CC BY
61
УДК: 616.24-002.5+616.89-008.454
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕПРЕССИВНЫХ ТЕНДЕНЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
А.В. Мордык1, Т.Ю. Удалова2, Н.В. Багишева1, С.А. Руденко3, О.Г. Иванова1, А.Р. Ароян1, Т.А. Горюнова4 1 Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия 2 Омский государственный педагогический университет, Омск, Россия 3 Клинический противотуберкулезный диспансер №4, Омск, Россия 4 Клинический противотуберкулезный диспансер, Омск, Россия
Выраженность тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с впервые выявленным туберкулезом определяет приверженность и успех в лечении пациентов. Целью было сравнение распространенности и выраженности депрессивных расстройств у больных туберкулезом и здоровых добровольцев. Группу исследования составили 150 пациентов с впервые выявленным активным туберкулезом, диагностика им проводилась в конце второго месяца химиотерапии, в группу сравнения было включено 210 относительно здоровых лиц. Обследование проводилось с помощью методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга. В результате обследования у 22,4% больных с впервые выявленным туберкулезом легких выявлена легкая депрессия ситуативного или невротического генеза, у каждого десятого пациента отмечалось субдепрессивное состоянием, у 2,0% имела место истинная депрессия. Для группы здоровых добровольцев депрессивные реакции оказались не характерны, лишь у 8,6% наблюдалось незначительное снижение настроения ситуативного или невротического генеза, у 5,7% - субдепрессивное состояния или маскированная депрессия, у 1,43% опрошенных здоровых людей диагностирована депрессия. У больных с впервые выявленным туберкулезом наличие депрессии не зависело от возраста, у здоровых добровольцев с возрастом уменьшалась вероятность развития депрессивного состояния. Выявление у каждого третьего впервые выявленного больного туберкулезом к концу второго месяца химиотерапии различной степени выраженности депрессивных тенденций требует наличия психологической помощи в противотуберкулезном стационаре, что будет способствовать повышению приверженности пациентов к длительной химиотерапии.
Ключевые слова: впервые выявленный туберкулез, возраст, маскированная депрессия, депрессивные расстройства.
Введение
Проблема туберкулеза, как инфекционного заболевания, не теряет своей актуальности на фоне повсеместного снижения заболеваемости туберкулезом [1, 2], ее основным направлением по-прежнему является повышение эффективности лечения впервые выявленных больных туберкулезом, как наиболее приоритетной категории пациентов [3-5]. Постановка диагноза туберкулеза приводит к психологической дезадаптации у заболевших [6, 7], которая усугубляется проблемами по потере работы, оплате жилья, сохранению семьи и здоровья детей [7, 9, 10]. Результаты исследований указывают на развитие пограничных психических расстройств у больных туберкулезом после постановки диагноза, коррекция которых будет способствовать повышению эффективности комплексного противотуберкулезного лечения [6, 11].
Сохраняются ли депрессивные тенденции у пациентов, находящихся на стационарном лечении и интенсивной фазе химиотерапии спустя 2 месяца лечения, не описано в литературных источниках по проблеме. Завершение второго месяца химиотерапии является значимым для впервые выявленных больных туберкулезом, получающих лечение по I и III режимам химиотерапии, так как именно в этот период происходит оценка эффективности проводимой терапии, определяются с продолжением или окончанием интенсивной фазы лечения, возможным переходом на другой режим [12, 13]. У впервые выявленных больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью или множественной лекарственной устойчивостью возбудителя после получения 60 доз химиотерапии также проводится рентгенологический контроль динамики процесса [12, 14], их психологическое состояние может
изменяться в процессе ожидания достигнутых результатов.
Нами решено оценить наличие и степень выраженности депрессивных тенденций у впервые выявленных больных туберкулезом в конце второго месяца химиотерапии, до прохождения ими очередного рентгенологического контроля, для того, чтобы учитывать особенности их психоэмоционального фона при дальнейшей организации лечения, своевременной коррекции выявленных нарушений и обеспечения повышения приверженности к терапии этой категории больных
Цель: провести анализ распространенности и выраженности депрессивных расстройств у впервые выявленных больных туберкулезом обоего пола в различных возрастных группах к моменту окончания второго месяца стационарного лечения и сравнить полученные результаты с контрольной группой здоровых людей.
