CC BY
67
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
© ГАЙДАРОВ Г.М., ДОЛГИХ В.В., КУЛЕШ Д.В., АНТОНОВА Е.В., ШКАНДЫЛО Т.П. - 2007
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКОВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
Г.М. Гайдаров, В.В. Долгих, Д.В. Кулеш, Е.В. Антонова, Т.П. Шкандъло
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра общественного здоровья и здравоохранения, зав. — д.м.н., проф. Г.М. Гайдаров; ГУНЦ медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, гл. врач — д.м.н., проф. В.В. Долгих; ГУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница», гл. врач
— В.М. Селиверстов)
Резюме. Подростки в биологическом и социальном плане — особая возрастная группа. Отклонения в состоянии здоровья,, сформировавшиеся в подростковом возрасте, способствуют формированию ограничений социальных возможностей молодого человека, вступающего в активный период жизни. Подростковая медицина в нашей стране переживала периоды расцвета и упадка. До сих пор нет единого мнения о том, нуждаются ли подростки в специальном медицинском обеспечении.
Ключевые слова: подростки, подростковая медицина, репродуктивное здоровье, юноши-призывники.
По данным Госкомстата доля подростков в структуре населения составляет 7,5%. Среди мужского населения юноши составляют 8,0%, среди женского населения девушки — 7,0%.
В настоящее время единые критерии для определения границ подросткового возраста отсутствуют. Контингент подростков, в соответствии с заключением Комитета экспертов ВОЗ по делам молодежи (1987), рассматривается в широком возрастном диапазоне — 10-
24 лет, с рекомендациями странам-членам ВОЗ применять для его обозначения термины «подростки», «молодежь», «молодые люди» как взаимозаменяемые. ООН дала определение подросткового периода как периода длительностью с 15 до 24 лет. Для обозначения возрастного периода 10-17 лет Коллегией Минздрава РФ от
01.07.98 применен термин «дети подросткового возраста». Однако, медицинской статистикой в РФ подростковый период определяется в рамках возраста 15-17 лет 11 месяцев 29 дней [40].
Подростковый возраст является важным периодом роста и формирования человека, когда возникает, развивается и завершается ряд морфологических и психологических процессов, идет становление многих жизненно важных систем организма [8]. В этом возрасте формируются основы образа жизни, определяются жизненные позиции, формируется отношение к труду и к будущей профессии [12]. Особенностью подросткового периода является учащение перехода острых форм заболеваний в рецидивирующие и хронические, а также нарастание первичной хронической патологии внутренних органов. Известно, что распространенность хронических заболеваний у школьников за время обучения увеличивается в 1,5 и более раз, как следствие возрастает уровень инвалидизации [39]. Также нередко формирование у подростков пограничного состояния между нормой и патологий, преобладание функциональных расстройств со стороны внутренних органов, атипичность клинической картины ряда хронических заболеваний внутренних органов [12].
Процессы акселерации, характеризующиеся и психоэмоциональным созреванием и преждевременным вступлением подростков в так называемую взрослую жизнь, ставят на повестку дня решение вопросов, свя-
занных с негативными последствиями этого явления, имея в виду, прежде всего, проблемы раннего и сверхраннего начала половой жизни, преждевременных браков, возникновения нежелательной беременности и, как следствие, искусственного аборта, юного материнства и т.п. Отмечено, что заболевания, перенесенные в этот период, могут в дальнейшем осложнить течение беременности, родов, неблагоприятно сказаться на развитии и здоровье будущего потомства [27,28].
В оценке состояния здоровья детского и подросткового населения первостепенное значение приобретают показатели заболеваемости [30]. За время обучения в школе число здоровых детей снижается в 4-5 раз и не превышает 20-25%, около 58% выпускников школ имеют ограничения в выборе профессии [38]. Число абсолютно здоровых среди подростков составляет не более 1/3 [33]. По данным В.Р. Кучмы лишь 3-8% выпускников школ можно считать здоровыми, у 59-62% диагностируют хронические заболевания и у 35-38% — функциональные расстройства дизадаптационного ге-неза [29,38]. Встречаются данные, что здоровые подростки составляют всего 5,6% [31].
