CC BY
29
УДК: 616. 716.8-001
© Е.С. Кучкина, А.Г. Сердюков, А.П. Нестеров, 2010
Е.С. Кучкина1, А.Г. Сердюков2, А.П. Нестеров2
МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМОЙ
1ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая больница», г. Астрахань 2ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»
Проводился медико-социологический анализ качества жизни больных с челюстно-лицевой травмой. Была применена комплексная методика с использованием историко-аналитического, статистического, социологических методов, метод наблюдения и опроса, а также анкетирования-интервьюирования. Выяснено, что основная масса больных переживает длительный психоэмоциональный стресс по поводу возникшего заболевания; оценка качества жизни пациента является надежным и объективным критерием эффективности восстановительного лечения; неудовлетворенность больных с челюстно-лицевой патологией качеством работы стоматологических поликлиник, а также легкомысленное отношения к своему здоровью ведут к возникновению осложнений, что соответственно, вызывает экономические потери.
Ключевые слова: челюстно-лицевая травма, качество жизни, стоматологическая помощь.
E.S. Kuchkina, A.G. Serdyukov, A.P. Nesterov MEDICO-SOCIOLOGICAL OBSERVATION OF THE PATIENTS WITH MAXILLOFACIAL TRAUMA
The analysis of medico-sociological aspects of life quality was made among patients with maxillofacial trauma. The complex methodics was used taking into consideration the historical, abalytical, statistic, sociological facts, observation, questionary, testing, conversation. It was found out that the most number of patients suffered from psychoemotional stress because of such disease, the value of life quality may be effective and objective criteria for restoring treatment but some unsatisfactory aspects of stomatological polyclinics, light-minded attitude to own health may lead to serious complications that create economical expenditure.
Key words: maxillofacial trauma, life quality, stomatological help.
Улучшение качества стоматологической помощи является как медицинской, так и не менее значимой социальной и экономической проблемой [1]. Если медицинское значение улучшения качества стоматологического лечения общепонятно - снижение числа осложнений, улучшение состояния полости рта, сохранение здоровья, то социальные и экономические аспекты проблемы менее изучены. Они заключаются в уменьшении числа визитов к врачу, снижении числа случаев повторного лечения, повышении производительности работы стоматолога, снижении экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени [2].
Стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинской помощи. Это обусловлено тем, что уровни заболеваемости и распространенности заболеваний среди населения чрезвычайно высоки. Несомненное значение в структуре стоматологической помощи имеют ее виды, которые связаны с лечением заболеваний травм челюстно-лицевой области и их последствий [9].
Все вышесказанное свидетельствует об актуальности и серьезной практической значимости изучения проблем травматизма челюстно-лицевой области.
Вместе с тем, анализ литературных данных позволяет сделать вывод о том, что целый ряд аспектов проблемы травматизма челюстно-лицевой области на современном этапе остается недостаточно изученным. Предметом изучения крайне редко была социальная среда, в которой находятся больные с челюстно-лицевыми травмами [3], слабо освещены в литературе причины получения данных травм.
Здоровье человека в значительной степени определяется качеством жизни [5]. Качество жизни можно характеризовать с помощью отдельных компонентов жизненной удовлетворенности: состояние здоровья, удачная женитьба, семейные и бытовые условия, работа, возможность получения образования или пребывания на природе, качество окружающей среды, возможность путешествовать и т.д. [4]. Важную роль в воздействии на здоровье человека играют социально-экономические факторы среды [7]. Многие проблемы здоровья имеют глубокие социально-экономические корни. Несмотря на это, крайне слабо изучены вопросы медико-социального статуса больных с челюстно-лицевыми травмами, практически не изучалось изменение качества жизни (КЖ) в послеоперационный период [8]. Между тем, изучение данных аспектов проблемы может оказать ощутимую помощь в борьбе с челюстно-лицевыми травмами и их последствиями.
