CC BY
110
Реформирование здравоохранения
Ю.С. Кудрявцев,
к.т.н., начальник научно-инновационного отдела СПб ГУПТП «Медтехника», г. Санкт-Петербург
О.Л. Филонова,
к.т.н., зам. начальника отдела маркетинга СПб ГУПТП «Медтехника», г. Санкт-Петербург В.Я. Зиниченко,
к.т.н., заведующий отделом мониторинга медицинской техники ФГУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора, г. Москва С.В. Новиков,
зав. лабораторией отдела мониторинга медицинской техники ФГУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора, г. Москва
МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ -ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ
1. Введение
Проблемы, возникающие вследствие неудовлетворительного состояния медицинского оборудования, в большинстве случаев понятны только специалистам и не столь очевидны, как проблемы, связанные с состоянием зданий и инженерных коммуникаций. Поэтому их решение, требующее больших материальных затрат, зачастую откладывается. В результате в учреждениях здравоохранения находится в эксплуатации большое количество физически и морально устаревшей медицинской техники. Актуальность этой неоднократно обсуждавшейся в печати темы возрастает в связи с включением здравоохранения в число основных приоритетов государственной политики, что с необходимостью должно повлечь за собой значительное увеличение объемов финансирования.
Решение задачи обновления парка устаревшего медицинского оборудования в государственных учреждениях здравоохранения требует сегодня больших финансовых затрат прежде всего потому, что этому не уделялось достаточного внимания в предыдущие годы. До 992 года действовала система планового обеспечения государственных учреждений здравоохранения медицинским оборудованием по заявкам лечебных учреждений, сбор, анализ и выполнение которых ежегодно производились через систему региональных государственных предприятий «Медтехника». В 1992 году функционирование этой системы было нарушено — сбор и удовлетворение заявок прекратились, в несколько раз снизились объемы бюджетного финансирования, выделяемого на закупку медицинского оборудования. В течение всех последних лет они составляли незначительную часть реальных потребностей городской системы здравоохранения. Поскольку учреждения были лишены возможности своевременно обновлять оборудование, необходимое им для выполнения функциональных обязанно-
© Ю.С. Кудрявцев, О.Л. Филонова, В.Я. Зиниченко, С.В. Новиков, 2007 г.
Реформирование здравоохранения
стей, сроки эксплуатации ранее закупленного оборудования стали увеличиваться и при нормативных сроках эксплуатации от 5 до 10 лет достигли 15-20 и более лет. При этом соответственно возрастал средний процент износа используемого оборудования.
Поскольку непосредственные причины сложившейся ситуации лежат в экономической области, представляется естественным начать ее рассмотрение с определения требуемых объемов финансирования, что является самостоятельной и достаточно сложной задачей. Простейший способ — оценка объемов запрашиваемых средств по балансовой стоимости требующего замены оборудования, однако при этом необходимо оценить и по возможности устранить влияние инфляции. Такие оценки могут быть выполнены на базе Автоматизированной информационной системы мониторинга медицинских изделий (АИС ММИ), разработанной ГУН ВНИИИМТ М3 РФ по поручению Правительства РФ для создания общероссийской системы мониторинга медицинских изделий [1]. Как показывает опыт, накопленный за время ее внедрения, информация, собранная в АИС ММИ, может стать основой для точного и всестороннего анализа состояния материально-технической базы здравоохранения.
2. Интегральные объемные показатели парка медицинского оборудования, по данным АИС ММИ, на примере системы здравоохранения Санкт-Петербурга
По состоянию на 2006 год в базу данных АИС ММИ по Санкт-Петербургу были введены сведения о 38,8 тыс. единиц медицинского оборудования, стоящих на инвентарном учете в медицинских учреждениях городского подчинения, общей балансовой стоимостью 3,36 млрд. рублей. Из них выработали нормативные сроки эксплуатации и имеют 100%-ный износ 27,4 тыс. общей балансовой стоимостью более 1,6 млрд. руб. Средний
износ медицинского оборудования, по этим данным, составляет 85,9%. Аналогично состояние парка оборудования и в учреждениях районного подчинения: районных поликлиниках, женских консультациях, районных больницах и т.п. Из 19,4 тыс. единиц оборудования в этих учреждениях износ 100% имеют 13,8 тыс. единиц. Учитывая, что база данных на момент анализа включала оборудование 74% учреждений здравоохранения городского подчинения, общие объемные показатели парка медицинского оборудования по региону могут быть получены экстраполяцией этих данных на 100% ЛПУ.