По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения в Российской Федерации за 2003 год общая заболеваемость подростков по данным обращаемости в ЛПУ имеет тенденцию к росту и составляет — 1733,8 на 1000 подростков. Это свидетельствует
о значительном росте данного показателя (64,9%) за десятилетний период (в 1993 году он составлял 1051,1). В структуре общей заболеваемости подростков по Российской Федерации 1 место приходится на болезни органов дыхания — 32,9%, 2 — нервной системы и органов чувств (16,6%), 3 — болезни органов пищеварения (9,5%) [13,14,15].
В Иркутской области показатель общей заболеваемости подростков составляет — 1711,0 на 1000 соответствующего контингента [17]. Как и в РФ, отмечается тенденция его увеличения. В структуре болезненности подростков Иркутской области 1 место занимают болезни органов дыхания — 30,5%, 2 — эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ
— 9,2%, 3 — болезни органов пищеварения — 8,7% [10,11, 16,17,18].
В структуре заболеваемости значительную долю занимают социально обусловленные заболевания, такие как наркомания и алкоголизм. Показатель злоупотребления алкоголем в подростковой группе населения чрезвычайно высок: в 2001 году — 120,5, в 2002 — 162,4, в 2003 — 176,7 на 100 тыс. соответствующего населения [16]. Особое внимание необходимо обратить на пивной алкоголизм подростков, так как употребление пива стало атрибутом молодежного досуга. Частота наркомании и токсикомании среди 15-17 летних составила 86,7 на 100 тыс. человек, что в 40 раз больше, чем среди детей до 15 лет. Состоят на профилактическом учете в связи с употреблением психоактивных веществ (включая алкоголь) 733,5 на 100 тыс. подростков 15-17 лет [33]. В подростковом возрасте особенно актуальной является не сформировавшаяся наркомания, а злоупотребление наркотиками, когда зависимость от нее еще отсутствует [9,19,20,24].
Показатель смертности подростков в Иркутской области имеет тенденцию к снижению: если в 2002 году он составлял 1,39 на 1000 подростков, в 2003 — 1,35, то в 2004 — 1,16 на 1000 соответствующего контингента. В структуре причин смертности подростков в 2004 году преобладали несчастные случаи, отравления, травмы (77,8%). Из них преимущественно регистрировались убийства — 21,2%, суициды — 19,0%, на долю утоплений, повреждений огнем приходилось 12,9%.
Представленные тенденции динамики состояния здоровья привели к выраженным негативным медикосоциальным последствиям. В настоящее время годность юношей к службе в вооруженных силах не превышает 60%, ограничения в выборе профессии имеют 20-50% подростков, репродуктивные возможности ограничены у 15-36% подростков. В этой связи проблема охраны здоровья подростков приобретает особую социальную значимость [4,17,33].
До сих пор нет единого мнения о том, нуждаются ли подростки в специальном медицинском обеспечении. В историческом плане охрана здоровья подростков в нашей стране переживала как периоды расцвета, так и упадка: до 1936 года основным звеном в системе охраны здоровья подростков были детские профилактические амбулатории и пункты по охране здоровья детей и подростков; в 1936 — функции по медицинскому обслуживанию подростков, профотбору и профориентации переданы в лечебно-профилактические учреждения для взрослых. В последующие годы отмечалось расширение сети подростковых кабинетов, в 1955 году введена
1 должность врача для обслуживания 1500 подростков 15-
17 лет. В 1959 году создан НИИ гигиены детей и подростков. Приказом Минздрава СССР от 08.08.1975 № 729 был определен единый территориально-цеховой принцип оказания медицинской помощи подросткам в ЛПУ для взрослых, установлен порядок передачи подростков, достигших 15-летнего возраста, из детских поликлиник в поликлиники для взрослых. К началу 1980 года нормативно разработана система ежегодных профилактических осмотров и диспансерного наблюдения подростков. В некоторых крупных городах (Москва, Ташкент, Пермь) созданы самостоятельные подростковые поликлиники, в которых удавалось обеспечивать в большем объеме специализированную помощь подросткам.
