CC BY
172
УДК 514.1:616-053.3-036.88-054
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ КОРЕННЫМ МАЛОЧИСЛЕННЫМ НАРОДАМ ТРУДНОДОСТУПНЫХ ТЕРРИТОРИЙ СЕВЕРА
© 2010 г. Л. А. Зубов
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
К региональным особенностям, оказывающим влияние на здоровье популяции и затрудняющим организацию медицинской помощи, можно отнести: суровые природно-климатические условия, обширные территориальные пространства; низкий уровень социального и культурного развития малочисленных народов Севера, кочевой образ жизни; неравномерное развитие сети учреждений здравоохранения в силу географических и демографических условий. Коренные народы Севера — одна из групп народов России, у которых отсутствовали эволюционно выработанные механизмы биосоциальной адаптации к факторам современной цивилизации, что стало причиной резкого ухудшения физического и психического здоровья. На первый план в настоящее время выходят различные варианты так называемых социопатий: психические расстройства, алкоголизм, самоубийства, убийства, туберкулез, венерические заболевания, наркомания. Социально обусловленный психический стресс отражается на росте сердечно-сосудистой патологии, новообразований, иммунной патологии, болезней органов пищеварения, женской патологии [1].
Негативное влияние современных условий жизни привело к тому, что уровень нарушений беременности, родов, состояния здоровья новорожденных на Крайнем Севере превысил показатели по другим регионам России. Несмотря на более «молодую» возрастную структуру населения северных регионов, практически на всех территориях отмечается резкое падение рождаемости, неуклонная тенденция роста смертности населения, предопределившие на северных территориях естественную убыль населения [5].
Ожидаемая продолжительность жизни коренных северян намного меньше, чем по России в целом. Младенческая смертность в Ненецком автономном округе (НАО) продолжает оставаться высокой. Мониторинг ее показывает, что младенческая смертность ненецких детей в два раза превышает средние аналогичные показатели детей некоренных национальностей (среднегодовые показатели смертности детей на первом году жизни в последние 5 лет составили 31,2 и 15,3 на 1 000 родившихся живыми соответственно).
В структуре причин смерти умерших за последние 5 лет детей первого года жизни первое место занимают болезни перинатального периода (41,4 %), далее следуют врожденные аномалии развития (27,6 %), травмы и несчастные случаи (24,1 %). Из 22 погибших за этот период на первом году жизни ненецких детей 8 погибли в результате несчастных случаев (механическая асфиксия, общее переохлаждение, инородное тело в дыхательных путях). При этом еще нередки случаи смерти на дому и в тундре.
Анализ младенческой и детской смертности показывает, что проблемы сохранения здоровья и жизней детей и подростков переходят
Проанализированы медикосоциальные проблемы, тенденции заболеваемости, младенческой смертности и состояние здоровья населения Ненецкого автономного округа. Предложены апробированные перспективные формы оказания медицинской помощи коренному населению труднодоступных северных территорий: медико-социальный проект «Канинский Красный чум» как организационная форма передвижного медицинского отряда, подготовка санитарных помощников в оленеводческих бригадах, внедрение телемедицинских технологий.
Ключевые слова: коренные малочисленные народы Крайнего Севера, медико-социальные проблемы, младенческая смертность, передвижные медицинские отряды, телемедицина.
в плоскость решения социальных проблем. Это в большей степени относится к коренному населению НАО. Социально мрачный спектр причин летальности — это проекция образа жизни в отсутствие нормальных санитарно-гигиенических условий, в жилищно-бытовой неустроенности, скученности.
Общая заболеваемость взрослого населения НАО за последние годы остается стабильно высокой. Чаще стали регистрироваться болезни эндокринной системы и системы кровообращения. Больший рост отмечается среди болезней нервной системы и органов пищеварения, психических расстройств [6].
Коренное население Севера зачастую лишено квалифицированной (а иногда и элементарной) медицинской помощи в местах своего проживания. Сельское население НАО, а это более половины населения округа (24,9 тыс. человек), медицинскую помощь получает на фельдшерско-акушерских пунктах, где трудятся средние медицинские работники. Отсутствие транспортного сообщения и плохая телефонная связь между поселками и окружным центром осложняют медицинское обслуживание населения. Одной из проблем здравоохранения округа является дефицит кадров.
