CC BY
228© В.П. Зайцев, 2013
Медико-психологическая реабилитация больных и инвалидов
В.П. ЗАЙЦЕВ
Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения Москвы, Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава России
Medical and psychological rehabilitation of patients and disabled persons
V.P. ZAITSEV
Moscow Research-and-Practical Center for Medical Rehabilitation, Regenerative and Sport Medicine, Moscow Healthcare Department; Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia
Аннотация
Раскрывается понятие медицинской реабилитации, определяется ее место в клинической медицине. Подчеркиваются неразрывная связь и взаимовлияние разных составляющих системы реабилитации. Рассматривается значение психологического аспекта реабилитации. Выделяются категории больных и инвалидов, нуждающихся в психологической реабилитации, приводится классификация личностных реакций на болезнь и динамика психологического состояния больных в разные сроки от начала заболевания. Анализируются факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации. Подробно рассматривается система психологической реабилитации больных и инвалидов. Приводятся данные о ее медицинской и социально-экономической эффективности.
Ключевые слова: инвалиды, больные, медицинская реабилитация, психологическая реабилитация.
The paper unveils the concept of medical rehabilitation and defines its place in clinical medicine. It underlines the inextricable link and interaction of different components of a rehabilitation system. The value of the psychological aspect of rehabilitation is considered. Categories of patients and disabled persons who need psychological rehabilitation are identified; a classification of personal reactions to disease and the changes in the psychological state of patients in different periods after disease onset are given. The factors influencing the process of psychological readjustment in patients and the disabled are analyzed. The psychological rehabilitation system for patients and disabled persons is considered in detail. Data on its medical and socioeconomic efficiency are presented.
Key words: the disabled, patients, medical rehabilitation, psychological rehabilitation.
ИМ — инфаркт миокарда ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ПР — психологическая реабилитация
О термине «реабилитация». Слово реабилитация в буквальном смысле означает восстановление способностей, возможностей. Выделяют, в частности, судебную, медицинскую, психологическую, социально-трудовую, профессиональную реабилитацию и даже реабилитацию территорий. В данной работе рассматриваются только вопросы медицинской реабилитации как одного из важнейших направлений медицины и в дальнейшем для краткости под словом «реабилитация» будем подразумевать реабилитацию больных и инвалидов.
Краткая историческая справка. Понятие «реабилитация» впервые введено в медицину в 1946 г. в Вашингтоне на конгрессе по реабилитации больных туберкулезом [1]. Однако на практике реабилитация получила распространение еще со времен Первой мировой войны, когда с фронтов к родным очагам возвращалось огромное число солдат, получивших увечья и ставших инвалидами. Не случайно в эти и последующие годы реабилитация применялась главным образом в травматологии и рассматривалась прежде всего как восстановительное лечение. При этом основными методами служили механотерапия, физиотерапия и лечебная физкультура. Спустя полвека уже всем стали очевидны ограниченность и недостаточная эффективность такого подхода. Восстановительное лечение и реабилитация — не синонимы. Задачи реабилитации выходят за рамки максимально возможного восстановления нарушенных функций организма. Понятие «реабилитация» шире понятия «восстановительное лечение» [2]. Главное в реабилитации — борьба за человека, а не борьба против болезни (Н.Н. Тимофеев, 1970). Конечная цель реабилитацион-
ных программ — восстановление личностного и социального статуса больных и инвалидов.
Современное определение термина «реабилитация». Как не
странно, общепринятого определения термина «реабилитация» до сих пор нет [3—6]. Это связано прежде всего с тем, что в качестве реабилитируемых выступают больные и инвалиды самых разных категорий. Не случайно программы реабилитации после мозгового инсульта, больных туберкулезом, онкологических больных, лиц, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), психически больных, лиц, впервые признанных инвалидами в зрелом возрасте, и инвалидов детства, наконец, наркозависимых лиц, так сильно отличаются друг от друга. При этом, определяя термин «реабилитация», клиницисты подчеркивают основополагающую роль лечения в программах реабилитации, специалисты по лечебной физкультуре нередко под реабилитацией понимают только физическую реабилитацию, сотрудники Министерств здравоохранения указывают на важнейшую роль государственных ме-
Контактная информация:
Зайцев Вадим Петрович — г.н.с. отд. психотерапии и медицинской психологии Московского научно-практического центра медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины, проф. каф. клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета; тел.: +7(916)150-6414; e-mail: vaza@3psy.ru
роприятий, поскольку планируют и воплощают в жизнь именно государственные программы реабилитации. К тому же реабилитация — это одновременно и цель, и показатель эффективности медицинского вмешательства, и процесс, и программа, и комплекс мероприятий, методов.
