CC BY
36
IFMA HOMFPA
итература
Вирусные гепатиты. Материалы совещания Комитета по профилактике вирусных гепатитов, Антверпен, 1995. Перевод Санкт-Петербургского НИИЭМ им. Пастера. Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты. - М: Медицина, 1986.
Жданов К.В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста. Автореф. докт. дис. - СПб., 2000. Кондаков Н.И. Логический словарь. - М.: Наука, 1971. Маевская М.В. Хронический гепатит С//Медицинская кафедра. - 2002. - С.22 - 36.
Мукомолов С.Л. Эпидемиологическая и клинико-лабора-торная характеристика хронических носителей HBsAg в за-
висимости от выраженности инфекционного процесса. Автореф. канд. дис. - Л., 1984.
7. Организация и содержание противоэпидемических мероприятий в очагах хронических вирусных гепатитов. Методические указания, 2003.
8. Шляхтенко Л.И., Нечаев В.В., Кондратьева P.A. и др. Клини-ко-эпидемиологические сопоставления антигенпозитивно-го и антигеннегативного вирусного гепатита у взрос-лых//Вирусные гепатиты. - Л., 1980.
9. Шляхтенко Л.И. Эпидемиологическая диагностика хронических вирусных гепатитов. - СПб.: Савож, 2001.
Медико-социальное значение и современная терапия герпес-вирусных инфекций
В.А. Исаков, Д.К. 0рмоленко, Д.В. Исаков
ФГУ «Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера» Минзлрава
России
В своей практической леятельности врачи многих специальностей встречаются с заболеваниями, вызванными вирусами семейства Herpes viridae. В настоящее время известно 8 антигенных серотипов вирусов герпеса: вирусы простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-1 и ВПГ-2), ветряной оспы - опоясывающего герпеса (ОГ), иитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштей-на-Барра (ВЭБ), вирусы герпеса человека 6, 7 и 8 типов (ВГЧ-6, 7, 8).
Г
ерпесвирусы (ГВ) широко распространены в человеческой популяции, они способны поражать практически все органы и системы организма хозяина, вызывая латентную, острую и хроническую формы инфекции (таблица 1). В современной инфектологии термин «герпетическая инфекция» связывают с ВПГ-1 и ВПГ-2, а герпес-вирусные инфекции (ГВИ) -более широкое понятие, включающее все другие антигенные серотипы вирусов герпеса. Следует отметить возможную роль ВПГ-2 (в ассоциации с папова-вирусами, ЦМВ, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека, в частности рака шейки матки и предстательной железы [1, 2, 4, 6]. Считают, что в этом случае ВПГ-2 может выступать в качестве кофактора канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации. Важная роль как этиологического фактора развития дисплазии и рака шейки матки сегодня отводится вирусу папилломы человека (ВПЧ), в связи с чем женщины с подтвержденной па-пилломавирусной инфекцией должны ежегодно проходить осмотр у гинеколога с цитологическим исследованием цервикальных мазков [2, 7, 11].
Вирусы герпеса индуцируют процессы атеросклероза, где ВПГ, возможно, выступает в ассоциации с цитомегаловирусом. Показано неблагоприятное, а порой и фатальное влияние герпесвирусов (ГВ) на течение беременности и родов, патологию плода и новорожденных. При беременности в связи с подавлением клеточного иммунитета возможно возникновение диссеминации вируса с поражением последа и инфицированием плода. Она может происходить как восходящим, так и гематогенным путем [10, 13, 19].
Особая актуальность герпетической инфекции (ГИ) связана с появлением больных СПИДом. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. Поэтому ГИ является одной из СПИД-индикаторных инфекций [15, 16].
Вирусы герпеса поражают эритроциты, тромбоциты, лейкоциты и макрофаги, способны длительно пер-систировать в организме, формируя нестерильный иммунитет. При герпесе, как и при других хронических заболеваниях с персистенцией вируса, развива-
1ЬМА НОМРРА
Таблица 1.
