CC BY
39
всё большее акцентирование в мониторингах 2015 и 2016 года ведущей роли Госнаркоконтроля).
Литература:
1. Казаков С.В. Оценка наркоситуации в Санкт-Петербурге: индикаторы общественного мнения // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2014. Т.9, Ч.1. С. 61-63. URL: http : //z70391 .mfobox.ru/varzm/moodle/file.php/1/2014/Sbornik_1_chast_9 -
go toma 2014.pdf
2. Казаков С.В. Проблема наркопотребления по данным опроса в районах Санкт-Петербурга: «молодёжный аспект» // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2015. Т.10, Ч. 1. С. 76-78. URL: http://z70391 .mfobox.ru/varzm/moodle/file.php/1/2015/2015_Oglavlenie_10_toma.p df
Ключевые слова: антинаркотическая политика, наркоситуация, мониторинг, наркомания, общественное мнение.
Keywords: anti-drug policy, drug situation, monitoring, drug addiction, public opinion.
УДК 616.24.002.5
В. Н. Кривохиж, С. В. Михайлова
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЕТЕЙ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ8
Санкт- Петербургский государственный педиатрический медицинский университет М3 РФ, Россия, krivohizh@yandex. ru
Введение. Туберкулез до настоящего времени представляет чрезвычайную угрозу для общественного здоровья во многих странах мира и заставляет национальные структуры здравоохранения и контроля за инфекцией развивать и осуществлять новые стратегии управления и борьбы с этой болезнью. Скорость распространения туберкулеза в мире настолько велика, что с апреля 1993 года
о
Krivochigh V.N., Michailov S.V. Medical-social and clinical characteristics of children in the outbreak of ТВ-infection
ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности», проблемой, требующей в глобальном масштабе безотлагательных действий и мероприятий с резким повышением уровня их финансирования. По данным Всемирной Организацией Здравоохранения ( ВОЗ) ежегодно ( в последние годы) туберкулезом заболевает около 8-10 млн., умирает от туберкулеза 1,5 -2,0 млн. человек в год (около 4-5 тысяч в день), а инфицировано микобактериями треть населения земного шара ( примерно 6 млн человек.) На сегодня выделяют 22 страны мира, в которых регистрируется 80% всех случаев туберкулеза на планете, к их числу относится и Россия. [1]. Ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Российской Федерации наступило с начала 90-х годов, что связано с целым рядом объективных и субъективных причин. Масштабная миграция, обусловленная распадом СССР, резким снижением уровня жизни, нищетой и плохим питанием, злоупотреблением алкоголем и наркотиками, значительным увеличением социально-дезадаптированных слоев населения и маргинальных групп общества создали условия для распространения туберкулёзной инфекции. Существенное влияние на ухудшение течения эпидемического процесса оказало сокращение финансирования противотуберкулёзных мероприятий, что привело к снижению уровня организации противотуберкулёзной помощи населению [2]. Одним из самых информативных показателей для оценки эпидемической обстановки в Российской Федерации на современном этапе является показатель смертности.За последние 15 лет наблюдалось два пика показателя смертности. Первый - в 1993 году, после экономического кризиса в 1992 году, (с 9,3 до 12,6 на 100 000 населения), второй - в 1999 году, после экономического кризиса в 1998 году (с 15,4 до 20,1 на 100 000 населения). В последующие годы отмечается незначительное снижение и стабилизация показателя смертности на высоком уровне. В 2014 году показатель смертности составил 9,8 на 100 тысяч населения (умерло 14,4 тыс больных). Наиболее высокий уровень смертности от туберкулёза по России в последние годы регистрируется в возрастной группе от 35 до 49 лет, т.е. в трудоспособном возрасте. В 2013 г территориальный показатель смертности детей в возрасте 0-14 лет составил 0,08 на 100 тыс. детского населения ( 18 детей) . Среди детей по показателю смертности наиболее неблагополучной группой являются дети в возрасте до 4-х лет, особенно дети первых 12 месяцев жизни, что свидетельствует о выраженном влиянии экзогенной инфекции на развитие туберкулёза в детском возрасте [3]. Показатель заболеваемости всего населения туберкулёзом в последние годы
имеет тенденцию к снижению и в 2014 г. составил 59,5 на 100 тыс населения, а показатель заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет в 2014 г составил 13,4 на 100 тыс детского населения. Положительная динамика показателя заболеваемости детей на современном этапе является одним из первых благоприятных прогностических признаков изменения тенденций распространения туберкулёза в Российской Федерации. Наиболее высокая заболеваемость туберкулёзом среди детей регистрируется из года в год в возрастной группе 5-6 лет ( показатель составляет 17,5 на 100 000 детского населения), что обусловлено расширением контактов с большим числом людей и снижением защитного действия вакцинации против туберкулёза к этому возрасту. В то же время, общее число больных туберкулёзом в 2014 г (показатель болезненности) составляет 167,3 на 100 тыс.населения.
Показатель распространенности туберкулеза бациллярными формами ( т.е. резервуар туберкулезной инфекции) в 2014 г. составляет 56,8 на 100 тыс. В северо-западном регионе Российской Федерации крайне низким остаётся удельный вес бактериовыделителей, выведенных по эпидемическим показаниям из общежитий (20-24%) и коммунальных квартир (12-15%), что приводит к стабильно высокой заболеваемости из очагов туберкулёзной инфекции, особенно детей
[4] .
Показатель первичного инфицирования детского населения является одним из объективных маркеров неблагополучия по туберкулёзу [5], который в 2014 г составил 0,6% или 633,8 на 100 тыс. детского и подросткового населения, состоящих на учёте как угрожаемых по заболеванию туберкулёзом. Эпидемиологическая обстановка во многом определяется уровнем организации своевременного выявления и лечения больных туберкулёзом. Охват населения России профилактическими осмотрами в 2014 году составил 66,6%, что значительно ниже, чем в 1985 году, когда он был максимальным - 75,4%. Удельный вес больных туберкулёзом, выявленных при проверочных осмотрах, среди впервые выявленных больных в 2014 г составил- 60,5%. В тоже время показатель доли впервые выявленных больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом в 2014 г составил 1,2%, что говорит о несвоевременном выявлении заболевания.