Модель советского подросткового врача предусмат-
ривала необходимость его активного сотрудничества с педсоветами учебных заведений, администрацией предприятий, на которых работали подростки, общественными организациями, структурами исполкомов, комиссиями по делам несовершеннолетних, военными комиссариатами. Однако на практике основным содержанием работы подросткового врача являлась только лечебно-диагностическая деятельность. В этих условиях в 1988-1991 годах Минздрав СССР решился на эксперимент, согласно которому медицинская помощь подросткам оказывалась по двум вариантам. При первом
— подростки обслуживались в детских поликлиниках до
18 лет, при втором — подростки подлежали наблюдению с 12 лет в поликлиниках для взрослых. Как оказалось, медицинская помощь подросткам в детских поликлиниках не имеет преимуществ, порождает ряд трудно решаемых проблем, требует специализации педиатров в области физиологии и патологии подростков. В то же время наблюдение подростков с 12 лет в поликлиниках для взрослых существенно улучшало их здоровье к моменту передачи в участковую терапевтическую службу. К сожалению, окончившийся в 1991 году эксперимент и его результаты остались невостребованными в связи с распадом СССР.
Таким образом, в течение XX века так и не сформировались окончательно сеть и кадры, призванные обеспечить медицинское обслуживание подростков 15-17 лет [5]. На настоящий момент времени налицо не упорядоченность, а фактически отсутствие системного медицинского обеспечения подростков в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), недостатки в преемственности обслуживания этого контингента лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) различного типа, ослабленное внимание к оказанию медико-социальной и медико-психологической помощи, мерам сохранения и укрепления репродуктивного здоровья девушек и, особенно, юношей, к медицинским аспектам профессиональной ориентации и т.п. [7].
В недостаточном объеме и неэффективно осуществляются профилактические мероприятия, проведение которых как детям, так и подросткам в рамках базовых программ ОМС становится, по мнению ряда врачей, просто «невыгодным» в силу их явно низкой стоимости по сравнению с лечебными и реабилитационными.
Мало внимания уделяется и межсекторальному сотрудничеству по проблеме с участием органов здравоохранения, образования, социальной защиты населения, внутренних дел, культуры и досуга, труда и занятости, физической культуры и иных ведомств. Попытки же осуществить комплексный межведомственный подход к решению проблемы на наиболее оптимальном для этого уровне — муниципальном и окружном — как показывают совместные усилия, предпринимаемые, в частности Комитетом здравоохранения Москвы и НИИ общественного здоровья, казалось бы, находят понимание руководителей и специалистов, но пока не получают должной реализации [1,37].
В качестве одной из мер совершенствования медицинской помощи подросткам в последние годы принято решение о передаче обслуживания этого контингента в детские поликлиники: Приказ Минздрава РФ от
05.05.99 № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста». В соответствии
с этим документом предусматривается поэтапный — в срок до 1 января 2002 года — перевод медицинского обеспечения детей в возрасте с 15 до 17 лет включительно в детские амбулаторно-поликлинические учреждения путем прекращения их передачи в амбулаторнополиклинические учреждения, обслуживающие взрослое население. Таким образом, в России порядка 8 тыс. детских амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в условиях происходящей передачи в их ведение подросткового контингента 15-17 лет ответственны за медицинское обеспечение 33,7 млн. человек, т. е. каждого четвертого гражданина страны (до реформы они обслуживали 26 млн. детей 0-14 лет) [22,41].
Но все-таки 2/3 (59,2%) врачей считают невозможным пока осуществлять медицинское наблюдение за подростками в условиях детской поликлиники в силу ряда причин. Среди них неукомплектованность кадров и большая нагрузка педиатров; недостаточный уровень их знаний о подростковом возрасте; отсутствие в поликлинике места для организации дополнительной службы; слабая лечебно-оздоровительная база для подростков и др. [41].
В связи с введением врачебной специальности — врач общей практики/семейный врач, необходимо при подготовке данного специалиста уделить должное внимание на особенности организации медицинской помощи подросткам с учетом физиологии и психологии данного контингента населения [23].
Возлагая на подростков миссию повышения рождаемости и улучшения качества потомства, государству в первую очередь необходимо позаботиться о репродуктивном здоровье подростков [2,6,23,34,36]. Для деву-шек-подростков существует четко функционирующая трехэтапная система оказания гинекологической помощи: участковые педиатры — врач-гинеколог поликлиники — гинекологическая помощь в условиях специализированного стационара [12]. На сегодняшний день внесены коррективы по поводу «забытого» репродуктивного здоровья мужского населения, ведь юноша-подросток — это будущий отец. Очень важно, чтобы не только андрологи, но и все детские врачи такого важного звена, как поликлиническое, были ознакомлены с современным состоянием репродуктивного здоровья подрастающего поколения для более плодотворной работы по выявлению андрологической патологии [21,32]. Согласно приложению 4 приказа Минздрава РФ от 5 мая 1999 года № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» в возрастные периоды 10 лет, 14-15, 16 и 17 лет вводится обязательный андрологический осмотр, который проводит хирург, уролог или другой специалист [5].
