CC BY
171
ПРАВО
Е.О. КОСТИКОВА., соискатель ученой степени кандидата юридических наук Института международного права
и экономики имени А.С. Грибоедова Тел. 8 9192022017; KostikovaEO@rambler.ru
МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КАК ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОБОСНОВАННОГО РИСКА
В статье предлагается определение медицинского риска, т.е. риска причинения вреда жизни и здоровью человека в результате медицинского вмешательства, а также анализируются условия его обоснованности как критерии качественной медицинской помощи. В ходе исследования поднимается ряд проблем, требующих правового регулирования в медицинском законодательстве.
Ключевые слова: медицинская помощь, медицинский риск, обоснованный риск, вред, пациент.
Риск находит свое отражение в научной, производственной, хозяйственной, технической, спортивной, предпринимательской, медицинской и во многих других сферах жизнедеятельности человека. Люди постоянно сталкиваются с той или иной степенью неопределенности, в которой наступление желаемого или нежелаемого события непредсказуемо.
Для целей нашего исследования интерес представляет медицинский (врачебный) риск - риск причинения вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства, который в профессиональной медицинской деятельности действительно чрезвычайно высок даже при условии абсолютно добросовестного и надлежащего отношения. Сфера медицины является тем видом деятельности, где медицинский работник ежедневно сталкивается с ситуацией риска, где необходим выбор между традиционными и нестандартными путями достижения поставленных целей и где особо остро встает вопрос о полезности, оправданности риска или его опасности.
Прежде чем приступить к анализу понятия «медицинский риск», необходимо определить, что представляет собой риск как научное, философское понятие. Понятие риска является предметом многих наук. При этом единого понимания риска нет даже в рамках какой-либо одной научной дисциплины. Не существует единого мнения в отношении понятия риска и в юридической литературе.
В толковом словаре русского языка слово «риск» имеет два значения: возможная опасность и действие наудачу, в надежде на счастливый исход.
В философской литературе риск рассматривается, с одной стороны, как объективное явление, а с другой - как тесно взаимосвязанное с волевым моментом [28. С. 75]. В социологии риск трактуется как ситуативная характеристика деятельности, состоящей в неопределенности ее исхода и возможных неблагоприятных последствиях в случае неуспеха [24. С. 305].
Риск, пишет В.И. Акопов, это право человека на творческий поиск, на получение наиболее надежного, с его точки зрения, и выгодного результата достижения своей цели [1. С. 204].
В отечественной доктрине риск нередко отождествляется с опасностью. Так, М.С. Гринберг писал: «...риск - это опасность. Рискованное действие - опасное действие» [7. С. 12]. А.А. Собчак определяет риск как опасность возникновения неблагоприят-
© Е.О. Костикова
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ
ных последствий личного или иного характера, относительно которых неизвестно, наступят они или нет [23. С. 55]. В то же время К. Лиховидов утверждает, что риск представляет собой объективное состояние возникновения опасности причинения вреда, при котором неизвестно, наступит этот вред или нет [12. С. 33]. Рассматривая понятие риска через призму последствий его реализации, авторы исходят из того, что последствия риска должны быть объективно негативными. С этой точки зрения «риск» и «опасность» - совпадающие или тесно взаимодействующие понятия.
Однако существует иной подход к указанной проблеме, в соответствии с которым риск определяется в условиях многообразия возможного распределения результатов, связанных с определенной альтернативой, на первый план ставится не неблагоприятность, а неопределенность. Из этого следует, что наличие риска не свидетельствует о негативности последствий, но лишь об их многообразии. Так, В.В. Чудиевич предлагает обозначить термином «риск» состояние в условиях неопределенности, когда имеется возможность оценки наступления предполагаемых как положительных, так и отрицательных либо обоего рода последствий от рискованного поведения [30. С. 8]. Д. Бланд утверждает: «риск - это случайность (неопределенность), которая может иметь самый различный характер, принося как блага, так и несчастья» [4. С. 26].