Материалы и методы
Набор материала осуществлялся в двух Казенных учреждениях здравоохранения
Омской области - Клиническом противотуберкулезном диспансере №4 и Клиническом противотуберкулезном диспансере. В исследовании приняли участие 150 пациентов с активным туберкулезом: 87 мужчин и 63 женщины. Средний возраст обследованных 37,21±11,15 лет, мужчины -35,49±10,75 лет, женщин - несколько старше 39,57±11,35 лет.
В качестве контрольной группы к участию в исследовании были привлечены относительно здоровые лица, проходившие плановое флюорографическое обследование в городской поликлинике, во время их прихода за результатом: 155 мужчин и 55 женщин. В виду довольно короткого и простого теста обследованные флюо-рографически лица, соглашались поучаствовать в исследовании, подписав согласие, и заполняли листок опросника в присутствии опрашиваемого. Средний возраст обследованных 57,04±9,76 лет, при этом средний возраст мужчин - 57,84±9,6 лет, женщин - 54,44±9,81 лет.
Распределение включенных в исследование людей по возрасту и полу представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение участников опроса по полу и возрасту
Пол Возраст Туберкулез Здоровые
Мужчины (п=87) абс. ч. (%) Женщины (п=63) абс. ч. (%) Мужчины (п=155) абс. ч. (%) Женщины (п=55) абс. ч. (%) х^ р
До 34 45 (52,33) 24 (37,50) 2 (1,29) - Х2=70,927, р=0,000
35-44 26 (30,23) 20 (31,75) 16 (10,32) 7 (12,73) Х2=13,594, р=0,000
45-54 9 (10,34) 13 (20,31) 36 (23,23) 17 (30,91) Х2=3,45, р=0,063
55-64 6 (6,98) 2 (3,13) 61 (39,35) 22 (40,00) Х2=33,064, р=0,000
65-74 1 (1,16) 4 (6,25) 38 (24,52) 7 (12,73) Х2=17,401, р=0,000
75-84 - - 2 (1,29) 2 (3,64) Х2=1,376, р=0,241
Достоверно выше процент заболеваемости туберкулезом среди более молодых лиц, что согласуется с литературными данными [1, 7, 9]. Всем респондентам, были разъяснены цели исследования, а также круг лиц, имеющих до-
ступ к индивидуальным результатам опроса. Исследование проводилось на добровольной основе. Обязательным критерием участия в исследовании было подписание добровольного согласия.
Исследование проводилось с помощью методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга (адаптация Т. И. Балашовой) [15]. Тест адаптирован в отделении наркологии НИИ им. Бехтерева -Т.И. Балашовой. Шкала Зунга для самооценки депрессии была опубликована в 1965 г. в Великобритании и в последующем получила международное признание. Опросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состоянии и состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых исследованиях и в целях предварительной, доврачебной диагностики. Исследование по валидизации выполнено с участием пациентов с депрессией, как в амбулаторных условиях, так и в стационаре, страдающих психическими или органическими заболеваниями. Испытуемый отмечает ответы на бланке. Оценка тяжести депрессии по ней проводится на основе самооценки пациента. При обработке результатов подсчитывается уровень депрессии (УД) рассчитывается по формуле: УД= [(£пр+£обр)/80]*100,
где £пр - сумма зачеркнутых цифр к «прямым» высказываниям,
£обр - сумма цифр «обратных».
В результате получаем уровень депрессии, который колеблется от 20 до 80 баллов. Нормативные данные, полученные при разработке опросника на 200 здоровых испытуемых, указывают, что средняя величина индекса снижения настроения равна 40,25±5,99 балла [15].