Характеристика герпес-вирусов человека и основных клинических форм инфекции
та
<
Герпесвирусы человека Обозначения Основные заболевания, ассоциированные с данным типом герпес-вирусов
Вирус простого герпеса 1 типа ВПГ-1 Лабиальный герпес Герпес кожи и слизистых Офтальмогерпес Генитальный герпес Герпетические энцефалиты Пневмониты
Вирус простого герпеса 2 типа ВПГ-2 Генитальный герпес Неонатальный герпес
Вирус ветряной оспы - опоясывающего герпеса ВОГ Ветряная оспа Опоясывающий герпес
Вирус Эпштейна-Барра ВЭБ Инфекиионный мононуклеоз Назофарингиальная кариинома Лимфома Беркитта Волосатая лейкоплакия
Цитомегаловирус ЦМВ Врожденные поражения ЦНС Ретинопатии Пневмониты Гепатиты
Вирус герпеса человека 6 и 7 типов ВГЧ-6 ВГЧ-7 Лимфотропные вирусы (предполагают этиологическую связь ВГЧ-6 с внезапной экзантемой, а ВГЧ-7 - с синдромом хронической усталости)
Вирус герпеса человека 8 типа ВГЧ-8 Саркома Капоши у ВИЧ-серонегативных людей Саркома Капоши, ассоииированная с ВИЧ-инфекиией и СПИДом
ются иммунодефииитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы и ее неспособностью элиминировать вирус из организма. Сохраняющиеся в течение всей жизни, иногда в довольно высоких титрах, вируснейтрализу-ющие антитела хотя и препятствуют распространению, но не предупреждают возникновения реиидивов.
Репродукиия ГВ в чувствительных клетках - сложный проиесс, протекающий с участием многих вири-онных, клеточных, вирусиндуиированных и вирусмо-дифииированных энзимов. Основными этапами развития ГИ являются: первичная инфекиия кожи и слизистых, «колонизаиия» и острая инфекиия ганглиев с последующим установлением латентности, когда только вирусная ДНК, находящаяся в ядрах нейронов, свидетельствует о наличии инфекиии. По окончании острой фазы инфекиии свободный вирус простого герпеса (ВПГ) более не обнаруживается в чувствительном ганглии [17, 18]. Механизмы, определяющие переход из острой фазы инфекиии, когда вирус не удается обнаружить в гомогенатах ганглия, пока не выяснены.
При реиидивирующей ГИ угнетены и разбаланси-рованы системы Т- и В-клеточного иммунитета, наблюдается функииональная неполноиенность системы неспеиифической резистентности организма. У больных герпесом снижены: способность лейкоии-тов крови синтезировать эндогенные интерфероны, активность натуральных киллеров и антителозависи-мая клеточная иитотоксичность, абсолютное число и активность Т-лимфоиитов (СЭ3+ и СЭ4+ клеток) и нейтрофилов; повышено количество иммунных комплексов. Выявленные нарушения в иммунном гомео-стазе регистрируются в фазе реиидива и ремиссии
заболевания, тем самым во многом предопределяя и объясняя развитие длительной персистениии ГВ (в т.ч. в клетках иммунной и нервной систем) в организме с установлением реиидивирующего течения болезни. Вышеизложенные обстоятельства должны, несомненно, учитываться практическими врачами при лечении больных ГИ [6, 9].
Многочисленными исследованиями показано, что вирусами простого герпеса (ВПГ-1) инфииировано 65 - 90% взрослого и детского населения планеты. По данным ВОЗ, смертность, обусловленная ВПГ, занимает второе место после гриппа. В связи с отсутствием в нашей стране обязательной регистраиии заболеваемости ГИ истинное число больных неизвестно. Считают, что на территории России и СНГ различными формами ГИ ежегодно инфииируется около 20 млн. человек. Анализ ежегодной заболеваемости ГВИ в России и наши расчеты показывают, что в Санкт-Петербурге у 15% населения (до 370 тыс. человек) имеется герпетическое поражение кожи и слизистых, генитальный герпес (ГГ) встречается у 6 -10% взрослого населения (до 230 тыс. человек), заболевания нервной системы, обусловленные ГВ, - у 23 тыс. человек, при этом в 14 - 30% случаев сохраняются длительно остаточные явления (вплоть до ин-валидизаиии) с летальностью 5 - 70%, в зависимости от клинической формы поражения ЦНС. Офтальмо-герпес возможен у 8 тыс. человек (герпетические и аденовирусные поражения глаз протекают наиболее тяжело и требуют длительного лечения), латентная форма ГИ - у 540 беременных женщин. Все вышеизложенное позволяет считать ГВИ важной медико-со-ииальной проблемой современного здравоохранения [1, 10].
