CC BY
83
© БРЮХАНОВА Н.С., АНТРОПОВА В.В.
УДК 616-002.5:616.24+615.233:075-085+615.851
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ТЕРАПИИ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Н.С. Брюханова, В.В. Антропова Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск, гл. врач -
Г.Е. Гапоненко.
Резюме. Туберкулез легких нарушает не только физическое здоровье, но и существенно изменяет психический статус пациентов. Лечение
туберкулеза легких на современном этапе требует комплексного решения проблемы за счет сочетания медикаментозной терапии и психокоррекционного воздействия. У 100 пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких нами обнаружены пограничные психические расстройства астенического (77%) и аффективного (95%) ряда. Применение в комплексной терапии больных туберкулезом тенотена позволило купировать основные проявления тревоги у большинства больных в ранние сроки, что позитивно отразилось на результатах противотуберкулезной терапии.
Ключевые слова: инфильтративный туберкулез легких, психический статус, противотуберкулезная терапия.
Брюханова Надежда Сергеевна - врач психиатр, фтизиатр, клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск; e-mail: [email protected].
Антропова Виктория Валерьевна - врач-терапевт, фтизиатр, клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск; e-mail: viktoriya-
На сегодняшний день актуальность туберкулеза легких определяется не только нарушением физического здоровья, но и существенным изменением психического статуса пациентов. Нарушения эмоциональной сферы,
сопровождающие соматические заболевания, отягощают их течение, ухудшают прогноз и качество жизни больных [7,8]. В основе развития данных расстройств лежит психологическая реакция на диагноз и опасения социального ущерба в связи с заболеванием туберкулезом [6]. При аффективные нарушения у больных туберкулезом являются не только следствием нозогенной реакции на болезнь, но и объективным отражением тяжести воспалительного процесса [2]. Однако установлено, что форма туберкулезного процесса, его распространенность и уровень интоксикации достоверно не отражают выраженность психологических нарушений [5]. Это дает основание утверждать, что один из патогенетических механизмов возникновения деструктивного процесса при туберкулезе - психологическая специфика больного [1]. Госпитализация в противотуберкулезный стационар воспринимается пациентами как очередной тяжелый стресс, который сопровождается регрессивным и дезадаптивным типами приспособительного поведения [11]. Психологические проблемы могут явиться главной причиной, препятствующей восстановлению трудоспособности [5].
Лечение туберкулеза легких на современном этапе требует комплексного решения проблемы за счет сочетания медикаментозной терапии и психокоррекционного воздействия [3,4,10]. Психокоррекционное
воздействие может заключаться в психологическом консультировании, в психотерапевтической работе с пациентом. Однако в противотуберкулезных стационарах и диспансерах не всегда имеются психолог и психотерапевт, способные оказать качественную необходимую психологическую и психотерапевтическую помощь. Поэтому предпочтение должно отдаваться безопасной медикаментозной коррекции, доступной для проведения врачу-фтизиатру. Для коррекции психического статуса был выбран препарат тенотен (ООО «НПФ «Материя Медика Холдинг», Россия; регистрационный
номер ЛС-000542/10.06.2009), препарат с анксиолитическим,
антидепрессивным, ноотропным, стресс-протекторным, антиастеническим, антиамнестическим, противогипоксическим, нейропротекторным действием. Тенотен нормализует уровень моноаминов (дофамина, норадреналина, серотонина) в различных отделах головного мозга; реализует противотревожный эффект через Г АМК-ергический комплекс [9].
Цель исследования: изучить влияние медико-психологического
сопровождения противотуберкулезной терапии препаратом тенотен на психический статус у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких.
Материалы и методы
Проведено открытое, проспективное, рандомизированное исследование. В исследование вошло 100 пациентов с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких (50 пациентов - основная группа, получавших тенотен, и 50 пациентов - контрольная группа не получавших тенотен) в соответствии с критериями включения: впервые выявленный инфильтративный туберкулез легких, госпитализация на стационарное лечение в Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4» (БУЗОО КПТД № 4), возраст от 18 до 55 лет. Критериями исключения были: отказ больного от участия в исследовании, наличие злокачественных новообразований, ВИЧ-инфекция, тяжелые соматические заболевания, органическая психическая патология, наркотическая зависимость, алкоголизм, отсутствие постоянного места жительства (лица БОМЖ).
В основной группе мужчин было 31 (62%), женщин - 19 (38%), средний возраст больных составил 38,2±1,2 года. Инфильтративный туберкулез у пациентов основной группы в 80% случаев осложнялся распадом легочной ткани, бактериовыделение выявлено у 43 (86%) больных, лекарственная устойчивость - у 13 (26%) больных. Средний возраст пациентов контрольной группы составлял 39,8±1,4 года, среди них было 28 мужчин
(56%) и 22 женщины (44%). Распад легочной ткани у пациентов контрольной группы выявлен в 76% случаев (х = 0,056; p = 0,809), бактериовыделение - в 90% (х = 0,095; p = 0,758), лекарственная устойчивость - в 30% случаев (х = 0,050; p = 0,824).