Если уровень депрессии не более 50 баллов, то диагностируется состояние без депрессии; лица, не имеющие в момент опыта сниженного настроения. Если уровень депрессии более 50 баллов и менее 59, то делается вывод о легкой депрессии ситуативного или невротического генеза; незначительное, но отчетливо выраженное снижение настроения. При показателе уровень депрессии от 60 до 69 баллов диагностируется как субдепрессивное состояния или маскированная депрессия; значительное снижение настроения. При уровне депрессии более чем 70 баллов диагностируется истинное депрессивное состояние; глубокое снижение настроения [15].
Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и отно-
сительных величин с использованием пакета прикладных программ Statistica 6. Проверка гипотезы нормального распределения значений в группах проводилась по ассиметрии в программе Statistica 6.
Количественные данные представлены в виде М±о,
где М - среднее арифметическое, о - стандартное отклонение.
Для сравнения показателей в группах использовался критерий Манна - Уитни (и), критерий Стьюдента (О, хи-квадрат (х2), угловое преобразование Фишера (ф*). Статистическая значимость результатов выражалась в виде р=0,000, результаты считались значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Подсчет среднего арифметического в целом по группе пациентов с впервые выявленным туберкулезом составил 44,71±11,67, у мужчин -43,39±11,31, у женщин - 46,53±12,0, что соответствует состоянию без депрессии. В группе здоровых добровольцев в данном исследовании средние показатели составили 39,42±11,07, что соответствует состоянию без депрессии, отсутствию сниженного настроения. Причем, полученные нами данные несколько ниже результатов выборки стандартизации данного опросника: 40,25±5,99 балла.
Показатели по шкале В. Зунга в исследовательских группах в зависимости от пола и возраста представлены в табл. 2.
Анализируя таблицу, мы можем констатировать у пациентов с впервые выявленным туберкулезом по сравнению с контрольной группой здоровых добровольцев повышенный уровень депрессивных тенденций во всех возрастных группах, за исключением мужчин в возрасте 65-74 лет, у которых эмоциональное состояние оказалось значительно лучше здоровых сверстников. Однако у женщин этой возрастной группы, больных туберкулезом, отмечается легкая депрессия ситуативного или невротического генеза. В среднем у мужчин с впервые выявленным туберкулезом настроение несколько лучше, чем у женщин тех же возрастных групп. У здоровых людей ситуация аналогичная в возрасте после 55 лет, в то время у более молодых до 54 лет обратная тенденция: настроение женщин лучше, чем мужчин.
Таблица 2
Степень выраженности депрессии у пациентов с впервые выявленным туберкулезом
в зависимости от пола и возраста
Возраст Туберкулез количество баллов (М±а) Здоровые количество баллов (М± о) Критерий Манна -Уитни, р
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
До 34 42,58±11,51 43,15±12,79 31,25±8,84 - 7=3,759, р=0,000 -
35-44 45,13±11,28 47,30±11,13 49,77±13,39 48,57±11,24 7=2,275, р=0,023 7=0,494, р=0,621
45-54 47,92±12,30 48,85±9,08 43,99±15,43 40,96±10,83 7=0,682, р=0,495 7=3,856, р=0,000
55-64 38,96± 9,20 35,63±13,26 36,15±7,67 37,92±8,51 7=3,142, р=0,002 7=1,597, Р=0,11
65-74 32,50± 8,10 57,81±12,68 35,49±7,09 36,56±5,04 7=1,597, Р=0,11 7=3,743, р=0,000
75-84 - - 31,88±0,88 47,5±1,77 - 7=0,374, р=0,000
Среднее по группе 43,39±11,31 46,53±12 39,02±11,4 40,7±9,95 7=3,856, р=0,000 7=3,856, р=0,000
Распределение по наличию и степени выраженности депрессии в сравниваемых группах обследованных респондентов представлено в табл. 3.