Достаточно сложной для решения является проблема стационарной помощи подросткам. В приказе Минздрава РФ №154 в пункте 1.3. записано: «Обеспечить
оказание стационарной помощи детям в возрасте до 17 лет включительно в стационарах общей сети по направлению детских и подростковых лечебно-профилактических учреждений...». Эта часть приказа не вызывает никаких вольных толкований. Однако в заключительной части этого пункта сказано следующее: «Разрешить госпитализацию подростков в детские стационары в индивидуальном порядке по решению главных врачей».
Именно этот фрагмент приказа вызывает противоречивые мнения и разные толкования. Кто должен устанавливать «индивидуальный порядок»? Чем должен руководствоваться главный врач? Так как нет четких разъяснений со стороны Минздрава, то возможны весьма вольные трактовки проблемы госпитализации подростков в детские больницы [26].
В настоящее время весьма актуальными являются вопросы медицинского обеспечения юношей-призыв-ников, организации работы медицинских комиссий военкоматов, преемственности их деятельности с АПУ [35,42,43,44,45]. Особенно в условиях, когда по уровню физического и психического развития 40% юношей призывного возраста не в состоянии адаптироваться к нагрузкам военной службы [35,44]. Поэтому необходимо разрабатывать предложения, направленные на совершенствование медицинского обеспечения подростков при подготовке к службе в Армии [42,43].
Подростки — особый контингент в составе населения, состояние здоровья которого является барометром социального благополучия и медицинского обеспечения предшествующего периода детства, а также предвестником изменений населения в последующие годы. Сложившиеся негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков можно изменить, прежде всего, при проведении четкой и направленной работы на уровне первичного звена здравоохранения.
Таким образом, проблема медицинского обеспечения детей подросткового возраста включает широкий комплекс вопросов: у какого врача — участкового педиатра или подросткового врача — должен наблюдаться подросток в детской поликлинике; в каком случае подростковый контингент госпитализируется во взрослый стационар, а в каком — в детскую больницу; соблюдаются ли вопросы преемственности при работе с этим контингентом. Для решения данных вопросов необходимо совершенствовать знания о подростковом контингенте, как у врачей, так и организаторов здравоохранения, пересматривать имеющиеся и создавать новые правовые документы по охране и укреплению здоровья подростков, обеспечивать ЛПУ адекватной современным требованиям материально-техническую базой. Только объединение усилий специалистов (врачей, психологов, социальных работников, педагогов) позволит составить основу современной системы охраны здоровья подростков.
MEDICAL-SOCIAL AND ORGANIZATIONAL ASPECTS OF HEALTH PROTECTION OF
TEENAGERS IN MODERN CONDITIONS
G.M. Gajdarov, V.V. Dolgikh, D.V. Kulesh, E.V. Antonova, T.P. Shkandylo (Irkutsk State Medical University, Russian Academy of Medical Science, Irkutsk State Regional Children’s
Clinical Hospital)
Teenagers in the biological and social plan is a — special age group. Deviations in state of health, generated in teenage age, promote formation of restrictions of social opportunities of a young man entering the active period of life. The teenage
medicine in our country experienced the periods of blossoming and decline. Till now there is no common opinion about, whether teenagers require special medical maintenance.
ЛИТЕРАТУРА
1. Архипова Е.И. Научно-методологические подходы создания комплексной программы по оздоровлению детей и подростков в образовательных учреждениях // Изучение факторов риска и прогнозирования здоровья населения на региональном уровне: Сб. науч. тр. Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. - М., 2003. - Т. 1. - С. 163-172.
2. Баклаенко Н.Г., Гаврилова Л.В. Современное состояние репродуктивного здоровья подростков // Здравоохранение. — 2000. — № 7. — С.27-33.
3. Баранов А.А. Состояние здоровья детей и подростков в современных условиях: проблемы, пути решения // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения (обзор российской и зарубежной печати). — 1998. — № 5. — С.6-7.