1ЕМА НОМЕРА
Таблица 2.
Клиническая классификация простого герпеса (Исаков В.А., Ермоленко Л.К., 1991)
По степени выраженности и распространенности инфекционного процесса:
1. Латентная форма
2. Субклиническая форма
3. Манифестные формы:
3.1. Типичные формы:
а) герпетические поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит и др.);
б) герпетические поражения глаз - офтальмогерпес (конъюнктивит, кератит, иридоциклит и др.);
в) герпетические поражения кожи (герпес губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.);
г) генитальный герпес (поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища цервикального канала и т.д.);
д) герпетические поражения периферической нервной системы (невриты, ганглионевриты и пр.);
е) генерализованный простой герпес:
- поражение УНС (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты и пр.);
- висцеральные формы (пневмонии, гепатиты, эзофагиты и пр.);
- герпетиформная экзема Капоши
3.2. Атипичные формы:
а) отечная;
б) зостериформный простой герпес;
в) пуеригинозно-невротическая;
г) язвенно-некротическая;
д) геморрагическая.
Герпес и акушерская патология. В соответствующей литературе роль вирусов в инфекциях, передающихся половым путем (ИППП), относится к одной из важнейших и недостаточно изученных проблем инфекционной патологии. Генитальный герпес - одна из самых распространенных форм ГИ -занимает, по данным ВОЗ, 3-е место среди ИППП, уступая по частоте лишь гонорее и негонококковым уретритам. Вирусы герпеса передаются различными путями, но все же наибольшее значение имеет половой путь инфицирования. В США ежегодно регистрируют 6 - 10 млн. случаев ГГ, из которых примерно 3/4 имеют тенденцию к латентному или рецидивирующему течению. Эта форма герпеса, диагностируемая вирусологически у 1,0 - 1,5% беременных женщин, имеет очень серьезное значение, так как интранатально инфицируется 0,003 -0,05% всех детей, рожденных живыми [6, 13]. Следует иметь в виду, что пузырьковые поражения кожи встречаются только у 1/3 больных ГГ, на их наличие следует обращать пристальное внимание, поскольку в этом случае повышается риск инфицирования плода в родах (до 40 - 60%).
Однако роль инфекционного агента не ограничивается прямым повреждением тропной ткани. Лим-фоцитотропные вирусы, в том числе и ГВ, нарушают формирование самого иммунокомпетентного органа - тимуса, что может привести к различным формам иммунопатологии, и прежде всего к иммунологической недостаточности [9, 14].
Поражения плаценты и плода при ГИ могут возникать в любой срок беременности и приводить к формированию врожденных пороков развития, антенатальной гибели плода, выкидышу или преждевременным родам в связи с тяжелыми морфологическими изменениями всех трех оболочек плаценты, а также сосудов пуповины [11, 19].
Внутриутробная ГИ - неуправляемая причина перинатальной смертности, заболеваемости и ранней детской инвалидности (детского церебрального паралича, эпилепсии, слепоты, глухоты и др.). Важность проблемы ГГ обусловлена тем, что ВПГ, в отличие от других инфекционных агентов, оказывает деструктивное действие на ткани и органы плода [19].
Наибольшую значимость в плане инфицирования плода приобретают атипично протекающие формы хронической генитальной ГИ. В 70% случаев дети с неонатальным герпесом рождаются от матерей с атипичными или бессимптомными формами инфекции. Частота бессимптомного носительства ВПГ-2 составляет в различных популяциях от 0,5 до 8,0%. По данным серологического обследования (РСК), распространенность ВПГ-2-инфекции среди беременных женщин составляет в Азии - 8%, Австралии - 14%, странах Европы - 14-19%, США - 22-36%, России (Санкт-Петербурге) - 35%.