В отечественной цивилистике устоялись три концепции риска - объективная, субъективная и дуалистическая, объединяющая оба подхода [3. С. 17]. Сторонники объективной концепции сводят содержание понятия «риск» преимущественно к возможной опасности, угрозе благам, возможному ущербу, случайным явлениям, приводящим к материальным потерям. Для субъективной концепции риска характерен подход к рассмотрению этой категории с точки зрения психологического отношения лица к результату собственных и чужих действий. Согласно дуалистической концепции риск отражает как объективные, так и субъективные элементы ситуации, характеризует как само совершаемое действие, так и отношение к нему субъекта, а также сознание рискующим условий ответственности.
Обратившись к литературе, посвященной исследованию риска, можно обнаружить множество определений, коренным образом отличающихся друг от друга. Риск выступает как общая философская категория, имеющая место во всех сферах действительности. Понятие риска является крайне широким, многогранным и может быть четко
сформулировано только с точки зрения конкретной области знаний или для целей конкретного исследования.
В настоящее время категория «риск» известна многим отраслям права. Я.М. Магазинер считал риск настолько важным для права, что определял само право через понятие риска: « право есть не что иное, как система распределения рисков...» [13. С. 136].
Понятие «риск» используется при конструировании норм в гражданском, трудовом, уголовном законодательстве, хотя ему при этом придается разное значение.
В гражданском праве под риском понимается риск убытков, риск случайной гибели или повреждения имущества, риск случайной невозможности исполнения договора. Все эти нормы объединяются наличием обстоятельств имущественных потерь, опасностей, грозящих субъекту. Категория риска стоит в ряду признаков основополагающих категорий гражданского законодательства, таких как предпринимательская деятельность, страхование. Под риском в договорном обязательстве понимается вероятность не подлежащих компенсации за счет другой стороны убытков или иных расходов, условием возникновения которых не является вина лица, на чью имущественную сферу они будут отнесены в силу закона или договора [2. С. 399].
В трудовом праве термин «риск» находит отражение в нормах о материальной ответственности работника. В статье 118 Трудового кодекса РФ указывается на недопустимость возложения на работника ответственности за такой ущерб, который может быть отнесен к категории нормального производственно-хозяйственного риска.
В уголовном праве риск рассматривается прежде всего как обстоятельство, исключающее преступность деяния.
В литературе можно встретить ряд определений риска: обоснованный, правомерный, оправданный и т.д. Понятие обоснованного риска наиболее подробно разработано в уголовном праве. Говоря об обоснованном риске, мы имеем в виду такое поведение лица, когда надежда на счастливый исход имеет под собой достаточные основания.
Уголовно-правовое значение обоснованного риска, закрепленное в Уголовном кодексе Российской Федерации, заключается в том, что лицо, действующее в условиях обоснованного риска, не подлежит уголовной ответственности. В статье 41 Уголовного кодекса Российской Федерации определены условия обоснованности риска.
ПРАВО
В зависимости от характера негативных последствий выделяют социальные, экономические, медицинские, техногенные, экологические, производственные и другие риски. Для целей нашего исследования интерес представляет медицинский (врачебный) риск, существующий в профессиональной медицинской деятельности.
В Этическом кодексе российского врача, принятом на Четвертой конференции Ассоциации врачей России, сказано: «...врач обязан сопоставить степень риска причинения ущерба пациенту и возможность достижения предполагаемого положительного результата».
В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1 термин «риск» упоминается, по крайней мере, в двух статьях - в статье 31 и абзаце 7 статьи 43. Следует отметить, что современное законодательство не раскрывает понятие «медицинский риск», условия его правомерности, что создает реальные проблемы в оценке деятельности медицинских работников, является существенным пробелом в российском законодательстве.
В специальной литературе, посвященной особенностям медицинского риска, ему дается различное толкование.
Например, В.А. Глушков определяет врачебный риск как «правомерное применение для спасения жизни, сохранения здоровья больного лечебнодиагностических мероприятий (в обычных условиях не применяющихся ввиду их определенной опасности), если положительный результат недосягаем традиционными, проверенными средствами. При правомерном врачебном риске медицинский работник... пренебрегает предвидением вредных последствий для больного. Однако такая позиция является единственным выходом в клинической ситуации» [6. С. 73].