4. БологовА.А., ВагановН.Н. Роль детской больницы в оказании медицинской помощи подросткам // Детская больница. — 2001. — №3. — С.22-24
5. Буток А.В. Опыт проведения и результаты андрологи-ческого осмотра подростков // Теоретические и прикладные проблемы современного здравоохранения и медицинской науки: Сб. науч. тр. — М.: МГИУ, 2001. — Часть 2. — С. 111-118.
6. Гаврилова Л.В. О деятельности молодежных центров по охране репродуктивного здоровья подростков // Здравоохранение. — 2003. — № 5. — С.47-53.
7. Гаджиев Р.С., Гасанов А.Н. Качество диспансеризации подростков в городских детских поликлиниках // Здравоохранение Российской Федерации. — 2005. — № 4. — С.51-53.
8. Гаджиев Р.С., Рамазанов Р.С. Условия и образ жизни подростков в крупном городе / / Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. —
2004. — № 5. — С.18-20.
9. Гаджиев Р. С., Рамазанов Р. С. Распространенность упот-ебления психоактивных веществ среди подростков // дравоохранение Российской Федерации. — 2005. — №
1. — С. 16-18.
10. Гольменко А.Д., Лебедева Л.Н., Красикова Е.Г., Шамсуди-нова Д.З. Заболеваемость детского и подросткового населения по итогам Всероссийской диспансеризации // Акт. проблемы общественного здоровья и здравоохранения Иркутской области. — Иркутск, 2003. — С.70-73.
11. Гольменко А.Д., Лебедева Л.Н., Шамсудинова Д.З. Анализ заболеваемости населения Иркутской области за период 1992-2001 гг. // Бюллетень ВсНЦ СО РАМН «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения». — 2003. — № 3. — С.195-199.
12. Гончарова Г.Н., Захарова Т.Г., Филиппов О.С., Захаров Г.Н. Прогноз состояния репродуктивного здоровья де-вушек-подростков на основе скрининговой оценки факторов риска. Учебное пособие для системы послевузовской подготовки врачей. — Красноярск, 2001. —
25 с.
13. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 1999 году. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. — 104 с.
14. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2002 году. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 100 с.
15. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2003 году. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. — 76 с.
16. Государственный доклад «Состояние здоровья населения и здравоохранения Иркутской области в 2004 году».
— Иркутск, 2005. — 230 с.
17. Государственный доклад «Состояние здоровья населения и здравоохранения Иркутской области в 2003 году».
— Иркутск, 2004. — 240 с.
18. Долгих В.В., Гольменко А.Д., Лебедева Л.Н. и др. Заболеваемость детей и подростков по результатам диспансеризации в Иркутской области //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН «Здоровье населения Иркутской области: проблемы и пути решения». — 2003. — №3. — С.201-204.
19. Драбкина М.В. Медико-социальное обоснование значимости программы по профилактике наркомании среди контингентов детей и подростков // Проблемы уп-
авления здравоохранением. — 2003. — № 4(11). — С.64-6.
20. Драбкина М.В, Овченкова Е.Н. От результатов изучения влияния основных медико-социальных факторов на уровень формирования наркоманий среди контингентов детей и подростков к обоснованию необходимости введения профилактической программы в образовательных учреждениях различного уровня // Проблемы управления здравоохранением. — 2004. — № 2(15). — С 65-69.
21. Заезжалкин В.В., Мирский В.Е., Вишнякова Н.И., Петрова Н.Г. Проблемы организации андрологической помощи населению крупного города // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здраво-
охранением имени Н.А. Семашко. — 1997. — С.206-209. Ильин А.Г. Роль медицинской службы образовательных учреждений в сохранении и укреплении здоровья подростков // Гигиена детей и подростков на пороге третьего тысячелетия. Основные направления развития: Материалы Всерос. научно-практич. конф. с международным участием. — М., 1999. — С. 12-13.
23. Камаев И.А., Поздеева Т.В., Самарцева И.Ю. Проблемы репродуктивного здоровья студенток-подростков / / Здравоохранение Российской Федерации. — 2003. — № 1. — С.34-35.
24. Кетова Г.Г., Голодный С.В. Становление наркотической зависимости у юношей подростков // Социальная медицина на рубеже XXI века: Сборник статей науч.-практ. конф. — Краснодар, 1999. — С. 103-106.
25. Киянов В.И. Совершенствование организации медикосоциальной помощи подросткам // Проблемы городского здравоохранения. Сборник научных трудов / Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. — СПб., 1995. — С. 120.
