CC BY
55
клиническая медицина
УДК 616.12-008.331.1:616-053,5
н.н. Абашин 1, И.А. Фомина 2, с.и. Колесников 2, д.В. Кулеш 2, В.В. долгих 2
медико-социальные аспекты раннего выявления эссЕнцилльной артериальной гипертензии у подростков
1Государственное учреждение Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
граждан Иркутской области (Иркутск) 2 Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр проблем здоровья семьи
и репродукции человека Сибирского отделения РАМН (Иркутск)
В статье представлены результаты анализа основных проблем при выявлении эссенциальной артериальной гипертензии. (ЭАГ) у детей подросткового возраста в условиях детской поликлиники. Показана низкая, информированность подростков и их родителей о данной проблеме, неудовлетворенность врачей существующими диагностическими критериями, уровнем укомплектованности поликлиник оборудованием, работой функционально-диагностических и лабораторных отделений. В ходе экспертной оценки, определены, наиболее типичные ошибки, при. выявлении ЭАГ.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, раннее выявление, экспертная оценка, критерии оценки
MEDiCOSOCiAL ASPECTS OF EARLY DETECTiON OF ESSENTiAL ARTERIAL HYPERTENSiON iN ADOLESCENTS
N.N. Abashin N.A. Fomina 2, S.I. Kolesnikov 2, D.V. Kulesh 2, V.V. Dolgikh 2
1 Territorial Fund of Obligatory Medical Insurance of Irkutsk Region Citizens, Irkutsk 2 Scientific Center of Family Health Problems and Human Reproduction SB RAMS, Irkutsk
The article presents the results of analysis of main problems at the detection of essential arterial hypertension (EAH) in adolescents in children's polyclinic. Low awareness of adolescents and their parents about the problem, dissatisfaction of physicians by the existing diagnostic criteria, the level of clinics' equipment complement and by the work of function-diagnostic and. laboratory departments were showed. The most typical errors in detection of EAH were determined, during the peer review.
Key words: arterial hypertension, early detection, peer review, criteria of evaluation
Артериальная гипертензия — величайшая в истории человечества неинфекционная пандемия, определяющая структуру кардиоваскулярной заболеваемости и смертности (ВОЗ, 1997). По данным рабочей группы ВОЗ (2006), смертность в России от ишемической болезни сердца (ИБС) и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями артериальной гипертензии, занимает одно из первых мест в Европе. По данным популяционных исследований, проведенных в России, 42 млн. человек старше 15 лет страдают артериальной гипертензией. Из них половина пациентов получает терапию, а адекватно лечатся только 20 % больных (Барсуков А.В., 2006).
Последние десятилетия характеризуются неуклонным ухудшением состояния здоровья детей и подростков, существенным изменением структуры кардиоваскулярной патологии в детской популяции России. Популяционными научными исследованиями выявлено, что в структуре показателей заболеваемости детского населения существует тенденция увеличения удельного веса заболеваний сердечно-сосудистой системы и, в частности, болезней, сопровождающихся повышением кровяного давления. Существенным является
то, что уровень артериального давления остается повышенным у 33 — 42 % подростков, а в 17 — 25 % случаев повышение уровня АД приобретает прогрессирующее течение.
Изменение сложившейся в настоящее время неблагоприятной ситуации возможно как за счет лечения уже заболевших контингентов, так и преимущественно за счет раннего выявления начальных стадий заболевания среди детского населения в целом. Кроме того, артериальная гипертензия диагностируется у лиц трудоспособного возраста, когда формируются сосудистые осложнения и требуется регулярное медикаментозное лечение, а профилактические меры не всегда эффективны. Профилактика же и лечение артериальной гипертензии в детском возрасте являются более эффективной [1].
В связи с этим раннее выявление артериальной гипертензии является важной и актуальной проблемой, особенно на современном этапе развития отечественного здравоохранения и социально-экономических преобразований.
Цель работы: обоснование подходов к раннему выявлению и профилактике ЭАГ у подросткового населения в современных условиях.