Поэтому, не претендуя на исключительность и полноту, позволим себе предложить следующее определение, которое подходит для всех категорий реабилитируемых: «Реабилитация — это система мер, направленных на восстановление физического, психологического и социального статуса больных и инвалидов». Раскрытие этого определения представлено ниже.
Место реабилитации в клинической медицине. Не подлежит сомнению, что процесс ведения больного, включающий лечение, реабилитацию, вторичную и третичную профилактику, един и неделим. Более того, после устранения непосредственной угрозы жизни больного практически на всех этапах этого процесса должны одновременно использоваться и лечебные мероприятия, нацеленные на устранение клинико-биологических проявлений заболевания, и меры, направленные на восстановление функций пораженных органов и систем организма, на восстановление личностного и социального статуса реабилитанта, на предотвращение прогрессирования заболевания, осложнений и ущерба здоровью и благополучию больного и инвалида. Вместе с тем не следует смешивать понятия лечения, реабилитации, вторичной и третичной профилактики.
Дело в том, что в рамках каждого из этих направлений преследуются разные цели. При этом методы достижения этих целей не только не всегда совпадают, но подчас и вступают в противоречие друг с другом. Например, лечение больного с гангреной конечности в первую очередь направлено на спасение жизни. Руководствуясь только этой целью, врач скорее ампутирует более протяженную часть пораженной конечности (чем будет пытаться ее спасти, повышая риск смертельной опасности для больного). Но этим больной обрекается на более тяжелую степень инвалидности.
Другой пример касается разнонаправленного влияния одного и того же фактора на процесс реабилитации и вторичную профилактику. Вторичная профилактика, как известно, преследует цель увеличения продолжительности жизни — «добавить годы к жизни». А цель реабилитации — «добавить жизни к годам». Казалось бы, ничто не мешает совмещению этих целей в рамках единого процесса ведения больного. Однако некоторые факторы могут способствовать реабилитации и в то же время препятствовать вторичной профилактике. Так, больные с поведением типа А (повышенная активность, избыточная вовлеченность в различные виды деятельности, чувство дефицита времени, напряженность, нетерпеливость, выраженная тенденция к соперничеству, враждебность [7]), вопреки рекомендациям врача, преждевременно покидают больничные стены, форсируют восстановление своей физической работоспособности, возвращаются к труду раньше, чем следует. С позиции реабилитации это хорошо, а с позиции вторичной профилактики плохо: у больных определенных категорий такое поведение чревато повышением риска развития повторного ИМ или мозгового инсульта.
Четкое понимание того, что лечение, реабилитация, вторичная и третичная профилактика, с одной стороны, составляют единый процесс оказания медицинской помощи больному, но, с другой стороны, имеют разные, подчас трудно совместимые друг с другом, цели, способствует соблюдению оптимального баланса использования разных подходов, достижению наибольших итоговых результатов на благо больного.
Основные аспекты реабилитации. Среди других чаще выделяют клинический, физический, психологический и социально-трудовой аспекты реабилитации. Ясно, что без лечения основного заболевания проводить реабилитацию больных и инвалидов в большинстве случаев не представляется возможным. При многих заболеваниях (прежде всего, поражениях опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистых заболеваниях — ССЗ) добиться успешной психологической и социально-трудовой реабилитации больных без восстановления физической работоспособности и двигательных функций тоже достаточно затруднительно. В свою очередь, если реабилитант испытывает страх перед физическими
и трудовыми нагрузками, по его убеждению, способными учинить вред его здоровью, то, скорее всего, он откажется от участия в программе физических тренировок, будет добиваться перевода на инвалидность. Во многих случаях именно психологические факторы, включая низкую мотивацию [8], а не органическое поражение органа или системы организма являются главной причиной социально-трудовой дезадаптации. В свою очередь возвращение к труду значительно ускоряет и завершает процесс психологической реадаптации (восстановления преморбидного психологического статуса, приспособления к изменившимся в результате болезни условиям жизни).
Системный подход к реабилитации. В настоящее время положение о комплексном характере реабилитации можно считать общепринятым. Однако на практике нередко используются лишь отдельные методы реабилитации. Они тоже позволяют достичь определенных положительных результатов, но эффективность такого подхода к реабилитации недостаточна.