26. Комментарий к приказу МЗ РФ от 05.05.1999 г. №154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» // Детская больница. — 2000.
— № 1. — С.78.
27. Коновалов О.Е., Ховрачев М.С. Медико-социальная характеристика юношей-подростков, больных воспалительными заболеваниями гениталий // Здравоохранение Российской Федерации. — 2005. — № 1. — С.29-31.
28. Коновалов О.Е., Ховрачев М. С. Воспалительные заболевания у юношей-подростков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. —
2005. — № 1. — С.20-21.
29. Кучма В.Р. Гигиена детей и подростков. — М.: Медицина, 2003. — 280 с.
30. Лебедева Е.Н., Хлыстова Т.П. Заболеваемость подростков — статистический критерий здоровья // Тезисы докл. Обл. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы охраны здоровья населения и здравоохранения Иркутской области». — Иркутск, 1998. — С. 14-16.
31. Левина ЛИ., Стрекалов Д.Л., Азыдова Г.В., Василенко
B. С. Проблема здоровья подростков, пути ее решения // Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век: Материалы IV Международного конгресса. — СПб., 1998. —
C.38-41.
32. Медик В.А., Мирский В.Е. Задачи детских поликлиник по раннему выявлению андрологических заболеваний у мальчиков: Методические рекомендации. — М., 2004.
— 12 с.
33. Организация медицинской помощи подросткам. По материалам Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 марта 2001 г. «Об организации медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях» // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения (обзор российской и зарубежной печати). — 2001. — № 4. — С.41-44.
34. Поздеева Т.В., Камаев И.А., Самарцева И.Ю. Мониторинг репродуктивного здоровья молодежи // Здравоохранение Российской Федерации. — 2004. — № 5. — С.44-45.
35. Работкин О. С. Оптимизация диагностики пограничных психических расстройств у юношей допризывного и призывного возраста // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 2. — С.34-36.
36. Сидоров Г.Д., Степашов Н.С., Бердникова Т.В. Медикосоциальные проблемы подростковой беременности // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. — 2003. — С.140-143.
37. Францева В. О. Совершенствование организации медицинского обеспечения детей и подростков в образовательных учреждениях на муниципальном уровне (на примерег^Ставрополя): Автореф. дис. ...канд. мед. наук.
38. Хлыстова Т.П. Основы организации педиатрической службы. Учебно-методическое пособие. — Иркутск, 2000. — 168 с.
39. Чичерин Л.П. Подросток в детской поликлинике: проблемы и основные пути решения: Методическое пособие. — М.,1999. — 168 с.
40. Чичерин Л.П, Романов Н.В., Автандилов А.Г., Патока
Н.А. Подростковый медицинский центр: специфика деятельности, основные проблемы // Главный врач. — 2000. — № 5. — С.50-58.
41. Чичерин Л.П., Лешкевич И.А., Зубкова Н.З. и др. Совершенствование организации медико-социальной работы детских поликлиник по материалам опроса участковых врачей-педиатров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003.
— № 1. — С.45-49.
42. Шипова В.М., Коровяк Т.Ф. Медицинское обеспечение юношей призывного и допризывного возраста // Здравоохранение. — 2001. - №1. — С. 17-25.
43. Шипова В.М., Коровяк Т.Ф. Медицинское обеспечение юношей при подготовке к службе в армии. — М.: ГРАНТЪ, 2002. — 104 с.
44. Ядчук В.Н. Современные аспекты управления каче-
ством медицинского обеспечения юношей допризывного и призывного возраста // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2003. — № 2. — С.36-38.
45. Ядчук В.Н., Чичерин Л.П., Работкин О.С., Михневич А.В. Специфика подготовки юношей к военной службе // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2002. — № 6. — С.23-25.
© ГОМА Т.В, ХАМНУЕВА Л.Ю., ОРЛОВА Г.М. - 2007
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ
Т.В Тома, Л.Ю. Хамнуева, Г.М. Орлова
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра госпитальной терапии, зав. — д.м.н., проф. Г.М. Орлова, кафедра эндокринологии, зав. — д.м.н. Л.Ю. Хамнуева)
Резюме. Представлен обзор современных литературных данных по проблеме поражения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе: механизм действия тиреоидных гормонов на сердце и сосуды, состояние нейро-гуморальных систем, влияние на гемодинамику, взаимосвязь гиперфункции щитовидной железы и нарушений ритма, течение ИБС, изменение в сердечно- сосудистой системе при субклиническом тиреотоксикозе.