Подавляющее большинство имеющегося в учреждениях медицинского оборудования, в том числе такого жизненно важного как реанимационное и хирургическое, от состояния которого напрямую зависит возможность оказания эффективной помощи наиболее тяжелым категориям пациентов, выработало нормативные сроки эксплуатации и нуждается в замене. Его использование приводит к следующим негативным результатам:
• Повышенная вероятность причинения вреда пациентам и персоналу, так как многие виды медицинского оборудования включают факторы опасности.
• Ограничение возможности оказания эффективной помощи, особенно пациентам в тяжелых и неотложных состояниях.
• Ограничение возможности постановки своевременного и правильного диагноза и выбора оптимальной методики лечения, а следовательно, снижение его эффективности.
• Нарушение санитарно-эпидемиологического режима и соответствующих нормативных и законодательных актов.
• Неэффективное использование материальных и трудовых ресурсов здравоохранения.
Основной причиной высоких показателей износа медицинского оборудования является, очевидно, невозможность его полноценного планового обновления, что подразумевает полную компенсацию годового износа, то
Менеджер
здравоохранения .'
Реформирование здравоохранения
есть замену всего оборудования, выработавшего в истекшем году нормативные сроки эксплуатации. Нормативные сроки, соответствующие перечню годовых норм износа медицинского оборудования № 03-14/19-14 от 23.06.88, для разных групп медицинского оборудования варьируют в диапазоне от 5 до 10 лет (нормы износа от 10 до 20%). Среднее значение для парка медицинского оборудования Санкт-Петербурга, по данным АИС ММИ, составило 6,93 года, откуда объем средств, требуемый для компенсации годового износа, может быть с достаточной точностью определен как одна седьмая часть общей стоимости всего парка оборудования в текущих рыночных ценах.
Для определения общего объема парка в финансовом выражении необходимо учесть влияние на балансовую стоимость оборудования процессов инфляции. По результатам выполненного анализа балансовых стоимостей медицинского оборудования, закупленного в разные годы (1980-2003 гг.), и их сопоставления с текущими рыночными ценами, текущая рыночная стоимость существенно превышает среднюю балансовую стоимость оборудования. Так, по методике, основанной на анализе динамики балансовой стоимости конкретных моделей оборудования, рыночная стоимость превышает среднюю балансовую в 2-2,5 раза. По другой методике, основанной на анализе изменения средней стоимости единицы оборудования, усредненной по всему объему парка, что качественно учитывает влияние не только инфляции, но и общего процесса усложнения и удорожания новых образцов медицинской техники, оценка средней рыночной стоимости дает величину, превышающую среднюю балансовую стоимость в 2,9 раза [2,4].
3. Связь показателей и динамики износа с уровнем финансирования
Для количественной оценки результатов, ожидаемых при возобновлении полноценной плановой замены изношенного оборудования, проведено моделирование динамики
показателей износа при изменении условий обновления [3]. Полученные зависимости среднего процента износа от времени после прекращения полноценного планового обновления показывают, что характерное время его реагирования на скачкообразное изменения условий финансирования приблизительно соответствует среднему нормативному сроку службы (7 лет). Достигаемая к этому времени степень среднего износа зависит от уровня недофинансирования. Средний износ в системе здравоохранения Санкт-Петербурга (85,9%) соответствует показателю недофинансирования 0,25, то есть ежегодные объемы приобретения нового оборудования компенсируют лишь 25% годового износа.
Зависимости, описывающие динамику обратного процесса — изменения среднего износа при увеличении относительных объемов закупок, показывают, что увеличение объемов закупок с 25 до 50% годового износа приведет лишь к незначительному снижению процента износа: через 7 лет он установится на уровне 75%. Увеличение объемов закупок до 100% годового износа приведет к снижению процента износа до 50%, то есть к нормализации состояния парка оборудования, однако для этого также потребуется период, сравнимый с нормативный сроком службы (7 лет). Увеличение объемов закупок до 136% годового износа позволит нормализовать ситуацию в течение трех лет, после чего объемы финансирования могут быть снижены до уровня, обеспечивающего поддержание парка медицинского оборудования в стабильном состоянии с износом 50%.