Все пациенты прошли клиническое, лабораторное, рентгенологическое, иммунологическое исследование до начала лечения и по его завершению. Иммунологическое обследование включало определение субпопуляций Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса (ИРИ), фагоцитарной активности с латексом (ФГА), уровня иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG), количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Определение количественного уровня субпопуляций Т-лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD20) проводилось с использованием моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (Москва). Определение ИРИ, ФГА с латексом, уровня ЦИК по Дижону производили методом подсчета. Определение уровня иммуноглобулинов проводили турбодинамическим методом на химическом анализаторе «MARS» с использованием набора реагентов «ITT-IgA, ITT-IgM, ITT-IgG» производства «Hospitek diagnostics» (Италия). Психодиагностическое обследование проводилось в сроки до начала химиотерапии, через 1, 2, 4 и 6 месяцев с использованием шкалы тревоги Гамильтона.
Лечение больных в группах на всех этапах исследования осуществляли согласно стандартным режимам химиотерапии туберкулеза (на основании основных положений приказа МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г.), на фоне патогенетической (дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, витамины, гепатопротекторы) и симптоматической терапии.
Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики (вычисление средних значений и их стандартных ошибок). Достоверность различий динамики показателей внутри групп определялась с помощью парного и непарного критериев Стьюдента, х . Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическую
обработку результатов проводили с применением пакета программ ВюБ1а1 и 81айвйеа 6 для персональных ЭВМ.
Результаты и обсуждение В результате клинико-психопатологического и экспериментальнопсихологического исследования установлено, что у всех впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких, включенных в исследование, до начала химиотерапии были диагностированы пограничные психические расстройства астенического и аффективного ряда. Частота и типология пограничных психических расстройств представлена следующим образом. Тревожно-депрессивный синдром выявлялся у 95% пациентов, астенический синдром - у 77%, депрессивно-фобический и депрессивноипохондрический - у 26% и 15% соответственно. Характерным являлось сочетание синдромов пограничных психических расстройств у пациентов.
До лечения тенотеном у пациентов основной группы тревожнодепрессивный синдром диагностирован в 94 % случаев, в группе сравнения в 96 % (х = 0,000; р = 1,000). Через 1 месяц противотуберкулезной терапии в сочетании с тенотеном проявления тревожно-депрессивного синдрома сохранялись у 50% пациентов, в группе сравнения - у 72 % (х = 4,203; р = 0,040); через 2 месяца - у 10% и 48 % (х2 = 15,736; р = 0,000), через 4 месяца-у 4 % и 28 % соответственно (х = 9,003; р = 0,003), и через 6 месяцев - у 2 % и 28 % (х2 = 11,294; р = 0,000).
Депрессивно-ипохондрический синдром диагностирован в основной группе у 16% больных, в группе сравнения у 14% больных (х = 0,000; р =
1,000). В дальнейшем он сохранялся: через 1 месяц терапии у 10% больных основной группы и у 12% больных группы сравнения (х = 0,000; р = 1,000), через 2 месяца - у 4% и 10% больных (х = 0,614; р = 0,433), через 4 месяца -у 4% и 8% больных (х2 = 0,177; р = 0,674), через 6 месяцев - у 2% и 8% больных соответственно (х = 0,842; р = 0,359).
Депрессивно-фобический синдром до начала лечения имел место у 26% пациентов основной и у 26% пациентов группы сравнения (х = 0,000; р =
1,000). Этот синдром на фоне комплексной терапии купировался достаточно быстро, через 1 месяц лечения он определялся лишь у 12% пациентов основной группы и у 22% пациентов из группы сравнения (х2 = 1,134; р = 0,287); через 2 месяца и 4 месяца - у 6% и 16% (х2 = 1,634; р = 0,201); через 6 месяцев - у 4 % и 14 % соответственно (х = 1,954; р = 0,162).
Астенический синдром до начала химиотерапии отмечался у 76% пациентов основной группы и у 78% пациентов группы сравнения (х = 0,000; р = 1,000). Очевидно влияние тенотена на течение астенического синдрома. Через 1 месяц терапии он диагностировался у 36% основной группы и у 68% пациентов группы сравнения (х = 9,014; р = 0,003); через 2 месяца - у 18% и 54% (х2 = 5,282; р = 0,022); через 4 месяца - у 4% и 50% (х2 = 24,556; р =
0,000); через 6 месяцев - у 4% и 48% пациентов соответственно (х = 22,921; р = 0,000).
Экспериментально-психологические методы исследования так же доказывают эффективность тенотена в лечении пограничных психических расстройств у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких. Динамика показателей шкалы тревоги Гамильтона в группах сравнения представлена в табл. 1.
