CC BY
35
К^Ш!ребёнка
КлУчна пед1атр1я / С!1п1со! РеЬ1а1г1еэ
УДК 612.248-053.2:371]-08-036.8 УСЬКА В.Р.
Кафедра педатри та неонатологИ факультетупюлядипломноI освти Льв'всыкого нацюнального медичного унверситету мен Данила Галицыкого
медико-сощальна реабштащя дпей, хворих
на бронх1альну астму, в умовах пол^луки
Резюме. Усmаmmi наведет результати ефективностi проведення комплексу реабШтацшних заходiв у дтей, хворих на бронхiальну астму (БА), в умовах полшлтки. У до^джент взяли участь 74 дитини, хворi на БА I, II i III ступешв тяжкостi, вжом 7—16 рошв. У план лжувально^дновних заходiв були включеш: базисна тератя, фЬзична реабитащя та психологiчна допомога за згодою батьшв. Завдя-ки проведенню комплексу реабштацшних заходiв дтям, хворим на БА, вдалося покращити показни-ки якостi життя (ставлення до тяжкостi захворювання, сприйняття симптомiв хвороби й емоцшних проблем процесу лжування), динамку симптомiв астми, пжову об'емну швидшсть видиху в 1,5раза, сощальну адаптацж в 1,5 раза та знизити частоту загострень удвiчi. Ключовi слова: дти, бронхiальна астма, реабштащя.
Вступ
Бронхiaльнa астма (БА) е одшею з найбшьш по-ширених патологш дитячого вжу серед захворювань оргашв дихання. Дихальна система — це складний фiзiологiчний апарат, що вперше включаеться в роботу при народженш iз першим вдихом немовля-ти. Наступний експресивний феномен, що мютить екстраторну фазу дихання, — це плач або крик дитини [12]. Ще на першому рощ життя немовля переносить кшька захворювань дихально! системи, в тому чи^ й приступи утрудненого дихання, шчно-го кашлю, ядухи. Дитяча астма часто починаеться в ранньому вшд [8]. Психологи вважають, що перший стресовий досвщ дитини — це сепарац1я и вщ мате-рi [9]. Тому бшьшють науковщв вказують на важли-вють психоемоцiйних переживань перiоду пологiв [2]. Вщомим е твердження Гiппократа, який писав про можливють розвитку ядухи у хворого на БА тд впливом страху. При негайнш зупинщ дихання в момент тривоги говорять: «Перехопило дух», «пе-рехопило дихання». Адже вдих е поширеним ви-раженням почуття вiдчаю. У деяких дгтей тригером астми може бути смiх [9]. 1снують спостереження, що пашчш реакцп дитини та и батькiв пiд час сильного кашлю часто провокують приступ ядухи [7]. Поряд iз тим пригшчення власних емоцiй розгля-даеться як яюсний механiзм появи бронхоспазму [15]. Крiм цього, наявнiсть родинного конфлжту е сильним стресором для дитини, що може призвести до розвитку БА [7].
Рiзноманiтнiсть й атиповють клшчних проявiв цього захворювання в дитячому вщ часто утруд-нюе своечаснiсть дiагностики й може призвести до попршення перебiгу хвороби. Раннш початок та тяжкiсть БА, тенденцiя до зростання захворюванос-тi, швалщизац1я й соцiальна дезадаптацiя пацiента внаслщок хвороби — все це перетворило и не лише на медичну, але й на сощально-психолопчну проблему. Так БА стала одним iз поширених психосо-матичних захворювань у дгтей [6].
У лiтературi зазначаеться, що в бiльшостi дгтей, хворих на БА, спостерiгаються психолопчш пору-шення, якi часто призводять до погiршення стану чи безустшного лiкування [1]. Тому важливе зна-чення в сучаснiй педiатрГi, зокрема в л^ванш цього захворювання, надають психологiчнiй допомозi та медико-сощальнш реабiлiтацГi хворого.
1снують ряд методик такого л^вання, опи-саних в сучаснш лiтературi [2, 5, 7]. З огляду на це для оптимiзацli й ефективностi лiкувального про-цесу рекомендують використовувати комплексний шдхщ, що включае поеднання медикаментозних призначень iз психотерапiею та фiзичною реабш-тацiею. Застосування реабiлiтацiйного комплексу, у свою чергу, сприяе швидшому одужанню хворого та полегшуе перебк' захворювання в цiлому.