Смертность от неонатального герпеса составляет 50 - 70%, здоровыми остаются только 15%. Заражение плода может произойти либо трансплацентарно в случае врожденной вирусемии у матери, либо при прохождении через инфицированные родовые пути. При трансплацентарном инфицировании в срок до 20 недель в 34% случаев наступает самопроизвольный выкидыш, при заражении в 20 - 34 недели в 30% наблюдаются преждевременные роды.
Важно отметить, что определенные отделы нервной системы, в частности паравертебральные ганглии, являются резервуаром латентного ВПГ. В межрецидивный (спокойный) период при ГГ вирус находится в чувствительных ганглиях поясничного или крестцового отделов симпатической нервной системы. При неблагоприятных условиях происходит активация вируса [8, 18].
При генитальном герпесе рецидивы заболевания возникают в 50 - 75% случаев, что значительно вы-
IFMA HQMFFA
Таблица 3.
Принципы этапного лечения и профилактики реииливируюшей ГИ (Исаков В.А., Ермоленко Л.К., 1991)
I этап - лечение в острый период болезни (рецидив)
1. Противогерпетические препараты (внутривенно, перорально, местно). Обязательное увеличение лозы химиопрепарата (в 2 раза по сравнению с лицами с нормальной иммунной системой) и прололжительности курса лечения и профилактики (нелели и более) у лиц с ИДС
2. Приролные антиоксиланты (витамины F и С), курс 10-14 лней
3. В случае выраженного экссулативного компонента показаны ингибиторы простагланлинов (инлометацин и лр.), курс 10-14 лней
4. Антивирусные (этиотропные) ХПП с различным механизмом лействия применяются в сочетании с иммунобиологическими срелствами: препараты ИФН или его инлукторы (циклоферон, амиксин, неовир), иммуномолуляторы
II этап - терапия в стадии ремиссии, после стихания основных клинических проявлений (ранняя реконвалесиениия). Основная иель - подготовка больного к вакцинотерапии
1. Иммуномолуляторы (возможно, те же, что и в остром периоле)
2. Алаптогены растительного происхожления, биопрепараты
3. При выраженной иммуносупрессии - гормоны тимуса (тималин и лр.) коротким курсом
III этап - специфическая вакиинопрофилактика рецидивов ГИ (вакцины инактивированные, рекомбинантные). иель вакцинации - активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Этот этап наступает после лостижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии не менее 2 месяцев (если это оказывается возможным). Нами прелложены схемы применения вакцины в сочетании с инлукторами интерферона, а разработанный принципиально новый метол инливилуальной профилактики ГИ (патентуется) позволил значительно повысить эффективность профилактических мероприятий
IV этап - диспансерное наблюдение и реабилитация больных ГИ
ше показателей обострения при экстрагенитальной локализации инфекции. Специальные исследования показали, что при первичном герпесе, вызванном ВПГ-2, рецидивы наступали в 94 - 95% случаев, в среднем через 50 дней. При инфицировании половых органов ВПГ-1 типа они возникали в 50% случаев с интервалом в 1 год, а в отдельных случаях - через 400 - 500 дней.
Помимо клинически манифестных форм ГИ известны ее бессимптомные и скрытые формы. Считают, что инфицированность вирусами герпеса может служить причиной неразвивающейся беременности в 20%, вторичного бесплодия - 60%, невынашивания беременности - 20%, внутриутробного инфицирования - в 20% случаев. ГИ может способствовать наступлению преждевременных родов в 80%, незрелости ребенка - 60%, неонатальной летальности - 20%, синдрома дыхательных расстройств - 12%, развитию атипичной пневмонии на первом году жизни - в 30% случаев.
Клиника простого герпеса. Спектр клинических проявлений ГИ отличается значительным разнообразием. Он зависит от локализации патологического процесса и его распространенности, состояния иммунной системы больного и антигенного типа вируса. Так, более тяжелое течение заболевания отмечается после первичного инфицирования, когда отсутствуют специфические антитела к вирусу герпеса, у детей раннего возраста с незрелой иммунной системой, при иммунодефицитных состояниях различного генеза [1, 8, 17].
Различными авторами предложены классификации ГИ, однако общепринятой клинической классификации этой инфекции не существует (Баринский И.Ф., 1988; Самгин М.А., 2002; Соколовский Е.В.], 1998). На основе анализа литературы и личного опыта предложена рабочая классификация простого гер-
песа, в которой систематизированы возможные формы и клинические варианты течения инфекции [10].