Обновление устаревшего оборудования приведет к повышению эффективности всех действий работников здравоохранения, основанных на эксплуатации и использовании результатов работы диагностического, лечебного, вспомогательного медицинского оборудования, которые составляют основной объем медицинских манипуляций (медицинское оборудование используется в двадцати четырех из двадцати пяти типов простых
1енеджер
здравоохранения
Реформирование здравоохранения
медицинских услуг, по которым они распределены согласно ОК ПМУ). С данной точки зрения, оптимальным следует считать наиболее быстрый из возможных путей возврата к полноценному плановому обновлению.
4. Оценка объемов финансирования, необходимых для восстановления системы планового обновления медицинского оборудования в учреждениях здравоохранения первичного медико-социального звена
Первичная быстрая оценка объемов финансирования, необходимых для восстановления и последующего планового поддержания работоспособного состояния парка медицинского оборудования государственной системы здравоохранения на любом требуемом уровне, может быть произведена с использованием частичных данных, уже имеющихся в базе данных АИС ММИ, учитывая качественную однородность задач, решаемых учреждениями здравоохранения каждого типа, и соответственно их потребности в техническом оснащении.
Проведем такую оценку для учреждений здравоохранения первичного медико-социального звена России, используя вышеуказанные данные АИС ММИ по Санкт-Петербургу. Имеющиеся даные позволяют рассчитать среднюю балансовую стоимость единицы медицинского оборудования в учреждении здравоохранения каждого типа, среднее количество единиц оборудования и соответственно усредненное значение балансовой стоимости. Распространяя полученные оценочные значения на все количество учреждений каждого типа, можем получить оценку суммарной балансовой стоимости и суммарной рыночной стоимости с использованием повышающего коэффициента (2,9 — см. выше).
Оценки суммарных стоимостных характеристик медицинского оборудования в ЛПУ первичного медико-социального звена РФ, полученные с использованием данных АИС
ММИ по Санкт-Петербургу, приведены в таблице 1.
При суммарной стоимости оборудования в текущих рыночных ценах около 1000 млрд. руб. объем финансовых средств, требуемый для компенсации его годового износа, составит 1 /7 этой суммы, то есть около 140-150 млрд. руб. в год.
Ежегодные закупки новой медицинской техники в объеме годового износа (150 млрд. руб. в год) приведут к постепенному снижению среднего износа медицинского оборудования до 50%, то есть к нормализации его состояния, однако для этого потребуется период, сравнимый со средним нормативным сроком службы (7 лет). Увеличение объемов закупок на 36% (до 200 млрд. руб. в год) позволит нормализовать ситуацию в течение трех лет, после чего объемы финансирования могут быть снижены до уровня 150 млрд. руб. в год (в ценах на начало расчетного периода — 2007 г.), обеспечивающего поддержание парка медицинского оборудования в стабильном состоянии с износом 50%.
В таблице 2 приведен график финансирования, требующегося для полноценного планового обновления парка медицинского оборудования в учреждениях первичного медико-социального звена здравоохранения РФ на период 2008-2020 гг., рассчитанный с учетом сделанных выше оценок и ожидаемого темпа инфляции (10%).
Разумеется, приведенные выше оценки следует считать приблизительными, так как они базируются на данных о незначительной части всего парка медицинского оборудования России. Существенно более точные расчеты могли бы быть сделаны на основе полной федеральной базы данных АИС ММИ, но для завершения ее наполнения требуется соответствующая законодательная база. В условиях ее отсутствия наполение базы данных АИС ММИ производится на добровольных началах и в настоящее время не завершено.
Реформирование здравоохранения
Таблица 1
Оценка суммарных стоимостных характеристик медицинского оборудования в ЛПУ первичного медико-социального звена РФ с использованием данных, полученных при анализе базы данных АИС ММИ по Санкт-Петербургу
Группы типов ЛПУ первичного медикосоциального звена РФ
ЛПУ
в группе
S'
\0 U I .
№ о Ес
§ I о g
S Й X
Д
о ^
k С-
<3 g я
\§ &
S'0*
i о о ч t i
О
§ X X о. PC О
5 S''
5. о _
С со О
МП
% 1
!1|
5 О О.
J;
^§1
S 8 *
S I ft
||) о гг s
*5 «г'ё.