© Уська В.Р., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
Спецiалiсти рекомендують проводити поетапну психофiзiологiчну реабштатю [14]. 1снуе багато аналiтичних методик рiзного спрямування [11, 12, 16], проте доцшьно надавати психологiчну допо-могу за системним пщходом з урахуванням вжово-го критерiю та тяжкост перебiгу захворювання [8]. Поряд iз тим у педiатрn найбшьш ефективним е за-стосування амейно1 психотерапп [7].
Насамперед слщ проводити клшко-лабораторне обстеження хворого. А тодi вже на пiдставi отрима-них результапв можна формувати за шдивщуальним або груповим пiдходами план л^вально-вщновних заходiв. Такi заходи повиннi включати насамперед базисну терапiю та комплексну реабiлiтацiю, що мае проводитися як фiзичними, так i психолопчни-ми методами [5].
Таким чином, з метою ефективного проведення вщновного лiкування дней, хворих на БА, в умовах полешки нами був запропонований комплек-сний метод психофiзичноl реабiлiтацГi.
Дизайн досодження
Дослщження проводилось на базi дитячого по-лiклiнiчного вщдшення (ДПВ) Комунально1 4-1 мюько1 полiклiнiки м. Львова. У дослщженш взяли участь 74 дитини, хворi на БА, шкшьного вiку (7—16 рокiв), яю попередньо проходили стацiонарне лжу-вання на базi Львiвськоl мюько1 дитячо! клтчно1 лiкарнi i були направлен на амбулаторне лiкування за мюцем проживання. Усi дослiджуванi отримува-ли базисну тератю.
Основну групу становили пацiенти, якi брали участь у проведенш реабiлiтацiйного комплексу за-ходiв у запропонованому обсязi (37 оаб). У групу порiвняння увiйшла така ж кшьюсть дiтей, якi пропускали заняття у зв'язку iз зайнятiстю або не мали бажання !х вiдвiдувати. Обидвi групи були щентич-ними за вiковим i статевим критер1ями пацiентiв, тяжкiстю переб^ БА, соцiальною приналежнiстю батькiв та побутовими умовами проживання. Ус до-слiджуванi були роздiленi:
— на двi пiдгрупи за статевим та вжовим крите-рiями: пiдгрупа I — дгги 7—11 рокiв (26 хлопчики i 14 дiвчаток), II — дгги 12—16 рокiв (23 хлопчики i 11 дiвчаток);
— на три тдгрупи за тяжшстю перебiгу БА: пщ-група А (24 %) — дии, хворi на iнтермiтуючу форму БА, В (34 %) — хворi на персистуючу форму БА легкого перебяу, пщгрупа С (42 %) — хворi на персистуючу форму БА середньотяжкого перебiгу.
Для дiагностики БА застосовували сучасну кла-сифiкацiю захворювання [8], згiдно з якою ступiнь тяжкостi хвороби визначали за загальноприйняти-ми критер1ями. Дни, хворi на персистуючу форму БА тяжкого перебяу, у дослiдженнi учасп не брали.
Програма реабiлiтацiйних заходiв проводилась пщ час шкiльних кашкул з понедшка по п'ятницю впродовж мюяця. У план лжувально-вщновлю-вальних заходiв були включенi: базисна терапiя [8], спосiб фiзичноl реабштацп [11] та психолопчна до-
помога за згодою батьюв. Фiзична реабiлiтацiя проводилась в умовах фiзiотерапевтичного вщдшення i полягала у застосуваннi постурального дренажу та конкретних манiпуляцiйних втручань (перкусИ ль кувально'!, вiбрацiï, мануального стискання грудно'1 клiтки i3 форсованим видихом, спружинення ребер i3 покашлюванням, ротацИ у положеннi лежачи на бощ, пiднiмання знизу в положенш лежачи на спи-нi) [11]. Психолопчна реабштац1я проводилась в умовах Медичного шформацшно-консультативно-го центру «Погляд у майбутне» на базi ДПВ у три етапи i включала: I — шдивщуальш заняття психолога з диъми у присутност та за згодою батьюв, а також заняття з ам'ями; II — iгровi заняття з диъми у групах, III — навчання окремо батькiв та дiтей в умовах «астма-школи» за встановленою тематикою, а також консультацН алерголога, педiатра та психолога.
