CC BY
60
© БРЮХАНОВА Н.С., АНТРОПОВА В.В. УДК 616-002.5:616.24 + 615.233:075-085 + 615.851
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ТЕРАПИИ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ
ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Н.С. Брюханова, В.В. Антропова Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск, гл. врач - Г.Е. Гапоненко.
Резюме. Туберкулез легких нарушает не только физическое здоровье, но и существенно изменяет психический статус пациентов. Лечение туберкулеза легких на современном этапе требует комплексного решения проблемы за счет сочетания медикаментозной терапии и психокоррекционного воздействия. У100 пациентов с впервые выявленным ин-фильтративным туберкулезом легких нами обнаружены пограничные психические расстройства астенического (77%) и аффективного (95%) ряда. Применение в комплексной терапии больных туберкулезом тенотена позволило купировать основные проявления тревоги у большинства больных в ранние сроки, что позитивно отразилось на результатах противотуберкулезной терапии.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, психический статус, противотуберкулезная терапия.
На сегодняшний день актуальность туберкулеза легких определяется не только нарушением физического здоровья, но и существенным изменением психического статуса пациентов. Нарушения эмоциональной сферы, сопровождающие соматические заболевания, отягощают их течение, ухудшают прогноз и качество жизни больных [7,8]. В основе развития данных расстройств лежит психологическая реакция на диагноз и опасения социального ущерба в связи с заболеванием туберкулезом [6]. При аффективные нарушения у больных туберкулезом являются не только следствием нозогенной реакции на болезнь, но и объективным отражением тяжести воспалительного процесса [2]. Однако установлено, что форма туберкулезного процесса, его распространенность и уровень интоксикации достоверно не отражают выраженность психологических нарушений [5]. Это дает основание утверждать, что один из патогенетических механизмов возникновения деструктивного процесса при туберкулезе - психологическая специфика больного [1]. Госпитализация в противотуберкулезный стационар воспринимается пациентами как очередной тяжелый стресс, который сопровождается регрессивным и дезадаптивным типами приспособительного поведения [11]. Психологические проблемы могут явиться главной причиной, препятствующей восстановлению трудоспособности [5].
Лечение туберкулеза легких на современном этапе требует комплексного решения проблемы за счет сочетания медикаментозной терапии и психокоррекционного воздействия [3,4,10]. Психокоррекционное воздействие
Брюханова Надежда Сергеевна - врач психиатр, фтизиатр, Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск; e-mail: [email protected].
Антропова Виктория Валерьевна - врач терапевт, фтизиатр, Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск; e-mail: [email protected].
может заключаться в психологическом консультировании, в психотерапевтической работе с пациентом. Однако в противотуберкулезных стационарах и диспансерах не всегда имеются психолог и психотерапевт, способные оказать качественную необходимую психологическую и психотерапевтическую помощь. Поэтому предпочтение должно отдаваться безопасной медикаментозной коррекции, доступной для проведения врачу-фтизиатру. Для коррекции психического статуса был выбран препарат тенотен (ООО «НПФ «Материя Медика Холдинг», Россия; регистрационный номер ЛС-000542/10.06.2009), препарат с анксиолитическим, антидепрессивным, ноотропным, стресс-протекторным, антиастеническим, антиамнести-ческим, противогипоксическим, нейропротекторным действием. Тенотен нормализует уровень моноаминов (дофамина, норадреналина, серотонина) в различных отделах головного мозга; реализует противотревожный эффект через ГАМК-ергический комплекс [9].
Цель исследования: изучить влияние медико-психологического сопровождения противотуберкулезной терапии препаратом тенотен на психический статус у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.
Материалы и методы
Проведено открытое, проспективное, рандомизированное исследование. В исследование вошло 100 пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких (50 пациентов - основная группа, получавших тенотен, и 50 пациентов - контрольная группа не получавших тенотен) в соответствии с критериями включения: впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких, госпитализация на стационарное лечение в Бюджетное учреждение здравоохранения Омской
области «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4» (БУЗОО КПТД № 4), возраст от 18 до 55 лет. Критериями исключения были: отказ больного от участия в исследовании, наличие злокачественных новообразований, ВИЧ-инфекция, тяжелые соматические заболевания, органическая психическая патология, наркотическая зависимость, алкоголизм, отсутствие постоянного места жительства (лица БОМЖ).