Причина этого не только в том, что комплексное воздействие, как правило, дает больший эффект. Реабилитация — не просто комплекс мероприятий, механическая сумма большего или меньшего числа различных методов. В программах реабилитации эффективность каждой составляющей тесно зависит от других составляющих. Включение в программу реабилитации любой важной составляющей (клинической, психологической, физической, социально-трудовой и др.), помимо своего прямого действия, опосредованно повышает эффективность других составляющих. Такого рода синергия приводит к значительному повышению эффективности программы реабилитации в целом. Например, физическая реабилитация позволяет не только повысить физическую работоспособность, но и существенно улучшить психологическое состояние больных разных категорий, например, лиц, перенесших ИМ [9], больных раком [10]. Однако при психических изменениях, возникших в связи с заболеванием (ипохондрические и депрессивные изменения, страх за сердце при выполнении физических нагрузок у больных ССЗ; страх возникновения или усиления боли в спине при физической нагрузке у больных дорсопатией, депрессивные изменения при травматических поражениях позвоночника), в отсутствие мотивации, низкой самооценке и низкой самоэффективности само участие в занятиях лечебной физкультурой, а тем более в физических тренировках ставится под сомнение [8, 11 — 16]. Таких больных без психокоррекции подчас просто не удается вовлечь в программу физической реабилитации и для них ее эффективность (по причине неприменения) фактически сводится к нулю. К тому же, согласно результатам метаанализа результатов 15 исследований по изучению влияния программ физической реабилитации на уровень тревоги и депрессии у больных коронарной болезнью сердца, которых удалось вовлечь в эти программы, несмотря на их положительный эффект, они не могут рассматриваться как средство, достаточное для устранения таких эмоциональных нарушений [17].
Все это доказывает необходимость системного подхода к реабилитации. В системе реабилитации все звенья взаимосвязаны и необходимы. При этом большинство из них может быть представлено в достаточно простой и доступной практическому здравоохранению форме.
Психологическая реабилитация как аспект медицинской реабилитации. Медико-психологическая реабилитация — неотъемлемая составляющая системы реабилитации больных и инвалидов. Без психологических методов невозможно добиться успешной реабилитации в целом ряде случаев. Это — страхи перед физической нагрузкой у больных ССЗ, «уход в болезнь» при длительном стационарном лечении, депрессия, отсутствие мотивации к преодолению болезни и ее последствий, низкая приверженность больных к участию в программах медицинской реабилитации, формирование рентных установок у инвалидов.
К этому следует добавить, что соматические заболевания и травмы достаточно часто сопровождаются психическими изменениями, значительно затрудняющими проведение реабилитации. Они не позволяют добиться достойного качества жизни больных и инвалидов — конечной цели реабилитации. К тому же, психические изменения в ряде случаев сопровождаются эмоцио-
нальными расстройствами, оказывающими негативное влияние на основной патологический процесс (например, повышенный уровень тревоги может приводить к усилению коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца и церебрально-сосудистой недостаточности у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения). А это создает дополнительное препятствие на пути к реабилитации. Психологическая реабилитация (ПР) необходима и при психических заболеваниях [2, 18] (лечение, нацеленное на устранение психических нарушений, не всегда приводит к психологической реадаптации), и при органических поражениях мозга (восстановление нарушенных высших психических функций очень важно, но не достаточно для восстановления личностного статуса у больных этой категории).
В то же время отсутствие психопатологии, конечно же, не является основанием для отказа от проведения ПР. Показано, что особенности личности и психологической реакции на болезнь, отношение к лечению и реабилитации, к возвращению к труду и при нормальном психическом состоянии оказывает мощное влияние не только на процесс психологической реадаптации, но и на все другие составляющие реабилитации. Больные с нормальным психологическим статусом тоже нуждаются в психопрофилактике, в психологической поддержке, в помощи при формировании адекватных реакций на заболевание и его лечение, в создании установок на активное участие в программах реабилитации.
Хотя конечные цели комплексной медицинской реабилитации и ПР совпадают, у последней есть свои задачи, свои объекты и методы диагностики и коррекции. Объектом (и, конечно же, субъектом) ПР прежде всего являются больные и инвалиды следующих категорий:
— перенесшие внезапные тяжелые, угрожающие жизни и благополучию заболевания (ИМ, инсульт);
— страдающие хроническими заболеваниями с неблагоприятным течением, с угрозой жизни (онкологические заболевания);
— страдающие хроническими заболеваниями с неблагоприятным течением, с угрозой инвалидности (артрозы);
— перенесшие тяжелые операции;
— получившие тяжелые физические травмы с утратой (частичной или полной) трудоспособности;
— психически больные с неблагоприятным течением заболевания, с угрозой инвалидности;
— наркозависимые;
— лица с девиантным поведением;
— дети с аномалиями развития;
— инвалиды с проявлениями психологической и социальной дезадаптации.
В этом списке можно выделить две основные категории лиц, нуждающихся в ПР: 1) медицинские проблемы, представляющие реальную угрозу жизни и благополучию, возникают внезапно, вызывая четко очерченные личностные реакции на болезнь, ее последствия и тяжело переносимое лечение. В части случаев невротические реакции на болезнь трансформируются в патологическое развитие личности; 2) медицинские проблемы связаны с хроническим заболеванием с неблагоприятным течением либо с врожденной патологией. Личностные реакции на болезнь стерты, а порой и не выявляются. Вместо них исподволь (и подчас на первых порах незаметно) может формироваться патологическое развитие личности. Неадекватные психологические реакции на болезнь и патологическое развитие личности становятся серьезным барьером на пути к реабилитации.
