CC BY
184
УДК 616.24-002.5-036.22-08-084-053.2
А.В. Мордык, М.А. Плеханова
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПОСТУПИВШИХ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СТАЦИОНАР
Омская государственная медицинская академия (Омск)
Обследовано 29 детей в возрасте от 8 до 17 лет с установленным диагнозом туберкулеза, госпитализированных в специализированный стационар. У большей части, пациентов выявлено наличие основных факторов риска развития туберкулеза или. их сочетания: наличие семейного контакта по туберкулезу—в 58,6 %, малая, эффективность вакцинопрофилактики туберкулеза — в 34,5 % случаев, социально-дезадаптированный уровень семьи — в 44,9 %, наличие вредных привычек — в 20,7 % случаев, наличие хронической патологии — в 86,2 % случаев. У детей и. подростков, заболевших туберкулезом., отмечались психологические нарушения, различной степени выраженности. Стресс, обусловленный активным, туберкулезом, и. госпитализацией, приводил к увеличению тревожных свойств личности, тревожность в сочетании с астенией способствовала нарушению социальных взаимодействий, снижению самооценки, формированию фобий, что отражалось на качестве жизни несовершеннолетних пациентов.
Ключевые слова: дети, факторы риска, туберкулез, психологические нарушения
THE MEDICO-SOCIAL AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTIC OF CHILDREN WITH FIRST TIME DIAGNOSED TUBERCULOSIS, ADMITTED TO THE SPECIALIZED HOSPITAL
A.V. Mordyk, M.A. Plekhanova
Omsk State Medical Academy, Omsk
29 children aged from 8 till 17 with the established. TB diagnosis, hospitalized, in the specialized hospital have been surveyed. In the larger part of patients major risk factors of TB development or their combination is marked: presence of family TB contact — in 58,6 %, small efficiency of vicinal TB prevention — in 34,5 % of cases, socially-dysadapted level of a family — in 44,9 %, presence of bad habits — in 20,7 %, presence of chronic pathology — in 86,2 % of cases. In children and teenagers who were ill with tuberculosis, psychological disturbances of various degree of expression, became perceptible. The stress caused, by active tuberculosis and hospitalization, led to augmentation, of disturbing properties of the person, uneasiness in combination, with asthenia promoted, disturbance of social interactions, self-appraisal depression, formation of phobias that was reflected, in quality of life of minor patients.
Key words: children, risk factors, tuberculosis, psychological disturbances
Проблема туберкулеза остается нерешенной и актуальной на современном этапе развития медицины. Эпидемия туберкулеза, начавшаяся в России с первой половины 90-х годов прошлого столетия, отразилась и на показателях заболеваемости детей и подростков. Заболеваемость туберкулезом подростков остается на высоком уровне после увеличения в 2,5 раза по отношению к 1999 г. [3, 5]. В настоящее время для повышения качества противотуберкулезной работы среди детей и подростков специалистами признается необходимость сочетания лечебно-диагностических мероприятий с психокоррекционной и воспитательной работой, обеспечивающих интеграцию медицинского, психологического и социального аспектов лечения [1, 4]. Большую практическую значимость для современной фтизиатрии приобретает разработка биопсихосоциальной модели заболевания, что предполагает глубокое изучение психологической и социальной составляющей заболевания, как существенных факторов оптимизации терапии, повышения эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [1].