В основной группе мужчин было 31 (62%), женщин -19 (38%), средний возраст больных составил 38,2±1,2 года. Инфильтративный туберкулез у пациентов основной группы в 80% случаев осложнялся распадом легочной ткани, бактериовыделение выявлено у 43 (86%) больных, лекарственная устойчивость - у 13 (26%) больных. Средний возраст пациентов контрольной группы составлял 39,8±1,4 года, среди них было 28 мужчин (56%) и 22 женщины (44%). Распад легочной ткани у пациентов контрольной группы выявлен в 76% случаев (х2 = 0,056; р = 0,809), бактериовыделение - в 90% (х2 = 0,095; р = 0,758), лекарственная устойчивость - в 30% случаев (х2= 0,050; р = 0,824).
Все пациенты прошли клиническое, лабораторное, рентгенологическое, иммунологическое исследование до начала лечения и по его завершению. Иммунологическое обследование включало определение субпопуляций лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (ИРИ), фагоцитарной активности с латексом (ФГА), уровня иммуноглобулинов (1дА, 1дМ, количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Определение количествен-
ного уровня субпопуляций лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD20) проводилось с использованием моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (Москва). Определение ИРИ, ФГА с латексом, уровня ЦИК по Дижону производили методом подсчета. Определение уровня иммуноглобулинов проводили тур-бодинамическим методом на химическом анализаторе «MARS» с использованием набора реагентов «ITT-IgA, ITT-IgM, ITT-IgG» производства «Hospitek diagnostics» (Италия). Психодиагностическое обследование проводилось в сроки до начала химиотерапии, через 1, 2, 4 и 6 месяцев с использованием шкалы тревоги Гамильтона.
Лечение больных в группах на всех этапах исследования осуществляли согласно стандартным режимам химиотерапии туберкулеза (на основании основных положений приказа МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г.), на фоне патогенетической (дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, витамины, гепатопротекторы) и симптоматической терапии.
Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики (вычисление средних значений и их стандартных ошибок). Достоверность различий динамики показателей внутри групп определялась с помощью парного и непарного критериев Стьюдента, х2. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическую обработку результатов проводили с применением пакета программ Biostat и Statistica v. 6 для персональных ЭВМ.
Таблица 1
Динамика показателей шкалы тревоги Гамильтона в группах сравнения
Группы пациентов Сроки исследования Шкалы тревоги
Психическая тревога Соматическая тревога Общее количество баллов
Здоровые лица 3,9±0,45 3,0±0,29 6,8±0,34
Основная группа до начала ХТ 12,2±0,98* 9,8±0,98* 21,6±1,72*
Контрольная группа 12,2±0,98* 9,8±0,98* 21,6±1,72*
Основная группа через 1 месяц ХТ 7,9±1,31* 6,5±1,92*/л 13,3±2,60*
Контрольная группа 10,9±1,31* 9,5±1,92*/л 20,3±2,60*
Основная группа через 2 месяца ХТ 5,3±1,24*/Л 6,1±1,22*/л 11,4±1,61*/л
Контрольная группа 8,3±1,24*/л 9,1±1,22*/л 17,4±1,61*/л
Основная группа через 4 месяца ХТ 4,2±0,89л 5,8±1,12*/л 9,1±1,0*/л
Контрольная группа 7,2±0,89л 6,8±1,12*/л 13,1±1,0*/л
Основная группа через 6 месяцев ХТ 4,0±0,52 5,2±0,81 9,4±1,8
Контрольная группа 5,0±0,52 5,2±0,81 10,4±1,8
Примечание:' - достоверность различий (р<0,05) по отношению к данным здоровых лиц;
" - достоверность различий (р<0,05) по отношению к группе больных без терапии тенотеном (критерий Стьюдента).