При проведении ПР важно знать: а) особенности психологического состояния больных и его динамику при данном заболевании; б) природу психологических изменений на разных этапах заболевания, его диагностики и лечения; в) факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации.
Личностные реакции на болезнь, неврозы, патологическое развитие личности. Особого внимания врачей и клинических психологов требует этап диагностики и лечения, на котором больной узнает от врача и все в большей и большей мере осознает, что болен тяжелой болезнью, несущей угрозу его благополучию и самой
жизни, требующим проведения труднопереносимого лечения (операция, химиотерапия, длительный постельный режим). Это вызывает у больного тревожные опасения и страхи за жизнь и здоровье, мрачные размышления о будущем, подавленность, страх перед возможной инвалидностью, ощущение краха карьеры, а подчас и всей жизни. Боль, слабость, физический дискомфорт усугубляют реакцию больного на психическую травму, в роли которой выступает тяжелое и опасное заболевание.
Выделяются как адекватные, так и патологические личностные реакции на болезнь и лечение, а также связанные с ними реальные и/или ожидаемые последствия. Личностная реакция квалифицируется как адекватная, если: а) поведение больного, его переживания и представления о болезни соответствуют полученной от врача информации о тяжести заболевания и лечения, а также их возможных последствиях; б) больной соблюдает режим, следует предписаниям врача; в) больной в состоянии контролировать свои эмоции.
При выявлении представленной ниже психопатологической симптоматики у больных онкологическими, соматическими или неврологическими заболеваниями или у лиц, получивших тяжелую физическую травму, ставится диагноз невротической реакции на заболевание (реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации, раздел F43 МКБ 10) или нозогении [19—21].
Мы выделяем следующие виды патологических личностных реакций на болезнь.
A. Фобическая реакция. Характерен страх перед повторным инсультом, ИМ, метастазами опухоли, рецидивом заболевания, внезапной смертью.
Б. Депрессивная (тревожно-депрессивная) реакция. Проявляется сниженным настроением, пессимистической оценкой перспективы, внутренней напряженностью, предчувствием надвигающейся беды.
B. Ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая) реакция. Отличается постоянной и явной переоценкой тяжести своего состояния, чрезмерной фиксацией внимания на своем здоровье.
Г. Истерическая реакция. Наблюдаются эгоцентризм, демонстративность, стремление привлечь к себе внимание окружающих и вызвать сочувствие, эмоциональная лабильность. У больных женщин встречается чаще, чем у мужчин.
Д. Анозогнозическая реакция. Отмечается отрицание болезни с игнорированием лечебных рекомендаций и грубыми нарушениями режима. У больных мужчин встречается чаще, чем у женщин. В онкологии наблюдается значительно чаще, чем при соматических заболеваниях и физических травмах. Не следует путать анозогнозическую реакцию — разновидность невротического расстройства и анозогнозию как проявление органического поражения мозга (Я41.8 по МКБ 10).
Приведенные психологические реакции характерны для преморбидно психически здоровых лиц. В случаях, когда соматическое заболевание развивается у лиц с достаточно выраженной психической патологией в анамнезе (больные неврозами, хроническим алкоголизмом, сосудистыми и травматическими заболеваниями головного мозга с психическими нарушениями и др.) психический статус определяется не только (а часто и не столько) личностными реакциями на болезнь. Такие случаи требуют внимания психиатра.
Спустя несколько месяцев личностные реакции на болезнь и ее последствия постепенно исчезают. Через 6—12 мес от начала заболевания или физической травмы у большинства больных наступает психологическая реадаптация, приспособление к изменившимся условиям жизни. У остальных больных психические изменения, связанные с тяжелой травмой, с труднопереносимым лечением, возникновением и развитием онкологического, соматического или неврологического заболевания, подчас вразрез с удовлетворительным соматическим состоянием, усугубляются, закрепляются, формируются неврозы. В некоторых случаях в отдаленном периоде после начала заболевания или физической травмы наблюдается патологическое развитие личности больного с «уходом в болезнь» — сужение круга интересов (ограниченных состоянием своего здоровья и проблемами, связанными с лече-
нием), нарушение социальных связей и социальной самоизоляцией, рентными установками. Тот же исход в ряде случаев отмечается при хронических заболеваниях с прогрессирующим течением при неблагоприятных последствиях физической травмы или операции, а также при врожденной патологии.
Факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации. Главным фактором, затрудняющим процесс реабилитации у больных соматическими заболеваниями, являются психические нарушения. Прежде всего депрессивные, ипохондрические и фо-бические расстройства [8, 11, 14—16, 22, 23].
