CC BY
41УДК 614.2
DOI: 10.25742/NRIPH.2020.01.0010
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТА, НУЖДАЮЩЕГОСЯ В ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
Коломийченко М.Е.1
1 Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко, Москва, Российская Федерация
Ключевые слова
Паллиативная медицинская помощь, отделение паллиативной медицинской помощи, качество медицинской помощи.
Аннотация
Управление качеством медицинской помощи невозможно без изучения объекта оказания помощи - пациента. В течение достаточно длительного времени в России паллиативная помощь оказывалась преимущественно людям, страдающим онкологическими заболеваниями. Однако, в настоящее время общепризнанной является необходимость предоставления такой помощи и при других состояниях (некоторые инфекционные заболевания, хронические неинфекционные заболевания и др.). Публикация посвящена результатам изучения контингента отделения паллиативной медицинской помощи стационара (анализ возрастно-полового состава пациентов, распределение их диагнозов по классам и блокам МКБ-10, наличие хронического болевого синдрома, потребность в анальгетической терапии) и анализу медико-социальных особенностей (потребность в дополнительных клинических исследованиях и консультациях врачей-специалистов, наличие/отсутствие инвалидности и нуждаемость в дополнительных технических средствах) пациентов, нуждающихся в оказании данного вида помощи. В публикации использованы данные собственного исследования, а также приведены ссылки на нормативные правовые акты Российской Федерации и литературу по теме исследования.
THE MEDICAL SOCIAL PORTRAIT OF PATIENT REQUIRING PALLIATIVE CARE
Kolomiychenko M.E.1
1 N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russian Federation
Keywords
Palliative medical care, palliative care unit, quality of care.
Abstract
The medical care quality management is impossible without studying the object of care - the patient. The publication considers the results of study of patients of the hospital palliative care unit (analysis of the age gender structure of patients, distribution of diagnoses according of ICD-10, the chronic pain syndrome availability, requirement of analgesic therapy) and analysis of medical social characteristics (requirement for additional clinical research and consultations of medical specialists, presence/absence of disability and requirement for additional technical means) of patients requirement this type of care. The publication applies original date research. The web-links to normative legal acts of the Russian Federation and publications study subject.
Паллиативная медицинская помощь выделена в качестве самостоятельного вида медицинской помощи в 2011 году в 323-ФЗ1, где была определена как «комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан». В марте 2019 года в федеральное законодательство, регламентирующее оказание паллиативной медицинской помощи, внесен ряд изменений2,3. В частности, паллиативная медицинская помощь в настоящей редакции - это не только медицинские вмешательства, но мероприятия психологического характера и мероприятия по уходу за пациентом. А в Положении об организации оказания паллиативной медицинской помощи отражены не только принципы организации и работы структурных подразделений, но и критерии отбора пациентов для оказания им данного вида помощи, а также порядок взаимодействия медицинских организаций и социальных учреждений.
Согласно рекомендациям международных медицинских организаций, позиции отечественных ученых, предоставление паллиативной помощи должно осуществляться исходя из потребностей человека, а не на основании диагноза или прогнозов [1; 2; 3; 4; 5, с. 61-64; 6, с. 118-121; 7, с. 29-32].
Цель исследования: изучить контингент отделения паллиативной медицинской помощи стационара, определить медико-социальные особенности данной категории пациентов.
Исследование проводилось на базе отделения паллиативной медицинской помощи (далее - Отделение), имеющего коечный фонд 30 коек, одной из городских клинических больниц Департамента здравоохранения г. Москвы. В рамках тем НИР «Организационно-экономические механизмы по-
1 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-03 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Российская газета. - № 263. - 23.11.2011.
2 Федеральный закон от 6 марта 2019 г. № 18-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи» // Российская газета. - № 52. - 11.03.2019.
3 Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства
труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. N 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья» // Российская газета - № 140. - 01.07.2019.
вышения эффективности оказания медицинской помощи населению» и «Организационно-экономические основы разработки системы управления качеством и эффективностью медицинской деятельности» с целью изучения контингента Отделения был проведен сбор статистических данных обо всех госпитализированных пациентах, находившихся на лечении в 2016-2017 гг. Проведен анализ данных, содержащихся в первичной медицинской документации: статистической карте выбывшего из стационара4 (учетная форма 066/у-02) и медицинской карте стационарного больного (форма № 003/у).
За указанный период (2016-2017гг.) имело место 1526 случаев госпитализации пациентов в Отделение.
Женщин, получивших паллиативную медицинскую помощь, было в 2 раза больше, чем мужчин. Средний возраст пациентов составил 76 лет. Для данного Отделения характерен высокий уровень смертности - госпитализация трети пациентов завершилась летальным исходом. Подавляющее большинство пациентов (примерно %) получали помощь в связи с неонкологическим заболеванием.