Таблица 3
Распределение по наличию и выраженности депрессии пациентов в сравниваемых группах, п (%)
Туберкулез Здоровые
Всего М Ж Всего М Ж Ф*
Состояние 97 57 40 177 127 50 4,284*
без депрессии (64,67) (65,52) (63,49) (84,29) (81,94) (90,91)
Легкая депрессия 5 21 14 8 17 1 3,854*
ситуативного или невротического (23,33) (24,14) (22,22) (8,57) (10,97) (1,82)
генеза
Субдепрессивное 5 9 6 2 8 4 1,514
состояния или маскированная (10) (10,34) (9,52) (5,71) (5,16) (7,27)
депрессия
Истинное депрес- 3 - 3 3 3 - 1,214
сивное состояние (2) (4,76) (1,43) (1,94)
Всего 150 87 63 210 155 55
Примечание: * - р<0,05
На основании анализа таблицы можно утверждать, что большинство пациентов с впервые выявленным туберкулезом к концу второго месяца химиотерапии имели оптимальный эмоциональный фон: 64,67% (97 человек) общей выборки, 65,52% (57 человек) от подгруппы мужчин и чуть меньший процент - 63,49% (40 человек) женщин. Но это означает, что у каждого третьего больного активным туберкулезом имелись проблемы в эмоциональном статусе. У значительного числа пациентов отмечалась легкая депрессия ситуативного или невротического генеза: 23,33% от общей выборки, в том числе 24,14% мужской и 22,22% женской выборки. У 10% выборки (10,34% мужчин и 9,52% женщин) констатировалось наличие субдепрессивного состояния или маскированная депрессия. Такие люди находятся в состоянии хронической усталости, имеют плохой ночной сон и чрезмерную сонливость в дневное время, резкое ухудшение памяти, сложности в концентрации на определенном виде занятий. Причем данный симптом может быть начальной стадией углубляющейся эндогенной депрессии. Истинное депрессивное состояние отмечено у 2,0% опрошенных, исключительно женщин (4,76% женской выборки). Несмотря на относительно небольшой процент, данная категория пациентов требует пристального врачебного контроля, так как характеризуется гипотимией, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением витальных побуждений, пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающей действительности, соматоневроло-гическими расстройствами. Таким образом, практически третья часть впервые выявленных больных туберкулезом (в общей сложности 35,33%) к завершению второго месяца интенсивной фазы химиотерапии нуждаются в специальных медицинских и психологических мероприятиях по коррекции депрессивных тенденций.
У здоровых людей подавляющее большинство не испытывали эмоциональных проблем: 84,29% от выборки (177 человек), 81,94% мужской подгруппы (127 человек), 90,91% женской подгруппы (50 человек). Однако у незначительной части - 8,57% (10,97% мужской подгруппы и 1,82% женской подгруппы) наблюдалось незначительное снижение настроения
ситуативного или невротического генеза. Субдепрессивное состояния или маскированная депрессия отмечена у 5,71% выборки здоровых людей: 5,16% мужской подгруппы и 7,27% женской. И лишь у 1,43% опрошенных здоровых людей диагностирована депрессия, причем это исключительно мужчины: 1,94% от мужской подгруппы. Таким образом, у здоровых людей может отмечаться весь возможный диапазон уровня депрессивности, однако у подавляющего большинства людей установлено состояние без депрессии.
Использование коэффициента углового преобразования Фишера (ф*) позволяет утверждать, что в группе здоровых людей статистически значимо большее количество не испытывали проблем с настроением в сравнении с больными туберкулезом (ф*эмп=4,284, ф*001=2,31, различия значимы). У статистически значимо большего количества пациентов с активным туберкулезом диагностировалась легкая депрессия ситуативного или невротического генеза (ф*эмп=3,854, ф*001=2,31, различия значимы). Для остальных уровней выраженности депрессивного состояния значимых различий не обнаружено.
Подсчет коэффициента корреляции показал отсутствие связи между показателями депрессивных тенденций и возрастом пациентов с туберкулезом (г=0,1511, р>0,05). Уровень депрессивных тенденций у пациентов с туберкулезом не зависел от возраста. В то же время в группе здоровых людей выявлена иная тенденция: связь сильная, но обратная (г=-0,34, р<0,001), то есть чем старше здоровый человек, тем в меньшей степени он подвержен депрессии (рис. 1).