Материалы и методы исследования
Проведен анализ общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу взрослых и детей по Санкт- Петербургу за длительный период времени и отдельно в
Адмиралтейском районе Санкт -Петербурга, где подробно изучены очаги туберкулезной инфекции, в которых проживают дети. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Санкт-Петербурге, как и по всей России, остаётся крайне напряжённой. За последние 2 года показатель заболеваемости туберкулёзом среди всего населения Санкт-Петербурга остаётся стабильным, и в 2014 и 2015 гг. составляла по 22,7 на 100 000 населения, а смертность за эти же годы составляла 5,2 и 5,4 на 100 тыс. Ежегодно 45,0-55,0 % взрослого населения Санкт-Петербурга проходят профилактические флюорографические обследования. Всё это, несомненно, способствует высокому уровню инфицирования и заболевания туберкулёзом детского населения. Заболеваемость туберкулёзом детей в Санкт-Петербурге в 2014г составила 11,0, а в 2015 г -13,7 на 100 тыс. детского населения. В целом по Санкт-Петербургу в 2014 году, несмотря на высокие показатели заболеваемости, клиническая структура туберкулёза у детей остаётся довольно благоприятной, на что указывает преобладание туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов (88%). Однако отмечены единичные случаи бактериовыделения у детей с туберкулёзом органов дыхания, что говорит о поздней диагностике заболевания. Инфицированность микобактериями туберкулёза детей в Санкт- Петербурге остается высокой в 2014 и 2015 гг. составляла 27,5 % и 26,0% соответственно , а инфицированность подростков за эти же годы была 59,% и 60,7% соответственно. Особенно высок уровень инфицирован-ности и заболевания туберкулёзом у детей из очагов туберкулёзной инфекции, где инфицированность выше в 3,8 - 4,2 раза, а заболеваемость в 13-23 раза, чем среди всего детского населения Санкт- Петербурга. Рост показателя инфициро-ванности детей является индикатором величины истинного бациллярного ядра среди населения и подтверждает наличие скрытого резервуара инфекции, значительную часть которого составляют мигранты, лица БОМЖ, а также освобождённые из пенитенциарных учреждений, где на сегодня регистрируется наивысший уровень заболеваемости туберкулёзом, в 30-40 раз превышающий заболеваемость постоянных жителей и в то же время эта группа является наиболее трудно привлекаемой к обследованию и лечению. В последние годы в Санкт- Петербурге среди впервые выявленных больных туберкулёзом стали преобладать дети не с виражом туберкулиновой чувствительности, а относительно давно инфицированные.
Так у 55,0% детей сроки, прошедшие от виража до начала заболевания, составили от 2-х до 10-и лет. Отсюда следует, что своевременное выявление первич-
ного инфицирования у ребёнка и проведение ему комплекса лечебно-профилактических мероприятий является профилактикой заболевания локальным туберкулёзом. Таким образом, инфицированность и заболеваемость туберкулёзом детей, являются «прогностическими» показателями общей эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в стране. Поэтому, в условиях эпидемиологического неблагополучия по туберкулёзу, возникает необходимость изыскания новых методов активного выявления и защиты детей от заболевания в группах риска. Это требует от фтизиопедиатров и педиатров общей лечебной сети дифференцированного подхода при выявлении и диспансерном наблюдении детей из групп риска по туберкулёзу [6]. Представляло интерес изучение социально - медицинской характеристика больных туберкулёзом взрослых в одном из центральных районов (Адмиралтейском) Санкт-Петербурга, как основного источника распространения туберкулёзной инфекции. Туберкулёз, как социальное заболевание, всегда имел определённые черты, которые отражали общие социальные проблемы государства. С появлением экономической нестабильности в стране и снижением уровня жизни большинства населения, у больных туберкулёзом появились новые социальные проблемы. В клинической структуре туберкулёза лёгких, по данным разных авторов, у впервые выявленных больных преобладает инфильтративный туберкулёз лёгких - 56,0 - 60,0%. Диссеминированный туберкулёз диагностируется у 16,0 - 18,0% больных; очаговый туберкулёз у 8,0- 9,0%; туберкулёзный плеврит у 8,0- 9,0%; казеозная пневмония - около 2,0%; фиброзно-кавернозный - 5,0- 6,0%; туберкулёмы у 5,0% больных. Деструкция лёгочной ткани имеет место в 56,0 - 60,0% случаев. У половины больных туберкулёзом имеют место сопутствующие заболевания, среди которых преобладают хронический бронхит и язвенная болезнь . Социально - демографическая картина больных туберкулёзом в 2013 г следующая: 87,6% составляют мужчины, а 35,0 %
- женщины. Состоят в браке около 55,0%; бездетных - 38,0%; многодетных около 5,0%. Отношение к больному в семье после заболевания туберкулёзом не менялось в 65,0% случаев, повышалось внимание к пациенту в 31,0% случаев, а ухудшалось только у 4,0% больных. Отдельное жильё со всеми удобствами имеют 55,0% больных. Около 40,0% пациентов считают доход своей семьи ниже среднего; 35,0 - 45,0% больных туберкулёзом отмечают недостаток белков в питании, а около 4,0% жаловались на общее недоедание. Среди социальной характеристики имеет значение образование больного туберкулёзом, его основная
профессия. Среди вновь заболевших туберкулёзом высшее и среднее специальное образование имели половина больных (50%). Работали до заболевания в государственных бюджетных учреждениях около 40,0% больных, представителей частных и коммерческих структур, соответственно 9,0% и 6,8%. Однако число лиц, занимающихся физическим трудом, значительно возросло, и они составили около двух третей. В последние годы увеличивается удельный вес неработающих больных туберкулёзом не только за счёт асоциальных групп населения (прибывших из мест заключения, без определённого места жительства), но и за счет сокращения рабочих мест на различных предприятиях или их полного банкротства с увольнением работающих, а также за счёт беженцев. Удельный вес неработающих составляет 40,0- 50,0% среди вновь выявленных больных туберкулёзом лёгких трудоспособного возраста, а около 20,0% неработающих составили лица пенсионного возраста или имеющие инвалидность по разным заболеваниям.
Следовательно, ещё одной социальной характеристикой туберкулёза на современном этапе является рост безработных среди больных туберкулёзом лёгких. Практически исчезли возможности трудового устройства больных туберкулёзом, обеспечение их облегчёнными видами труда. Потребность в этом имеют в настоящее время около 40,0 - 45,0% больных. На современном этапе постепенно начинает утрачивать значение имеющаяся профессия больных туберкулёзом, так как многие из них стараются поменять или уже поменяли свою основную профессию, иногда высокой квалификации, на более оплачиваемую, нередко связанную с непоказанными для больных туберкулёзом условиями труда, для обеспечения нормальной жизни для себя и своей семьи.
Новое в социальной характеристике больных туберкулёзом в современный период - это стремление выписаться из стационара в более ранние сроки, чтобы приступить к работе, боясь потерять её в случае длительного отсутствия. Особенно это относится к пациентам, работающим в негосударственных предприятиях, где наличие различных профессиональных вредностей и условий труда, непоказанных для больных туберкулёзом, отмечается в 70,0% случаев. На современном этапе среди больных туберкулёзом появились две полярные в социальном плане группы: социально - адаптированные, в основном лица молодого и среднего возраста, которые устроились на высокооплачиваемую работу с большей интенсивностью труда и социально- дезадаптированные, которые не
хотели или не смогли адаптироваться в современной жизни. По данным литературы удельный вес социально- дезадаптированных лиц, больных туберкулёзом лёгких, постоянно увеличивается. Только за нарушение режима из стационара выписывается 40,0 - 47,0% лиц асоциального поведения. Около 17,0% больных не употребляли алкоголь, а 25,0% больных пили еженедельно. Некурящие пациенты составляют только 35,0%; около 12,0% употребляли когда-либо наркотические вещества (курение или инъекции), причём 3,0% продолжают ими пользоваться, несмотря на заболевание. До заболевания туберкулёзом находились в исправительно-трудовых учреждениях до 20,0% пациентов. Материально обеспеченные люди не могут поверить в развитие туберкулёза у них и их детей. Хотя для бизнесменов факторы хронического стресса и злоупотребления алкоголем весьма характерны. Среди лиц, занятых в частных и коммерческих структурах, весьма распространены самолечение, отказы от стационарного обследования и лечения, что приводит к выявлению запущенных форм туберкулёза. В последние годы отмечается повышение заболеваемости туберкулёзом у женщин в репродуктивном возрасте и высокой частоте выявления заболевания туберкулёзом у беременных и родильниц. Специальные исследования, проведённые в нашей стране и за рубежом, показали, что туберкулёз у женщин приводит к серьёзным социальным и экономическим потерям для общества, оказывая выраженное отрицательное влияние на трудоспособность женщины с одной стороны и развитие различных патологических состояний у детей, рождённых от больных матерей с другой стороны. Санитарно-гигиенические условия проживания больных туберкулёзом признаны неудовлетворительными в 50% случаев. Санитарно-гигиенические нормы соблюдались полностью только в 3035% случаев, частично в 40%, а не соблюдались в 20-25% [7]. В Санкт-Петербурге 82,0% детей из очагов туберкулёзной инфекции с бактериовыделе-нием в период выявления больного и взятия на учёт ребёнка, проживали в коммунальных квартирах, в том числе в центральных районах - 83,5% детей, в районах нового жилищного строительства -58,8%.