Успешность оперативного лечения челюстно-лицевых травм во многом зависит от правильного прохождения амбулаторного этапа [6]. Изучение этого вопроса практически не освещено в доступной нам литературе. Мы считаем актуальным изучение мнения населения как один из важных критериев оценки качества стоматологической помощи, один из основных факторов, характеризующих обращаемость к тому или иному специалисту-стоматологу. Четкое выполнение рекомендаций врача стационара, предупреждение возникновения послеоперационных осложнений определяются не только удовлетворенностью
стоматологической помощью, но и личностным отношением пациента к своему здоровью, что делает необходимым изучение данного аспекта проблемы.
Мы проводили медико-социологический анализ КЖ, организации и повышения качества медицинской помощи больным с челюстно-лицевой травмой.
В работе была применена комплексная методика с использованием историко-аналитического, статистического, социологических методов, метод наблюдения и опроса, а также анкетирования-интервьюирования.
Особенностью данного исследования являлось широкое использование в нем социологических методов, с помощью которых были получены данные по анализу причин неудовлетворенности населения деятельностью стоматологических поликлиник и возможностях устранения этих причин. Сбор научной информации производился из официальных документов ретроспективно, а также методом анкетирования-интервьюирования.
Исследования проводились на базе отделения челюстно-лицевой хирургии ГУЗ Александро-Мариинской областной клинической больницы г. Астрахани (АМОКБ). По данным за период с 2000 по 2009 годы обследовалось и лечилось 13384 больных с челюстно-лицевой патологией (ЧЛП). С 2000 до 2005 г. наблюдалось постепенное возрастание числа больных ЧЛП от 1200 до 2000 человек. В 2006 г. это количество снизилось до 1600 больных, и в течение периода 2007-2009 гг. составляло 1300 человек.
Среди обследованных пациентов на протяжении всего периода исследования (20002009 гг.) большинство (9739 чел.) были жителями города Астрахани. Процент городских пациентов варьировал от 69% (2004 г.) до 78% (2009 г.). Соответственно доля сельских жителей сократилась с 31% (2004 г.) до 22% (2009 г.).
За период с 2000 по 2009 гг. было пролечено 2829 больных с травмами в челюстно-лицевой области (ЧЛО). Из них наибольшее количество приходилось на перелом нижней челюсти (75,1%). На втором месте перелом скуловой кости и верхней челюсти (20,6%). Перелом костей носа наблюдался у 0,2% больных. С диагнозом «Множественные поверхностные травмы головы» были пролечены 0,4% пациентов. Остальные больные данной группы распределялись по диагнозам следующим образом:
Поверхностная травма других частей головы - 0,14%; перелом черепа и лицевых костей - 0,28%; перелом других лицевых костей и костей черепа - 0,2%. Перелом дна глазницы - 0,1%; ушиб века и окологлазничной области - 0,1%; вывих челюсти - 0,1%.
Анализ динамики данной группы заболеваний показал, что количество больных с переломом нижней челюсти ежегодно возрастало с 2000 г. (171 чел.) по 2006 г. (269 чел.), в 2007 г. количество больных с данной ЧЛП снизилось до 267 чел., и продолжало снижаться (252 чел. в 2009 г.). Аналогичная картина наблюдалась в отношении больных с переломом скуловой кости и верхней челюсти.
Материалом для медико-социологического исследования послужили социологические данные, полученные путем анкетирования 500 человек (71,5% мужчин и 28,5% женщин) с переломами верхней и нижней челюстей, закончивших лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУЗ АМОКБ г. Астрахани. Анкетирование проводилось при контрольном обследовании больных во время амбулаторного лечения в поликлинике по месту жительства по специально разработанной анкете.
Основную часть обследованных составили мужчины (71,5%). По социальному составу среди обследуемых рабочие и служащие составляли примерно одинаковое количество среди мужчин (32,1% и 33,4%). Несколько меньше (26,1%) было людей пенсионного возраста и всего 6,2% безработных. Среди женщин наибольшее количество составили рабочие (32,2%) и служащие (29,7%). Безработных - 26,7%, а пенсионерок было 9,3%.
