Е.Б. О риске гемотрансфузий и пользе лейкофильтрации / Е.Б. Жибурт // Медицинская газета. - 2005. - № 92. - C. 25-27.
2. Жибурт, Е.Б. Инфекционная безопасность гемотрансфузионной терапии / Е.Б. Жибурт, В.В. Данильченко, С.В. Сидоркевич. - М., 1997. - Информационный бюллетень Новое в трансфузиологии. Вып. 17.
3. Moreira, O.C. Effects of gamma-irradiation on the membrane ATPases of human erythrocytes from transfusional blood concentrates / O.C. Moreira, V.H. Oliveira, L.B. Benedicto // Instituto de Bioquнmica Mйdica, Brasil, 2004.
4. Weisbach, V. Effect of gamma irradiation with 30 Gy on the coagulation system in leukoreduced fresh-frozen plasma / V. Weisbach, J. Strobel, B. Hahn, F. Rцdel et al. // Department of Transfusion Medicine and Hemostaseology, Friedrich-Alexander-University Erlangen-№rnberg, Erlangen, Germany, 2005 volker. weisbach @ trans. imed. uni-erlangen.de.
5. Bojaniж, I. Transfusion-associated graft-versus-host disease / I. Bojaniж, B.G. Cepu^ // Lijec. Vjesn. - 2004. - Vol. 126, № 1-2. - P. 39-47.
МЕДИЦИНСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПУЛЬМОЗИМА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ, НА ТЕРРИТОРИИ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Каримова И.П.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Актуальность. Совершенствование оказа- ном уровнях в современных условиях (включения специализированной помощи больным муко- ние данной нозологии в перечень наследствен-висцидозом (МВ) на федеральном и региональ- ных заболеваний, подлежащих обязательному
скринингу новорожденных, возможность обеспечения всех больных дорогостоящим препаратом Пульмозим) привело к увеличению количества больных, возможности более ранней диагностики заболевания, предупреждению развития серьезных осложнений, улучшению качества жизни пациентов. В этой связи является целесообразным изучение медицинской эффективности проводимых мероприятий через призму оценки выживаемости больных МВ.
Цель - провести исследование некоторых характеристик таблицы времен жизни общей выживаемости детей Челябинской области с МВ до и после внедрения Пульмозима в комплексную терапию.
Материалы и методы исследования.
Исследование носило ретро- и проспективный характер и охватывало период с 01.01.1995 по 01.01.2009 г В исследование были включены только больные МВ, рожденные за анализируемый временной интервал. Учитывая, что Пульмозим применяется на территории Челябинской области с 2002 г., проведена рандомизация всех пациентов на 2 группы в зависимости от подходов к терапии. В группу 1 вошли дети с МВ, рожденные за период с 01.01.1995 г. по 31.12.2001 г., у которых Пульмозим был включен в стандартную комплексную терапию с 2002 г. В группу 2 были включены пациенты с МВ, рожденные после 31.12.2001 г. и получающие с раннего возраста Пульмозим в комплексной терапии. Всего за период 1995-2001 гг. был выявлен 21 человек с МВ (группа 1), из них 14 человек умерло. За последующие 7 лет (2002-2008 гг.) выявлено 22 новых больных (группа 2), а летальный исход зарегистрирован в 7 случаях. Средний возраст всех пациентов в группе 1 составил 5,16±1,22 лет (медиана 3 года; 25% квартиль - 9,53 мес.; 75% квартиль - 9,73 лет), при этом средний возраст умерших в данной группе - 1,80±0,51 лет (медиана 1 год 1 мес.; 25% квартиль - 3,97 мес.; 75% квартиль - 3,01 года). В группе 2 средний возраст всех пациентов составил 2,68±0,51 лет (медиана 1 год 10 мес.; 25% квартиль - 6,47 мес.; 75% квартиль - 4,25 года), при этом средний возраст умерших в этой группе - 5,26±1,62 мес. (медиана 4 мес.; 25% квартиль - 1,70 мес.; 75% квартиль - 8,10 мес.).