В квартирных очагах бактериовыделения проживает порядка 60,0-65,0% детей . При анализе социальной среды, в которой находятся дети, контактирующие с больными активным туберкулёзом, отмечено, что более 1/3 больных злоупотребляли алкоголем, курили. В более чем 20,0% очагов больные имели низкий уровень санитарной культуры, не имели элементарных гигиенических навыков и не соблюдали санитарно - гигиенических требований. В семейных очагах
бактериовыделения - 57,5% детей контактируют с больными мужчинами (отцом или дедом), 19,5% - с матерью, 4,5% - с бабушкой, 18,5% - с другими родственниками. Следовательно, в современных условиях, несмотря на наличие системы раннего выявления туберкулёза, специализированных учреждений и квалифицированных специалистов, существенную роль в формировании особенностей клинического течения туберкулёза играет социальный статус пациента. При изучении туберкулёзной инфекции у детей в современных условиях необходимо учитывать не только роль возбудителя туберкулёза, как причинного фактора возникновения болезни, но и условий в которых растёт и развивается ребёнок, а также негативное воздействие социальной среды, оказывающей существенное влияние на развитие туберкулёза, так как это заболевание социально обусловленное [8].
Туберкулёз можно отнести к управляемым инфекциям, что осуществимо лишь при создании более совершенных государственных социальных программ по защите малоимущего населения, экономической защите молодых семей и т.д. После общей характеристики эпидемиологической ситуации в мире и по Российской Федерации более подробно представим факторы риска инфицирования и заболевания туберкулёзом детей в очагах туберкулезной инфекции по Санкт-Петербургу. Изучение факторов риска при туберкулёзной инфекции, показало их высокое влияние на развитие туберкулёза. С ухудшением эпидемической ситуации по туберкулёзу, заболеваемость среди детей из контакта с бак-териовыделителем возросла в 3-4 раза. Наиболее угрожаемые относительно инфицирования и заболевания туберкулёзом остаются дети из семейного контакта [9].Частота первичного инфицирования (виража) детей и подростков в очагах туберкулёзной инфекции в 12-22 раза выше, чем детей и подростков из здорового окружения. Заболеваемость детей и подростков в очагах туберкулёзной инфекции, зависит в первую очередь от массивности бактериовыделения и длительности контакта с больным туберкулёзом. Чаще заболевают инфицированные дети в первые 3-4 года от начала контакта и их заболеваемость в 3 раза превышает этот показатель у здоровых неинфицированных детей. Опасными, особенно для детей раннего и дошкольного возраста, являются больные с активным туберкулёзом и бактериовыделением из неизвестных источников инфекции, не выявленные своевременно. Рост инфицированности и заболеваемости туберкулёзом детей в последние годы повышает актуальность поиска источников их заражения, так как противоэпидемические и профилактические
82
4
мероприятия в этих очагах не проводятся в полном объёме. Потенциальную эпидемическую опасность для детей и подростков представляют контингенты взрослых с остаточными изменениями после излеченного туберкулёза органов дыхания, с повышенным риском его рецидива, находящихся под диспансерным наблюдением врачей общей лечебной сети. Отмечена высокая инфицирован-ность детей (24,6%), проживающих с контингентами взрослых данной группы. Таких детей следует считать угрожаемыми по заболеванию туберкулёзом и отнести к группе риска, с проведением полного объёма профилактических мероприятий в данных очагах. Одной из групп риска инфицирования и заболевания туберкулёзом являются дети, не привитые вакциной БЦЖ или некачественно привитые. Как известно, об эффективности вакцинации против туберкулёза судят по размеру постпрививочного рубчика. Среди заболевших туберкулёзом детей и подростков поствакцинальные знаки отсутствовали у 21,9 % или были очень маленькими менее 4 мм у 36,7%, а 15,2 % заболевших туберкулёзом детей вообще не вакцинировали. Среди эффективно вакцинированных БЦЖ детей, имеющих рубец 5 мм и более, инфицированность микробактериями туберкулёза в 3 раза ниже, чем среди детей с отсутствием постпрививочного рубца (30,5% и 10,0% соответственно) [10]. Массовая туберкулинодиагностика у детей остаётся основным методом выявления заболевания туберкулёзом и формирования групп риска. Выявление групп риска проводится в двух основных категориях детского населения (неинфицированных и инфицированных туберкулёзом). Среди неинфицированных, как известно, выявляются впервые инфицированные дети с «виражом» туберкулиновой реакции, а целью систематического ежегодного обследования давно инфицированных детей является выявление лиц с нарастанием интенсивности туберкулиновой чувствительности. Риск заболевания у давно инфицированных с гиперергией детей в 8 - 10 раз выше по сравнению с детьми, имеющими нормергические реакции на туберкулин . Данные многих исследователей свидетельствуют, что у инфицированных детей заболевание локальным туберкулёзом диагностируется в 5 - 7 раз чаще, чем у неинфицированных. В современных условиях представляет наибольший интерес группа детей с нарастающей туберкулиновой чувствительностью, которая мало изучена. Между тем доказано, что у 70,0% давно инфицированных микробактериями туберкулёза детей, усиление туберкулиновой реакции наблюдается перед развитием заболевания, причём, если усиление реакции определяется в пределах нормергии, то локальные формы туберкулёза у детей выяв-
ляются в фазе инфильтрации. Но часто медицинский персонал общей и противотуберкулёзной сети не уделяет должного внимания усилению туберкулиновой реакции в пределах нормергии, и только при появлении гиперергии, ребёнок направляется на рентгенологическое обследование. Между тем у последних процесс выявляется уже в фазе начинающейся кальцинации. Особое внимание необходимо уделить детям с гиперергическими реакциями на туберкулин на фоне виража, при наличии контакта с больным туберкулёзом или в сочетании с остаточными туберкулёзными изменениями в лёгких. К группам риска заболевания туберкулёзом относятся также инфицированные дети, часто болеющие ОРВИ (более 4-х раз в год), неспецифическими заболеваниями органов дыхания, которые в 6,5 раз чаще заболевают туберкулёзом [11]. Значительное влияние на инфицированность и заболеваемость туберкулёзом детей в настоящее время оказывают социальные факторы: миграционные процессы, неудовлетворительные материально-бытовые условия проживания детей, наличие вредных привычек у родителей (злоупотребление алкоголем и наркотиками). Изучение эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в социально-дезадаптированных группах населения свидетельствует о значительном неучтённом и неконтролируемом «резервуаре» туберкулёзной инфекции. Так, инфицированность детей из семей беженцев составила 58,5%, в приёмнике-распределителе для несовершеннолетних - 60,0%, в приютах-29,0%, школах-интернатах 20,0- 50,0%, что в 2 - 5 раз превышает аналогичный показатель инфицированности детей в России. В среднем риск первичного инфицирования (виража) у детей в социальных группах риска составил 10,9%[12]. К числу неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье детей, относится фактор проживания в промышленном районе. Анализ иммунологической реактивности детей показал, что у инфицированных микробактериями туберкулёза детей крупных промышленных городов, отмечается 1-я степень иммунной недостаточности, которая выражается в недостаточности клеточного и гуморального звена иммунитета (дефицит Т-лимфоцитов; нарушение субпопуляционного состава Т-клетки и уменьшением их функциональной активации). Нередко имеет место сочетание нескольких одновременно действующих факторов риска инфицирования и заболевания туберкулёзом. Такие дети особенно нуждаются в тщательном и углубленном обследовании с целью исключения локальной формы туберкулёза в условиях специализированного медицинского учреждения.