Одним из наиболее важных факторов, определяющих реакцию личности на болезнь и последующую динамику психологического состояния, особенно при соматических заболеваниях, являются особенности личности больных. Лица, всегда отличавшиеся тревожностью, мнительностью, психологической негибкостью, как правило, дают фобическую или ипохондрическую реакцию на болезнь. Лица, и до болезни склонные реагировать на жизненные трудности отчаянием, угнетенным подавленным настроением, неверием в возможность благополучного разрешения ситуации, и на заболевание отвечают депрессивной реакцией, и т.п. Степень гармоничности структуры личности, ее преморбид-ной устойчивости к психотравмирующим ситуациям коррелирует с частотой и выраженностью психопатологических реакций на болезнь [24].
Большое влияние на процесс психологической реадаптации оказывают индивидуальные ресурсы и стратегии совладающего поведения больных [16, 25, 26].
Положительное психологическое влияние на больных помимо благоприятной динамики соматического состояния оказывает сокращение длительности пребывания в стационаре, особенно сроков строгого постельного режима. Последовательное расширение режима, лечебная физкультура укрепляют уверенность в выздоровлении, устраняют тревожные опасения за здоровье и страх перед физическим напряжением даже при осложненном течении болезни.
В ряде случаев причиной психопатологических изменений у больных являются ятрогении — ошибки в поведении медицинского персонала, в частности запугивание разного рода, необоснованные запреты и т. д. [27].
Весьма важную роль эмоциональной поддержки и всесторонней помощи больным и инвалидам играет семья. Вместе с тем чрезмерная опека близких затрудняет процесс психологической реадаптации [27, 28].
Негативное психологическое воздействие подчас оказывают другие больные, отличающиеся неблагоприятным течением своих заболеваний.
Больные молодого возраста острее реагируют на заболевания, влекущие угрозу инвалидности. Внезапное развитие опасного заболевания или получение тяжелой физической травмы в период расцвета жизненных сил воспринимается ими как катастрофа. Больные пожилого возраста больше склонны относиться к болезни как некой реальности, с которой необходимо смириться. Не случайно у больных молодого возраста чаще, чем у пожилых, наблюдаются нозогении.
Необходимым условием успешного завершения процесса психологической реадаптации, сохранения и укрепления психического здоровья является возвращение к труду. Так, сравнивались показатели психического статуса больных, получивших одинаковую (II) группу инвалидности после ИМ. Несмотря на инвалидность, некоторые больные возвратились к труду. Спустя 1 год после выписки среди работающих инвалидов больных с психическими нарушениями оказалось в 7 раз меньше, чем среди неработающих инвалидов, хотя перед выпиской из стационара показатели их соматического статуса и психологического состояния были сопоставимы [27].
Учет всех этих факторов необходим для успешной психологической реабилитации больных.
Система психологической реабилитации больных и инвалидов. ПР проводится прежде всего врачами и клиническими психологами в тесном содружестве с другими специалистами, участвующими в программе комплексной реабилитации.
Психодиагностика должна проводиться как можно раньше, что позволяет уже на начальном этапе реабилитации выделить больных, в первую очередь нуждающихся в наблюдении и психокоррекции [15, 16, 29]. Психодиагностика позволяет индивидуализировать программы психологической реабилитации и осуществлять контроль над психологическим состоянием больных в процессе ее проведения. К числу приоритетных методов оценки психологического статуса больного следует отнести те, что отличаются не только валидностью, но и экономичностью, пригодностью для практики, а главное способностью оценивать переменные, значимые для медико-психологической реабилитации.
К числу наиболее доступных для практики методов психодиагностики можно отнести Клиническую шкалу для оценки психологического состояния больных ишемической болезнью сердца [30]. Шкала включает глоссарий 5 наиболее часто наблюдаемых при этом заболевании психопатологических синдромов (тревога, кардиофобия, ипохондрия, астения, депрессия). Кроме того, в нее входят единые критерии оценки их выраженности (психические изменения отсутствуют — 0, психопатологические симптомы непостоянны, выявляются лишь при тщательном расспросе — 1, психопатологическая симптоматика постоянна, поведение больного меняется в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом, необходимость психокоррекции не вызывает сомнения — 2, психические нарушения доминируют в клинической картине, влияют на трудоспособность — 3 балла). На основе наблюдения в ходе клинической беседы шкала позволяет в течение 1 мин определить и зафиксировать на соответствующем бланке «психопатологический профиль» больного. Небольшая модификация позволяет применять эту шкалу и при других соматических заболеваниях [31].