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 и более
Рис. 1. Выраженность депрессивных расстройств в зависимости от возраста пациентов (туберкулез и норма)
Заключение
Таким образом, проведенное нами исследование на репрезентативной выборке пациентов с впервые выявленным туберкулезом в конце второго месяца химиотерапии позволило сделать ряд выводов.
1. Пациенты с впервые выявленным туберкулезом относились преимущественно к молодому и среднему возрасту, среди заболевших в меньшем количестве присутствовали пациенты других возрастных групп. Мужчины болели туберкулезом чаще, чем женщины, что согласуется с данными литературы [1, 8, 9].
2. Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга в адаптации Т.И. Балашовой может быть использована для выявления пациентов, нуждающихся в мероприятиях по коррекции эмоционального статуса, в том числе и среди пациентов с впервые выявленным туберкулезом.
3. У большинства пациентов с впервые выявленным туберкулезом к концу второго месяца химиотерапии депрессивных тенденций не выявлено. При этом у 22,3% пациентов, включенных в исследование, выявлена легкая депрессия ситуативного или невротического генеза, у каждого десятого пациента - субдепрессивное состояние, у 2,0% - истинная депрессия. Пациенты с туберкулезом более подвержены легкой депрессии, в сравнении со здоровыми людьми, у которых в данном исследовании депрессивные реакции встречались редко. Таким образом, пациенты с впервые выявленным туберкулезом к концу второго месяца химиотерапии могут нуждаться в специально организованной психологической, а некоторые и в медицинской помощи по преодолению различного уровня депрессивных тенденций.
4. У пациентов с впервые выявленным туберкулезом не выявлено связи между уровнем депрессивных тенденций и возрастом. У здоровых добровольцев выявлена обратная тенденция между наличием депрессии и возрастом: с возрастом они в меньшей степени подвержены депрессиям.
Литература
1. Нечаева О.Б. Мониторинг туберкулеза в Российской Федерации / О.Б. Нечаева, Е.И. Скачкова, Д.А. Кучерявая // Тубер-
кулез и болезни легких. - 2013. - №12. -С. 40-49.
2. Пасечник О.А. Динамика эпидемиологических показателей по туберкулезу в Омской области / О.А. Пасечник, С.Н. Руднева, М.П. Татаринцева // Туберкулез и болезни легких. - 2015. - №5. - С. 139-140.
3. МордыкА.В. Современные международные и национальные концепции борьбы с туберкулезом / А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Л.П. Аксютина // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2013. -№22(22). - С. 92-97.
4. Поркулевич НИ. Анализ причин формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза / Н.И. Поркулевич, А.В. Мордык, Я.В. Гурова, Г.Г. Мартынова // Туберкулез и болезни легких. - 2015. - №5. - С. 154-155.
5. Пьянзова Т.В. Мероприятия по повышению к приверженности лечению больных туберкулезом в Российской Федерации / Т.В. Пьянзова, Н.Н. Вежнина // Медицина в Кузбассе. - 2014. - №3. - С. 5-10.
6. Брюханова Н.С. Диагностика и коррекция пограничных психических расстройств у больных впервые выявленным инфильтра-тивным туберкулезом легких / Н.С. Брюханова, А.В. Мордык // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - Т. 88. - №4. - С. 71-72.
7. Лысов А.В. Инфильтративный туберкулез у лиц старше 60 лет / А.В. Лысов, О.Г. Иванова, А.В. Мордык, В.В. Антропова // Туберкулез и болезни легких. - 2008. - Т. 85. -№1. - С. 28-30.
8. Мордык А.В. Социальный статус пациентов противотуберкулезного диспансера и его влияние на отношение к лечению / А.В. Мордык, Л.В. Пузырева, Т.Г. Подкопаева // Социология медицины. - 2011. - №2. - С. 44-47.
9. Осадчий А.В. Социально-демографическая характеристика больных туберкулезом легких и внелегочных локализаций / А.В. Осад-чий, Е.В. Кульчавеня, Т.А. Рейхруд, С.Л. Нарышкина, Е.В. Кожевникова, В.Т. Хомяков // Туберкулез и болезни легких. - 2015. - №2. -С. 46-49.