Таким образом, эпидемическая ситуация по туберкулёзу в целом по
Санкт-Петербургу остаётся напряжённой, но имеет тенденцию к стабилизации. Сохраняется высокая инфицированность и заболеваемость туберкулёзом среди детей, что обусловлено влиянием ряда негативных факторов, способствующих развитию эпидемического туберкулёзного процесса. Среди различных факторов риска заболевания туберкулёзом детей в современных условиях наиболее существенное значение имеет контакт детей с больными туберкулёзом [13]. Изучение влияния различных медицинских и социальных факторов риска на развитие инфицирования и заболевания детей из очагов туберкулёзной инфекции мы провели детальный анализ состояния детей на примере Адмиралтейского района Санкт -Петербурга. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Адмиралтейском районе, как и по Санкт- Петербургу остаётся не стабильной. Адмиралтейский район является в городе одним из самых угрожаемых по туберкулёзу, чему способствует ряд объективных факторов, воздействующих неблагоприятно в условиях сложной эпидемической ситуации по туберкулёзу. Преимущественное проживание жителей района в коммунальных квартирах, скученность населения за счёт плотной застройки, большое количество нелегально проживающих лиц, концентрация предприятий торговли, бытового обслуживания и большие транспортные потоки, способствуют распространению туберкулёзной инфекции среди населения района, особенно детей. В центральных районах мегаполиса, к которым относится и Адмиралтейский район, эпидемиологические процессы распространения туберкулёзной инфекции происходят быстрее и глубже. В период с 1996 по 2001 год показатель инфицирован-ности туберкулёзом детей в Адмиралтейском районе вырос в 2 раза с 28,0 % до 56,5 % и лишь с 2002 года наметилась тенденция в снижении данного показателя и в 2006 году он равнялся 45,8 %.[14]. Показатель инфицированности детей в районе в последние 10 лет стабильно превышал среднегородской показатель: в 1996 году в 2,5 раза, а в остальные годы практически в 2 раза. Высокая выживаемость возбудителя туберкулёза во внешней среде, многообразие источников, путей и факторов передачи инфекции и высокая восприимчивость к ней, особенно детей, обусловливают многообразие методов профилактики туберкулёза. В основном они делятся на три группы: меры, направленные на оздоровление источника инфекции, прерывания путей и факторов передачи инфекции и создание невосприимчивости детского населения к туберкулёзной инфекции.
На каждого взрослого больного, проживающего на территории района, с впер-
вые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, в том числе посмертно, участковый фтизиатр противотуберкулёзного диспансера, заполняет учетную форму 089 Т/У-2003 "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза и с рецидивом туберкулеза" и в 3-дневный срок направляет данное извещение в центр Роспотребнадзора и организационно-методический кабинет городского противотуберкулёзного диспансера. Если у больного туберкулезом установлено выделение микобактерий туберкулеза, то участковым фтизиатром заполняется "Экстренное извещение" (форма 058-У) и в течение 12 часов направляется в центр Роспотребнадзора по месту регистрации, фактического проживания и работы или учебы больного. С момента получения экстренного извещения в течение 3 дней участковый фтизиатр и врач- эпидемиолог противотуберкулёзного диспансера №12 совместно со специалистами центра Роспотребнадзора проводят совместное эпидемиологическое обследование. По результатам обследования участковым фтизиатром заполняется "Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза" по единой форме для противотуберкулезного учреждения и центра Роспотребнадзора, утвержденной в установленном порядке. При проживании в очаге туберкулёза детей к обследованию туберкулёзного очага привлекается участковый фтизиатр детского отделения.
Для выявления возможных источников распространения туберкулезной инфекции устанавливают лиц, контактировавших с заболевшим в семье, квартире, доме, уточняют место фактического проживания и возможность его проживания по другим адресам, сведения о месте работы или обучения больного туберкулезом, в том числе по совместительству, уточняют профессию больного. В детском отделении ведётся картотека на все очаги больных с активными формами туберкулёза (I и II группы диспансерного учёта), контактных с ними детей, проживающих совместно с больным и подлежащих обследованию. В настоящее время основным источником туберкулёза является больной открытой формой туберкулёза - бактериовыделитель, который представляет наибольшую опасность для окружающих, а также и больные активным туберкулёзом органов дыхания без установленного бактериовыделения т.к. они могут выделять незначительное количества микобактерий и быть опасными в основном для высоковосприимчивых детей и лиц со сниженным иммунитетом. Наиболее оптимальной формой изоляции больного бактериовыделителя из очага является его госпитализация в специализированные туберкулёзные учрежде-
ния. Однако из 109 бактериовыделителей госпитализировано 104 (95,6%) человек, а 5 (4,4%)- отказались от госпитализации и лечения и относятся к категории социально-дезадаптированных лиц.
При выявлении активной формы туберкулёза у больного без установленного бактериовыделения, имеющего в контакте детей, но проживающего в удовлетворительных материально-бытовых условиях и соблюдающего все требования по выполнению санитарно- гигиенического режима, в исключительных случаях, возможно, его лечение в условиях дневного стационара противотуберкулёзного диспансера.
Одним из важных мероприятий в работе по предупреждению заболеваний среди контактных лиц является выделение больным туберкулёзом - бактериовыде-лителям отдельной жилой площади. За изучаемый период (2004- 2006 гг). в районе учтено по спискам 212 больных бактериовыделителей, нуждающихся в предоставлении отдельной жилой площади, а выделено отдельной жилой площади 10 (4,7%) больным.
Для предохранения заражения лиц, находящихся в контакте с больным, выделяющим возбудителей туберкулёза, большое внимание должно уделяться соблюдению в таких очагах общего санитарно- гигиенического режима и проведению в них необходимого комплекса профилактических дезинфекционных мероприятий. Наиболее эффективные мероприятия должны проводиться в очагах, в которых проживают дети, в особенности раннего возраста, где больной -бактериовыделитель нарушает режим и имеются неудовлетворительные жилищные условия. В очагах необходимо проводить регулярно текущую дезинфекцию и по показания заключительную дезинфекцию.