Для достижения данной цели последовательно решались следующие задачи:
1. Анализ заболеваемости ЭАГ подросткового населения за период 2006 — 2010 гг. в условиях крупного муниципального образования (на примере г. Иркутска).
2. Анализ факторов риска формирования ЭАГ у подростков г. Иркутска по данным первичной учетной медицинской документации.
3. Изучение социально-экономических факторов, определяющих заболеваемость ЭАГ (по данным социологического исследования).
4. Выявление спектра основных проблем при раннем выявлении ЭАГ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами был проведен анализ заболеваемости ЭАГ детского населения г. Иркутска по данным учетной и отчетной документации, анкетирование подростков, их родителей, врачей-специалистов о проблеме заболеваемости ЭАГ, а также экспертная оценка выявления ЭАГ на ранних стадиях в условиях детской поликлиники.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ данных официальной медицинской статистики в отношении сердечно-сосудистых заболеваний у подростков и детей в Иркутской области позволил выявить определенные закономерности, отражающие особенности данной патологии за период с 2000 по 2009 гг. Так, сердечно-сосудистые заболевания в структуре общей заболеваемости у подростков составили в 2009 г. 2,4 % (в 2000 г. — 1,1 %). Показатели распространенности сердечнососудистой патологии в подростковом возрасте за данный период выросли в 1,9 раза (с 17,7 до 32,9 на 1000 подростков 15—17 лет). У детей в возрастной группе 0—14 лет за данный период регистрируется рост показателя распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в 1,1 раза, который составил в 2009 г. 11,1 на 100 тыс. детского населения. Таким образом, уровень показателя распространенности заболеваний системы кровообращения среди подростков 15 — 17 лет в 3 раза выше, чем среди детей в возрастной группе 0—14 лет.
Структура сердечно-сосудистой заболеваемости у детского населения Иркутской области за последние 10 лет значительно изменилась. В 2000 г. удельный вес болезней, сопровождающихся повышенным кровяным давлением, составлял 18,1 %, а к 2009 г. данный показатель вырос до 27,6 %. Показатели общей заболеваемости болезнями, сопровождающимися повышенным кровяным давлением, среди детского населения увеличились в 3 раза (с
0,3 до 0,9 на 1000 детского населения), у подростков
— в 3 раза (с 3,2 до 9,1 на 1000 детского населения).
Нами был проведен анализ данных официальной статистической отчетности за период 2005 — 2009 гг. и выявлен рост первичной заболеваемости детей и подростков болезнями, сопровождающихся повышенным кровяным давлением, как в РФ и СФО, так и в Иркутской области и г. Иркутске. В
г. Иркутске прирост показателя за 5 лет составил 138 %, среднегодовой прирост — 27,6 %.
Аналогичным образом выявлен рост показателей распространенности заболеваний, сопровождающихся повышенным кровяным давлением на представленных территориях. В г. Иркутске прирост показателя составил 165 %, среднегодовой прирост — 33 %.
В результате анализа динамики заболеваемости ЭАГ в г. Иркутске наблюдается стабильный рост среди подростков как мужского, так и женского пола.
Преобладающей в общей заболеваемости детей и подростков среди болезней с повышенным кровяным давлением является ЭАГ (69,2 %), наибольший удельный вес приходится на возрастную группу 15 — 17 лет (76,3 %) и юношей данной возрастной группы (87,3 %)
При этом не вызывает сомнений то, что истоки артериальной гипертензии лежат в детском и подростковом возрасте, а вероятность ее развития существенно увеличивается при наличии таких факторов, как повышенный уровень холестерина, избыточная масса тела, низкая физическая активность, неправильное питание. Исследованием выявлено, что одно из преобладающих значений при формировании ЭАГ у подростков имеет наличие избыточного веса (59,7 на 100 опрошенных).