Ключевые слова: гипертиреоз, сердечно-сосудистая система, ИБС, субклинический тиреотоксикоз.
Тиреотоксикоз — одно из самых распространенных эндокринных заболеваний, частота которого составляет 19 на 1000 женщин и 1,6 на 1000 мужчин [28]. Кардиальные симптомы при заболевании щитовидной железы первым описал Колеб Парри в 1786 г, а Я.Кгаив в 1899 г. ввел термин «тиреотоксическое сердце», под которым понимают симптомокомплекс нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, вызванных токсическим действием избытка тиреоидных гормонов, характеризующийся развитием гиперфункции, гипертрофии, дистрофии сердца, кардиосклероза и сердечной недостаточности.
Влияние гормонов щитовидной железы на гемодинамику
Изменения, развивающиеся в сердечно-сосудистой системе под воздействием тиреоидных гормонов, могут быть следствием как прямого их связывания с рецепторами кардиомиоцитов, так и опосредованного влияния через активацию симпатической нервной системы или через изменение периферического кровообращения, влияющего на пред- и постнагрузку сердца.
Прямое действие тиреоидных гормонов на кардио-миоциты осуществляется с помощью нуклеарных и эк-странуклеарных механизмов. Первый заключается в связывании Т3 (трийодтиронин) со специфическими рецепторами ядра кардиомиоцита, что способствует транскрипции генома тяжелых цепей молекулы миозина с перераспределением его изоформ — изоэнзимов V1 и V3 в сторону увеличения содержания первого и снижения последнего. Это вызывает повышение синтеза контрактильных протеинов и увеличение скорости сокращения, а также развитие гипертрофии миокарда. В результате снижается эффективность сокращения и увеличивается энергетическая стоимость сопряженного процесса «возбуждение-сокращение». Экстрануклеар-ный механизм действия тиреоидных гормонов осуществляется без участия ядерных рецепторов и регулирует транспорт аминокислот, глюкозы, катионов через плазматическую мембрану клетки. Эти эффекты опосредуются влиянием тиреоидных гормонов на различные органеллы, специализированные функции плазматической мембраны, биохимические процессы, протекающие в цитоплазме [4].
Повышение концентрации тиреоидных гормонов оказывает влияние на функцию эндотелия сосудов. Установлены сильная корреляционная зависимость между уровнем тиреоидных гормонов и увеличением в крови содержания t-PA (тканевой активатор плазминоге-на) и отрицательная корреляционная связь с содержанием PAJ -1 (его специфический ингибитор), свидетельствующая о повышении фибринолитического потенциала крови. Наблюдалось существенное увеличение количества циркулирующих эндотелиоцитов у больных при гипертиреозе, связанное с усилением повреждения эндотелиальных клеток в результате развития иммунопатологических изменений и увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови. Отмечается повышение соотношения CD4/CD8 и количества клеток, несущих CD4+ и HLA-DR+. Содержание в крови ФНО-альфа и ИЛ-8 при тиреотоксикозе было достоверно выше, чем в периоде ремиссии [2].
Один из основных симптомов гипертиреоза — синусовая тахикардия. Выявлена положительная корреляционная связь между ЧСС и уровнем Т3. Показано, что Т3 вызывает обратимое увеличение количества бета1- и бета2-адренорецепторов в миокарде без изменения их структуры, что способствует повышению чувствительности миокарда к катехоламинам. Предполагают, что Т3 оказывает также косвенное действие, обусловливая снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) [10].
Актуальным является вопрос, отражающий активизацию нейро-гуморальных систем при тиреотоксикозе, участвующих в патогенезе артериальной гипертензии и поддержании высокого артериального давления (АД). Показана активизация ренин-ангиотензин-аль-достероновой системы при тиреотоксикозе, а также тот факт, что даунрегуляция сосудистых рецепторов типа I ангиотензина II осуществляется с участием тиреоидных гормонов [18]. Доказано, что тиреоидные гормоны стимулируют синтез ренина in vivo и in vitro. При тиреотоксикозе происходит облегчение конверсии неактивного ренина в активный [22]. Установлено влияние глю-кокортикоидов на потенцирование центральных эф-