Медицинские работники диспансера проводят обучение больных туберкулёзом по правильному сбору мокроты и соблюдению личной гигиены, а членов их семей и соседей по коммунальной квартире правилам проведения текущей дезинфекции, которая заключается в обеззараживании всех выделений больного, посуды, предметов ухода, остатков пищи, во влажной уборке помещений, сборе белья в отдельные мешки и его обеззараживание. Дезинфекционные средства выдаются участковыми медицинскими сёстрами диспансера контактным лицам бесплатно.
Дети из очагов туберкулёза наблюдаются участковыми фтизиатрами детского отделения по IV группе диспансерного учёта.
Целью проведения своевременных и качественных профилактических мероприятий в очагах туберкулёза является предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания туберкулёзом в окружении больного. Нами изучено эпидемиологическое состояние 192 очагов туберкулёзной инфекции, зарегистрированных на территории Адмиралтейского района за изучаемый период с проживающими в них детьми. Из них 117 (61,0%) -это семейные очаги и 75 (39,0%) квартирные очаги.
По степени эпидемиологической опасности очаги, с проживающими в них детьми, разделились в Адмиралтейском районе следующим образом: -I группа - очаги с наибольшим риском заражения составили 129 (67,0%) очагов; -III группа - очаги с минимальным риском заражения составили 63 (33,0%) очага.
Из семейных очагов к I группе относилось 78 (60,5%) очагов, а к III группе - 39 (39,5%); из квартирных очагов I группу составили 51 очаг (68,0%), а III группу 24 (32,0%) очага. В данных туберкулёзных очагах проживало 243 ребёнка. По возрасту дети, проживающие в очагах туберкулёзной инфекции, распределились следующим образом: в возрасте до 1 года - 18 (7,5%); от 1года до 3 лет-66 (27,0%); от 4 до 6 лет -81 (33,0%); от 7 до 11 лет- 51 (21,0%); от 12 до 14 лет-27(11,5%) детей.
В районе в очагах туберкулёза с больными бактериовыделителями контактирует в 2 раза больше детей в сравнении с очагами туберкулёза с больными без установленного бактериовыделения 159 (65,5%) и 84 (34,5%) соответственно. Наибольшее количество детей 165 (67,5 %), проживающих в очагах туберкулёзной инфекции, приходится на дошкольный возраст.
Среди обследованных детей незначительно преобладали мальчики над девочками 126 и 117, хотя статистически различие оказалось незначимым, (р> 0,05). Таким образом, нами установлено, что в районе семейные очаги, с проживающими в них детьми, преобладают над квартирными очагами в 1,6 раза, а очагов 1 группы в 2 раза больше, чем очагов 3 группы - как в семейных, так и в квартирных очагах туберкулёзной инфекции.
При анализе распределения детей, проживающих в семейных очагах туберкулёза, получены следующие результаты.
В семейных очагах с больным - бактериовыделителем проживает 102 (69,0%) ребёнка, а в очагах с больным туберкулёзом без установленного бактериовыде-ления - 45 (31,0%) детей. Следовательно, в семейном контакте с больными -
бактериовыделителями проживает в 2,2 раза больше детей, чем с больными без установленного бактериовыделения.
В семейных очагах с больным-бактериовыделителем достоверно чаще дети контактируют с отцом- 42 (41,0 %), затем с матерью- 27 (26,4%), с бабушкой -18 (17,6%), с дедом- 6 (5,8%), с другими родственниками- 9 детей (8,7%)(р< 0,01), Причём с отцом дети контактируют в 1,5 раза чаще, чем с матерью, а с бабушкой в 3 раза чаще, чем с дедом.
Родственные отношения ребёнка, находящегося в семейном очаге туберкулёзной инфекции с больными бактериовыделителями Адмиралтейского района установлено, что с отцом, больным открытой формой туберкулёза в контакте находилось одинаковое количество детей дошкольного и школьного возраста по 21 (20,5%) ребёнку. Дети дошкольного возраста достоверно чаще контактировали с матерью, больной открытой формой туберкулёза по сравнению со школьниками (17,4%) и 9 (8,7%),(р< 0,01). Причём дети в возрасте от 1года до 3 лет - составили 11,6%. С бабушкой, больной открытой формой туберкулёза, также как и с матерью в контакте значительно преобладали дети дошкольного возраста над школьниками 12 (11,6%) против 6 (5,8%),(р< 0,01), а дети до 1 года составили 6 (5,8%). С дедом, больным открытой формой туберкулёза находились только дети младшего возраста до 3 лет-6 детей (5,8%). Дошкольники из семейного контакта чаще 2-х раза контактировали с тётей, больной открытой формой туберкулёза по сравнению с дядей.
В семейных очагах с больным активным туберкулёзом без установленного бактериовыделения практически равное количество детей контактирует с отцом и матерью соответственно 15 (33,2%) и 18 (40,0%), с дедом и другими родственниками по 6 детей (13,2%).
Родственные отношения ребёнка, находящегося в семейном очаге туберкулёзной инфекции с больными туберкулёзом без установленного бактериовыделе-ния Адмиралтейского района выявлено, что в семейном очаге с отцом, больным активным туберкулёзом без установленного бактериовыделения дети дошкольного возраста не проживают, а в контакте находятся только школьники с достоверным преобладанием возрастной группы 7-11 лет (в 4 раза) над возрастом 1214 лет-12 (26,6%) и 3 (6,6%),(р< 0,01). С матерью, больной активным туберкулёзом без бактериовыделения контактируют равное количество детей дошкольного и школьного возраста по 9 детей (19,8%).
Школьники в возрасте 7-11 лет также 2 раза чаще контактируют с матерью,
больной активным туберкулёзом без бактериовыделения, по сравнению с возрастом 12-14 лет. В контакте с дедом больным туберкулёзом без установленного бактериовыделения находятся дети только в возрасте до 3-х лет- 6 (13,2%), а с бабушкой в данных очагах дети не проживают.
В изучаемых нами семейных очагах туберкулёзной инфекции у взрослых больных выявлены следующие формы туберкулёза: преобладает инфильтративный туберкулёз лёгких, выявленный у 84 (71,7%) человек, диссеминированный туберкулёз - у 27 (23,0%),а фиброзно-кавернозный туберкулёз - у 3 (2,5%) человек. В семейных очагах у больных бактериовыделителей отца, матери и бабушки чаще в 1,5-2 раза выявляется инфильтративный туберкулёз по сравнению с диссеминированным туберкулёзом. В семейных очагах больные без установленного бактериовыделения переносят в большинстве случаев инфильтратив-ные формы туберкулёза..Таким образом, у семейного источника туберкулёзной инфекции не выявлено очагового туберкулёза, туберкулёзного плеврита и туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, что говорит о выявлении заболевания на поздних стадиях.
Для сравнительного изучения инфицирования туберкулёзом детей из очагов туберкулёзной инфекции (основная группа) в исследование были включены 100 детей из здорового окружения (контрольная группа), состоящих на учёте в противотуберкулёзном диспансере Адмиралтейского района по VI группам диспансерного наблюдения. В процессе наблюдения за детьми при анализе инфицирования детей из очагов туберкулёзной инфекции были получены следующие результаты .
Инфицированность детей в возрасте от 0 до 14 лет, проживающих в семейных очагах с больными - бактериовыделителями, практически равна инфицирован-ности детей из семейных очагов с больными туберкулёзом без установленного бактериовыделения и составляет, соответственно 61,6% и 60,3%, что подтверждает высокую опасность не только семейного контакта с больными бактерио-выделителями, но и семейного контакта без установленного бактериовыделе-ния, независимо от возраста ребёнка.