Другое определение медицинского риска дается В.И. Самороковым: «...правомерное создание опасности для сохранения и восстановления здоровья и спасения жизни человека при проведении хирургической операции, терапевтическом лечении, медицинском эксперименте, если достижение позитивного результата невозможно традиционными методами» [22. С. 65].
В первом определении автор оставляет без внимания риск, свойственный медицинским экспериментам. Во втором определении слишком узко понимается цель медицинского риска - только лишь излечение больного. Вместе с тем медицинские эксперименты, о которых пишет автор, могут осуществляться и с нетерапевтической целью, риск сопровождает и косметические опера-
ции, где не ставится вопрос о спасении жизни или сохранении здоровья. В приведенных выше трактовках авторами медицинского риска ничего не говорится о предполагаемом вреде и мерах, предпринимаемых рискующим субъектом для его предотвращения.
А.В. Каленых предлагает следующее определение профессионального риска медицинского работника: «Профессиональным риском медицинских работников является сознательное отступление от существующих правил и методик в самом различном направлении врачебной деятельности, выразившееся во вмешательстве в функционирование человеческого организма, с учетом вероятности положительных результатов или негативных осложнений, в целях спасения жизни или радикального улучшения здоровья больного либо во имя науки и излечения будущих больных» [11].
В этом определении так же, как и в предыдущих, медицинский риск вновь понимается как некий абстрактный риск, как действия медперсонала, несущие в себе угрозу «негативных осложнений».
На наш взгляд, медицинский риск необходимо определять в контексте обоснованного риска. При этом решение целого ряда практических проблем гражданско-правовой ответственности врача требует ответа на следующий вопрос: может ли быть отнесена вся медицинская деятельность или ее часть к деятельности в условиях обоснованного риска.
Многие авторы рассматривают обоснованный риск, в том числе в медицине, лишь как связанный с экспериментом, внедрением новых методов профилактики, диагностики и лечения, другие авторы считают медицинский эксперимент одним из частных случаев медицинского риска.
На наш взгляд, соотношение медицинского риска и медицинского эксперимента заключается в следующем: медицинский эксперимент как один из видов медицинской деятельности осуществляется всегда в условиях медицинского риска. Что касается медицинского риска, то он не всегда выражается в медицинском эксперименте. Медицинский риск возможен и при оперативных вмешательствах, и при терапевтическом лечении. В медицине риск есть даже при простейшей инъекции. Любое лекарственное средство может проявить свои побочные эффекты, причинив вред здоровью или жизни пациента.
Врач ежедневно сталкивается с нетипичными задачами, нетипичным течением патологических процессов, имея дело с очень сложным человеческим организмом. Кроме того, медицинская наука несовершенна, знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача
даже при самом добросовестном отношении. Поэтому медицина является сферой деятельности, требующей глубоких специальных знаний, практических навыков, высоких душевных качеств.
Например, А.К. Тихомиров справедливо утверждает, что медицинская помощь представляет совершенно особый вид творческой активности, врач всегда действует в условиях неполного знания об объекте воздействия, это предопределяет необходимость нестандартного подхода в каждом конкретном случае [25. С. 26]. Не вызывает сомнений рисковый характер медицинской деятельности и по мнению А.А. Мохова, А.В. Мелихова [17. С. 10]. С точки зрения И. Винера, практически ни одно вмешательство врача не свободно от угрозы наступления вредных последствий, следовательно, только ценой риска такое вмешательство может быть осуществлено [6. С. 73].
Действительно, любое вмешательство в организм человека сопряжено с возможностью причинения ему определенного вреда. Даже обычный осмотр пациента может сопровождаться причинением ему физических или психических страданий.