В НАО традиционная отрасль сельского хозяйства представлена оленеводством. В нем занято около 2,5 % населения округа (1 100 человек). Две трети оленеводов (около 700 человек) ведут кочевой образ жизни и постоянно проживают в тундре. С семьями кочуют десятки детей дошкольного возраста, которые выпадают из регулярного диспансерного наблюдения. В летнее время количество кочующих детей значительно увеличивается за счет приезда в семьи школьников из интернатов на каникулы.
Проблематична доступность медицинской помощи в тундре. В случае необходимости оленеводы могут по рации выйти на сельскую администрацию и вызвать санрейс. Однако радиосвязь далеко не всем доступна. Во время срочных вылетов нельзя помочь сохранению и укреплению здоровья каждого кочующего. Нужна планомерная работа по оценке качества здоровья и профилактике заболеваемости у оленеводов и членов их семей. Диспансеризация тундрового населения должна быть не разовой, единовременной (а зачастую и такая отсутствует), а постоянно действующей системой. Бригады большую часть года проводят вдали от поселков, не имеют возможности получить квалифицированный совет или медицинскую помощь.
Часто основным, а порою и единственным способом привлечь кочующее население к диспансеризации, лабораторному, флюорографическому и другому обследованию, санации, первичной и вторичной профилактике по настоящее время остается празднование Дня оленя, когда тундровое население съезжается в одно место. Остаются проблемы с соблюдением календаря вакцинирования, диспансерным наблюдением, дородовыми патронажами, наблюдением детей первого года жизни, внебольничными родами.
Одним из приоритетов в деятельности органов здравоохранения должно быть обеспечение доступности медицинской помощи всем жителям округа, независимо от их места проживания и образа жизни. В летние месяцы 2002—2008 годов администрация НАО, Ассоциация ненецкого народа «Ясавэй» совместно со специалистами Северного государственного медицинского университета (СГМУ) осуществили уникальный проект «Канинский Красный чум», в рамках которого были обследованы семьи (357 человек, в т. ч. 95 детей) кочующих оленеводов полуострова Канин [2].
Условия и образ жизни в оленеводческих бригадах принципиально не различаются: 6—7 месяцев бригады с семьями кочуют в тундре вдали от населенных пунктов. В каждой бригаде в среднем 6—8 семей. В тундре нет постоянного медицинского обслуживания, там ежегодно гибнут дети в возрасте до одного года.
Как правило, перед родами беременную женщину отправляют в родильное отделение окружной больницы. В то же время из 8 осмотренных детей до одного года трое родились в тундре. У половины молодых матерей появляются проблемы со вскармливанием детей первых месяцев жизни: из-за недостатка лактации дети переводятся на раннее вскармливание искусственными молочными смесями. Контроль за качеством и количеством питания у детей первого года жизни практически отсутствует, что приводит к хроническим расстройствам питания, дистрофи-рованию, дисфункциям кишечника. Необходимо проводить санитарно-просветительную работу по правильному уходу и вскармливанию грудных детей, обучать родителей приемам оказания помощи при острых заболеваниях у детей.
У детей раннего возраста чаще проявлялись проблемы сниженной резистентности организма к респираторным вирусным инфекциям. Из 38 обследованных детей 8 отнесены в группу часто болеющих. Высока частота заболеваний уха, горла и носа — рецидивирующий средний отит зарегистрирован у 6 детей; аллергические заболевания кожи выявлены у 8.
У детей дошкольного возраста наибольшую тревогу вызывает значительное распространение ортопедической патологии, патологии желудочно-кишечного тракта, нарушений питания. Из 49 обследованных у 21 ребенка выявлено плоскостопие, у 6 — нарушения осанки. Заболевания желудочно-кишечного тракта обнаружены у 12 детей (25,0 %). К школьному возрасту доля кочующих детей, имеющих дефицит массы тела, составляет 16,0 %. Из осмотренных детей у 16 были симптомы ксероза, у 4 — явления атопического дерматита. Наличие краевой патологии — гельминто-зов (эхинококкоз, дифиллоботриоз, аскаридоз) также необходимо учитывать при проведении медицинского обследования тундровиков.