Одним из важных аспектов анкетирование являлось выяснение причин получения респондентами перелома челюсти. Одной из основных причин получения перелома челюсти являлось состояние алкогольного опьянения (56% респондентов).
На втором месте - такие причины, как «случайность» и «неосторожность», под которыми в основном подразумевались травмы, полученные в бытовых условиях (30,8%). Ряд пациентов (8,2%) получили травму при неудачной посадке или высадки из общественного транспорта (автобус, маршрутное такси). Из данных респондентов 15,2% указали как причину перелома челюсти плохие условия проживания (в основном падения на аварийных участках жилья и дворовых туалетах).
При изучении бытовых условий пациентов с переломом челюсти было выявлено, что больше половины опрошенных пациентов (58,6%) проживали в частных домах. Квартиры имели 42,5% опрашиваемых. В общежитиях проживало 2,5% респондентов.
Значительное количество респондентов (19,1%) получили травму в результате ДТП. Эти данные убеждают в том, что удаленность места работы от дома и способ, которым человек добирается на работу, имеет большое значение как фактор риска получения травмы.
2,5% опрашиваемых связывали получение травмы челюсти с различными заболеваниями. Среди названных фигурировали заболевания глаз (сильная близорукость, катаракта), нервные заболевания (эпилепсия), заболевания опорно-двигательного аппарата. В связи с этими данными возникла необходимость изучения отношения данных больных к собственному здоровью.
Вредные привычки отмечали 96% опрошенных пациентов. Злоупотребление алкоголем отмечали 42% мужчин и 12% женщин. Большинство мужчин (89,3%) и часть женщин (44,3%) отмечали умеренное употребление алкоголя, 11% респондентов не употребляли алкоголь. Злоупотребление курением отмечали большинство мужчин (88,5%) и 15,6% женщин. Умеренное употребление табака отметили 68% респондентов. Употребление наркотиков указали 3% респондентов.
Большая часть опрашиваемых (58,7%) имела хронические заболевания и состояла на учете у соответствующих специалистов. Регулярно посещали своего врача только 12% респондентов, 35,4% пациентов посещали специалиста только при обострении хронического заболевания, а 11,3% не посещала врача вообще.
Причиной такого отношения респонденты называли отсутствие времени (90%), нежелание стоять в очередях в поликлинике (42%), неверие в эффективность лечения (34%). 28% респондентов указали на недоверие государственным поликлиникам и отсутствие средств на обращение к частным специалистам.
Большинство респондентов, работающих в государственных учреждениях (78%) ежегодно проходили медицинское обследование в порядке диспансеризации. 48% проходили обследование тщательно, посещая всех необходимых специалистов, остальные старались подписать медицинские документы без обследования. Среди работников частных предприятий и фирм обследование ежегодно проходили лишь 31% опрошенных. Большинство пенсионеров (81%) регулярно проходили обследование, посещая поликлинику или требуя обследования на дому. Оставшиеся 19% пенсионеров относились к обследованию негативно, объясняя это нежеланием узнавать о появлении каких-то новых заболеваний.
Неблагополучная психологическая обстановка в семье имеет большое значение как фактор риска при получении травмы. Угнетенное состояние, частые скандалы, нередко переходящие в драку, способствуют травматизму.
Анализ психологической обстановки в семье показал следующее. Большинство респондентов (86,2%) имели семью. Пациенты, имеющие всего по одному ребенку, составляли 38,7%. Двоих детей имели 32,7% человек. 18 человек имело по трое детей, что составило 9,6%. Двое из опрашиваемых имели по четверо детей, а одна женщина - пятеро. Не имели детей 17,2% опрошенных.
У большинства респондентов имелись родители. В большинстве случаев (59%) родители были пенсионерами, в остальных случаях - работали.