При анализе медицинских документов пациентов с онкологической патологией (391 человек) определено, что только в трети случаев (у 142 человек) наблюдался хронический болевой синдром, из них у 119 пациентов (80%) для его купирования назначались анальгетические препараты, в том числе наркотические. Следует отметить, что препараты данной группы требовались и для купирования болевого синдрома у пациентов с неонкологическими заболеваниями, однако, гораздо реже.
Крайне важными представляются и такие медико-социальные характеристики, как наличие инвалидности и нуждаемость в технических средствах. В ходе исследования определено, что инвалидность не установлена у трети пациентов Отделения. Однако, анализ нуждаемости в дополнительных технических средствах показал, что подавляющему большинству пациентов (почти 80%) требуется абсорбирующее белье, подгузники.
Более подробная информация об обсуждаемых характеристиках представлена в таблице 1.
4 Приказ Минздрава РФ от 30 декабря 2002 г. № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации» // Здравоохранение. - 2003. - № 3.
Таблица 1
Медико-социальные характеристики пациентов отделения паллиативной медицинской помощи
Характеристика Варианты Выбыло пациентов в 2016 г. (n=772) Выбыло пациентов в 2017 г. (n=754) Выбыло пациентов, всего (П=1526)
абс. доля от всех выбывших пациентов, % абс. доля от всех выбывших пациентов, % абс. доля от всех выбывших пациентов, %
Пол мужской 236 31 250 33 486 32
женский 536 69 504 67 1040 68
Средний возраст, лет 76 - 75 - 76 -
Исход выписано 517 67 503 67 1020 67
умерло 255 33 251 33 506 33
Основной диагноз Онкологическое заболевание (С00-С97, D00-D09) 199 26 192 25,5 391 25,6
Неонкологическое заболевание 573 74 562 74,5 1135 74,4
Хронический болевой синдром Всего 82 10,6 114 15 196 12,8
из них: -при онкологическом заболевании 55 7,1 87 11,5 142 9,3
-при неонкологическом заболевании 27 3,5 27 3,5 54 3,5
Нуждаемость в анальге-тической терапии (в т.ч. наркотических препаратах) Всего 44 5,7 87 11,5 131 8,6
из них: -при онкологических заболеваниях 42 5,4 77 10,2 119 7,8
-при неонкологических заболеваниях 2 0,3 10 1,3 12 0,8
Инвалидность Нет 232 30 267 35 499 33
III группа 44 6 44 6 88 6
II группа 353 46 314 42 667 44
I группа 143 19 129 17 272 18
Нуждаемость в техни ческих средствах Абсорбирующее белье, подгузники 588 76 614 81 1202 79
Мочевой катетер, цистостома, уретерокутанеостома 76 10 123 16 199 13
Колостома, холецистостома 20 3 16 2 36 2
Назо-гастральный зонд 63 8 61 8 124 8
Гастростома 5 0,65 2 0,3 7 0,5
Трахеостома 5 0,65 13 1,7 18 1,2
Проведенное исследование показало высокий уровень потребности в предоставлении пациентам ряда дополнительных медицинских услуг (таблица 2):
- клинических лабораторных исследований и инструментальных методов (таких как общий анализ крови, биохимический анализ крови, коа-гулограмма, анализ крови на содержание глюкозы, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, электрокардиография, бронхоскопия и др.);
- консультаций врачей-специалистов (кардиолога, невролога, онколога, психиатра, травматолога, хирурга, эндокринолога и др.).
Необходимо отметить, что при проведении настоящего исследования учитывался сам факт предоставления пациенту услуги каждой категории без учета кратности. Интересно и распределение диагнозов у пациентов, получавших
паллиативную медицинскую помощь в условиях специализированного отделения в многопрофильном стационаре (таблица 3).
Первое ранговое место по частоте встречаемости занимают болезни системы кровообращения (у 975 пациентов), из которых 94% (у 916 пациентов) составляют цереброваскулярные болезни. Доля умерших от данной группы болезней составляет около 30% и в случае болезней системы кровообращения в целом, и в случае церебро-васкулярных болезней.
Второе ранговое место - злокачественные новообразования (у 391 пациента), из которых наиболее часто встречаются опухоли органов пищеварения и молочной железы. Следует отметить, что именно для этой группы заболеваний характерна самая высокая доля умерших (45,5%).
Все остальные заболевания встречаются значительно реже (менее 5% случаев в каждом из классов МКБ-10).