При этом необходимо учитывать, что врачебное действие, направленное к восстановлению здоровья, не может расцениваться его повреждением. Например, ампутируя какой-нибудь зараженный орган тела, врач производит ряд патологических изменений в больном, но в результате сохраняет здоровье и жизнь пациента. Признавать в данном случае причиненные врачом телесные страдания пациенту телесными повреждениями -значит признать почти всю деятельность врача непрерывным повреждением здоровья.
По мнению А.В. Тихомирова, надлежащим результатом качественной медицинской услуги является достижение в каждой конкретной ситуации оптимального баланса пользы и риска для здоровья и благополучия пациента [26. С. 209].
Таким образом, медицинская услуга всегда оказывается в обстоятельствах профессионального риска, который должен быть обоснованным. Рассмотрим применительно к медицинскому риску условия его правомерности.
Наличие общественно полезной цели, которую преследует рискующий, это первое условие обоснованности риска в любой сфере жизнедеятельности. Достижение общественно полезного результата в условиях медицинского риска заключается в сохранении жизни и здоровья человека как важнейших общечеловеческих ценностей, или причинении меньшего вреда его здоровью по сравнению с имеющимся, облегчении страданий.
При этом необходимо уточнить формулировку цели. Цель должна быть направлена на достижение успешного результата исключительно для пациента. Однако медицинский работник может преследовать и иную общественно полезную цель нетерапевтического характера (например, в ходе эксперимента, в косметических операциях).
В.Г. Макашвили считает, что хирургу не возбраняется производство операций, сопряженных с известным риском, поскольку цель деятельности настолько общественно полезна, что это вполне оправдывает допущение некоторого неизбежного риска, без которого не может эффективно осуществляться эта деятельность [14. С. 121]. В то же время Т.В. Церетели подчеркивает, что общественно полезный характер цели не может оправдывать всякое действие, направленное на осуществление этой цели [29. С. 136].
Поэтому, на наш взгляд, в каждом конкретном случае необходимо учитывать важность того объекта, которому причиняется ущерб для достижения общественно полезной цели.
Принятие достаточных мер для предотвращения вреда правоохраняемым интересам - еще один признак правомерности медицинского риска.
Термин «достаточность» по характеру является оценочным. Некоторые авторы выделяют объективный и субъективный критерии достаточности, относя к объективным обеспечение безопасности субъектом рискованных действий - соблюдение инструкций и правил, устройство страхующих приспособлений и т.д. К субъективным - осознание лицом вероятной возможности и размера вредных последствий, принятие всех необходимых мер к тому, чтобы вред не наступил или, по крайней мере, был минимальным. Например, А.Н. Попов отмечает следующее: «достаточность мер определяется действующим лицом, исходя из его субъективных представлений об этом и имеющихся на данный момент объективных возможностей». [21. С. 35]. Другие авторы утверждают, что это условие основано только на субъективных возможностях лица, допускающего риск.
При риске всегда остается опасность причинения вреда, предусмотреть все необходимые меры, исключающие наступление вреда, практически невозможно. Многие высказывают мнение, что субъект обоснованного риска, как и лицо, находящиеся в состоянии крайней необходимости, обязан избрать тот способ, который связан с созданием менее угрожающей опасности. Критерием оценки соответствия рискованного действия, по мнению А.В. Каленых, являются теоретические и практические достижения в конкретном виде че-
ПРАВО
ловеческой деятельности [10. С. 14]. В. И. Михайлов считает, что эти действия должны основываться на всех доступных «среднему профессионалу» в данной сфере деятельности современных научных знаниях и достижениях практики [16. С. 3].
По мнению И.В. Ившина, принятие достаточных мер для предотвращения возможного вреда является единственным условием обоснованного профессионального риска по отношению к медицинскому вмешательству. При этом, действуя на основе достаточного накопленного опыта, необходимых знаний и умений, медицинский работник должен руководствоваться при этом соответствующими нормативными предписаниями, достижениями современной медицинской науки и практики [9. С. 33].