г > а
9- > . о о г
5 15
5 3 5
f* О» N
Р Q) О
^ 5 о
5 ? 5
2. ^ i
с! К £
1 2 3 4 5 6 7 8
* ** ** (4) х (5) (3) х (6) (7) х 2,9**
1 Больницы 3 837 92,1 676 62,2 238 846 692 653
2 Родильные дома 204 96,3 336 32,3 6 599 19 137
3 Диспансеры 223 60,4 93 56,2 1 253 3 634
4 Прочие амбулаторно-поликлинические ЛПУ 9214 65,6 179 11,7 108190 313 750
5 Станции скорой медицинской помощи 3 223 16,5 57 94,4 3 041 8 819
ИТОГО:
16 701
357 929 1 037 993
Коли
№
п/п
чество
* По материалам о ресурсах первичного медико-социального звена здравоохранения РФ на 01.01.2007, (за исключением ЛПУ с существенно меньшими объемными показателями технической оснащенности — хосписы, дома сестринского ухода, небольшие участковые больницы, амбулатории и др.).
** По данным АИС ММИ по Санкт-Петербургу.
5. Необходимость восстановления организационной системы планового обновления медицинской техники
Для полноценного решения проблемы требуется, разумеется, восстановление не только достаточных объемов финансирования, но и всей системы медико-технического обеспечения, гарантирующей своевременное плановое обновление используемой медицинской техники. Максимальная эффективность использования выделяемых средств может быть достигнута при комплексном обновлении всей номенклатуры используемого оборудования, поскольку каждый его вид имеет определенное целевое назначение при диагностике или лечении соответствующего круга заболеваний. С этой точки зре-
ния, исключение из рассмотрения относительно недорогих или узкоспециализированных видов оборудования так же недопустимо, как и дорогостоящих универсальных приборов, таких как компьютерные или магниторезонансные томографы и т.п.
Острота этой проблемы очевидна и обусловлена, на наш взгляд, стремлением административных и финансовых работников, не связанных непосредственно с лечебным процессом, минимизировать собственные трудозатраты по планированию и реализации бюджета и облегчить контроль за его использованием. Формальным основанием для такого подхода является хорошо знакомый всем тезис о недопустимости распыления выделяемых средств. Это приводит к тому, что
1енеджер
здравоохранения
Реформирование здравоохранения
Таблица 2
График финансирования, требующегося для полноценного планового обновления парка медицинского оборудования в учреждениях первичного медико-социального звена здравоохранения РФ на период 2008-2020 гг.
Годы Финансовая потребность в Финансовая потребность в текущих Примечание
ценах 2007 г. (млрд. руб.) ценах при инфляции 10% (млрд. руб.)
2008 200 220 *
2009 200 242 *
2010 200 266 *
2011 150 220 **
2012 150 242 **
2013 150 266 **
2014 150 293 **
2015 150 322 **
2016 150 354 **
2017 150 389 **
2018 150 428 **
2019 150 471 **
2020 150 518 **
ИТОГО: | | 2100 | 4231 | | ** |
* Период восстановления
** Период поддержания
все выделяемые средства зачастую расходуются на приобретение лишь нескольких дорогостоящих приборов, в то время как в эксплуатации продолжают находиться десятки тысяч единиц медицинского оборудования, полностью выработавшего ресурс, морально и физически устаревшего, не отвечающего требованиям безопасности и имеющего недопустимо низкую клиническую эффективность, не соответствующую ни современному уровню развития медицины, ни квалификации использующих его медицинских специалистов.
Решение проблемы связано с необходимостью оптимизации распределения сфер ответственности между участниками системы обновления медицинского оборудования. Принципиальная важность этого вопроса нашла отражение, например, в проекте «Медицинское оборудование», реализованном Правительством Российской Федерации в 1996-2001 годах при финансовой и организационной поддержке Всемирного Банка. В число основных задач проекта входило
«децентрализовать процесс принятия решений о капиталовложениях, переведя его в сферу ответственности отдельного учреждения здравоохранения». Таким образом осуществлялось максимальное приближение решений об использовании выделенных средств к непосредственным пользователям закупаемой продукции — лечащим врачам, а следовательно, и к конечной цели проекта — повышению эффективности лечения. Сфера компетенции финансовых и административных структур была ограничена распределением средств (выделением учреж-дениям-участникам проекта финансовых квот) и выполнением заявок учреждений, выбравших в рамках этих квот наиболее актуальную для них продукцию из заявочной спецификации, включавшей несколько сотен видов продукции. Это обусловило высокую итоговую эффективность проекта.
Исходя из вышесказанного, рассмотрим некоторые принципы, которые могли бы быть положены в основу системы планового обнов-
Менеджщ
здравоохранения .'