У 84,0 % взрослых оленеводов выявлены хронические заболевания. В структуре патологии ведущее место занимают заболевания зубов (у 96,0 % кочующих нелеченный кариес), позвоночника (23,4 %), сердечно-
сосудистые (23,4 %), опорно-двигательного аппарата (13,0 %) и болезни органов пищеварения (13,0 %).
Успешный опыт работы «Канинского Красного чума» как организационной формы передвижного медицинского отряда предполагается расширить.
Другим направлением улучшения оказания медицинской помощи семьям кочующих оленеводов может стать система подготовки медицинских помощников в оленеводческих бригадах. Это позволит повысить уровень медицинских и санитарно-гигиенических знаний у кочующего населения, проводить профилактическую работу в бригадах, будет иметь значительную экономическую выгоду (исчезнет необходимость вызова санитарной авиации на легкое заболевание, которое можно лечить непосредственно на месте). Подобный опыт работы накоплен в Ямало-Ненецком автономном округе, где с помощью международной ассоциации «Врачи мира» была организована трехуровневая система оказания медицинской помощи коренному кочующему населению: первая с помощью санитарных помощников в оленеводческих бригадах, доврачебная (разъездные фельдшера) и врачебная (врачи передвижного отряда).
Наиболее острые дебаты вызывает вопрос придания официального статуса санитарным помощникам (СП). Они работают сегодня в трех регионах России, однако официально в штат введены только на Ямале. И проблема не сводится исключительно к вопросу заработной платы, которую, разумеется, могут получать только «штатные» СП. Отсутствие официального статуса СП в значительной степени затрудняет обеспечение их лекарственными средствами и медицинскими материалами, необходимыми для оказания помощи кочевому населению. Официальный статус также позволяет эффективно координировать работу СП и оценивать ее. Как звено первичной медицинской помощи СП могут быть внедрены во всех удаленных территориях России.
С повышением эффективности работы СП связан и вопрос обучения. Он требует введения стандартизации и государственной аккредитации курсов санитарных помощников, что, помимо всего прочего, может сыграть положительную роль при решении вопроса придания официального статуса работе СП. Ассоциация «Врачи мира» разработала оригинальную методику обучения СП с учетом специфики проблем Севера России и предложила свою педагогическую помощь в осуществлении подобных программ. Специалисты СГМУ приняли участие в разработке и издании «Практического пособия для санитарных помощников» [4], необходимого для их обучения и работы. Это адаптированное пособие включает главы по оценке состояния здоровья, диагностике (распознаванию) и лечению наиболее распространенных заболеваний у оленеводов и членов их семей с перечнем показаний для вызова медработника или транспортировки заболевшего в ближайшую амбулаторию или больницу и по оказанию доврачебной помощи при угрожающих жизни состояниях.
Подготовка санитарных помощников в оленеводческих бригадах предусматривает также разработку формулярного списка медикаментов и пособия по их применению для населения; создание в регионе научно-практического методического центра по обучению СП (3—4 врача, возможно, и фельдшер, анализ эффективности работы СП, выезд в бригады для проведения диспансеризации кочующего населения); обучение чумработниц в каждой бригаде по программе подготовки СП во время осуществления проектов «Красный чум» с назначением ответственного СП; организацию факультативов по программе подготовки санпомощников в школах-интернатах для старшеклассников; создание школы молодой матери в родильном и детском отделениях окружной больницы.
Улучшения медицинского обслуживания можно достичь и путем создания в тундре действующей в летнее время опорной базы (фактории), где были бы медицинский и аптечный пункты, работал стоматологический кабинет, куда приезжали бы по особому графику бригады врачей-специалистов.
Самобытность жизненного уклада коренных малочисленных народов Севера, климатогеографические особенности округа диктуют необходимость создания и развития в автономных округах передвижных форм оказания плановой лечебно-диагностической, консультативной и профилактической медицинской помощи.
Повышать качество оказываемой медицинской помощи населению труднодоступных территорий Крайнего Севера можно и за счет использования современных технологий — телемедицины, дающей широкие возможности консультативной медицинской помощи врачам общей практики, экономя при этом денежные средства на содержание большого штата узких врачей-специалистов [3].