На наш взгляд, оценку действий врача следует проводить с учетом субъективных и объективных критериев. К субъективным критериям относятся компетентность и степень профессионализма медицинского работника, принимающего решение. Объективный критерий, прежде чем принять рискованное решение, включает принятие всех мер предосторожности, разработанных современной наукой и практикой и предусмотренных специальными инструкциями для обеспечения безопасности, предварительно должна быть получена максимальная информация об индивидуальных особенностях больного.
Еще одно условие правомерности медицинского риска можно сформулировать следующим образом: наступление вредных последствий является лишь возможным, а не неизбежным результатом рискованного действия. Учитывая, что риск - это возможность нежелательной случайности, большая или меньшая вероятность ее наступления, риск отсутствует, если речь идет о заведомом причинении ущерба [10. С. 15].
Заведомое наличие угрозы для жизни человека исключает признание риска обоснованным, и причиненный вред не может считаться правомерным.
Необходимым условием правомерности риска в медицинской сфере является согласие пациента на медицинское вмешательство, связанное с риском, при условии полной информации больного о конкретном риске и наличии возможности у него принять разумное решение. При этом согласие пациента выступает необходимым условием медицинского риска, но не является обстоятельством, исключающим ответственность медицинского работника за ненадлежащее оказание медицинской помощи.
Под согласием понимается свободное волеизъявление лица, включающее не только полную
добровольность, но и полную осведомленность относительно последствий такого согласия [15. С. 14].
Сущность права информационного согласия на медицинское вмешательство заключается в том, что любое медицинское вмешательство в человеческий организм возможно только после получения от пациента согласия на это вмешательство, в противном случае действия медицинского работника следует расценивать как насилие над личностью и причинение телесных повреждений [5. С. 21].
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 впервые содержат правило о том, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства или отказа от него является информированное добровольное согласие гражданина (п. 7 ч. 1 ст. 30, 32).
Таким образом, пациент в соответствии с законом имеет право самостоятельно оценить степень риска диагностического или лечебного вмешательства. Однако согласие лица на причинение вреда его правоохраняемым интересах не может быть абсолютным. Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни.
Многие авторы правильно обращают внимание на то, что у нас в отличие от ФРГ, Англии, США законодательно не оговорена степень информативности о вмешательстве, которому подвергается больной, соглашаясь или отказываясь, то есть нет «правового стандарта» информированного согласия.
Действительно, в российском законодательстве отсутствуют критерии полноты предоставляемой информации, содержания предоставляемой информации, т.е. перечень сведений, необходимых пациенту, чтобы его согласие считалось информированным надлежащим образом, позволяющих судить о том, что обязанность исполнителя медицинской услуги предоставить информацию выполнена надлежащим образом. Достаточно ли для получения согласия пациента предоставить ему информацию, перечень которой содержится в ч. 1 ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, в соответствии с которой каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, свя-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ
занном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения? Являются ли нормы права, содержащиеся в статье 31 и статье 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, взаимодополняющими.
В зарубежной практике существует два подхода к определению критерия надлежащего предоставления информации [8. С. 4]. Теория «профессионального стандарта» в качестве критерия надлежащего раскрытия информации рассматривает поведение разумного врача при схожих обстоятельствах или существующий на данной территории медицинский обычай. Теория «разумного пациента» заключается в том, что врач должен предоставить такую информацию, которую разумный пациент признал бы существенной для принятия решения о медицинском вмешательстве. Наиболее удачным, на наш взгляд, представляется подход, ориентированный на пациента. Соглашусь с мнением Е.Е. Васильевой, обращающей внимание на то, что конечной целью правила об информированном согласии является защита прав и законных интересов пациента в ситуации, когда он наиболее уязвим, так как не обладает информацией, которой обладает врач, и в то же время вынужден вверять ему свою судьбу [5. С. 21].
В практике применения института добровольного информированного согласия пациента помимо отсутствия критериев полноты предоставляемой информации возникает немало других вопросов, не урегулированных должным образом законодательно, а именно: имеет ли врач право скрыть от пациента информацию, которая для него вредна, как поступать в случаях, когда пациент не желает получать информацию о здоровье и лечении, вопросы об информировании несовершеннолетних и праве согласия родственников пациента на вмешательство.