Нами показано распределение показателей частоты встречаемости особенностей факторов риска в группах подростков по ИМТ (на 100 обследованных). Анализ показал, что при избыточном весе преобладающее значение и у девушек, и у юношей имеет наличие ГСПП и ВСД, соответствующие показатели составили 22,6 и 19,4 на 100 обследованных юношей и 17,7 и 26,6 — на 100 обследованных девушек. При этом в 45,2 случаев среди причин повышения АД встречалось эмоциональное напряжение.
Основное направление сокращения потерь здоровья — профилактика поведенческих факторов риска. Акцент на лечение в современных условиях даст минимальные результаты при максимальных затратах (Иванова А.Е., Михайлова Ю.В., 2006). На поведение подростков большое влияние оказывает активная и пассивная пропаганда модного образа жизни, что приводит к формированию эталонных моделей поведения, неполезных для здоровья (Яковлева Т.В., Баранов А.А., 2009). Наряду с этим одной из особенностей подросткового возраста является усиление влияния сверстников и родителей на их поведение и восприятие вредных привычек. Известно, что информация усваивается лучше, если ее источник значим, пользуется авторитетом и доверием.
Кроме того, немаловажной причиной широкого распространения вредных привычек среди молодежи является недооценка их пагубного влияния на организм. По результатам исследования Н.А. Сухо-руковой (2002) была отмечена негативная тенденция в изменении отношения подростков к курению и употреблению алкоголя: они стали достоверно чаще не считать курение и прием спиртных напитков вредными для своего здоровья, отрицательно влияющими на здоровье будущего ребенка. Так,
нашим исследованием выявлено, что среди опрошенных подростков 89,3 на 100 респондентов признали вредные привычки основными причинами ухудшения здоровья (28,6 % респондентов указали на наркотики, 7 % — на употребление крепких алкогольных напитков, 1,1 % затруднились с ответом, а остальные указали все перечисленное: курение, употребление алкогольных напитков и наркотиков). Вместе с тем курят 58,7 % опрошенных, употребляют алкоголь — 19,9 % и наркотические вещества
— 2,3 %. Указали на наличие вредных привычек у близких родственников 67,8 % респондентов, в том числе курение — в 65,3 % случаев, употребление алкогольных напитков — в 21,8 % случаев, наркотических веществ — в 0,6 % случаев.
Большую роль среди комплекса факторов, определяющих качество жизни подросткового населения, а также вероятность развития у него ЭАГ, играет организация правильного питания. Недостаточная обеспеченность пищевыми ингредиентами в юношеском возрасте может отразиться как на физическом развитии, так и на состоянии здоровья. Нарушение режима питания как составной части здорового образа жизни авторы связывают с экономическим спадом в стране, незнанием элементарных вопросов рационального питания, бесконтрольностью со стороны родителей и педагогов.
Нашим исследованием установлено, что большая часть респондентов подвержена воздействию фактора, связанного с неправильным питанием (44,8 % преимущественно употребляют в пищу продукты с высоким содержанием углеводов, 37,7 %
— обильно посоленную пищу, 5,5 % признали свое питание избыточным). Кроме того, регистрируется неправильная оценка своего питания опрошенными подростками, так как основная часть респондентов с ЭАГ (85,7 на 100 респондентов) признали его нормальным.
Важным показателем, характеризующим образ жизни подростков, является отношение к физической активности. Анализ ее показал, что физической культурой и спортом занимался только каждый четвертый подросток (26,8 на 100 подростков). Среди имеющих регулярную нагрузку свое здоровье оценили как отличное и хорошее 87,4 %, что существенно выше, чем среди всех опрошенных, как плохое — 2,1 %. Гиподинамия среди современной молодежи также является одним из факторов, определяющих развитие ЭАГ. Ответами на вопрос о длительности работы на компьютере установлено, что четвертая часть опрошенных (29,1 %) проводила за компьютером более 4 часов в день. Данная группа респондентов характеризуется отсутствием физической активности, не занималась физической культурой и спортом.