Цель исследования — оценка медико-социального и психологического статуса детей с впервые
выявленным туберкулезом на момент поступления в противотуберкулезный стационар для обоснования необходимости адекватной реабилитационной терапии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено простое исследование на базе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Специализированная детская туберкулезная клиническая больница» (БУЗ ОО «СДТКБ»). Критериями включения в исследование были: диагноз впервые установленного туберкулеза органов дыхания; возраст от 8 до 17 лет; информированное согласие родителей или законных представителей ребенка на участие в исследовании; обучение в общеобразовательном учреждении. Критериями исключения служили: тяжелое течение туберкулеза у ребенка; наличие генерализованных и полиорганных форм туберкулеза; внелегочный туберкулез; наличие тяжелой сопутствующей патологии. В соответствии с разработанными критериями в исследование вошло 29 пациентов, средний возраст которых составил 12,3 ± 1,4 года. Всем пациентам проведено клиническое обследо-
вание, которое включало расспрос родителей со сбором анамнеза, в том числе эпидемиологического, рентгено-томографическое, лабораторное бактериологическое обследование, поставлены диагностические пробы (Манту и Диаскинтест). Психологическое обследование проведено при поступлении ребенка в стационар с использованием следующих опросников: адаптированная к возрасту версия опросника оценки качеств жизни MOS SF-36, опросник депрессивности Бека, шкала астенических состояний (ШАС), опросник психологической диагностики отношения к болезни ТОБОЛ, симптоматический опросник SCL-90, опросник оценки социально-психологической адаптации Роджерса и Даймонда, шкала тревоги и депрессии Гамильтона [2]. Группу сравнения по оценке психологического статуса составили 22 здоровых школьника в возрасте от 13 до 17 лет, средний возраст — 14,3 ± 1,9 года; обязательным условием психологического тестирования являлось наличие информированного согласия родителей школьника на его проведение.
Для статистического анализа использовали метод описательной статистики с определением среднего и ошибки среднего (М ± m). Достоверность различий между группами определяли с помощью критериев х2-квадрат, Манна — Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05. Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программы Statistica 6 для ПК.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Обследовано 29 детей больных туберкулезом, из них мальчиков — 17 (58,6 %), девочек — 12 (41,4 %), жителей города — 19 (65,5 %), села — 10 (34,5 %). Туберкулез первичного генеза диагностирован у 9 детей (31,0 %), вторичного — у 20 (68,9 %). Пациентов в возрасте от 8 до 12 лет было 8, у всех был первичный генез заболевания; пациентов от 13 до 17 лет было 21 человек, из них у 20 отмечен вторичный генез туберкулеза (c2 = 20,302; р = 0,000). Распространенные туберкулезные процессы (16 пациентов, 55,1 %) преобладали над ограниченными (13 чел., 44,8 %). Распад легочной ткани наблюдался у 3 детей (10,3 %), бактериовыделение — у 5 (17,2 %), множественная лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам выявлена у 3 детей. Заболевание выявлено при обращении в общую лечебную сеть у 1 пациента (3,4 %), при профилактическом осмотре — у 16 (55,1 %), по контакту — у 12 пациентов (41,3 %). При уточнении эпидемиологического анамнеза контакт установлен у 17 пациентов (58,6 %).
Оценивая дополнительные факторы риска развития туберкулеза, установили, что основная часть детей была из социально-сохранных семей (16 пациентов, 55,1 %), из социально-дезадаптированных — 10 человек (34,5 %), из социопатических — 3 ребенка (10,3 %). Из семей с низким достатком было 12 детей (41,4 %), с достатком, соответствующим прожиточному минимуму, — 15 детей (51,7 %),
с достатком выше прожиточного минимума — только 2 ребенка (6,9 %). Часть детей, включенных в исследование, имели вредные привычки, факт курения до развития заболевания подтвердили 6 подростков (20,7 %). У подавляющего большинства детей, включенных в исследование (25 — 86,2 %), имелась разнообразная сопутствующая, в основном хроническая, патология.
При оценке эффективности противотуберкулезной вакцинации установили, что все дети, включенные в исследование, были вакцинированы один раз, в роддоме или на первом году жизни. У каждого третьего ребенка вакцинация расценена как малоэффективная (34,5 %), об этом свидетельствовали малый размер рубчика и отсутствие поствакцинной аллергии. У большей части детей результат пробы Манту был положительным нормергическим (22 ребенка, 75,9 %), при этом слабая положительная реакция (папула 5 — 8 мм) была у 4 детей (13,8 %), умеренная (9—12 мм) — у 10 детей (34,5 %), выраженная (папула 13 — 16 мм) — у 8 детей (27,5 %). Положительная гиперергическая реакция на пробу Манту отмечена у 3 детей (10,3 %). Сомнительной проба Манту была у 4 человек (13,8 %). Проба с диаскинтестом выполнена всем пациентам, в большинстве случаев результат ее был положительным (27 детей, 93,1 %), из них гиперергическая реакция отмечена у 6 пациентов (22,2 %), у 2 детей (6,9 %) результат пробы на диаскинтест был сомнительным.