Наряду с клинико-психологической оценкой используются и другие инструменты психологической диагностики, в частности психологические тесты, оценочные и самооценочные шкалы. Среди них сокращенный многофакторный опросник для исследования личности, обеспечивающий многофакторную оценку психологического состояния и особенностей личности больного после 7—10-минутного тестирования, САН (самочувствие, активность, настроение), Шкала Спилбергера для оценки реактивной тревоги и личностной тревожности, шкалы Гамильтона и Бека для оценки депрессии, методика Качество жизни больного. Обследование с помощью этих и других психологических методик можно проводить как вручную, так и с помощью существующих компьютерных программ, в том числе программ, автоматически генерирующих экспертное заключение на основе результатов обследования (www.nmc-radix.com).
Психокоррекция. Среди задач психологической реабилитации выделяют следующие: 1) психологическая поддержка (в первые дни болезни, при объявлении диагноза, перед операцией и после нее, при вертикализации пациента, перед выпиской их стационара, при возвращении на работу и др.); 2) формирование адекватных личностных реакций на болезнь; 3) повышение приверженности проводимому лечению; 4) формирование установок на активное участие в программах реабилитации, на своевременное возвращение к труду (учебе), на восстановление своей роли в семье и социально-трудовом окружении.
Основу ПР составляют меры противодействия факторам, негативно влияющим на процесс психологической реадаптации, и использование факторов, оказывающих благоприятное воздействие на процесс психологической реадаптации (см. выше).
Среди методов ПР важная роль принадлежит так называемой «малой» психотерапии, направленность и содержание которой определяется особенностями заболевания, психологического состояния больных и, конечно же, задачами, решаемыми на разных этапах реабилитации. Проводится путем доверительных бесед с больными. В первые дни болезни (или при объявлении диагноза онкологического заболевания) необходимо в первую очередь успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе заболевания или (например, при онкологических заболеваниях) веру в возможность такого исхода. В последующие дни следует создавать у больного установку на лечение с тем, чтобы вопросы будущей трудоспособности, возможных
ограничений, неблагоприятных исходов временно отошли на задний план. Нужно в доступной для больного форме объяснить (без пугающих деталей) сущность заболевания и значение проводимых лечебных мероприятий. Психологическая подготовка необходима не только перед хирургической операцией, но и перед опасной, сложной или болезненной диагностической процедурой, началом труднопереносимого лечения (например, химиотерапии). В процессе лечения следует фиксировать внимание больного на положительных (пусть даже небольших) изменениях в его организме. В некоторых случаях разъяснения врача и психолога потребуются для коррекции недостаточно критического отношения к болезни, проявляющегося, в частности, в негрубых нарушениях режима. В период завершения стационарного лечения важна психологическая подготовка к выписке. Надо заранее обсудить трудности, с которыми больному придется столкнуться сразу после выписки, устранить тревожные опасения в связи с прекращением круглосуточного врачебного наблюдения, дать больному четкие и подробные рекомендации по лечению и реабилитации. Недостаточно ответственное отношение к этой работе часто приводит к тому, что после выписки больной из-за отсутствия необходимой информации начинает испытывать опасения перед возможным негативным влиянием расширения режима, что приводит к неоправданным самоограничениям, замедлению процесса реабилитации. Психологическая поддержка требуется и перед возвращением на работу (учебу).
Надлежащий психотерапевтический климат, профилактика ятрогений должны постоянно обеспечиваться всем медицинским персоналом.
Психокоррекционную работу следует проводить и с членами семьи больного, в первую очередь с супругами больных [18, 27, 32, 33]. Это необходимо для формирования у лиц ближайшего окружения больного адекватных представлений о болезни, путях ее преодоления и последствиях. Важно выработать у больного и членов его семьи единые установки, способствующие активному участию в программах реабилитации.
Наиболее доступной, экономичной и эффективной формой психопрофилактики и психокоррекции в программах реабилитации больных соматическими, неврологическими и онкологиче-
скими заболеваниями являются школы для больных и их родственников, при проведении которых центральное место отводится групповой дискуссии [34].
В качестве достаточно практичного и эффективного метода психотерапии больных соматическими заболеваниями хорошо зарекомендовала себя аутогенная тренировка, при которой пациенты обучаются приемам самовнушения на фоне мышечной и психологической релаксации. При этом нередко используются варианты аутогенной тренировки, адаптированные с учетом особенностей заболевания [35, 36]. Так, в методике аутогенной тренировки, адаптированной для больных, перенесших ИМ, не используется формула, касающаяся работы сердца (вместо нее предложена формула «легкость и свобода в груди»); формула, описывающая ощущения тяжести, заменена формулой ощущения легкости во всем теле; занятия проводятся только в положении сидя [35]. При проведении ПР достаточно широко используются различные методы психорелаксации [37, 38]. Положительный опыт накоплен также в отношении когнитивно-поведенческой терапии [39, 40] и гипносуггестивной терапии больных соматическими заболеваниями [41].