Реформирование здравоохранения
ления медицинского оборудования в учреждениях государственной системы здравоохранения:
1. Оптимально принятие программ и соответствующих законодательных актов, не ограниченных временными рамками, — плановое обновление должно проводиться в течение всего срока работы учреждений здравоохранения.
2. Объемы финансирования должны быть достаточными для полной компенсации годового износа в текущих ценах, а при высоком начальном уровне износа превышать его (в соответствии с приведенными оценками увеличение на 36% приводит к сокращению сроков восстановления с 7 до 3 лет).
3. Реализация программы должна предусматривать проведение ежегодных заявочных кампаний по всем учреждениям, участвующим в программе государственных гарантий, по всей основной номенклатуре медицинского оборудования, используемого при оказании медицинской помощи.
4. Для устранения влияния субъективного начала и обеспечения выбора наиболее актуальной продукции заявочная кампания может включать выделение учреждениям финансовых квот и составление ими квотированных заявок по годовым заявочным спецификациям.
5. Заявочные спецификации должны включать номенклатуру оборудования, достаточную для осуществления всех медицинских технологий, используемых при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.
6. Сводная годовая заявка должна являться основой для организации закупочных процедур и работ по подготовке к получению закупаемого оборудования (подготовка помещений под монтаж, списание и демонтаж старого оборудования и др.). Финансирование этих работ также должно быть предусмотрено в программе, особенно в части проектно-сметных и строительно-монтажных работ по подготовке к монтажу круп-
ногабаритного оборудования лучевой диагностики, так как отсутствие такого финансирования может явиться причиной длительных задержек его ввода в эксплуатацию.
7. Согласно требованиям Методических рекомендаций «Техническое обслуживание медицинской техники», утвержденных Минздравом и Минпромнауки РФ (№ 293-22/233 от 27.10.2003), техническое обслуживание является обязательным условием безопасной эксплуатации медицинской техники и ее эффективного применения по назначению. Для выполнения этих требований закупка нового медицинского оборудования должна сопровождаться планированием в бюджете ежегодных затрат на его техническое обслуживание на протяжении всего срока эксплуатации. Объем этих затрат, по грубым оценкам, составляет около 10% стоимости обслуживаемого оборудования. Более точные цифры могут быть представлены, например, ассоциацией РАПМЕД, объединяющей предприятия сервисного обслуживания медицинской техники.
8. Дополнительным механизмом, обеспечивающим закупку не только дорогостоящих приборов ведущих мировых фирм, но и обширной номенклатуры недорогой продукции отечественной медицинской промышленности (и одновременно важным фактором ее устойчивого развития), могла бы явиться законодательная регламентация доли бюджетного финансирования, выделяемого на закупки медицинской техники, которая должна быть затрачена на закупку продукции отечественного производства. Ее определение могло бы ежегодно производиться с участием ВНИИИМТ, АМТН, РАМН, Союза ассоциаций медицинской промышленности и др. по итогам текущего анализа номенклатуры и состояния рынка. Установление этой доли в размере около 50% могло бы обеспечить:
• Переход к преимущественному оснащению отечественной медицинской техникой (из-за ее более низких ценовых характеристик 50%-ная доля финансовых средств
Реформирование здравоохранения
может соответствовать 70-80% в физическом выражении) с сохранением всех возможностей для закупки в случае необходимости дорогостоящего импортного оборудования.
• Расширение номенклатурыы обновляемой медицинской техники. Сегодня в условиях ограниченного финансирования первоочередное внимание естественным образом обращается на закупку дорогостоящего высокотехнологичного оборудования, чаще всего импортного. Обновление рутинного оборудования, выпускаемого отечественной промышленностью, которое также необходимо в лечебном процессе, производится по остаточному принципу и при недостаточности средств практически не производится. Поэтому основная масса такого оборудования находится в критическом состоянии. Введение предложенного принципа поставит эти две группы оборудования в равны/е условия.
• Появление мощного стимула к развитию отечественной медицинской промы!шленности. Предприятия будут заинтересованы/ в долговременном вложении собственных или заемных средств в свое развитие, так как будут увереныы в том, что имеется гарантированны/й источник средств для закупки их продукции в случае ее конкурентоспособности. Со временем это естественным образом приведет к усилению их позиций и на внешнем ры/нке.