Мы полагаем, что знакомство с классификацией герпетической инфекции поможет врачам правильно оценить клиническую форму и тяжесть болезни, назначить рациональную терапию.
Герпес и иммунодефииитные состояния. В последние годы значительно чаще встречаются больные с вторичными иммунодефицитными состояниями (ИДС) различного генеза. Считают, что причиной иммуносупрессии могут быть, в частности, перенесенные вирусные или бактериальные инфекции, солнечная инсоляция и переохлаждение, радиационное облучение и плохое питание, тяжелое соматическое заболевание и обширная операция, онкологическая и гематологическая патология. ИДС характеризуется нарушениями различных звеньев иммунитета, что способствует в этих новых условиях активации латентных вирусных и бактериальных инфекций с клинической манифестацией [3, 15]. Сказанное полностью относится к представителям семейства ГВ, аденовирусам и некоторым иным респираторным вирусам, ВИЧ, хламидиям, микоплазмам и другим инфекционным агентам. Необходимо подчеркнуть, что клинические проявления инфекции (в том числе и ГВИ), протекавшие ранее латентно, могут быть тяжелыми на фоне ИДС, с тенденцией к генерализации и развитию осложнений, которые подчас определяют течение и исход основного заболевания, создавая угрозу для здоровья и жизни пациента. Так, отмечено, что если у пациента с нормальной иммунной реакцией крайне редко встречаются осложнения после перенесенного простого герпеса, то после трансплантации костного мозга до 2% больных имеют поражения ЦНС, такие как вирусный асептический менингит, менингоэнцефалит, поперечный миелит или некротическая миелопатия [3, 18]. Среди онкологиче-
1ЕМА НОМЕРА
ских больных у 50% лиц отмечена рецидивы ГИ, при ВИЧ-инфекции и СПИДе - в 95% случаев [3, 15, 16]. При этом показано, что прогностически наиболее неблагоприятным является одномоментное определение ДНК ВПГ-1, ЦМВ и ВГЧ-6 у больных с ВИЧ-инфекцией [16].
Следует отметить, что рецидивы и атипичные формы герпеса, формирование резистентных к препаратам штаммов ВПГ чаще встречаются у лиц с ИДС различного генеза. На фоне ИДС (в том числе СПИД) при ГГ характерно развитие тяжелых язвенно-некротических поражений половых органов. Часто встречается региональный лимфаденит, иногда -лимфостаз и как результат - слоновость половых органов. Внезапное увеличение частоты рецидивов, распространение и миграция очагов поражения иногда возникают раньше, чем клинические симптомы развивающейся злокачественной опухоли любой локализации. Таких пациентов следует тщательно обследовать, особенно если нет других причин для развития иммунодефицита. Женщины, страдающие рецидивирующим ГГ, должны обследоваться у гинеколога с использованием кольпоскопии для ранней диагностики рака шейки матки.
В создавшихся условиях ИДС меняется не только клиника вирусных инфекций, но и тактика врача по лечению и ведению данных больных. В частности, важными являются своевременная и рациональная противовирусная терапия, оптимальные дозы и схемы лечения герпеса: дозу базового противогерпети-ческого препарата (ацикловир, валтрекс) увеличивают в 2 раза, пролонгируют сроки терапии [3, 8]. В условиях ослабленного иммунологического контроля не только становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, но и создаются благоприятные условия для распространения вирусов от клетки к клетке по межклеточным мостикам или экстрацеллюлярным путем. Иными словами, у больных с ИДС складываются условия для распространения и генерализации ГИ, которая протекает тяжело [8, 17].
Принципы и перспективы терапии ГИ. Лечение больных при рецидивирующей ГИ (РГИ) представляет определенные трудности, как из-за отсутствия четкого понимания отдельных механизмов заболевания, часто рецидивирующего течения, так и в связи с высокой стоимостью высокоэффективных противогер-петических химиопрепаратов (ХПП).