Использование психотропных средств не играет ведущей роли при проведении ПР, однако в определенных ситуациях без них не обойтись. В этих случаях используют минимальные и малые дозы психотропных препаратов, не вызывающие побочных эффектов.
Следует подчеркнуть, что указанными подходами к ПР их список не ограничивается. Вместе с тем нужно учитывать, что на практике приживаются только доступные и эффективные (как в медицинском, так и в экономическом отношении) методы психокоррекции. Как оказалось, самые простые методы способны обеспечить успешную ПР у большинства больных.
ПР позволяет достоверно улучшать психологический статус реабилитантов, предотвращать развитие невротических реакций на болезнь и психологическую дезадаптацию, повышать показатели физической реабилитации, сокращать сроки временной нетрудоспособности, увеличивать число лиц, возвращающихся к труду, улучшать качество жизни больных и инвалидов [12, 27, 37, 38, 42—44].
ЛИТЕРАТУРА
1. Юрьева Р.Г. Аспекты совершенствования системы медико-социальной реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностями в Санкт-Петербурге. Детская подростков реабил 2010; 1: 45—49.
2. Кабанов М.М. Некоторые методологические и методические вопросы реабилитации больных. В кн.: Кабанов М.М., Тонконогий И.М. (ред.) Актуальные вопросы медицинской психологии. Л: ЛНИПИ 1974: 26—40.
3. Давыдкин Н.Ф., Куницин И.В. Реабилитация: современное определение. В кн.: Медицинская терминология и гуманитарные аспекты образования в медицинском вузе. Самара: СамГМУ 1998: 65—68.
4. Еремина Н.В., Бекишева Е.В., Рылкина О.М. О становлении концептуальной структуры термина «реабилитация». Рос оториноларингол 2003; 2: 35—38.
5. Белевский А.С. Реабилитация в пульмонологии. Consilium Medicum 2006; 10: 80—82.
6. Дудко Т.Н. Реабилитация наркологических больных (реаби-литология и реабилитационные концепции). Психиатр и психофармакотер 2007; 1: 26—31.
7. Языкова Т.А., Зайцев В.П. Поведение типа А: проблемы изучения и психологической коррекции. Психол журн 1990; 5: 56—59.
8. Guiryb E., Conroy R. M., Hickey N. et al. Psychological Response to an Acute Coronary Event and Its Effect on Subsequent
Rehabilitation and Lifestyle Change. Clin Cardiol 1987; 10: 256—260.
9. Зайцев В.П., Аронов Д.М., Белая Н.А. и др. Влияние интенсивных физических тренировок на психическое состояние больных, перенесших инфаркт миокарда. Тер арх 1975; 7: 59—64.
10. Oldervoll L.M., Kaasa S., Hjermstad M.J. et al. Physical exercise results in the improved subjective well-being of a few or is effective rehabilitation for all cancer patients? Eur J Cancer 2004; 40 (7): 951—962.
11. Шхвацабая И.К., Зайцев В.П. Психологические факторы при инфаркте миокарда и вопросы реабилитации. Тер арх 1972; 4: 22—27.
12. Ades Ph.A. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. N Engl J Med 2001; 345: 892—902.
13. Daly J., Sindone A. P., Thompson D. R. et al. Barriers to Participation in and Adherence to Cardiac Rehabilitation Programs: A Critical Literature Review. Progr Cardiovasc Nurs 2002; 17 (1): 8—17.
14. Boersma K., Linton S.J. Screening to Identify Patients at Risk: Profiles of Psychological Risk Factors for Early Intervention. Clin J Pain 2005; 21 (1): 38—43.
15. McGrady A., McGinnis R., Badenhop D. et al. Effects of depression and anxiety on adherence to cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehab Prev 2009; 29 (6): 358—364.
16. Kennedy P., Lude P., Elfstrom M.L., Smithson E.F. Psychological contributions to functional independence: a longitudinal investigation of spinal cord injury rehabilitation. Arch Phys Med Rehab 2011; 92 (4): 597—602.
17. Kugler J., Seelbach H., Kruskemper G.M. Effects of rehabilitation exercise programmes on anxiety and depression in coronary patients: A meta-analysis. Br J Clin Psychol 1994; 33 (3): 401—410.
18. Halford W.K., Hayes R. Psychological rehabilitation of chronic schizophrenic patients: Recent findings on social skills training and family psychoeducation. Clin Psychol Rev 1991; 11 (1): 23—44.
19. Михельсон А.Д. Объяснение 25 000 иностранных слов, вошедших в употребление в русский язык, с означением их корней. М: А.И. Манухин; 1865.
20. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Гусейнов И.Г., Дроздов Д.В. К проблеме нозогений. В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства. М: Логос 1992: 111—123.