Выживаемость детей с МВ оценивалась посредством анализа таблиц времен жизни (временной период разбивался с таким расчетом, чтобы ширина интервала составляла 1 год) и по методу Kaplan-Meier, а достоверность различий между сравниваемыми показателями - по F-кри-терию Кокса (различия считались достоверными при р<0,05).
В анализ общей выживаемости были взяты все пациенты; в качестве цензурированных событий рассматривались: выход из-под наблюдения; пациент жив; а в качестве полных событий рассматривалась только смерть. Временной интервал рассчитывался с момента рождения и до момента наступления события. В качестве интегрального показателя, характеризующего асимметричное распределение продолжительности жизни, использовалась медиана выживаемости.
Результаты. Построение и анализ таблиц времен жизни является первым этапом исследования выживаемости. Поэтому был проведен последовательный анализ таблиц времен жизни для групп 1 и 2 (табл. 1).
Как видно из представленной таблицы, в течение первого года жизни в каждой из сравниваемых групп было зарегистрировано по 6 случаев смертельного исхода. Однако, дальнейшее наблюдение показало, что если в группе детей с МВ, рожденных до 2002 года, летальные исходы отмечались в течение первых 6 лет жизни, то во второй группе был только 1 случай фатального исхода заболевания у ребенка на втором году жизни. За период наблюдения кумулятивная доля выживания в группе 1 (рис.1) уменьшается от 100% до 13,7% по закону распределения, близкому к семейству Вейбулла (х2= 2,595; р=0,998 для веса 1). В группе 2 кумулятивная доля выживания (рис. 2) уменьшается более медленно - от 100% до 47,1% по закону распределения, также близкому к семейству Вейбулла (%2= 1,806; р=0,771 для веса 1). Если через 2 года наблюдения в группе 1 кумулятивная доля выживших составляла всего 57,1%, то в группе 2 аналогичный показатель в этот временной интервал был выше в 1,17 раза и составлял 66,8%. Через 6 лет наблюдения кумулятивная доля выживших в группе больных МВ, получавших Пульмозим с раннего возраста, составляла 47,1%, что было в 1,5 раза выше, чем в сравниваемой группе (31,6%).
Следующим этапом анализа таблиц времен жизни является исследование функции плотности вероятностей. В обеих группах наибольшая вероятность смерти больных МВ была зарегистрирована в первый год жизни детей (28,6 и 27,9% соответственно). Для детей, больных МВ и рожденных в 1995-2001 гг. (рис. 3), на втором и пятом годах жизни выявлено повышение вероятности неблагоприятного исхода заболевания до 14,3 и 10,5% соответственно. На 3-м, 4-м, 6-м годах жизни вероятность летального исхода в данной группе больных МВ колебалась в пределах 4,8 - 5,3% с последующим снижением практически в 2 раза и стабилизацией на уровне 2,0 - 2,6% в течение после-
Таблица 1.
Таблица времен жизни общей выживаемости детей с МВ
№ интервала Начало интервала Число вначале Число умерших Доля умерших Кумулят. доля выживших Ст. ош. кумул. доли выживших Плотность вероятностей Ст. ош. плотн. вероятностей Функция мгновенного риска Ст. ош. функции мгнов. риска Медиана ожидаемого времени жизни Ст. ош. медианы ожид. врем. жизни
Группа 1 (дата рождения 01.01.1995 - 31.12.2001 гг.)