В терапии больных РГИ, в том числе при гени-тальном герпесе, мы придаем большое значение выработке тактики ведения пациента, установлению хорошего психологического климата во взаимоотношениях больного и врача, подбору оптимальных лекарственных форм и схем лечения, последующему диспансерному наблюдению. Доверительные отношения с пациентом особенно важны, ибо у 30 - 50% больных рецидивирующим ГГ (РГГ) имеются различные нарушения со стороны психоэмоциональной сферы. Поэтому мы считаем обоснованным консультирование пациентов с РГГ специалистами различно-
го профиля: психологами, гинекологами, сексопатологами, психотерапевтами, дерматовенерологами, инфекционистами, иммунологами и др. [5, 10, 11].
Открытые с помощью методов молекулярной биологии механизмы репликации ВПГ, а также изучение взаимодействия ГВ с чувствительными клетками позволили за последние 30 лет создать целый ряд эффективных химиотерапевтических средств, обладающих противогерпетической активностью [1, 4, 12].
Без преувеличения можно сказать, что создание ацикловира (АЦ) и его внедрение в практическое здравоохранение относятся к важнейшим достижениям современной химиотерапии ГВИ. Химическая структура АЦ представляет собой ациклический аналог дезоксигуанозина, природного компонента ДНК, где кольцевая структура сахара замещена ациклической боковой цепью. Два ключевых свойства АЦ -высокая избирательность и низкая токсичность по отношению к клеткам организма человека - обеспечили АЦ первого поколения беспрецедентный успех среди всех остальных противогерпетических препаратов и позволяют считать его препаратом первого ряда при лечении ГИ. Однако чувствительность к АЦ различных ГВ не одинакова. В порядке убывающей чувствительности к АЦ они располагаются следующим образом: ВПГ-1, ВПГ-2, вирус ветряной оспы -опоясывающего герпеса, ВЭБ и ЦМВ, ВГЧ-6 и ВГЧ-7, у которых отмечается недостаток вирусспецифиче-ской тимидинкиназы, что требует для их подавления более высоких концентраций АЦ.
Созданы и внедрены в практику АЦ второго поколения - валтрекс (валацикловир) и фамвир (фамцик-ловир), которые при раннем их назначении высокоэффективны в терапии различных клинических форм ГВИ, снижают на 30% риск развития постгерпетической невралгии у больных опоясывающим герпесом. Необходимо требовать от педиатров активного использования ацикловира, валтрекса при лечении ветряной оспы у детей, как это делают наши зарубежные коллеги. Такая тактика оправдана, ибо болезнь протекает легче, меньше осложнений и летальных исходов. Эти препараты используются для купирования рецидива и длительной супрессивной терапии ГИ. За рубежом разрабатываются новые ХПП (в т.ч. вакцины), предназначенные для лечения ВПГ- и ЦМВ-инфекции, опоясывающего герпеса, которые менее токсичны и безопасны, что является важным достижением фармакологии.
Клинический опыт применения современных противогерпетических средств показал, что, быстро и эффективно купируя острые проявления ГИ, ХПП не предотвращают повторного рецидивирования ГИ, а в ряде случаев даже не снижают частоту рецидивов. Учитывая, что при герпесе, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются ИДС, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы, для повышения эффективности проводимого лечения в схемы терапии необходимо включать иммуно-тропные препараты для коррекции иммунологиче-
IFMA HOMFFÄ
ских нарушений, а также патогенетические и симптоматические средства [4, 10].
Однако даже применение современных схем комплексной терапии острых проявлений ГИ (особенно при часто рецидивирующем герпесе, когда рецидивы происходят 4 - 6 и более раз в году) не всегда позволяет избежать повторного обострения заболевания, а в ряде случаев добиться нормализации иммунологических показателей у больных с этим недугом. В связи с этим необходимо продолжить лечение в межрецидивный период с целью закрепления полученного терапевтического эффекта, коррекции остаточных иммунологических нарушений и создания благоприятных условий для проведения заключительного этапа противорецидивного лечения - противогерпетиче-ской вакцинации. Иными словами, больные рецидивирующей ГИ требуют лечения в остром периоде (рецидив), в периоде реконвалесценции и в межрецидивном (ремиссия) периоде болезни [5, 6, 11].