9. Процессы обновления устаревшего медицинского оборудования в дополнение ко всем перечисленным негативным факторам существенно затрудняются сложившейся к настоящему времени системой государственного заказа. Построенная за последние годы система, на наш взгляд, противоречит рассмотренному выше принципу оптимизации распределения сфер ответственности, отдаляя принятие решений от конечного пользователя и переводя процедуры выбора продукции на формальную основу.
По существу, принятие решения о закупке необходимого учреждению медицинского оборудования предполагает лишь разумное внутреннее обоснование и заключение договора
поставки. Сформированная система дополнительно требует обязательного проведения внешних формальных процедур продолжительностью не менее 2-3 месяцев, включающих подготовку, представление, рассмотрение и сравнительный анализ строго формализованной конкурсной и заявочной документации объемом до нескольких сотен страниц. На выполнение этих требований отвлекаются большие объемы материальных и трудовых ресурсов как со стороны потребителей (медицинских учреждений), что затрудняет их работу, так и со стороны поставщиков, что неизбежно приводит к повышению цен, так как эта работа может быть оплачена только покупателем. Решения часто принимаются конкурсными комиссиями, не знакомыми с работой учреждений здравоохранения и не заинтересованными в эффективном использовании закупаемой продукции. Результирующая эффективность построенной таким образом системы конкурсного отбора сомнительна, в то время как недостатки очевидны:
• удаленность принятия решений от пользователя приводит к неоптимальному выбору продукции, снижению эффективности использования средств и неоправданному ухудшению качества работы государственных учреждений здравоохранения;
• выбор продукции по формальны/м основаниям приводит к многочисленным ошибкам с теми же последствиями, так как практически невозможно удовлетворительно формализовать все требования, предъявляемые к медицинской продукции (например, параметры.ы качества);
• требуются большие затратыы ограниченных ресурсов здравоохранения на выполнение формальных процедур.
Таким образом, имеется настоятельная необходимость упрощения и ускорения закупочных процедур, приближения принятия решений к конечному получателю.
Также представляется целесообразным предоставление пользователю права выбора зарекомендовавших себя марок и моделей
Менеджер
здравоохранения .'
Реформирование здравоохранения
продукции, сохранив конкурсную основу в части выбора поставщика. Это позволит перейти от формальной конкуренции к фактической и избежать многих ошибок, связанных с формальным подходом к выбору продукции. Для медицинской продукции это особенно актуально из-за важности неформализуемых параметров. При этом пользователи получат возможность выбрать именно ту продукцию, которую они знают на практическом опыте и могут доверить ей жизни своих пациентов, что позитивно скажется на качестве их работы. В то же время производители получат больше оснований для переноса усилий на реальное укрепление качества и авторитета своей продукции, что позитивно скажется на качестве медицинской техники. Переход от «конкуренции цифр» к «конкуренции товарных знаков» окажется выгоден:
а) потребителям — государственным учреждениям здравоохранения,
б) пациентам, получающим более эффективную медицинскую помощь,
в) производителям — медицинской науке и медицинской промышленности.
6. Заключение
Период отсутствия планового обновления основных фондов государственного здравоохранения, который мог в свое время быть оправдан перестройкой экономики и связанными с этим финансовыми трудностями, давно лишился таких оправданий, поскольку период перестройки и существенной нестабильности экономики завершился еще несколько лет назад. Объявленный сегодня курс на включение здравоохранения в число основных приоритетов государственной политики может и должен явиться поворотным моментом в изменении негативной ситуации.
1. Леонов Б.И. и др. Общероссийская система мониторинга медицинских изделий в ЛПУ. Информационная основа концепции реализации современных медицинских технологий// Медтехника и медизделия. — 2003. — №3(14).
2. Емельянов О.В., Козлова О.Ё, Кудрявцев Ю.С. Оценка стоимости обновления парка медицинского оборудования на примере учреждений здравоохранения Санкт-Петербур-га//3дравоохранение и медицинская техника. — 2004. — № 10(14). — С. 42-43.
3. Емельянов О.В., Кудрявцев Ю.С., Филонова О.Л. Динамика износа медицинских изделий при изменении условий планового обновления//3дравоохранение и медицинская техника. — 2006. — № 3(27). — С. 55-56.
4. Кудрявцев Ю.С., Филонова О.Л. Проблемы технического оснащения учреждений здравоохранения и возможные пути их решения//Менеджер здравоохранения. — 2007. — №8.—
С. 51—59.
1енеджер
здравоохранения