10. Стрельцова Е.Н. Приверженность к лечению у впервые выявленных больных туберкулезом легких / Е.Н. Стрельцова, Н.А. Степанова, Д.А. Курамшин, Е.Б. Вирина // Астраханский медицинский журнал. - 2013. - Т. 8. - №3. -С. 130-132.
11. Мордык А.В. Изменения психического статуса пациентов при непереносимости противотуберкулезных препаратов / А.В. Мордык, Н.С. Брюханова, А.В. Казаков // Туберкулез и болезни легких. - 2009. -Т. 86. - №3. - С. 38-41.
12. Васильева И.А. Лечение туберкулеза: опыт прошлого, современное состояние и перспективы / И.А. Васильева, А.Г. Самойлова, В.Н. Зимина // Туберкулез и болезни легких. - 2013. - Т. 90. - №5. - С. 31-38.
13. Лысов А.В. Факторы, влияющие на эффективность химиотерапии у больных с впер-
вые выявленным инфильтративным туберкулезом легких / А.В. Лысов, О.Г. Иванова, А.В. Мордык // Профилактическая и клиническая медицина. - 2006. - №4. - С. 140-143.
14. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. - М. -Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2014. -72 с.
15. Диагностика здоровья. Психологический практикум / Под ред. Г.С. Никифорова. -СПб.: Речь, 2007. - 950 с.
Н.В. Багишева
Тел.: +7 (932) 672-00-20
E-mail: ppi100@rambler.ru
Мордык А.В., Удалова Т.Ю., Багишева Н.В., Руденко С.А., Иванова О.Г., Ароян А.Р., Горюнова Т.А. Характеристика депрессивных тенденций у пациентов с впервые выявленным туберкулезом // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. — Т 8. — №2. — С.
CHARACTERISTICS OF DEPRESSIVE TENDENCIES IN PATIENTS WITH NEWLY DIAGNOSED TUBERCULOSIS
A.V. Mordyk1, T.Y. Udalova2, N.V. Bagisheva1, S.A. Rudenko3, O.G. Ivanova1, A.R. Aroyan1, T.A. Goryunova4
1 Medical University Omsk State Medical University, Omsk, Russia 2 Medical University Omsk State Pedagogical University, Omsk, Russia 3 Clinical TB Dispensary №4, Omsk, Russia 4 Clinical TB Dispensary, Omsk, Russia
Intensity of anxiety and depressive disorders in patients with newly diagnosed tuberculosis determines commitment and success in the treatment of patients. The aim was to compare the prevalence and severity of depression in patients with tuberculosis and healthy volunteers. Group research were 150 patients newly diagnosed with active TB, diagnosis they held at the end of the second month of chemotherapy in the comparison group included 210 relatively healthy individuals. The survey was conducted with the help of the differential diagnosis of depression method B. Dung. A survey in 22,4% of patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis revealed mild depression situational or neurotic genesis, every tenth patient noted subdepressive state at 2,0% there was a true depression. For a group of healthy volunteers depressive reactions were not typical, but at 8,6% there was a slight decline in the mood of situational or neurotic origin, 5,7% - subdepressive state or masked depression, at 1,43% of the surveyed healthy people diagnosed with depression. In patients with newly diagnosed tuberculosis presence of depression was independent of age in healthy volunteers with age decreases the probability of developing a depressive state. Identify every third new TB cases by the end of the second month of chemotherapy of varying severity of depressive tendencies requires psychological help in a tuberculosis hospital that will enhance patient adherence to long-term chemotherapy.
Keywords: newly diagnosed tuberculosis, age, masked depression, depressive disorders.
Mordyk A.V., Udalova TY., Bagisheva N.V., Rudenko S.A.,Ivanova O.G., Aroyan A.R., Goryunova T.A. Characteristics of depressive tendencies in patients with newly diagnosed tuberculosis // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 2. — P.