С помощью шкалы астенических состояний были обследованы 22 больных туберкулезом ребенка, из них у 18 детей (81,8 %) признаки астении отсутствовали, у 4 детей (18,2 %) — были слабо выраженными.
Выявление симптомов депрессии с помощью опросника Бека проводилось в возрастной группе пациентов от 13 до 17 лет (21 человек). Среднее значение показателя выраженности депрессии в группе было 10,3 ± 1,1 балла, что соответствовало умеренно выраженному депрессивному состоянию. При этом у 12 детей (57,1 %) не выявлено значимых симптомов депрессии, у 8 человек (38,1 %) депрессия была умеренно выраженной, у 3 пациентов (14,3 %) выявили критический уровень выраженности депрессивных симптомов. В группе здоровых школьников среднее значение показателя составило 4,1 ± 2,9 балла (р < 0,05).
Оценка депрессивности по шкале Гамильтона проведена у 17 пациентов в возрасте от 14 до 17 лет. Было установлено, что подростки, больные туберкулезом, имели легкую степень депрессивности (средний показатель 11,3 ± 2,2 балла). При анализе среди обследованных 7 пациентов (41,2 %) не имели депрессивной симптоматики; у 7 подростков (41,2 %) выявлено легкое депрессивное состояние; у 3 больных (17,6 %) наблюдалось выраженное депрессивное состояние. У здоровых подростков из группы сравнения зарегистрированы более низкие показатели по шкале Гамильтона, среднее значение составило 5,9 ± 3,1 балла (р < 0,05).
Оценка качества жизни при помощи адаптированного к возрасту опросника MOS SF — 36
проведена у 17 больных туберкулезом подростков (14 — 17 лет). Среднее значение характеристики физического компонента здоровья в исследовательской группе установили на уровне 48,9 ± 3,0 балла (69,4 ± 6,8 балла в группе сравнения, р < 0,05), при этом минимальное значение в группе было 16,0 баллов; максимальное значение — 63,8 балла. Среднее значение характеристики психического компонента здоровья а группе госпитализированных по поводу туберкулеза составило 58,7 ± 2,3 балла (76,1 ± 8,2 балла — в группе сравнения, р < 0,05), при минимальном значении показателя 37,5 балла и максимальном значении 71,9 балла. Низкие показатели физического компонента здоровья свидетельствовали о том, что физическая активность в повседневной деятельности пациентов была значительно ограничена их состоянием в результате заболевания туберкулезом. Низкие показатели психического компонента здоровья говорили о снижении жизненной активности подростков, госпитализированных в противотуберкулезный стационар, значительном ограничении социальных контактов, ограничении в выполнении повседневной работы, обусловленных ухудшением эмоционального состояния; наличии депрессии, тревожных переживаний.
При использовании у 18 подростков (15—17 лет) симптоматического опросника SCL-90, в группе установлен средний уровень выраженности дисстресса (индекс PDSI = 1,26 ± 0,2). У 10 обследованных детей (55,6 %) выявлены выраженные неврозоподобные изменения, для которых была характерна тревожность, депрессивность, враждебность, различные фобии. У 8 пациентов (44,4 %) проявления невроза отсутствовали.
Социально-психологическая адаптация с помощью методики К. Роджерса и Р. Даймонда оценивалась у 23 пациентов от 12 до 17 лет. При этом в группе обследованных детей отмечен высокий показатель по шкале «самоприятие» (78,6 ± 2,7 %), средний по шкалам «стремление к доминированию» (48,7 ± 4,8 %) и «приятие других» (43,2 ± 6,4 %), низкие показатели по шкалам «адаптации» (34,5 ± 5,7 %) и «эмоциональной комфортности» (29,6 ± 11,3 %). Достоверно более высокие показатели получены у здоровых подростков по шкалам «адаптации» (58,7 ± 6,1 %) и «эмоциональной комфортности» (56,4 ± 9,6 %).