В тоже время «вираж» туберкулиновой пробы у детей в возрасте от 0 до 14 лет из контрольной группы был выявлен у 46,0% детей и данный показатель в 1,7 раза превышает аналогичный показатель среди детей из семейных очагов туберкулёза с больным бактериовыделителем и в 3,4 раза выше среди детей, контактирующих с больными без установленного бактериовыделения, что под-
тверждает наличие скрытых очагов туберкулёзной инфекции, неизвестных противотуберкулёзному диспансеру.
Анализ первичного инфицирования («виража» туберкулиновой пробы) у детей показывает, что практически каждый 4 ребёнок раннего младшего возраста (23,0%), находящийся в семейном контакте с больным бактериовыделителем инфицируется туберкулёзом, что возможно объясняется тем, что в условиях семейного контакта массивная туберкулёзная инфекция снижает защитное действие прививки против туберкулёза.
В процессе наблюдения за детьми по IV группе диспансерного учёта «вираж» туберкулиновой пробы подтверждается у 5,8% детей в течение первых 6 месяцев с момента взятия ребёнка на учёт по поводу семейного контакта с больным бактериовыделителем. К основным причинам инфицирования детей из семейного контакта в процессе диспансерного наблюдения можно отнести наличие контакта с источником инфекции, так как часть больных получают лечение в дневном стационаре, а часть больных выписываются досрочно из противотуберкулёзных стационаров за нарушение режима и продолжают получать амбулаторное лечение или находятся в стационаре, но посещают свою семью в выходные и праздничные дни с разрешения медицинского персонала данного стационара.
Для уточнения влияния различных факторов социального риска, действующих в семье на здоровье ребенка, мы применили метод анкетирования родителей детей из очагов туберкулёза (1 группа) и родителей детей из здорового окружения (2 группа).
Процентное распределение наблюдений в зависимости от возраста матери на момент рождения ребенка в 1 группе было следующее: на возраст от 19 до 30 лет пришлось 76,5% женщин. Каждый 7-8 ребенок (13,5%) родился у матери в возрасте старше 31 года, а каждый 10 ребёнок - от юных матерей в возрасте до 18 лет (10,0 %) от числа всех наблюдений. Во 2 группе в возрасте от 19 до 30 лет было 70,0% женщин. Отмечалось в 2 раза большее число матерей в возрасте 31 года и старше (26,0%) и в 2 раза меньше в возрасте до 18 лет (4,0%) во 2 группе в сравнении с 1 группой (р<0,05).
Известно, что не все семьи являются полными. Мы расценивали не полной такую семью, в которой ребенка воспитывает одна только мать без участия отца. Большинство детей 1 и 2 групп (75,5 % и 72,0 % соответственно) проживают в полных семьях, но 21,5% детей 1 группы и 28,0 % детей 2 группы воспитыва-
ются матерью без отца. В 1 группе 3,0% детей проживают в семьях с отчимом. Изучены жилищно-бытовые условия проживания детей 1 и 2 групп. Установлено, что всего в коммунальных квартирах проживает 64,0% детей из семейных очагов (г > 0,9). Из них 73,0% приходится на детей, проживающих в семейных очагах с больным - бактериовыделителем, причём в 46,0% случаев дети проживают в стесненных бытовых условиях (менее 6 кв. м. на человека). Имеют отдельную комнату всего 3,0% детей.
В сравнении с детьми из 2 группы только около половины детей (52,0%) проживает в коммунальных квартирах и каждый третий ребёнок (34,0%) проживает в стесненных условиях (р<0,01).
Для выявления влияния социальных факторов на инфицированность детей из семейных очагов туберкулёза, дети были разделены на инфицированных МБТ и неинфицированных МБТ.
Были получены следующие данные: в 1,5 раза больше (90,0%) инфицированных МБТ детей из семейного контакта проживают в коммунальных квартирах в сравнении с неинфицированными МБТ детьми (63,0%). Жилую площадь менее 6 м2 на 1 человека занимает в 2,8 раза больше детей инфицированных МБТ из семейного контакта в сравнении с неинфицированными МБТ детьми (40,0% и 15,5%). В плохих бытовых условиях проживает 46,6% инфицированных МБТ детей (в 3 раза больше) и 15,7% неинфицированных детей (г > 0,9). Неинфици-рованные туберкулёзом дети из семейных очагов в 3,5 раза чаще проживают в отдельных квартирах и в 3 раза реже в плохих бытовых условиях .Доход на одного члена семьи относительно прожиточного минимума в 2,5 раза ниже в семейных очагах туберкулёза с проживающими в них инфицированными детьми в сравнении с аналогичными очагами, где дети не инфицированы МБТ(40,0% и 15,5%)(р > 0,85).
Из числа работающих родителей из 1 группы на постоянной основе трудятся от 74,8% до 84,0%, а во 2 группе - 94,0% родителей (р< 0,05).
Исследование по изучению влияния табакокурения на здоровье детей показало, что в большей части наблюдений (71,9%) дети проживали в семьях, где кто-либо из членов семьи курит. В семейных контактах с больным туберкулёзом дети проживали в 91,5% случаев с курящим отцом и в 52,0% случаев с курящей матерью, т.е. каждый второй ребёнок из семейного контакта проживал в семье, где курят оба родителя. 22,0% детей находятся в прокуренных помещениях от 3 до 8 часов в сутки. Имеется сильная прямая корреляционная связь влияния та-
бакокурения на развитие инфицирования у ребёнка в семье (р> 0,9). Анализируя факторы социального риска нельзя было не остановиться на проблеме употребления алкоголя членами семьи, где живет ребенок. 94,0% матерей указали, что в семье не употребляют алкоголь вообще или употребляют очень редко. Ежедневное употребление алкоголя членами семей отмечено в 6,0% наблюдений семей из различного вида контакта и в 3,0% - контрольной группы. Доля детей из очагов с туберкулезной инфекцией в семьях, где регулярно употребляют алкоголь в 2 раза выше, чем детей из здорового окружения (р< 0,05).
Таким образом, в семейных очагах с больными бактериовыделителями проживает в 2,2 раза больше детей, чем с больными без установленного бактериовы-деления. В семейных очагах с больными бактериовыделителями дети достоверно чаще контактируют с отцом, ав семейных очагах без установленного бакте-риовыделения практически равное количество детей контактируют с отцом и матерью. Основным источником туберкулёзной инфекции в семьях являются больные инфильтративной формой туберкулёза, особенно в фазе распада и бак-териовыделения. Сочетание таких факторов как стесненные условия проживания, низкий доход в семье, плохие бытовые условия способствуют развитию инфицирования детей из семейных очагов туберкулёзной инфекции. Показатель инфицированности у детей из семейных очагов туберкулёза составил 61,0%.
Изучена медико-социальная характеристика квартирных очагов туберкулёзной инфекции, в которых проживают дети. Оказалось, что в квартирных очагах с больными - бактериовыделителями находится в контакте 57 (59,2%) детей, а в очагах без установленного бактериовыделения - 39 (40,8%) детей. Детей проживающих в квартирных очагах с больными-бактериовыделителями в 2 раза меньше, чем в аналогичных семейных очагах. В тоже время детей, проживающих в семьях и коммунальных квартирах с больным активным туберкулёзом без установленного бактериовыделения практически равное количество.