Рассмотренные выше с учетом имеющихся в научной литературе подходов и разработок условия правомерности медицинского риска являются, на наш взгляд, необходимыми при любой медицинской манипуляции.
Медицина как наука и практическая деятельность не может существовать без научных, лабораторных и других специальных исследований, а также без эксперимента на человеке. Это очевидный факт. Рано или поздно новый лекарственный препарат или новый метод лечения, апробированные в различных опытах, включая опыты на животных, должен пройти стадию биомедицинских исследований на человеке. В связи с этим одним из сложнейших является вопрос о допустимости, обосно-
ванности и условиях медицинских исследований на человеке. Проведение биомедицинских исследований на человеке непосредственно связано с такой правовой категорией, как обоснованный риск.
Правовое регулирование биомедицинских исследований на человеке в Российской Федерации осуществляется посредством отдельных норм, содержащихся в Конституции РФ, ряде федеральных законов, включая Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан и Федеральный закон «О лекарственных средствах», а также ведомственных нормативно-правовых актах [20]. Специальное законодательство, регламентирующее проведение биомедицинских исследований на человеке и охраняющее права испытуемых лиц, в России отсутствует.
Все исследователи, прибегающие к экспериментам на человеке, сталкиваются с противоречием между общественной заинтересованностью в проверке и освоении нового метода лечения, с одной стороны, и интересами индивида, которому общество гарантирует охрану и защиту его личности, - с другой.
Однако исторически первой этической проблемой в рассматриваемой области была другая: допустимо ли вообще экспериментировать на человеке? Если да, то при каких условиях это возможно? К началу XX в. приходит осознание того, что без экспериментов на человеке медицина развиваться не может. При этом принцип, согласно которому интересы испытуемого должны всегда превалировать над интересами науки и общества, является основополагающим. Права и законные интересы испытуемых рассматриваются в качестве приоритетных и в российском законодательстве.
В частности, в статье 43 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан указано, что новые, не разрешенные к применению методы и новые средства могут использоваться только в интересах больного, после его добровольного согласия, а для лечения лиц, не достигших 15 лет, при непосредственной угрозе их жизни, с письменного согласия их законных представителей. Таким образом, риск при таких обстоятельствах может быть обоснован лишь в интересах больного и с его добровольного информированного согласия.
На наш взгляд, условия обоснованности риска в ходе клинических исследований на человеке, закрепленные в Основах, явно недостаточны.
При этом заслуживают внимания нормы Нюрнбергского кодекса 1947 года, впервые закрепившего принципы проведения медицинских исследований и экспериментов на человеке.
ПРАВО
Составители Нюрнбергского кодекса выработали ряд условий проведения экспериментов на людях, которые в дальнейшем служили этическим ориентиром для законодателей многих государств: добровольное информированное согласие испытуемого, общественно полезная цель эксперимента, недостижимость указанной цели другими средствами (без эксперимента на человеке), обоснованность эксперимента с научной и технической точек зрения, его проведение квалифицированным субъектом, максимальная минимизация возможных осложнений для испытуемого лица, сопоставимость цели и риска, возможность прекращения эксперимента на любой стадии по инициативе испытуемого или исследователя.
Г.В. Овчинникова считает, что сфера так называемого «новаторского риска» должна быть ограничена и четко регламентирована в соответствии с оправданностью и степенью риска для человека. Для проведения экспериментов подобного рода необходимы такие условия, как научная обоснованность опыта, гласность, коллегиальность принимаемого решения, определение медицинских учреждений, где такие опыты могут проводиться, свободное осознанное согласие лица, здоровье которого подвергается риску [18. С. 60].
Итак, современная медицина нередко связана с риском в процессе осуществления диагностических, лечебных и профилактических процедур, особенно в ходе клинических исследований. Вместе с тем прогресс медицины неосуществим без подобных исследований.