21. Александровский Ю.А. Краткий психиатрический словарь. Изд. 2-е. М: РЛС-2009; 2008.
22. Долецкий А.А., Свет А.В., Чаплыгин А.В. и др. Психологическая реабилитация кардиологических больных. Кардиол серд-сосуд хир 2011; 1: 31—36.
23. Wang J.P., Wang Z.F., Ye X.M., Guo S.Y. The psychological characteristics and rehabilitation of enterostomized patients. World J Gastroenterol 2000; 6 (Suppl 3): 34.
24. Зайцев В.П. О роли личности в формировании психических изменений при инфаркте миокарда. В кн.: Клинико-пси-хологические исследования личности. Л: ЛНИПИ 1971: 128—129.
25. Ялтонский В.М., Сирота Н.А. Психология совладающего поведения: развитие, достижения, проблемы и перспективы. В кн: Журавлев А.Л., Крюкова Т.Л., Сергиенко Е.А. Совлада-ющее поведение. М: Изд-во «Институт психологии РАН» 2008: 21—54.
26. Chen H, Jiang Ch, Li Ya.-h. et al. Study on effects of coping modes on psychological rehabilitation of cancer patients. Chin J Clin Oncol Rehab 2003; (1). Доступно на: http://en.cnki.com. cn/Article_en/CJFDTotal-ZGZK200301042.htm
27. Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М: Медицина 1978.
28. Visser-Meily A., Post M, Gorter J.W. et al. Rehabilitation of stroke patients needs a family-centred approach. Disabil Rehab 2006; 28 (24): 1557—1561.
29. Merckaert I., Libert Y., Messin S. et al. Cancer patients' desire for psychological support: prevalence and implications for screening patients' psychological needs. Psycho-Oncol 2010; 19: 141—149.
30. Зайцев В.П. Психологические методы исследования в кардиологии. В кн.: Чазов Е.И. (ред) Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. Т. 1. М: Медицина 1992: 481—490.
31. Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Клиническая шкала оценки психического статуса больных хроническими соматическими заболеваниями. Вопр курортол физиотер ЛФК 2010; 2: 44—47.
32. Mohtaa M, Sethia A.K., Tyagia A. et al. Psychol Care Trauma Patients. Injury 2003; 34 (1): 17—25.
33. Nguyen T. J., Thaller S. Psychological Rehabilitation of Pediatric Burn Patients. J Craniofac Surg 2008; 19 (4): 882—887.
34. Зайцев В.П. Школа для больных соматическими заболеваниями. В кн.: Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Василенко А.М. (ред.) Учебник по восстановительной медицине. М: Восстанов. Медицина 2009: 262—267.
35. Юрданов В.С. Метод аутогенной тренировки у больных инфарктом миокарда. В кн.: Методические рекомендации по комплексной поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в условиях стационара, санатория и поликлиники. М: Медицина 1977: 64—66.
36. Пахомова И.В., Айвазян Т.А., Зайцев В.П. и др. Эффективность аутогенной тренировки в восстановительном лечении больных синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров. Вопр курортол физиотер ЛФК 2008; 1: 24—27.
37. Перминас А., Аусманене Н., Гоштаутас А. и др. Эффективность ранней психологической реабилитации госпитализированных больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 2004; 7: 35—39.
38. Van Dixhoorn J., White A. Relaxation therapy for rehabilitation and prevention in ischaemic heart disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005; (12): 193—202.
39. Frizelle D.J., Lewin R.J.P., Kaye, G. et al. Cognitive-behavioural rehabilitation programme for patients with an implanted cardioverter defibrillator: A pilot study. Br J Health Psychol 2006; 9 (3): 381—392.
40. Lewin R.J., Coulton S., Frizelle D.J. et al. A brief cognitive behavioural preimplantation and rehabilitation programme for patients receiving an implantable cardioverter-defibrillator improves physical health and reduces psychological morbidity and unplanned readmissions. Heart 2009; 95: 63—69.
41. Зайцев В.П., Шафикова А.Г., Шубина Т.И., Рубанович А.И. Эффективность гипносуггестивной психотерапии больных инфарктом миокарда. Тер арх 1990; 10: 97—100.
42. Погосова Г.В., Зайцев В.П., Айвазян Т.А. Эффективность психологической реабилитации больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Кардиология1999; 7: 34—37.
43. Rees K., Bennett P., West R. et al. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; Issue 2. Art No: CD002902. DOI: 10.1002/14651858. CD002920.pub2.
44. Roder V., Mueller D.R., Mueser K.T., Brenner H.D. Integrated Psychological Therapy (IPT) for Schizophrenia: Is It Effective? Schizophr Bull 2006; 32 (1): 81—93.
Поступила 13.03.2013