Выбыло пациентов в Выбыло пациентов в Выбыло пациентов,
2016 г. (n=772) 2017 г. (n=754) всего (п=1526)
Характеристика доля от всех доля от всех доля от всех
абс. выбывших пациентов, % абс. выбывших пациентов, % абс. выбывших пациентов, %
Исследования 161 21 131 17 292 19
ЭКГ 230 30 190 25 420 27,5
Консультации специалистов 296 38 279 37 575 38
Таблица 2
Исследования и консультации врачей-специалистов при оказании паллиативной медицинской помощи в условиях отделения паллиативной медицинской помощи
Таблица 3
Распределение диагнозов пациентов, выбывших из отделения паллиативной медицинской помощи
Выбыло пациентов (п=1526)
Код МКБ-10 Название абс. доля от всех выбывших пациентов, % из общего числа выбывших пациентов
выписано умерло
C00-C97 Злокачественные новообразования 391 25,6 213 178
из них:
C15-C26 органов пищеварения 120 7,9 46 74
C30-C39 органов дыхания и грудной клетки 39 2,5 16 23
C50-C50 молочной железы 104 6,8 79 25
G00-G99 болезни нервной системы 71 4,6 67 4
I00-I99 болезни системы кровообращения 975 64 676 299
из них:
I20-I25 ишемическая болезнь сердца 50 3,3 27 23
I60-I69 цереброваскулярные болезни 916 60 643 273
K00-K93 болезни органов пищеварения 27 1,7 18 9
из них:
K70-K77 болезни печени 23 1,5 15 8
S00-T98 травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 35 2,3 26 9
из них:
последствия травм, отравлений
T90-T98 и других воздействий внешних причин 31 2,0 25 6
Другое* 27 1,8 20 7
Всего 1526 100 1020 506
*«Другое» - заболевания, классифицируемые в других классах МКБ-10
Таким образом, полученные в ходе исследования результаты позволяют утверждать, что потребность в палллиативной медицинской помощи в стационарных условиях возникает не только у пациентов, имеющих злокачественное новообразование, но преимущественно у пациентов с неонкологической патологией. Кроме того, высока потребность в предоставлении дополнительных медицинских услуг (исследований, консультаций специалистов) во время госпитализации, а также в дополнительных технических средствах и проведении медико-социальной экспертизы.
Полученные данные могут быть использованы для обеспечения не только надлежащего качества медицинской помощи, но и соответству-
ющего качества ее организации (планирование штатных нормативов, определение предполагаемого объема данного вида помощи, планирование лекарственного обеспечения, в частности обезболивающими препаратами, и др.).
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. - London: World Palliative Care Alliance, 2014. - 103 p.
2. Palliative Care. The Solid Facts. - Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2004. - 32 p.
3. Better Palliative Care for Older People. - Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2004. - 40 p.
4. Palliative care for older people: better practices. - Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2011. - 59 p.
5. Сидельникова К.Н. Итоги работы паллиативных отделений г. Оренбурга за 2018 год / К.Н. Сидельникова, А.Р. Миниярова // Молодой ученый. - 2019. - № 12. - С. 61-64.
6. Бухарова А.И. Анализ паллиативной помощи в г. Симферополе / А.И. Бухарова, А.В. Вакулина // Устойчивое развитие науки и образования. - 2018. - № 5. - С. 118-121.
7. Самойлов А.С. Опыт организации паллиативной медицинской помощи в многопрофильном стационаре / А.С. Самойлов, Ю.Д. Удалов, Е.А. Мироманова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2019. - № 4. - С. 29-32.
REFERENCES
1. Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. London: World Palliative Care Alliance, 2014. 103 p.
2. Palliative Care. The Solid Facts. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2004. 32 p.
3. Better Palliative Care for Older People. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2004. 40 p.
4. Palliative care for older people: better practices. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2011. 59 p.
5. Sidelnikova K.N., Miniyarova A.R. Results of work of palliative departments of Orenburg for 2018. Young Scientist, 2019, no. 12, pp. 61-64. (in Russian)
6. Bukharova A.I., Vakulin A.V. Analysis of palliative care in Simferopol. Sustainable development of science and education, 2018, no. 5, pp. 118-121. (in Russian)
7. Samoilov A.S., Udalov Yu.D., Miromanova E.A. Experience in organizing palliative care in a multi-specialty hospital. Palliative medicine and rehabilitation, 2019, no. 4, pp. 29-32. (in Russian)
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ
Коломийченко Мария Евгеньевна - младший научный сотрудник, Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко, Москва, Российская Федерация, e-mail: [email protected]
AUTHOR
Mariya E. Kolomiychenko - Junior Researcher, N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russian Federation; e-mail: [email protected]