Больше половины опрошенных пациентов (54%) оценивали психологическую обстановку в семье как неблагополучную. Среди причин такой оценки на первом месте респонденты указывали пьянство или алкоголизм одного из супругов (80%). Совместное проживание с родителями указали как причину неблагополучной психологической обстановки в семье 47% опрошенных пациентов. Достаточно часто (в 37% случаев) причиной семейного дискомфорта являлось наличие в семье падчерицы или пасынка наряду с родными детьми. Неполную семью (отсутствие одного из супругов) считали причиной психологического неблагополучия 12% респондентов. Экономические трудности указали как причину семейного дискомфорта 32,3% респондентов, недостаточную жилищную площадь - 23% опрошенных.
Таким образом, результаты анализа причин получения травмы ЧЛО показали, что плохие жилищные условия, удаленность от места работы, неблагоприятная психологическая обстановка в семье, небрежное отношение к собственному здоровью усугубляет риск получения травмы.
Важным аспектом является изучение КЖ больных с ЧЛТ. Изучение КЖ больных, выписанных на амбулаторное лечение, после стоматологического стационара показало, что практически все больные отмечали ухудшение КЖ из-за нарушения прикуса и постоянной боли, усиливающейся при смыкании челюстей. При этом большинство мужчин беспокоила необходимость отказа от курения (78%) и ограничение в еде (69%). Большинство женщин серьезно волновала невозможность совершить гигиену полости рта (82%), а также невозможность нормально разговаривать. Затруднения в сексуальной сфере в основном беспокоили мужчин старше 40 лет (38%). Для большинства женщин мучительным оказалось ухудшение (нарушения) сна (89%).
Большое влияние на качество жизни пациентов с переломами верхней и нижней челюстей оказывали затруднения в профессиональной сфере. Для 7,2% респондентов наличие ЧЛП создало полную невозможность осуществлять свою профессиональную деятельность (учителя школ и колледжей, служащие артисты, секретари-референты).
Все эти пациенты тяжело переживали невозможность заниматься своей профессией в течение такого длительного периода (в среднем 21 день). При этом те, кто работал в государственных учреждениях, воспринимали данный факт намного легче, чем те, кто работал в частных предприятиях. Практически у всей этой группы больных отмечалось невротическое состояние, стремление сократить курс необходимого лечения.
Понижение в должности и, соответственно, снижение заработной платы отметили 4% респондентов. Ограниченность общения с коллегами повлияло на качество жизни 35% опрошенных.
Практически 100% анкетируемых указали на понижение в заработной плате как на фактор, ухудшающий качество жизни, независимо от нахождения на больничном листе или продолжения трудовой деятельности.
100% женщин указали на затруднения в работе по дому. Затруднения в реализации своего привычного отдыха отметили 14% человек. Невозможность занятий спортом как фактор, ухудшающий качество жизни отметили 42% опрошенных, невозможность заниматься хобби - 28% пациентов. Изучение психологического состояния больных ЧЛП показало, что 98% анкетируемых изменения внешнего вида не позволяют им жить так, как хотелось бы. Большинство мужчин (82%) воспринимали изменения внешнего вида как временное
состояние и не сомневались в восстановлении прежней внешности. 100% опрошенных женщин выражали разной степени беспокойство по поводу конечного результата лечения в отношении внешнего вида.
46% мужчин и 51% женщин отмечали появление беспокойства, тревоги за свое здоровье. У 27% опрошенных женщин и 13% мужчин отмечалось резкое снижение настроения, появление чувства подавленности, ярко выраженное нежелание выходить из дома. Для этих пациентов мучительна была необходимость периодически посещать врача.
Большинство женщин (92%) и 30% мужчин не тяготились необходимостью постоянно лечиться, принимать лекарства, периодически посещать врача. Все вышеперечисленное помогало этим пациентам чувствовать динамику лечения, создавало сопричастность к процессу выздоровления.
У 40% мужчин, напротив, необходимость постоянно лечиться, принимать лекарства, периодически посещать врача вызывало негативные эмоции, ухудшало качество жизни, создавало чувство зависимости.