Предложенные нами общие принципы терапии предопределяют комплексный системный подход к лечению ГИ, причем в случае рецидивирующего герпеса необходимым условием достижения успеха является проведение терапии в четыре взаимосвязанных между собой этапа (таблица 3). Длительность, интенсивность и объем терапевтической помощи определяются клинической формой заболевания и тяжестью его течения, а также периодом болезни, возрастом, наличием осложнений и сопутствующей патологии. Терапия проводится под тщательным клини-ко-иммунологическим контролем.
Преимушества комплексной терапии ГИ:
• Сочетанное применение противогерпетических ХПП и иммунобиологических средств обеспечивает аддитивный или синергидный эффект.
• Сокращение дозы противовирусного химиопре-парата, а, следовательно, вероятности развития побочных эффектов, уменьшение токсического воздействия на организм больного.
• Снижение вероятности возникновения устойчивых штаммов ГВ к данному препарату.
• Достижение иммунокорригирующего эффекта.
• Сокращение продолжительности острого периода болезни и сроков лечения.
• Получение экономического эффекта.
Таким образом, лечение больных ГИ представляет довольно сложную задачу для практического врача, требует от него профессиональных навыков ведения таких больных, дифференцированного подхода в
зависимости от клинической формы заболевания, а также от состояния иммунной системы пациента. Приходится констатировать, что даже комплексная терапия больных рецидивирующей ГИ (в т.ч. гени-тальным герпесом) в части случаев, к сожалению, не предотвращает рецидивов болезни и не оказывает существенного влияния на их частоту [5, 13, 17].
В заключение отметим, что стратегическое направление - комплексный подход при лечении больных рецидивирующей ГИ - является целесообразным и обоснованным. Использование комбинаций противовирусных препаратов, имеющих различную химическую структуру и принципиально различный механизм действия, может приводить к усилению антивирусного эффекта аддитивного или синергидного характера. Это позволяет снизить токсическое воздействие препаратов за счет адекватного противовирусного действия комбинаций в меньших концентрациях по сравнению с использованием каждого соединения в отдельности. Кроме того, комбинированное применение противовирусных средств с различным механизмом действия (ХПП с интерферонами, индукторами ИФН, иммуномодуляторами, антиоксидан-тами, вакциной) снижает или предотвращает вероятность появления ингибиторорезистентных мутантов вирусов герпеса. Хотя такой подход трудоемок, он представляется единственно верным и перспективным и позволит предложить эффективные пути и схемы терапии рецидивирующей ГИ, а также новые группы лекарственных средств на основе целенаправленного, а не эмпирического скрининга.
В настоящее время коллектив Отделения герпес-вирусных инфекций является признанным в стране и за рубежом лидером в области совершенствования методов лечения и профилактики герпеса, гриппа и других социально значимых вирусных инфекций. Сегодня наши исследования посвящены изучению патогенеза и разработке методов терапии поражений нервной системы при вирусных заболеваниях, лечению урогенитальных инфекций (герпеса, хламидио-за, трихомониаза, папилломавирусной инфекции).
Накопленный за 17 лет сотрудниками Отделения герпесвирусных инфекций опыт по лечению и профилактике ГВИ, совместная работа с лабораторными научно-практическими подразделениями НИИЭМ им. Пастера позволяют надеяться на достижение новых практических успехов в оказании высококвалифицированной медицинской помощи широким слоям населения, улучшении качества жизни пациентов.
итература
1. Баринский И.Ф., Шублалзе A.K., Каспаров A.A., Гребенюк B.H. Герпес. - M., Мелицина. 1986. - 206 с.
2. Башмакова M.A., Савичева A.M. Папилломавирусная инфекция. - Mосква: Mелицинская книга; H. Новгорол: Изл-во HTMA, 2002. - 21 с.
3. Вирусные инфекции у онкогематологических больных (патогенез, лиагностика, клиника, профилактика и лечение
4.
5.
Рел. проф. В.Н. Чеботкевич, K.M. Аблулкалыров. - Роза мира, СПб.: 2002. - 133 с.
Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, пере-лаваемых половым путем. Метолические материалы Рел. проф. K.K. Борисенко. М.,1997. - 72 с. Исаков В.А., 0рмоленко Д.К., Черных М.Д. Терапия герпетической инфекции. СПб.: Гиппократ, 1993. - 40 с.