Анализ информированности подростков выявил, что в основном информацию о своем заболевании респонденты получали от родителей, взрослые же получали ее из средств массовой информации, в то же время среди источников назвали врачей стационаров и поликлиник только каждый второй подросток и каждый третий родитель. Необходимо
отметить, что недостаточная информированность подростков и их родителей по вопросам профилактики заболеваемости ЭАГ определяет их неадекватную оценку здоровья, которая влияет на их образ жизни, медицинскую активность и проведение мероприятий по самооздоровлению.
При этом среди подростков имелись жалобы на повышение давление, что корреспондирует с мнением родителей, однако указали на обращение по этому поводу в поликлинику только 10 % подростков и 13,2 % взрослых.
Нами был проведен опрос врачей-специалистов по проблеме АГ у подросткового населения. Установлено, что 90,9 % респондентов считают проблему заболеваемости артериальной гипертензией детского населения актуальной. Однако только 45,5 % респондентов удовлетворены существующими диагностическими критериями артериальной гипертензии и рекомендациями по лечению артериальной гипертензии у детей. Все опрошенные считают необходимым разработку современных стандартов по оказанию медицинской помощи детям больным АГ, включающих критерии по ее раннему выявлению, диагностике и лечению. Кроме того, признают необходимым ведение мониторинга артериальной гипертензии у детского населения, аналогично тому, как это осуществляется для взрослого населения, 90,9 % респондентов.
Более половины опрошенных (63,6 %) указали на то, что диагностика повышенного артериального давления у детей осуществляется в поликлинике (на первичном этапе обследования) не на должном уровне.
Указали на трудности в госпитализации 81,9 % респондентов, отметив среди них длительное ожидание госпитализации в связи с очередью (66,7 %), нежелание пациентов или их родителей (33,3 %).
Большое значение для раннего выявления ЭАГ имеет уровень оснащенности лабораторно-диагностическим оборудованием поликлиники. Нашим исследованием выявлено, что удовлетворены им только 27,2 % опрошенных. Однако респонденты в 63,6 % случаев охарактеризовали работу клинической лаборатории поликлиники как хорошую, указав при этом, что в 54,5 % случаев сталкиваются с невозможностью проведения больным с артериальной гипертензией лабораторных исследований. Причинами этих трудностей были названы: нехватка реактивов, нехватка оборудования, отсутствие специалистов. При изучении работы функционально-диагностического отделения поликлиники респонденты в 72,7 % охарактеризовали ее как удовлетворительную. Связано это с тем, что в 63,2 % случаев респонденты сталкиваются с невозможностью проведения больным артериальной гипертензией функционально-диагностических исследований. Причинами этих трудностей все опрошенные признают нехватку оборудования и комплектующих и отсутствие специалиста.
Для проведения экспертной оценки раннего выявления были привлечены 6 экспертов (практикующие врачи-кардиологи, кандидаты и доктора
наук) коэффициент конкордации составил 0,76. При этом уровень лабораторных и инструментальных методов исследования характеризовался как низкий и соответствовал оценке 0,64 балла, уровень постановки диагноза также был низким и соответствовал оценке 0,69 балла. Уровень качества ведения документации по результатам экспертной оценки соответствовал оценке 0,73 балла и характеризовался как низкий. При проведении экспертной оценки в условиях детской поликлиники группой экспертов были выявлены наиболее типичные ошибки врачей-специалистов: некачественный сбор анамнеза (24,7 %), недостаточно качественное ведение первичной учетной документации (23,7 %), частичное соответствие ведения пациентов стандартизованным протоколам (11,5 %) и несвоевременное выполнение диагностических исследований (6,8 %). Интегральная оценка раннего выявления ЭАГ у подростков соответствует низкому уровню, интегральный коэффициент составил 0,71.