Вопрос о том, влияет ли на качество жизни факт дополнительных материальных расходов, связанных с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги был тесно связан с материальным и социальным положением опрашиваемых. Отрицательно на этот вопрос ответили две полярные социальные группы больных: обеспеченные люди и асоциальные граждане (люди с алкогольной зависимостью). Для первых здоровье ставилось на первое место независимо от материальных затрат. Вторые не могли себе позволить многие дополнительные медицинские услуги, но и не собирались ими пользоваться, относясь к травме как к заболеванию, которое «само пройдет». Для основной массы опрашиваемых дополнительные материальные расходы, связанных с лечением, приобретением лекарств, платой за другие медицинские услуги данный вопрос ответила положительно. При этом особенные неудобства необходимость дополнительных материальных расходов создавало для пациентов материально зависимых (неработающих супругов, престарелых родителей, пользующихся материальной помощью детей и т. д.), а также одиноких пенсионеров.
Мнение населения - один из важных критериев оценки качества стоматологической помощи, один из основных факторов, характеризующих обращаемость к тому или иному специалисту-стоматологу. Внимание удовлетворенности пациентов качеством стоматологической помощи уделяется еще и потому, что именно пациенты выступают как непосредственные потребители медицинских услуг.
Анализ удовлетворенности населения качеством оказания стоматологическими поликлиниками профилактической помощи показал, что большая часть респондентов (69,4%) лечится в бюджетных стоматологических поликлиниках, и лишь 30,6% могут позволить себе лечение в платных поликлиниках. Доступность стоматологических услуг варьирует от самых доступных (лечение кариеса - 84,8%) до самых малодоступных (зубопротезирование - 79,3%).
Среднее число респондентов по всему массиву опрошенных, указавших на малодоступность парадонтологической помощи, составляло 21,8%. На малодоступность услуг профилактического характера указали 26,1% респондентов.
Ограничение доступности стоматологических услуг из-за необходимости их оплаты отметили 45,3% опрашиваемых.
1-е ранговое место в структуре причин неудовлетворенности заняла невозможность быстро попасть на прием к стоматологу (72,2% респондентов).
Постоянного лечащего врача-стоматолога посещали 55,1% участников анкетирования. При этом 26,0% назвали таковым стоматолога поликлиники по месту жительства, 8,1% - врача-стоматолога по месту работы, а 21,0% - частнопрактикующего врача.
В целом 14,3% респондентов были полностью удовлетворены качеством профилактической работы стоматологической поликлиники, 72,5% - не полностью и 13,2% - совершенно не удовлетворены.
Проанализировав удовлетворенность населения качеством оказания помощи стоматологическими поликлиниками больным, находящимся на амбулаторном лечении после оперативного вмешательства, мы получили следующие результаты.
Рекомендации врача стационара, связанные с посещением стоматологической поликлиники выполняли более 51,8% респондентов, 32,2% выполняли назначения лишь частично, а 16% не выполняли назначения совершенно. Основной причиной такого отношения 61,3% респондентов назвали неудовлетворительную работу поликлиники, 24,5% указало на нехватку времени.
Среди причин неудовлетворенности населения качеством работы стоматологических поликлиник по отношению к больным, находящимся на амбулаторном лечении после оперативного вмешательства на первом месте среди указанных недостатков в работе стоматологической поликлиники снова была невозможность попасть на прием в нужный день, на которую указали 64,2% опрошенных. Не менее значительное количество респондентов (56,7%) основным недостатком в работе поликлиники считали отсутствие у персонала интереса к здоровью населения. Невнимательность персонала и низкий профессионализм (с точки зрения больного) врачей отмечали соответственно 16,3% и 14,8% респондентов.
Среди причин неудовлетворенности работой стоматологических поликлиник указывалась поспешность в работе специалистов (11,2%), грубость и нетактичность медицинского персонала (37,8%), дороговизна оплаты услуг (32%), отказ в использовании для лечения физиотерапии и фитотерапии (2,2%), устаревшее оборудование и плохое состояние помещений поликлиники (12,4%). 13% опрашиваемых столкнулись с отказом стоматолога
поликлиники выполнять назначения врача стационара. С отказом дать необходимые рекомендации столкнулись 12,2% пациентов.