В Российской Федерации разработано и применяется законодательство, отражающее основные вопросы проведения биомедицинских исследований и экспериментов на человеке. При этом можно говорить только об отдельных, несистематизированных правовых нормах, регламентирующих вопросы названных исследований. Бесспорно, законодательство России в части биомедицинских исследований на человеке нуждается в совершенствовании.
Поскольку при медицинских опытах на здоровых людях возникает опасность для таких важных благ, как жизнь и здоровье человека, необходимо, чтобы вопросы допустимости экспериментов, их границ и условий проведения, степени риска и т.д. были детально урегулированы правом.
Риск как правовая категория тесно связан с юридической ответственностью. По выражению О. Иоффе, ответственность. обнимается понятием риск. Поскольку правовые категории риск и ответственность между собой взаимосвязаны, то
в правоприменительной практике зачастую возникает необходимость в установлении степени проявления риска для определения объема ответственности.
Позволяют ли нормы действующего российского гражданского законодательства в случае причинения вреда здоровью или жизни пациента эффективно защитить интересы потерпевшего? Интересно, что в отличие от Уголовного кодекса РФ Гражданский кодекс не выделяет отдельной статьи о причинении вреда в условиях обоснованного риска, в отличие от статьи 1067 «Причинение вреда в состоянии крайней необходимости».
Особый характер медицинской услуги, пишет
С.С. Шевчук, требует специального неординарного подхода к решению вопроса об ответственности [31. С. 5]. Действительно, особенность медицинской деятельности, тесно связанной с риском причинения вреда, должна отражаться на характере юридической ответственности и на механизме ее возложения и реализации.
Проведенный анализ позволяет нам прийти к следующим выводам.
Риск свойствен профессии врача, действия или бездействие которого нередко сопряжены с определенным риском. Выполняя надлежащим образом свои профессиональные обязанности, медицинский работник всегда действует в состоянии обоснованного риска.
Обобщение приведенных положений законодательства и научных взглядов приводит к выводу, что необходимыми условиями любой медицинской манипуляции являются: 1) наличие терапевтической или иной общественно полезной цели нетерапевтического характера; 2) принятие достаточных мер для предотвращения вреда правоохраняемым интересам человека; 3) наступление вредных последствий является лишь возможным, а не неизбежным результатом рискованного действия; 4) согласие пациента на медицинское вмешательство, связанное с риском, при условии полной информации больного о конкретном риске и наличии возможности у него принять разумное решение.
Только при наличии всех перечисленных условий медицинская помощь может быть признана надлежащей. Следует особо обратить внимание, что с учетом повышенной опасности для лиц, участвующих в клинических исследованиях, в целях защиты их прав и охраняемых законом интересов критерии правомерности риска в ходе таких исследованиях должны быть расширены.
Исходя из вышеизложенного, медицинский риск в контексте обоснованного риска можно определить
как действия (бездействие) медицинского работника, сопряженные с опасностью причинения вреда жизни или здоровью гражданина, совершаемые с терапевтической или иной общественно полезной целью, если рискующий медицинский работник предпринял достаточные, с его точки зрения, меры для предотвращения указанного вреда, действуя при этом с согласия пациента.
Очевидно, что отсутствие юридических критериев надлежащего предоставления медицинской помощи существенно ограничивает возможнос-
ти реализации прав пациентов на практике и защиты в случае их нарушения.
Необходимость в дальнейшей глубокой разработке и в последующем правовом закреплении понятия «медицинский риск», критериев его обоснованности как критериев качественной медицинской помощи определяется множеством законодательно не урегулированных вопросов, частично затронутых в ходе исследования, создающих в целом опасность пациенту при осуществлении медицинской деятельности.
Библиографический список
1. Акопов В.И. Медицинское право в вопросах и ответах. - М., 2000. - 380 с.
2. Архипов Д.А. Опыт теории риска в договорном обязательстве // Актуальные проблемы гражданского права.
- М., 2005. Вып. 9. - 480 с.
3. Афонченко А.Г. Сущность и значение риска как цивилистической категории // Современное право. - 2007.
- № 8. - С. 14-17.