IÖMA HOMFFÄ
6. Исаков B.A., Сафронова М.М., Семенов A.F. и др. Медико-социальное значение и современная терапия генитального герпесаУ/int. J. on Immunorehabilitation. 1996. - < 2. - C. 11 -
25.
7. Исаков B.A., Сафронова М.М. Клиника и лечение генитального герпеса. СПб., 1997. - 33 с.
8. Исаков B.A., Сафронова М.М., Аспель Ю.В. Противовирусная терапия герпеса у больных с иммунодефицитами//Тегга Medica. 1999. - < 2. - С.12 - 14.
9. Исаков B.A., Борисова В.В., Исаков Д.В. Патогенез и лабораторная диагностика герпеса. Руководство для врачей. СПб.: Лань, 1998. - 205 с.
10. Исаков B.A., Aрxипов Г.С., Aспель Ю.В. и др. Иммунопато-генез и лечение генитального герпеса и хламидиоза. Руководство для врачей. Новгород - СПб., 1999. - 150 с.
11. Исаков B.A., Разнатовский И.М., Чайцев В.Г., Ястребов В.В. Лимфомы кожи. Урогенитальная герпесвирусная инфек-ция/ред. F.B. Соколовский. - СПб.: СОТИС, 2000. - 185 с.
12. Исаков B.A., Исаков Д.В. Современные средства и перспективы терапии герпесвирусных инфекций//Тегга Medica. -2001. - <2. - С. 6 - 9.
13. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидииные и мико-плазменные заболевания гениталии. Руководство для врачей. М.:, Триада-Х, 2003. - 439 с.
14. Новик А.А., Уыган В.Н., Дулатова Н.Х. и др. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции. - СПб., 2001. - 100 с.
15. Рахманова А.Г., Исаков В.А., ЧаИка Н.А. Уитомегаловирус-ная инфекция и СПИД. Рекомендации для врачеИ. - Л., 1990. - 61 с.
16. Рахманова А.Г., Голубев Д.Б., Борисова В.В., Исаков В.А. Способ прогнозирования течения ВИЧ-инфекции//Патент РФ < 2097766 от 27.11.1997 г.
17. Самгин М.А., Халдин А.А. Простои герпес (дерматологические аспекты). М., МЕДпресс-информ, 2002. - 160 с.
18. Сорокина М.Н., Безух С.М. Поражения нервной системы при герпетической инфекции. - СПб., 1996. - 35 с.
19. Ярославский В.К., Исаков В.А., Семенов А.Е., Анчуков А.А. Герпетическая инфекция и беременность. Методические рекомендации. СПб. 1996. - 32 с.
Особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции на территории Псковской обаасти и некоторые резуаьтаты работы среди потребитеаей наркотиков внутривенно в г. Пскове
И.Л. Сивачева, В.М. Трофимов, Т.Т. Смольская Областной центр по профилактике и борьбе со СПИЛом и инфекционными заболеваниями, г. Псков ФГУ «Санкт-Петербургский НИИЭМ им. Пастера» Минзлрава России
В настоящее время в литературе имеется лостаточно много описаний проявлений эпилемического процесса ВИЧ-инфекции в российских мегаполисах (Москва, Санкт-Петербург) и крупных горолах (Екатеринбург, Самара, Ростов-на-Лону и лр.) [1]. В то же время анализ развития эпилемий в малых горолах, имеющих свои социально-экономические особенности, пока проволится нелостаточно.
Дл я ограничения распространения ВИЧ-инфекции в России на основе международного опыта в 1998 - 1999 годы на разных территориях были начаты активные профилактические мероприятия среди потребителей наркотиков инъекционным способом, имеющие название «программы снижения вреда» [2]. В этих программах основу профилактических воздействий составляют сокращение или ограниче-
ние вредных последствий употребления наркотиков, изменение более рискованного поведения на менее рискованное и его закрепление [5]. Большинство проектов снижения вреда реализовывались в Российской Федерации на территориях, наиболее пораженных вирусом.
В настоящее время делается попытка объективной научной оценки эффективности программ сни-