В квартирных очагах дети в возрасте до 1 года не проживают. В возрасте от 1 до 3 лет в квартирных очагах с больным-бактериовыделителем находится в контакте в 1,4 раза больше детей, чем в квартирных очагах с больным туберкулезом без установленного бактериовыделения 21 (21,8%) и 15 (15,7%). От 7 до 11 лет в квартирном контакте проживает 12 (12,5%) детей данной возрастной
группы только с больным - бактериовыделителем, а от 12 до 14 лет в квартирных очагах одинаковое количество детей проживает, как в контакте с больным -бактериовыделителем, так и в контакте с больным туберкулёзом без установленного бактериовыделения по 3 детей (3,1%). В квартирных очагах туберкулёзной инфекции значительно преобладают дети дошкольного возраста: в квартирных очагах с больным - бактериовыделителем - 42 (73,7 %), а в квартирных очагах с больным туберкулёзом без бактериовыделения- 36 (92,0%) человек (р< 0,01).
В квартирных очагах туберкулёза у источника инфекции также как и в семейных очагах туберкулёза, наиболее часто выявляется инфильтративный туберкулёз лёгких у 29 (38,0%) человек. Практически равное количество больных переносят диссеминированный туберкулёз лёгких и фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких- 19 (25,0%) и 15 (21,0%) человек соответственно, затем идёт очаговый туберкулёз -6 (8,0%) человек, туберкулёзный плеврит и туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов по 3 (4,0%) человека. В квартирных очагах больные - бактериовыделители в равной степени одинаково переносят инфильтративный, диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких - соответственно 20 (25,5%), 16 (21,0%) и 15 (21,0%) человек, что говорит о более тяжёлом течении туберкулёза. Таким образом, диагностика в квартирных очагах туберкулёза без установленного бактериовыделения очагового туберкулёза, туберкулёзного плеврита и туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, говорит о своевременном выявлении заболевания. В тоже время значительный процент фиброзно-кавернозной формы туберкулёза лёгких (21,0%) в квартирных очагах туберкулёза с больными - бактериовыделителями свидетельствует о поздней диагностике заболевания.
В процессе наблюдения за инфицированием детей из квартирных очагов туберкулёзной инфекции были получены следующие результаты. Показатель инфицированности МБТ детей в возрасте от 0 до 14 лет, проживающих в квартирных очагах туберкулёза с больным - бактериовыделителем практически равен аналогичному показателю у детей из очагов туберкулёза с больным без установленного бактериовыделения (35,6% и 30,6% соответственно), что подтверждает большую эпидемиологическую опасность квартирных очагов туберкулёза с больными без установленного бактериовыделения. Инфи-цированность МБТ детей из квартирных очагов в возрасте до 3-х лет в 3,5 раз
выше, чем детей из здорового окружения, а в 7-11 лет - выше в 2,5 раза (р<0,01).
При анализе жилищно-бытовых условий проживания семей из квартирных очагов туберкулёза получены следующие данные. Одну комнату в коммунальной
квартире занимают 61,0% семей и только около трети семей (39,0%) проживаЛ
ют в двух комнатах (р>0,9). Только 16,5% семей проживают на площади 12 ми
Л
более на 1 человека, а половина семей (50,5%) имеют 6 ми менее жилой площади на 1 человека. В 66,5% случаев семьи проживают в плохих бытовых условиях (р< 0,05).
В процессе исследования, также как и в семейных очагах, проводилось изучение влияния жилищно-бытовых условий проживания и материального уровня жизни на инфицирование МБТ детей из квартирных очагов туберкулёза.
Только 10,0 % неинфицированных МБТ детей из квартирного контакта прожиЛ
вают на жилой площади 12 м и более, а 100,0% детей инфицированных МБТ из квартирных очагов занимают жилую площадь менее 12 м2. на одного челове-ка(р > 0,9). В плохих бытовых условиях проживает 75,0 % инфицированных МБТ детей, и только 15,0% детей неинфицированных МБТ живут в отличных бытовых условиях. Отмечена сильная прямая корреляционная связь влияния жилищно-бытовых условий проживания на развитие инфицирования у детей (р>0,9).
Практически одинаковое количество инфицированных и неинфицированных МБТ детей из квартирных очагов проживают в семьях с доходом ниже прожиточного минимума (50,0 % и 45,0% соответственно)(р< 0,01). Таким образом, установлено, что основными источниками туберкулёзной инфекции в квартирных очагах являются больные инфильтративным, диссемини-рованным и фиброзно-кавернозным формами туберкулёза, что свидетельствует о поздней диагностике заболевания. Дети контактируют значительно чаще с соседями-мужчинами. В плохих жилищно-бытовых условиях проживает 75,0 % инфицированных МБТ и 50,0% неинфицированных МБТ детей. Показатель ин-фицированности детей из квартирных очагов составил 36,5%. Для изучения клинических проявлений туберкулёзной инфекции и клинической структуры туберкулёза, нами было проанализировано за последние 10 лет 110 историй болезни детей заболевших туберкулёзом и проживающих в Адмиралтейском районе. Дети были разделены на 2 группы: 75 детей (68,0%) составили дети из здорового окружения (1группа) и 35 детей (32,0%) из очагов туберку-
лёзной инфекции (2 группа). Максимальное количество детей района как из очагов туберкулёза 57,0%, так и из здорового окружения 62,5%, заболевает в возрасте 7-11 лет.
У большинства детей 1 и 2 групп заболевание туберкулёзом протекало бессимптомно. Никто из родных не мог указать точно времени появления тех или иных жалоб или нарушений состояния здоровья ребёнка. Жалобы общего характера (плохой аппетит, периодическая слабость, утомляемость) как правило, считались давними или их появление относили к повышенной загруженности в школе. В тоже время дети, поступившие на обследование к фтизиатру, имели общее удовлетворительное состояние и не производили впечатление больных. Однако при тщательном сборе анамнеза у детей 2 группы родители чаще всего обращали внимание на периодическую субфебрильную температуру в течение длительного времени, снижение аппетита в сочетании с утомляемостью, повышенную потливость по ночам. При объективном осмотре ребёнка фтизиатрами детского отделения наиболее часто обращалось внимание на периферическую полиадению и отставание ребёнка в физическом развитии по сравнению со сверстниками.
В клинической структуре туберкулёза у детей в обеих группах основной формой остаётся туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов: в 1 группе на его долю приходится -80,0% (60 детей); во 2 группе-88,5% (31 ребёнок). Туберкулёзную интоксикацию в 1 группе переносили 17,5% (13детей); во 2 группе-8,5% (3 ребёнка). Первичный туберкулёзный комплекс зарегистрирован только у 2 детей (2,5%) 1группы, а инфильтративный туберкулёз (без распада и бакте-риовыделения) у 1 ребёнка (3,0%) из 2 группы.
Фаза инфильтрации была диагностирована у 55 (91,5%) детей 1 группы и у 26 (83,5%) детей 2 группы. На процессы в фазе обратного развития (уплотнение, кальцинация) приходилось от 8,5% до 16,5% в зависимости от группы, что свидетельствует о поздней диагностике заболевания у ребёнка из контакта и недостаточной работе по профилактике туберкулёзной инфекции из очагов туберкулёза.