Для iндивiдуальних занять психолога з диъми застосовували ращонально-шформацшну бесщу за iндивiдуальним пiдходом сумюно з батьками. Крiм цього, враховуючи той факт, що психосоматичнi хворi виявляють обмежену здатнiсть до стлкування та 1м простiше вiдтворювати свш внутрiшнiй стан у малюнку, у дослщженш використовували про-ективнi методики невербального стлкування, яю тiсно пов'язаш з психотерапевтичними моментами. Сюди увшшли тести-малюнки: «Неiснуюча твари-на», «Три дерева» i «Людина пiд дощем» [4, 10]. Для роботи з ам'ями застосовувалися iнтерактивнi методики [4]. Ефективною виявилась робота у групах, де проводилися сощально-адаптацшш заняття з да-тьми за яровими методиками.
Результати дослщження та |'х обговорення
Упродовж дослiдження проводився контроль пе-ребiгу захворювання (показники заносилися в що-денник спостереження):
— рееструвалися данi анамнезу захворювання та життя хворого, лiкарськi призначення, тривалють i показники перебiгу БА (наявнють денних i нiчних симптомiв БА та шчних пробуджень через астму, за-гострень i госпiталiзацiй, невщкладних звернень за медичною допомогою);
— оцiнювалися функщональш показники (тко-ва об'емна швидюсть видиху (ПОШвид) за допомо-гою щоденного монiторингу з використанням шди-вiдуального пiкфлоуметра «Вiтатест» вiтчизняного виробництва);
— аналiзувалися показники якостi життя (ЯЖ) за допомогою модифжовано! украшсько! версН ро-сшськомовно! редакций запитальника M. Крюп та Д. Френч «Childhood Asthma Questionnaire — CAQ» (1993—1994 рр.) за згодою автора — професора Вол-гоградськох медичнох академИ, д.м.н. I.B. Смоленова.
Динамiчний аналiз показникiв проводився шляхом ощнювання базисного темпу приросту (Тпр). Пд час дослiдження бралися до уваги лише вiрогiд-нi результати (р < 0,05).
Таблиця 1. Кореляц1йна залежнсть показниюв якост життя у групах (р < 0,05)
Коефщieнт кореляцп (трупа 1/група II) Яшсть пасивного життя Яшсть активного життя Яшсть шдл^кового життя Дистрес Самообмеження
Дистрес -0,6/-0,4 -0,3/-0,2 0/0 - -
Самообмеження -0,3/-0,5 -0,6/-0,8 -0,3/-0,1 0,3/0,4 -
Сприйняття тяжкост астми -0,4/-0,2 -0,1/-0,1 -0,3/-0,3 0,4/0,4 0,3/0,5
Рисунок 1. Соц1альна адаптаця дтей, хворих
на 6ронх1альну астму, % (середне значення)
На пГдставГ отриманих даних можна стверджу-вати, що серед пац1ент1в, як1 брали участь у програ-Mi, частота прояв1в денних i н1чних симптом1в БА значно зменшилася (Тпр в основнш групi стано-
вив —41,3 %, у порiвняльнiй--25,0 %). Частота за-
гострень БА (бали) в дiтей основно! групи становила 1,1 ± 0,3, у груш порiвняння — 2,6 ± 0,5. ГоспГталГза-цiй та невщкладних звернень по медичну допомогу з приводу пристутв ядухи в основнш грут хворих, на вщмшу вГд групи порiвняння, не було. Таю результата свГдчать про те, що дГти, якi брали участь у программ ретельно виконували призначення лiкаря, змiнили свое ставлення до проведення базисно! те-рапи та були пГд постiйним спостереженням лжаря.
У результатi проведення реабiлiтацiйних заходiв у дiтей покращився показник ПОШвид (в основнГй групГ Тпр — 19,4 %; у порГвняльнш — 11,1 %).