Таблица 2
Динамика изменения иммунологических показателей в группах сравнения
Иммунологические показатели В норме Основная группа через 2 мес ХТ Контрольная группа через 2 мес ХТ Основная группа через 4 мес ХТ Контрольная группа через 4 мес ХТ
Т-лимфоциты (CD3), % 61-80 60,31±0,53 63,5±0,59 67,47±1,06 62,31±0,72
Т-хелперы (СБ4), % 31-49 39,28±0,32 41,42±0,29 44,25±1,23 41,55±0,65
Т-цитотоксические (CD8), % 19-30 22,8±0.51 21,5±0,39 21,0±0,5 20,4±0,41
В-лимфоциты ^20), % 3-15 13,1±0,44 14.0±0,28 11,6±0,75 13,2±0,58
Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) >1,0 1,9±0,02 1,8±0,05 1,78±0,06 2,06±0,03
ФГА с латексом, % 46-90 63.18±2,22 60,18±1,98 83,44±1,58л 42,42±4,31л*
^ G, г/л 6,5-18 22,18±1,25 21,71±1,68 20,71±2,34 21,53±3,44
^ А, г/л 0,4-3,5 4,10±0,32 3,91±0,22 3,77±0,69 3,19±0,49
^ М, г/л 0,5-2.8 2,40±0,21 2,31±0,31 1,64±0,22л 1,9±0,29
ЦИК по Дижону (усл.ед.) 271-371 772,2±34,9 751,7±25,3 432,3±24,2л 681,7±32,2*
Примечание:" - достоверность различий внутри групп;' - достоверность различий между группами (парный и непарный критерии Стьюдента).
Результаты и обсуждение
В результате клинико-психопатологического и экспериментально-психологического исследования установлено, что у всех впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, включенных в исследование, до начала химиотерапии были диагностированы пограничные психические расстройства астенического и аффективного ряда. Частота и типология пограничных психических расстройств представлена следующим образом. Тревожно-депрессивный синдром выявлялся у 95% пациентов, астенический синдром - у 77%, депрессивно-фобический и депрессивно-ипохондрический - у 26% и 15% соответственно. Характерным являлось сочетание синдромов пограничных психических расстройств у пациентов.
До лечения тенотеном у пациентов основной группы тревожно-депрессивный синдром диагностирован в 94 % случаев, в группе сравнения в 96 % х2 = 0,000; р = 1,000). Через 1 месяц противотуберкулезной терапии, в сочетании с тенотеном, проявления тревожно-депрессивного синдрома сохранялись у 50% пациентов, в группе сравнения - у 72 % (х2 = 4,203; р = 0,040); через 2 месяца - у 10% и 48 % (х2 = 15,736; р = 0,000), через 4 месяца- у 4 % и 28 % соответственно (х2 = 9,003; р = 0,003), и через 6 месяцев - у 2 % и 28 % (х2 = 11,294; р = 0,000).
Депрессивно-ипохондрический синдром диагностирован в основной группе у 16% больных, в группе сравнения - у 14% больных (х2 = 0,000; р = 1,000). В дальнейшем он сохранялся: через 1 месяц терапии у 10% больных основ-
ной группы и у 12% больных группы сравнения (х2= 0,000; р = 1,000), через 2 месяца - у 4% и 10% больных (х2 = 0,614; р = 0,433), через 4 месяца - у 4% и 8% больных (х2 = 0,177; р = 0,674), через 6 месяцев - у 2% и 8% больных соответственно (х2 = 0,842; р = 0,359).
Депрессивно-фобический синдром до начала лечения имел место у 26% пациентов основной и у 26% пациентов группы сравнения (х2 = 0,000; р = 1,000). Этот синдром на фоне комплексной терапии купировался достаточно быстро, через 1 месяц лечения он определялся лишь у 12% пациентов основной группы и у 22% пациентов из группы сравнения (х2 = 1,134; р = 0,287); через 2 месяца и 4 месяца - у 6% и 16% (х2 = 1,634; р = 0,201); через 6 месяцев - у 4 % и 14 % соответственно (х2 = 1,954; р = 0,162).
Астенический синдром до начала химиотерапии отмечался у 76% пациентов основной группы и у 78% пациентов группы сравнения (х2 = 0,000; р = 1,000). Очевидно влияние тенотена на течение астенического синдрома. Через 1 месяц терапии он диагностировался у 36% основной группы и у 68% пациентов группы сравнения (х2 = 9,014; р = 0,003); через 2 месяца - у 18% и 54% (х2 = 5,282; р = 0,022); через 4 месяца - у 4% и 50% (х2 = 24,556; р = 0,000); через 6 месяцев - у 4% и 48% пациентов соответственно (х2 = 22,921; р = 0,000).
Экспериментально-психологические методы исследования так же доказывают эффективность тено-тена в лечении пограничных психических расстройств у впервые выявленных больных инфильтративным
туберкулезом легких. Динамика показателей шкалы тревоги Гамильтона в группах сравнения представлена в табл. 1.