Отношение подростков к диагностированному у них туберкулезу выясняли с помощью опросника ТОБОЛ. Протестировано 22 пациента (12 — 17 лет), при этом у 7 пациентов (31,8 %) выявлены чистые, ярко выраженные типы отношения к своему заболеванию, у остальных — смешанные типы. У 2 пациентов (9,1 %) выявлен анозогностический (эйфорический) тип отношения к болезни, при котором психологическая и социальная адаптация существенно не нарушены. Для больных с данным типом реагирования характерно: активное отбрасывание мыслей о болезни и ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного, возможны отказ от обследования и лечения, легкость нарушений
режима и врачебных рекомендаций. У 3 больных туберкулезом подростков (13,6 %) выявлен сенситивный тип отношения к болезни, для которого характерна чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением на окружающих. У таких пациентов появляются опасения, что окружающие станут их жалеть, считать неполноценными, пренебрежительно или с опаской относится, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и избегать отношений с ними. У 1 подростка (4,5 %) выявлен эргопатический тип отношения к болезни, при котором адаптивные механизмы существенно не нарушены. Для пациентов с этим типом характерен уход от болезни в какую-либо деятельность. У 1 пациента (4,5 %) выявили дисфо-рический (агрессивный) тип отношения к болезни. Данный тип характеризуется наличием психологической дезадаптации в связи с заболеванием, для него характерно гневливое, мрачное, озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких, вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. У половины пациентов (12 — 50,0 %) выявлен смешанный тип отношения к болезни. Среди них у 8 пациентов (36,4 %) пики шкальных оценок расположены в области одного первого блока (эргопатический + анозогностический), отношение к болезни у таких больных характеризуется стремлением преодолеть заболевание, неприятием роли больного, сохранением ценностной структуры и активного социального функционирования без отчетливых проявлений психической и социальной дезадаптации. У остальных (4—18,2 %) пик шкальных оценок находился в третьем блоке (сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный), для него характерна интрапсихи-ческая направленность личностного реагирования на болезнь. У таких пациентов отмечается сенсибилизированное отношение к болезни, которое зависит от преморбидных особенностей личности, оно проявляется дезадаптивным поведением больных, которые стесняются своего поведения, используют его для достижения определенных целей, строят паранойяльного характера концепции относительно причин своего заболевания, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге. У оставшихся 3 пациентов (13,6 %) отметили диффузный тип отношения к болезни, для которого характерен разброс пиков шкальных оценок по всем трем блокам.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у большей части пациентов, включенных в исследование, были выявлены основные факторы риска развития туберкулеза или их сочетание: эпидемиологические (наличие семейного контакта по туберкулезу — в 58,6 %, малая эффективность вакцинопрофилактики туберкулеза — в 34,5 % случаев), социальные (социально-дезадаптированный уровень семьи — в 44,9 %,
наличие вредных привычек — в 20,7 % случаев) и медицинские (наличие хронической патологии — в 86,2 %). У детей и подростков, госпитализированных в противотуберкулезный стационар, выявлены психологические нарушения различной степени выраженности. Стресс, обусловленный активным туберкулезом и госпитализацией, приводит к увеличению тревожных свойств личности. Тревожность в сочетании с астенией способствует нарушению социальных взаимодействий, снижению самооценки, формированию фобий, что отражается на качестве жизни несовершеннолетних пациентов. Для коррекции выявленных нарушений, адаптации к процессу лечения и повышения эффективности лечения туберкулеза у госпитализированных детей необходима постоянная работа с психологом или с психотерапевтом, в части случаев медикаментозная коррекция выявленных нарушений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранова Г.В. Психологические особенности детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 1. - С. 50-53.
2. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Психологическая диагностика отношения к болезни. - СПб., 2005. - 342 с.
3. Овсянкина Е.С. Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи детям и подросткам // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 1. — С. 3 — 4.
4. Сиренко И.А. Влияние туберкулезной инфекции на психологический статус детей // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — № 1. — С. 59 — 63.
5. Шилова М.В., Лебедева Л.В. Туберкулез у подростков в России // Российский педиатрический журнал. — 2010. — № 3. — С. 4—10.
Сведения об авторах
МордыкАнна Владимировна - д.м.н., доцент Омской государственной медицинской академии, профессор кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии (644052, г. Омск, ул. 4-я Челюскинцев, 115/1-47; тел.: 89136492119; e-mail: amordik@mail.ru) Плеханова Мария Александровна - к.м.н., доцент Омской государственной медицинской академии, доцент кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии.