ПГд час дослiдження проводився кореляцiйний аналiз показникiв ЯЖ, результати наведет в табл. 1.
АналГзуючи даш табл. 1, можна стверджувати, що покращення показникiв ЯЖ дней, хворих на БА, можливе за умов зниження дистресу та формування толерантного ставлення до тяжкоста захворювання й усвiдомлення рацiональностi самообмежень.
АналГз прогнозу ЯЖ хворих проводився за методом лопстично! регреси в комп'ютернiй програмi SPSS. У результата пiдрахункiв прогностична точ-тсть моделi становила 83,1 %. Покращення показниюв ЯЖ вГропдно тдтверджено в 79 (78,2 %) дней, якГ брали участь у реабштацшнш програмi. ВГро-гГдними факторами ризику виявились: I — участь у програмГ, II — сприйняття тяжкостГ астми, III — дистрес.
Надання психолопчно! допомоги сприяло фор-муванню злагоджених стосункГв у родинГ та школГ, толерантного ставлення пацГента i його сГм'! до тяжкостГ астми, а також усвГдомленню потреби в само-обмеженнях, пов'язаних Гз захворюванням.
Застосування проективних методик дозволило проводити заняття у виглядГ гри, що сприяло фор-муванню довГрливих взаемостосунюв мгж лГкарем i
пацieнтом, стабшзувало психоемоцiйний стан ди-тини та полегшувало сприйняття тяжкостi захворювання.
Проведення систематизованих реабiлiтацiйних занять позитивно впливало на вольовi якостi осо-бистостi та фiзичну активнiсть, покращувало соць альну адаптацiю в 1,5 раза (рис. 1).
Xropi та ix батьки навчилися самоконтролю та плануванню вiзиту до лiкаря. Оволодши навичками запобiгання появi повторних пристутв БА. Патента змшили свое ставлення до проведення базисное терапп в перiодi ремюи та ретельно виконували ль карськi призначення.
Висновки
1. Завдяки участi в реабштацшнш програмi да-тям, хворим на БА, вдалося покращити показники якоста життя (ставлення до тяжкостi захворювання, сприйняття симптомiв хвороби й емоцшних проблем процесу лiкування) та знизити частоту заго-стрень удвiчi.
2. Проведення комплексу реабiлiтацiйниx захо-дiв покращуе динамiку симптомiв астми та показники ПОШвид в 1,5 раза.
3. Реабiлiтацiя хворого в перiодi ремюп дозволяе запоботи появi повторних загострень.
4. У дгтей, хворих на БА, у результата занять iз психологом удалося покращити соцiальну адапта-цiю в 1,5 раза.
5. Уа учасники програми навчилися дотримува-тися терапевтичного режиму та самоконтролю.
Список л1тератури
1. Альтернативность и ассоциативность приспособительных реакций организма здорового человека и больных бронхиальной астмой /А.М. Земсков, В.М. Земсков, М.А. Луцкий и др. // Успехи современ. биологии. — 2005. — Т. 125, № 3. — С. 239-246.
2. Безруких М.М. Психофизиология ребенка: учеб. пособие / М.М. Безруких, Н.В. Дубровинская, Д.А. Фарбер. — 2-е изд., доп. — М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2005. — С. 164-288.
3. Бойко М.Г. Сучаст напрямки реабштаци хворих на хротчт обструктивт захворювання легень та бронхiальну астму / М.Г. Бойко, Т.М. Жабо, Д.М. Бойко // Вкн. наук. доЫджень. — 2005. — № 3. — С. 13-15.
4. Бурлачук Л.Ф. Словарь-справочник по психодиагностике /Л.Ф. Бурлачук, С.М. Морозов — СПб.: ПитерКом, 1999. — С. 20-310.
5. Геппе H.A. Современная стратегия лечения детей с бронхиальной астмой/Н.А. Геппе, Н.Г. Колосов//Пульмонология. — 2006. — № 3. — С. 113-118.
6. Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей / Под ред. Л.А. Горячкиной, К.П. Кашки-на. — М.: Миклош, 2011. — С. 151.