Малые формы туберкулёза ВГЛУ диагностированы в 1 группе у 38,0% (23 ребёнка), а во 2 группе у 16,0% (5 детей)(р< 0,01).
Туберкулёз ВГЛУ с поражением одной группы лимфатических узлов у детей 1 группы составил 30,0% (18 детей); во 2 группе у 22,5% (7 детей). Причём брон-хопульмональная группа лимфатических узлов поражалась в 2 раза чаще, чем
трахеобронхиальная в обеих группах детей. Туберкулёз ВГЛУ с вовлечением в процесс двух и более групп лимфатических узлов составил в 1 группе 6,6% (4 ребёнка), а во 2 группе- 32,5% (10 детей). Двухстороннее поражение ВГЛУ в 1 группе у 21,0% (16 детей) и у 37,0 % (13 детей) 2 группы.
Осложнённое течение ТВГЛУ в виде плеврита диагностировано в 2,5 раза реже в 1 группе в 3,5% (2 ребёнка), чем во 2 группе в 9,5% (3 детей). Таким образом, сравнительное изучение клинической структуры заболеваемости туберкулёзом детей из очагов туберкулёзной инфекции и из здорового окружения в современных условиях показало, что дети из очагов туберкулёза переносят более распространённые и осложнённые формы туберкулёза с преобладанием процессов в фазе инфильтрации. Однако фаза уплотнения и кальцинации в 2 раза чаще диагностируется у детей из очагов туберкулёза, что свидетельствует о поздней диагностике заболевания у ребёнка из контакта и недостаточной работе по профилактике туберкулёзной инфекции среди детей из очагов туберкулёза. У детей из очагов туберкулёза в 2 раза реже диагностируется туберкулёзная интоксикация и малые формы ТВГЛУ и в 3-4 раза чаще двухстороннее поражение и осложнённое течение ТВГЛУ. Клинические наблюдения показывают, что в настоящее время в результате проводимых профилактических мероприятий, туберкулёзная инфекция изменила своё течение. Теперь не только период первичного инфицирования, но и локальные формы туберкулёза у детей протекают малосимптомно. Это создаёт определённые трудности при распознавании туберкулёза у детей, а также при определении активности туберкулёзного процесса, особенно среди детей из различного вида контакта и требует более пристального внимания со стороны педиатров к жалобам родителей в отношении детей из очагов туберкулёзной инфекции и углублённого обследования детей в условиях дневного стационара. Выводы.
1.Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Санкт - Петербурге и Адмиралтейском районе остается напряженной с тенденцией к снижению инфициро-ванности и заболеваемости туберкулезом в последние годы.
2. Сохраняется высокий уровень инфицированности и заболеваемости туберкулезом детей и подростков в очагах туберкулезной инфекции.
3. В современных условиях «социальный портрет» взрослого больного туберкулезом имеет свои особенности. Это преимущественно (54,0%) лица молодого возраста, 1,0% безработных, 22,5% заняты неквалифицированным трудом,
53,5% имеет среднее и неполное среднее образование, большинство 78,0% проживает в коммунальных квартирах, 82,0% занимают жилую площадь менее 12 м на одного человека, 39,0% имеют доход ниже прожиточного минимума. Рекомендации.
- Новый диагностический препарат ДСТ не может использоваться у детей для выявления первичного инфицирования (виража). Вираж можно выявить лишь по пробе Манту с 2 ТЕ и своевременно провести профилактическое лечение для предупреждения развития локального туберкулеза.
-Для раннего выявления туберкулеза у детей и подростков необходимо сохранить туберкулинодиагностику детям с 1 года до 18 лет, а ДСТ использовать по показаниям для выявления активности туберкулезной инфекции.
- Необходимо обеспечивать социальной изолированной жилой площадью всех больных туберкулезом с бактериовыделением, проживающих в коммунальных квартирах, общежитиях и в отдельных квартирах с неудовлетворительными жилищно- бытовыми условиями.
Литература
1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: WHO Report 2011, 2014. Geneva, Switzerland.
2. .Михайлова С.В., Кривохиж В.Н., Скрынник Н.А. и др. Медико-социальная характеристика очагов туберкулёзной инфекции в Адмиралтейском районе Санкт-Петербурга/ Научные труды Всероссийской научно-практической конференции. Под ред. Ю. Н. Левашова: Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения туберкулёза.- СПб.-2006.- С.294-29.
3. Шилова М.В. Туберкулёз в России в 2014 году. - М., 2015. -236 с.
4. Фёдоров С. В., Баласанянц Г. С., Скрынник Н. А. Социальный статус впервые выявленных больных туберкулёзом на примере Адмиралтейского района Санкт-Петербурга// Рос. семейный врач. - 2005.- №2.- С.31-36.
5. Фещенко Ю. И., Мельник В. М., Мыколышин Л.И. Особенности туберкулёза у детей при разных видах контакта с больными активными формами туберкулёза// Пробл. туб.- 2002.- № 1.- С.24-25.
6. Захарова О.П., Шпаковская Л.Р., Вербинская В.В., Нагорная Л.Я. Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу среди детей и подростков в Санкт-Петербурге за последние 10 лет. Сборник научных работ, посвящённый 120-й
годовщине открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулёза. - СПб.- 2002.-С.35- 40.
7.Сельцовский П. П. Социальный портрет впервые выявленного больного туберкулёзом в Москве//Социология медицины.- 2003.- № 2.- С.35-37.
8. Кривохиж В.Н., Орёл В.И., Михайлова С.В. Факторы риска реализации туберкулёзной инфекции у детей: Матер. Росс.науч. конф.: Педиатрия из XIX в XXI век.- СПб.- 2005.- С.105-106.
9. Сиренко И.А., Подопригора Н.М., Марченко О.Ю. Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулёзом подростков в зависимости от степени эпидемической опасности туберкулёзного очага// Пробл. туб. и болезней лёгких. -2004.- № 1.- С.8-10.
10. Степанов Г. А. Инфицированность микобактериями туберкулёза детского населения Санкт-Петербурга. / Сб. науч. трудов, под ред. О. И. Король. СПб. -2001.- С. 18-21.
11. Орёл В.И., Кривохиж В.Н., Михайлова С.В. и др. Медико-социальная характеристика семьи ребёнка с туберкулёзной инфекцией // Вопросы современной педиатрии.-2007.- Т. 6, № 5.- С.28-31.
12. Орёл В. И., Кривохиж В. Н. Медико-социальная и клиническая характеристика детей с первичными формами туберкулёза //Вестн. Санкт-Петерб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова.-2003.- № 4.- С.162-165.
13. Михайлова С.В. Сравнительная характеристика клинической структуры туберкулёза у детей из очагов туберкулёзной инфекции и детей из здорового окружения: Матер. VIII Росс. съезда фтизиатров. - М.-2007. -С.220.
14. Михайлова С.В., Кривохиж В.Н., Синицын А.В. и др. Медико-социальная характеристика семьи ребёнка в очагах туберкулёзной инфекции: Матер. II Росс. форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний.- СПб.-2008.- С.163.
Ключевые слова: туберкулезная инфекция, очаг туберкулезной инфекции, медико-социальная характеристика, клиническая характеристика. Key words: TBinfection, outbreak of TBinfection, medical-social characteristic, clinical characteristic.