4. Бланд Д. Страхование: принципы и практика. - М.: Финансы и статистика, 1998. - 413 с.
5. Васильева Е.Е. Институт добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство в российском и американском праве // Журнал российского права. - 2004. - № 9. - С. 21-24.
6. Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. - Киев: Вища школа, 1987. -198 с.
7. Гринберг М.С. Проблема производственного риска в уголовном праве. - М., 1963. - 86 с.
8. Ерофеев С.В., Ерофеева И.С. Принцип информированного согласия пациента: обзор зарубежной медицинской и юридической практики // Медицинское право. - 2006. - № 3. - С. 4-6.
9. Ившин И.В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // Медицинское право. - 2006. - № 1. - С. 33-38.
10. Каленых А.В. Условия правомерности обоснованного риска // Безопасность бизнеса. - 2006. - № 3. -С. 13-15.
11. Каленых А.В. Профессиональный риск медицинских работников как вид обоснованного риска // www.auditorum.ru/aud/pers/persview.php.
12. Лиховидов К. Риск как условие дифференциации объема и мер юридической ответственности // Законность. - 2001. - № 6. - С. 33-38.
13. Магазинер Я.М. Общая теория права на основе советского законодательства // Правоведение. - 1999. -№ 1. - С. 136.
14. Макашвили В.Г. Уголовная ответственность за неосторожность. - М., 1957. - 138 с.
15. Михайлов В.И. Согласие лица как обстоятельство, исключающее преступность деяния // Законодательство. - 2002. - № 2, 3. - С. 14-16.
16. Михайлов В. И. Обоснованный риск в уголовном праве // Законодательство. - 2001. - № 7. - С. 3-8.
17. Мохов А.А., Мелихов А.В. Деятельность по оказанию медицинских услуг - разновидность деятельности предпринимательской // Медицинское право. - 2006. - № 2. - С. 8-11.
18. Овчинникова Г.В. Виды профессионально-хозяйственного риска / Правоведение. - 1990. - № 4. - С. 60-66.
19. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-I // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 19 августа 1993 г. № 33 ст. 1318.
20. ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации», утвержденные Министерством здравоохранения РФ 29 декабря 1998 г.
21. Попов А.Н. Обстоятельства, исключающие преступность деяния. - СПб., 1998. - 39 с.
22. Самороков В.И. Уголовно-правовая оценка медицинского риска // Современные тенденции развития уголовной политики и уголовного законодательства. - М.: ИГПАН, 1994. - 93 с.
23. Собчак А.А. О некоторых спорных вопросах общей теории правовой ответственности // Правоведение. -1968. - № 1. - С. 55-58.
24. Социологический энциклопедический словарь / Г.В. Осипова. - М.: «Инфра-М», 2000. - 480 с.
25. Тихомиров А. К вопросу об обязательствах вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Закон и право. - 2001. - № 8. - С. 26.
ПРАВО
26. Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. - М.: Статут, 1998. - 416 с.
27. Трубецков А.Д. Вопросы информации о риске и медицинское право // Медицинское право. - 2005. - № 4.
- С. 20-22.
28. Философский энциклопедический словарь. - М.: Инфра-М, 1997. - 574 с.
29. Церетели Т.В. Причинная связь в уголовном праве. - Тбилиси, 1957. - 208 с.
30. В.В. Чудиевич. Обоснованный риск в уголовном праве // Российский следователь. 2007. - № 3. - С. 8-10.
31. Шевчук С.С. Правовое регулирование оказания медицинских услуг // Журнал российского права. - 2001. -
MEDICAL ACTIVITY AS AN ACTIVITY UNDER THE CONDITIONS OF WELL - FOUNDED RISK
In this article the definition of medical risk is offered (the risk of causing harm to somebody’s life and health as a result of medical intervention is meant), as well as the conditions of its validity as the criteria of qualitative medical help are analysed. In the course of the investigation a number of problems, which need judicial regulation in medical legislation, is raised.
№ 2. - C. 4-9.
E. O. KOSTIKOVA