Большинство респондентов были удовлетворены качеством помощи лишь частично. Полностью удовлетворенными оказались 27%, а 11% оказались совершенно неудовлетворенными стоматологической амбулаторной помощью.
Проанализировав личное отношение к собственному здоровью и медицинскую грамотность пациентов с челюстно-лицевой травмой, мы установили, что «хорошо информированными» о своем заболевании считали себя 69,2% респондентов, «недостаточно информированными» - 25,9%, «неинформированными» - 4,9% респондентов.
Возникновение осложнений при невыполнении всех необходимых рекомендаций считали возможным меньше половины участников опроса (47,2%). Не уверены в том, что осложнения могут возникнуть были 28,8% пациентов. Категорически отрицали возможность осложнений 39,5% респондентов. Тот факт, что невыполнение рекомендаций наносит вред здоровью, полностью осознают 48,3% опрашиваемых, которые и выполняют все, что было назначено врачом стационара.
Достаточно большое количество опрашиваемых (26,2%) считает, что стационарного лечения вполне достаточно, поэтому амбулаторное лечение не имеет значения. Не считают, что наносят вред своему здоровью, не выполняя все необходимые рекомендации по лечению, 17,1% опрашиваемых.
О возможном вреде своему здоровью не думают 50% опрашиваемых.
Больше половины опрошенных (52,2%) считают, что при наличии всех необходимых условий обязательно будут соблюдать все рекомендации по амбулаторному лечению. 23,5% респондентов не смогут этого сделать из-за отсутствия времени.
Таким образом, из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы:
1. основная масса больных переживает длительный психоэмоциональный стресс по поводу возникшего заболевания;
2. субъективная оценка результатов хирургического лечения и психосоматического состояния пациентом имеет важное значение;
3. оценка КЖ пациента на основании анкетирования и составления индивидуальных программ в соответствии с наиболее значимыми для него факторами является надежным и объективным критерием эффективности восстановительного лечения;
4. неудовлетворенность больных с ЧЛП качеством работы стоматологических поликлиник, а также легкомысленное отношения к своему здоровью ведут к возникновению осложнений, что соответственно, вызывает экономические потери.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеева Т.Т. Институты и инструменты управления развитием местного сообщества // Муниципальный мир. - 1999. - № 5. - С. 46-53.
2. Айвазян С.А. Интегральные индикаторы качества жизни населения: их построение и использование в социально-экономическом управлении межрегиональных сопоставлениях. - М., 2000. - 118 с.
3. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. -М.: Мед. литература, 1999. - 456 с.
4. Бестужев-Лада И.В. Современные концепции уровня, качества и образа жизни. - М., 2007. - 412 с.
5. Бестужев-Лада И.В. Теоретические и методологические проблемы исследования образа жизни. - М., 2006. - 45 с.
6. Бондаренко Н. Н. Механизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 200 с.
7. Гильманов А.З. Качество жизни населения как показатель социально-экономического развития региона // Материалы IV региональной научно-практической конференции. - Набережные Челны, 2005. -Сборник 3. - С. 64-72.
8. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине. - М., 1992. - 65 с.
9. Касымова Г.П., Сейткулов А.Б. Методологические аспекты совершенствования организации планирования специализированной службы в учреждениях здравоохранения // Вестн. Мед. Центра Управления Делами Президента РК (Астана). - 2005. - № 4. - С. 150-153.
Кучкина Елена Сергеевна, врач челюстно-лицевой хирург отделения челюстно-лицевой хирургии (стоматологического) ГУЗ «Александро-Маринская областная клиническая больница», Россия, 414040, г. Астрахань, ул. Татищева, 2, тел. (8512) 25-30-77, e-mail: lazer@astranet.ru
Сердюков Анатолий Гаврилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения с курсом культурологи, информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Астраханская
государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 44-74-96, e-mail: agma@astranet.ru
Нестеров Александр Павлович, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава», Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121, тел. (8512) 44-74-96, e-mail: agma@astranet.ru