Наглядным примером эффективности телемедицинской сети является совместный опыт работы специалистов Архангельской областной детской клинической больницы с врачами наиболее удаленного региона Европейского Севера — НАО. Практическое применение телемедицины в НАО началось в 2000 году. С 2003 года телемедицина выделена в самостоятельное структурное подразделение Ненецкой окружной больницы. Консультации проводятся через Архангельский областной центр телемедицины. Запросы передаются посредством электронной почты через коммутируемый доступ в интернет. За 8 лет проведено 1 220 консультаций (669 взрослых пациентов, 551 детей), из них наибольшее количество взрослых пациентов — по цитологии, рентгенологии, ортопедии-травматологии, неврологии, торакальной хирургии, детей — по кардиологии, ортопедии-травматологии, урологии, рентгенологии, функциональной диагностике, пульмонологии.
Эффективность внедрения телемедицинских технологий должна рассматриваться в социальном и экономическом аспектах. В социальном плане телемедицина будет способствовать реализации декларируемых государством равных прав в получении
высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи жителям отдаленных сел и деревень области. В настоящее время этому препятствует возросшая стоимость проезда, гостиничных услуг. Телемедицина является наиболее перспективной технологией преодоления указанных проблем.
Проблема организации оказания медицинской помощи населению труднодоступных северных территорий, коренным и малочисленным народам Севера, ведущим кочевой образ жизни, требует серьезных организационных и финансовых решений, т. к. является частью общей проблемы сохранения уникального этноса. Цена вопроса организации здравоохранения в труднодоступных северных территориях должна соответствовать масштабу и важности работы социальной направленности.
Список литературы
1. Абрютина Л. И. Проблемы здравоохранения коренных малочисленных народов Севера: политические аспекты / Л. И. Абрютина // Организация медицинской помощи населению труднодоступных территорий Сибири и Севера России : материалы междунар. конф. — Надым, 2004. - С. 23.
2. Возрождение Красного чума / ред.: Л. Е. Канюкова, Л. А. Зубов. — Нарьян-Мар, 2002. — 79 с.
3. Мокеев А. Б. Применение телемедицинских технологий при оказании экстренной и планово-консультативной медицинской помощи / А. Б. Мокеев, Н. А. Мартынова, А. Л. Санников. — Архангельск, 2003. — 52 с.
4. Практическое пособие для санитарных помощников / под ред. А. Депланк-Леперр ; Ассоциация «Врачи мира». — М., 2007. — 11 1 с.
5. Сидоров П. И. Северная медицина: фундаментальные исследования и прикладные аспекты / П. И. Сидоров, Г. Н. Дегтева, Л. А. Зубов // Экология человека. Приложение 4/1. — 2006. — С. 8—12.
6. Sidorov P. I. Ethnic Medicine: From Fundamental Studies to Practice of Health Preservation of the Indigenous Peoples in the North / P. I. Sidorov, L. A. Zubov, G. N. Degteva // Alaska Med. - 2007. - Vol. 49(2). Suppl. - P. 184-185.
MEDICAL-SOCIAL PROBLEMS AND PROSPECTIVE LINES OF ESTABLISHMENT OF MEDICAL CARE FOR INDIGENOUS MINORITIES IN NORTHERN TERRITORIES DIFFICULT OF ACCESS
L. А. Zubov
Northern State Medical University, Arkhangelsk
The medical-social problems, the morbidity trends, the infant death rate trends and health status of the population of the Nenets Autonomous area have been analyzed. There have been proposed time-tested prospective forms of medical care for the indigenous population of the northern territories difficult of access: the medical-social project "Kanin Red Tent" as an organizational form of mobile medical teams, training of sanitary assistants in deer brigades, introduction of telemedical technologies.
Key words: indigenous minorities of Far North, medical-social problems, infant mortality, mobile medical teams, telemedicine.
Контактная информация:
Зубов Леонид Александрович - кандидат медицинских наук, зав. отделом медико-социальных проблем коренных народов Севера Северного государственного медицинского университета
Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51
Тел. (8182) 68-37-21
E-mail: lzubov@atnet.ru
Статья поступила 21.04.2009 г.