7. Кравченко Л.Г. КлШко-патогенетичт nidxodu до ком-плексних реабытащйних програм при 6poHxianbmü acmMi у дтей / Л.Г. Кравченко // BicH. морськоt медицини. — 2001. — № 4. — С. 34-37.
8. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Оригинал-макет, 2012. — 184с.
9. Недельская С.М. Сферамiжоcобовиxвнутршньо-амейних стосунтв дтей, хворих на бронxiальну астму / С.М. Недельская //Перинатологы та nедiатрiя. — 2003. — № 4. — С. 59-62.
10. Немов Р.С. Психология: В 3 кн. — М.: Владос, 1999. — Кн. 3: Психодиагностика: введение в научное психологическое исследование с элементами математической статистики / Р.С. Немов. — 631 с.
11. Споаб фiзичноiреабытаци дтей, хворих на бронxiальну астму: ДекларацЫний патент Украти на корисну модель № 7160(Заяв. №20040907883вiд28.09.2004;опубл. 04.07.2005)/ Н.0.1васик, В.Р. Уська, Л.В. Беш. — 2005. — 5 с.
12. IUninne A. CucmeMHa ncuxomepania ma KoncyAbmyeanw: naen. noaSHUK/A. IUninne, H. IUeauuep — 2004. — C. 204-208.
13. Asthma in Remission /D. Taylor, J. Cowan, J. Green et al. // Chest. — 2005. — Vol. 127, № 1. — P. 845-850.
14. Chronic Asthmatic Chest Troubles And Their Effects On Cognitive Functions, Psychosocial Behaviour And Academic Achievment Among Children In Egypt / Samiha Samuel, Mai Safwat, William Morkos, Samar Salem, Tarek El-Adly and Abeer Mohammed // Journal of American Science. — 2010. — 6(12). — P. 1034-1043.
15. Socioeconomic status asthma and chronic bronchitis in a large community-based study / L. Ellison-Loschman, J. Sunyer, E. Plannet al. // Europ. Respir. J. — 2007. — Vol. 10, № 1. — P. 114-119.
16. Wiecha J. Boston Breathes: Improving pediatric asthma care with a home — based interactive website for patient education, monitoring and clinical team-work/ J. Wiecha, W. Adams//AMIA Ann. Symp. Proc. — 2006. — Vol. 16, № 10. — P. 1114.
OTpuMaHO 09.04.13 □
Уская В.Р.
Кафелра пелиатрии и неонатологии факультета послелипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ
Резюме. В статье представлены результаты эффективности проведения комплекса реабилитационных мероприятий для детей, больных бронхиальной астмой (БА), в условиях поликлиники. В исследовании участвовало 74 ребенка, больных БА I, II и III степени тяжести, в возрасте 7—16 лет. План лечебно-восстановительных мероприятий состоял из базисной терапии, физической реабилитации и психологической помощи по согласованию с родителями. Благодаря проведению комплекса реабилитационных мероприятий у детей, больных БА, удалось улучшить показатели качества жизни (отношение к тяжести заболевания, восприятие симптомов болезни и эмоциональных проблем процесса лечения), динамику симптомов астмы, пиковую объемную скорость выдоха в 1,5 раза, социальную адаптацию в 1,5 раза и снизить частоту обострений в 2 раза.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, реабилитация.
Uska V.R.
Department of Pediatrics and Neonatology of the Faculty of Postgraduate Education of Lviv National Medical University named Danylo Galytsky, Lviv, Ukraine
MEDICAL AND SOCIAL REHABILITATION OF CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA IN OUTPATIENT HOSPITAL
Summary. The results of the effectiveness of the complex rehabilitation for children with asthma in outpatient hospital are presented. The study involved 74 children with I, II and III degree of severity of asthma, aged 7—16 years. The plan of rehabilitation activities consisted of basic therapy, physical rehabilitation and psychological support in coordination with the parents. Due to the complex rehabilitation in children with asthma, we succeeded improving the quality of life (relation to the severity of the disease, the perception of symptoms and emotional problems of the treatment process), the dynamics of asthma symptoms, peak expiratory flow rate by 1.5 times, social adjustment by 1.5 times and reducing the frequency of exacerbations by 2 times.
Key words: children, bronchial asthma, rehabilitation.