1 0,00 21 6 0,286 1,000 0,000 0,286 0,099 0,333 0,134 3,477 2,187
2 1,00 15 3 0,200 0,714 0,099 0,143 0,076 0,222 0,128 4,218 1,751
3 2,00 12 1 0,083 0,571 0,108 0,048 0,046 0,087 0,087 5,162 3,147
4 3,00 11 1 0,095 0,524 0,109 0,050 0,049 0,100 0,100 5,162 3,653
5 4,00 9 2 0,222 0,474 0,109 0,105 0,070 0,250 0,175 5,289 3,570
6 5,00 7 1 0,143 0,369 0,108 0,053 0,051 0,154 0,153 6,744 3,499
7 6,00 6 0 0,083 0,316 0,104 0,026 0,037 0,087 0,123 7,058 2,834
8 7,00 6 0 0,083 0,290 0,102 0,024 0,034 0,087 0,123 6.636 2,598
9 8,00 6 0 0,083 0,265 0,099 0,022 0,031 0,087 0,123 6,000 0,000
10 9,00 6 0 0,091 0,243 0,096 0,022 0,031 0,095 0,135 5,000 0,000
11 10,00 5 0 0,100 0,221 0,092 0,022 0,031 0,105 0,149 4,000 0,000
12 11,00 5 0 0,100 0,199 0,088 0,020 0,028 0,105 0,149 3,000 0,000
13 12,00 5 0 0,111 0,179 0,083 0,020 0,028 0,118 0,166 2,000 0,000
14 13,00 4 0 0,143 0,159 0,079 0,023 0,032 0,154 0,217 1,000 0,000
15 14,00 3 0 0,333 0,137 0,074
Группа 2 (дата рождения 01.01.2002 - 31.12.2008 гг.)
1 0,00 22 6 0,279 1,000 0,000 0,279 0,097 0,324 0,131 5,566 1,603
2 1,00 15 1 0,074 0,721 0,097 0,053 0,052 0,077 0,077 5,000 0,000
3 2,00 11 0 0,050 0,668 0,103 0,033 0,046 0,051 0,072 4,000 0,000
4 3,00 9 0 0,067 0,634 0,108 0,042 0,058 0,069 0,097 3,000 0,000
5 4,00 6 0 0,091 0,592 0,116 0,054 0,073 0,095 0,135 2,000 0,000
6 5,00 5 0 0,125 0,538 0,128 0,067 0,090 0,133 0,188 1,000 0,000
7 6,00 3 0 0,333 0,471 0,143
дних 8 лет наблюдения. Несколько другая картина выявлена в группе больных МВ, получавших Пульмозим с раннего возраста (рис. 4): уже начиная со второго года жизни отмечена более низкая вероятность летального исхода (колебания показателя в пределах 3,3 - 6,7% за последующий период 5-летнего наблюдения).
Исследование функции мгновенного риска является важной прогностической характеристикой, описывающей течение болезни. Максимальное значение риска смерти зарегистрировано на первом году жизни как в группе 1 (рис. 5) - 33,3%, так и в группе 2 (рис. 6) - 32,4% . Однако, учитывая малое количество летальных исходов за анализируемый период в обеих группах и высокие
значения стандартных ошибок данного показателя, корректно провести интерпретацию оценок функции риска для последующих временных интервалов не представляется возможным. Можно лишь говорить о наличии тенденции: если в группе 1 начиная со второго года жизни риск смерти начинает снижаться, достигая 8,7% на 3-м году жизни, с последующим резким скачком до 25,0% на 5-м году жизни и постепенной стабилизацией на уровне 8,7% - 11,8% начиная с шестого года жизни, то в группе 2 начиная со второго года жизни риск смерти снижается более быстро, достигая 5,1% к третьему году жизни и последующим незначительным увеличением данного показателя ежегодно на 1,8% - 3,8%.
Оценки функции выживания
Модель Вейбулла Веса: 1=1., 2=1 ./V, 3=^1)*Н(1)
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4
^ 0,3
0,2 0,1 0,0
■
ш у/ш у/ш ум
Ш
'Ш
т у/ш у/т у/т м у/ш ум.
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,0 12,0 14,0 Начала интервалов (годы)
Наблюд. Вес 1 Вес 2 Вес 3
Рис. 1. График кумулятивной доли выживания больных МВ в группе 1 (дата рождения 1995 - 2001 гг.).
1,0
0,9
1 0,8 I
го
0,7
0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0
Оценки функции выживания
Модель Вейбулла Веса: 1=1., 2=1 ./V, 3=М(1)*Н(!)