При оценке показателей иммунограммы достоверных различий в группах нами выявлено не было. У всех пациентов, включенных в исследование, отмечались нарушения в иммунном статусе, в виде умеренной активации или супрессии Т-системы, усиления активности В-системы, повышения количества ЦИК, снижения функциональной активности лейкоцитов. Спустя 3 месяца комплексной терапии в первой группе была выявлена заметная тенденция к нормализации основных иммунологических показателей, достоверно снижалось количество ЦИК, отмечалась тенденция к активации клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности лейкоцитов. Изменения отдельных иммунологических показателей у больных инфильтративным туберкулезом на фоне тенотена представлены в табл. 2.
Эффективность противотуберкулезной терапии оказалась выше в группе пациентов, в комплексной терапии которых использовался препарат тенотен. По истечении 6 месяцев химиотерапии полости распада закрылись в основной группе у 19 (47,5%) больных, имевших распад легочной ткани, в группе сравнения у 10 (26,3%) (х = 2,892; p = 0,089). Абациллировано в основной группе 36 (83,7%) бактериовыделителей, в группе сравнения - 28 (62,2%) (х2 = 4,097; p = 0,043).
У впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких отмечаются пограничные психические расстройства астенического и аффективного ряда, самыми частыми из которых являются тревожнодепрессивные нарушения. Характерным является сочетание синдромов пограничных психических нарушений у одного пациента.
Применение в комплексной терапии больных туберкулезом тенотена позволяет купировать основные проявления тревоги у большинства больных в ранние сроки, что позитивно сказывается на результатах противотуберкулезной терапии.
MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL MAINTANCE OF ANTITUBERCULOSIS THERAPY AND ITS INFLUENCE ON THE PSYCHOLOGICAL STATUS OF PRIMARY REVEALED PATIENTS WITH INFILTRATIVE PULMONARY TUBERCULOSIS
N.S. Bryukhanova, V.V. Antropova The Clinical antitubercular clinic № 4, Omsk Abstract. Pulmonary tuberculosis breaks not only physical health, but also changes the psychological status of patients. Now the pulmonary tuberculosis must be treated by a complex of therapeutic and psychocorrection methods. We observed 100 patients with newly diagnosed infiltrative pulmonary tuberculosis. Among them 77% had asthenic psychological disturbances and 95% - affective disturbances. Application of tenoten in complex anti-tuberculosis treatment
relieved the main anxiety symptoms at early stages and it had positive effect on anti- tuberculosis therapy results.
Key words: infiltrative pulmonary tuberculosis, psychological status, anti -tuberculosis therapy.
Литература
1. Валиев Р.Ш. Лечение больных туберкулезом легких с учетом особенностей их личности и отношения к болезни / Р.Ш. Валиев // Пробл. туберкулеза. - 1999. - № 2. - С. 27-31.
2. Вассерман Л.И. Психологическая диагностика отношения к болезни / Л.И. Вассерман, Б.И. Иовлев, Э.Б. Карпова [и др.]. - СПб., 2005. - 31
с.
3. Волчегорский И.А. Нарушения эмоциональной сферы у больных инфильтративным туберкулезом / И.А. Волчегорский, П.Н. Новоселов, Т.В Астахова // Пробл. туберкулеза. - 2007. - № 11. - С. 3-6.
4. Долгих Н. А. Состояние ситуационно-личностного реагирования у впервые выявленных больных туберкулезом и их специфическое лечение с использованием психотерапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 19 с.
5. Ерхов И.С. О дезадаптационных нервно-психических
нарушениях при туберкулезе легких / И.С. Ерохов, Л.Н. Собчик, И.Д. Серегин, В.И. Вашкевич // Соматоневрологические синдромы. - М., 1986. - С. 25-28.
6. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия / Б.Д. Карвасарский. - СПб., 2006. - 944 с.
7. Макиева В.Г. Психическая оценка больных с впервые выявленным туберкулезом легких при различных организационных
формах лечебного процесса / В.Г. Макиева, М.В. Калинина, И.В. Богадельникова [и др]. // Пробл. туберкулеза. - 1999. - № 4. - С. 7-9.
8. Новик А.А., Исследование качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова - М., 2007. - 320 с.
9. Регистр лекарственных средств России. РЛС. Энциклопедия лекарств. - 18-й выпуск / Гл. ред. Г.Л. Вышковский. - М.: РЛС -МЕДИА. - 2009. - С. 786-787.
10. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б. Смулевич. - М., 2007. - 432 с.
11. Сухов В.М. Опыт применения офлоксацина, ликопида и психологическая коррекция у больных хроническим туберкулезом легких / В.М. Сухов, Е. В. Гнездилова // Пульмонология. - 2002. - Т. 14. - № 4. - С. 9-12.