выводы
1. Анализ выявил рост показателей первичной заболеваемости болезнями с повышенным кровяным давлением у подростков за пятилетний период (2005 — 2009 гг.) на 138 %, распространенности — на 165 %, а ежегодный относительный прирост данного показателя, соответственно, составил 27,6 % и 33 %. Преобладающей в общей заболеваемости детей и подростков среди болезней с повышенным кровяным давлением является ЭАГ (69,2 %), наибольший удельный вес приходится на возрастную группу 15—17 лет (76,3 %) и юношей данной возрастной группы (87,3 %)
2. Исследованием выявлено, что одним из преобладающих значений при формировании ЭАГ у подростков имеет наличие избыточного веса (59,7 на 100 опрошенных). Анализ показал, что при избыточном весе преобладающее значение и у девушек, и у юношей имеет наличие ГСПП и ВСД, соответствующие показатели составили 22,6 и 19,4 на 100 обследованных юношей и 17,7 и 26,6 — на 100 обследованных девушек. А в группе с нормальным весом или его недостатком для юношей характерно наличие травм — 48,8, а у девушек — ВСД (43,4). При этом в 45,2 % случаев среди причин повышения АД у подростков встречалось указание на эмоциональное напряжение, связанное с перенапряжением в школе.
3. Социологическим исследованием установлена недостаточная информированность подростков об артериальной гипертензии (31,1 %), ее возможных осложнениях (12,5 %) и профилактике
Сведения об авторах
(13,5 %). При изучении информированности взрослого населения по данной проблеме выявлено, что владеет информацией о ее возможных осложнениях и последствиях только половина опрошенных (45,8 %), о профилактике — каждый третий (37,5 %).
4. В результате опроса врачей-специалистов установлена высокая актуальность проблемы ЭАГ (90,9 %), низкая удовлетворенность диагностическими критериями и рекомендациями по лечению (45,5 %), показана необходимость разработки современных стандартов по оказанию медицинской помощи детям больным ЭАГ, включающих критерии по ее раннему выявлению, диагностике и лечению, а также ведение мониторинга артериальной гипертензии у детского населения, аналогично тому, как это осуществляется для взрослого населения. При этом 63,6 % указали, что диагностика повышенного артериального давления у детей осуществляется в поликлинике не на должном уровне. Среди проблем при выявлении и лечении указаны трудности в госпитализации (81,9 %), низкий уровень оснащенности и работы лабораторно-диагностическим оборудования поликлиники (27,2 %), связанных с нехваткой оборудования, комплектующих и отсутствием специалиста.
5. Экспертной оценкой раннего выявления ЭАГ у подростков в условиях детской поликлиники выявлены наиболее типичные ошибки врачей-спе-циалистов, среди которых на первом месте стоит некачественный сбор анамнеза (24,7 %). Интегральная оценка раннего выявления ЭАГ у подростков соответствует низкому уровню (0,71 балла).
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония) // Рус. мед. журн. - 1997. - Т. 9, № 5. - С. 59-65.
2. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия у подростков и лиц молодого возраста // Медицинская газета. - 2001. - № 55. - С. 3-7.
3. Леонтьева И.В. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей // Рус. мед. журн. - 2006. -№ 24/1. - С. 25-27.
4. Мищенко Л.А. Артериальная гипертензия у детей и подростков // Рус. мед. журн. - 2006. -№ 24/1. - С. 13-15.
5. Синькова Г.М. Эпидемиология артериальной гипертензии // Сиб. мед. журн. - Иркутск, 2007. - № 8. - С. 5-10.
Абашин Николай Николаевич - кандидат медицинских наук, заместитель исполнительного директора территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области
Фомина Наталья Алексеевна - аспирант Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (664003, г Иркутск, ул. Тимирязева, 16)
Колесников Сергей Иванович - Академик РАМН, Председатель Президиума ВСНЦ СО РАМН (664003, г Иркутск, ул. Тимирязева, 16; тел.: 8 (3952) 20-90-48)
Кулеш Дмитрий Владимирович - кандидат медицинских наук, руководитель лаборатории мониторинга состояния здоровья матери и ребенка Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16)
Долгих Владимир Валентинович - доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН (664003, г Иркутск, ул. Тимирязева, 16; тел.: 8 (3952) 20-73-67; e-mail: [email protected])