V4
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 Начала интервалов (годы)
6,00
7,00
Наблюд. Вес 1 Вес 2 Вес 3
Рис. 2. График кумулятивной доли выживания больных МВ в группе 2 (дата рождения 2002 - 2008 гг.).
0,30 0,25
0,20 Ь
0,15
0,10
0,05 -
Оценки функции плотности вероятностей Модель Вейбулла Веса: 1=1., 2=1.^, 3=^1)*Н(1)
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,0 12,0 14,0 1,00 3,00 5,00 7,00 9,00 11,0 13,0
Начала интервалов (годы)
Наблюд. Вес 1 Вес 2 Вес 3
0
Рис. 3. График плотности вероятностей больных МВ в группе 1 (дата рождения 1995-2001 гг.).
0,30
0,25 -
0,20
0,15
0,10
0,05
0,00
Оценки функции плотности вероятностей Модель Вейбулла Веса: 1=1., 2=1.^, 3=^1)*Н(1)
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 Начала интервалов (годы)
5,00
6,00
Наблюд. Вес 1 Вес 2 Вес 3
Рис. 4. График плотности вероятностей больных МВ в группе 2 (дата рождения 2002-2008 гг.).
с ф
S
о
го ^
о
S
ср о о
ф
ш
о
о о
0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00
Оценки функции мгновенного риска смерти Модель Вейбулла Веса: 1=1., 2=1.^, 3=Ы(!)*Н(!)
0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,0 12,0 14,0 1,00 3,00 5,00 7,00 9,00 11,0 13,0
Начала интервалов (годы)
- Наблюд.
---Вес 1
....... Вес 2
— • Вес 3
Рис. 5. График функции мгновенного риска смерти для больных МВ в группе 1 (дата рождения
1995 - 2001 гг.).
С
а) S о
го ^
о
S
а.
о i_ о
ш
0,35
0,30
0,25
0,20
0,15
0,10
Е 0,05
0,00
Оценки функции мгновенного риска смерти Модель Вейбулла Weights: 1=1., 2=1 ./V, 3=N(I)*H(I)
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 Начала интервалов (годы)
5,00
6,00
- Наблюд.
---Вес 1
....... Вес 2
— • Вес 3
Рис. 6. График функции мгновенного риска смерти для больных МВ в группе 2 (дата рождения
2002 - 2008 гг.).
Завершающим этапом исследования выживаемости больных МВ был анализ по методу Кап-лан-Майера, который показал отсутствие выраженных колебаний сравниваемых показателей в течение первого года жизни. Изменение подходов к терапии МВ в современных условиях позволило практически нивелировать неблагоприятный исход
заболевания у детей старше 1 года жизни, что отразилось на показателях общей выживаемости в группе детей с МВ, рожденных после 2001 г. (табл. 2).
Если в группе 2 смертельный исход у 25% больных МВ был зафиксирован в течение первых 7,07 мес. жизни (табл. 3) и остальные дети продолжают успешно лечиться и наблюдаться
Таблица 2.
Сравнительная характеристика выживаемости больных МВ в зависимости от подходов
к терапии
Общая выживаемость Группа 1 (д. рожд. 1995-2001 гг.) Группа 2 (д. рожд.2002-2008 гг.)
Выжив.+Ст.ош. , % Выжив.±Ст.ош., %
1 месячная OS 95,2+4,6 95,5+4,4
3 месячная OS 85,7+7,6 86,4+7,3
6 месячная OS 76,2+9,3 76,8+9,1
9 месячная OS 71,4+9,9 72,0+9,7
12 месячная OS 66,7+10,3 67,2+10,2
3 летняя OS 47,6+10,3 -
4 летняя OS 42,3+10,9 -
5 летняя OS 37,0+10,7 -
6 летняя OS 31,7+10,4 -
о Умерли Цензурированы
1,0 -
0,9
0,8
S 0,7
с
0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0
Cox's F-Test p = 0,04522
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Время, годы
-группа 1
(д.р.1995 - 2001 гг.)