При оценке показателей иммунограммы достоверных различий в группах нами выявлено не было. У всех пациентов, включенных в исследование, отмечались нарушения в иммунном статусе, в виде умеренной активации или супрессии Т-системы, усиления активности В-системы, повышения количества ЦИК, снижения функциональной активности лейкоцитов. Спустя 3 месяца комплексной терапии в первой группе была выявлена заметная тенденция к нормализации основных иммунологических показателей, достоверно снижалось количество ЦИК, отмечалась тенденция к активации клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности лейкоцитов. Изменения отдельных иммунологических показателей у больных инфильтративным туберкулезом на фоне тено-тена представлены в табл. 2.
Эффективность противотуберкулезной терапии оказалась выше в группе пациентов, в комплексной терапии которых использовался препарат тенотен. По истечении 6 месяцев химиотерапии полости распада закрылись в основной группе у 19 (47,5%) больных, имевших распад легочной ткани, в группе сравнения у 10 (26,3%) (х2 = 2,892; p = 0,089). Абациллировано в основной группе 36 (83,7%) бактериовыделителей, в группе сравнения - 28 (62,2%) (х2 = 4,097; p = 0,043).
Заключение
У впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких отмечаются пограничные психические расстройства астенического и аффективного ряда, самыми частыми из которых являются тревожно-депрессивные нарушения. Характерным является сочетание синдромов пограничных психических нарушений у одного пациента.
Применение в комплексной терапии больных туберкулезом тенотена позволяет купировать основные проявления тревоги у большинства больных в ранние сроки, что позитивно сказывается на результатах противотуберкулезной терапии.
MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL MAINTANCE OF ANTI-TUBERCULOSIS THERAPY AND ITS INFLUENCE ON THE PSYCHOLOGICAL STATUS OF PRIMARY REVEALED PATIENTS WITH INFILTRATIVE PULMONARY TUBERCULOSIS N.S. Bryukhanova, V.V. Antropova The Clinical antitubercular clinic № 4, Omsk
Abstract. Pulmonary tuberculosis breaks not only physical health, but also changes the psychological status of patients. Now the pulmonary tuberculosis must be treated by a complex of therapeutic and psychocorrection methods. We observed 100 patients with newly diagnosed
infiltrative pulmonary tuberculosis. Among them 77% had asthenic psychological disturbances and 95% - affective disturbances. Application of tenoten in complex antituberculosis treatment relieved the main anxiety symptoms at early stages and it had positive effect on anti- tuberculosis therapy results.
Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, psychological status, anti -tuberculosis therapy.
Литература
1. Валиев Р.Ш. Лечение больных туберкулезом легких с учетом особенностей их личности и отношения к болезни / Р.Ш. Валиев // Пробл. туберкулеза. - 1999.
- № 2. - С. 27-31.
2. Вассерман Л.И. Психологическая диагностика отношения к болезни / Л.И. Вассерман [и др.]. - СПб., 2005. - 31 с.
3. Волчегорский И.А. Нарушения эмоциональной сферы у больных инфильтративным туберкулезом / И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, Т.В Астахова // Пробл. туберкулеза. - 2007. - № 11. - С. 3-6.
4. Долгих Н. А. Состояние ситуационно-личностного реагирования у впервые выявленных больных туберкулезом и их специфическое лечение с использованием психотерапии / Н.А. Долгих: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 19 с.
5. Ерхов И.С. О дезадаптационных нервно-психических нарушениях при туберкулезе легких / И.С. Ерохов [и др.] // Соматоневрологические синдромы. - М., 1986.
- С. 25-28.
6. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия / Б.Д. Карвасарский. - СПб., 2006. - 944 с.
7. Макиева В.Г. Психическая оценка больных с впервые выявленным туберкулезом легких при различных организационных формах лечебного процесса / В.Г. Макиева [и др.] // Пробл. туберкулеза. - 1999. - № 4. - С. 7-9.
8. Новик А.А., Исследование качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. - М., 2007. - 320 с.
9. Регистр лекарственных средств России. РЛС. Энциклопедия лекарств. - 18-й выпуск / Гл. ред. Г.Л. Выш-ков-ский. - М.: РЛС - МЕДИА. - 2009. - С. 786-787.
10. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. - М., 2007.
- 432 с.
11. Сухов В.М. Опыт применения офлоксацина, лико-пида и психологическая коррекция у больных хроническим туберкулезом легких / В.М. Сухов, Е. В. Гнездилова // Пульмонология. - 2002. - Т. 14. - № 4. - С. 9-12.