---группа 2
(д.р. 2002 - 2008 гг.)
Рис. 7. Кривые выживаемости больных МВ в зависимости от подходов к терапии
до настоящего времени, то в группе 1 каждый четвертый ребенок с МВ погиб в течение 6,08 мес. жизни, а каждый второй ребенок не достиг 2,58 лет из-за неблагоприятного исхода заболевания. Сравнительный анализ выживания
больных МВ в группах 1 и 2 обнаружил существенное различие (Cox's F-Test р=0,04522) в его величинах после внедрения Пульмозима в схему лечебных мероприятий (рис. 7).
Таблица 3.
Показатели распределения выживаемости больных МВ в зависимости
от подходов к терапии
Процентили Группа 1 (д.рожд. 1995-001 гг.) Группа 2 (д.рожд. 2002-2008 гг.)
25 процентиль (нижний квартиль) 6,08 мес. 7,07 мес.
50 процентиль (медиана) 31,43 мес. (2,58 лет) -
75 процентиль (верхний квартиль) - -
Выводы
1. Применение Пульмозима с раннего возраста в комплексной терапии МВ привело к значительному увеличению выживаемости больных.
2. Достоверное увеличение показателей вы-
живаемости позволяет положительно характеризовать медицинскую эффективность мероприятий по совершенствованию оказания помощи больным МВ на федеральном и региональном уровнях в современных условиях.
ИЗУЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ОЦЕНКЕ АДАПТАЦИИ ДОШКОЛЬНИКОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ЗРЕНИЯ
Кокшаров А.В., Банникова Л.П.
ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, Челябинск
Актуальность. Заболевание зрительного анализатора на современном этапе представляет собой важную медико-социальную проблему. Согласно Л.В. Нефедовской (2008), доля впервые зарегистрированных случаев болезни глаза в общем объеме глазной патологии является весьма значительной и составляет от 40,7 до 42,3%. Наибольший удельный вес заболеваний органа зрения отмечается в Уральском регионе -5913,4 на 100 тыс. детей в возрасте от 0 до 14 лет. По мнению Максутовой Г.И. и Поповой Т.В. (2006), среди всех дефектов к наиболее неблагоприятным относится снижение остроты зрения, что приводит к задержке развития ребенка на ранних этапах. В результате недостаточной зрительной афферентации у детей развивается комплекс вторичных отклонений, связанный с ослаблением познавательных процессов, что приводит к изменению физической и психоэмоциональной сферы, ограничивает овладение социальным опытом и препятствует адаптации детского организма к новым условиям (Ермаков В.П., Якунин Г.А., 2000).
Цель - изучить особенности биологической адаптации у детей 6-7 лет с патологией зрения, посещающих дошкольные образовательные организации (ДОО) компенсирующей направленности.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 111 детей, из них 77 детей - основная группа (дети с патологией зрения) и 34 ребенка - группа контроля (практически здоровые дети).
По мнению Р.М. Баевского и А.П. Берсеневой (1997), наиболее простым и удобным для практического применения методом оценки состояния вегетативной нервной системы, обеспечивающей адаптационные процессы, следует считать кардиоинтервалографию. Вычисляли следующие показатели: частота сердечных сокращений (ЧСС); мода (Мо); амплитуда моды (АМо); вариационный размах (?Х); индекс напряжения (ИН). В качестве нагрузочной пробы использовали дозированные задания (фигурные таблицы).
Результаты и обсуждение
Полученные в ходе исследования показатели кардиоинтервалографии представлены в таблице 1.
Как видно из данных таблицы 1, частота сердечных сокращений, свидетельствующая об уровне функционирования системы кровообращения, изначально была выше у детей с патологией зрительного анализатора (100,7±1,2 и 96,7±1,8; р<0,05). Это дает основание предположить о некотором функциональном напряжении со стороны сердечно-сосудистой системы у этих детей.
