CC BY
91
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 61:167.7
МЕДИКО-ФИЛОСОФСКИЙ ДИЛЕТАНТИЗМ: НЕКОТОРЫЕ ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯ (ОБЗОР ИЗБРАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ)
А.С. Димов,
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Димов Анатолий Сергеевич - e-mail: dimov1940@yandex.ru
Научный (аналитический) подход в изучении заболеваний ориентирует исследователя на изучение все более глубинных и частных проявлений патологии. Давно известно, что такой исключительно эмпирический уклон обрекает исследователя на одностороннюю (метафизическую) и субъективную интерпретацию своих достижений. В обзоре предпринята попытка побудить медицинскую общественность к более пристрастному общению с философией и действительному применению методологии на практике, что может избавить исследователей от заблуждений и/ или повторного «открытия» истин в науке.
Ключевые слова: философия медицины, этиология, патогенез, причинность,
гипертоническая болезнь, диалектика.
The scientific (analytical) approach in the study of diseases leads a research worker to the examination of more specific disease manifestations. It is well-known that this particular empiric bias dooms a research man to a one-sided (metaphysic) and subjective interpretation of his achievements. The review makes an attempt to convince medical society to a closer deal with philosophy and a real use of methodology in practice. It can help the research worker to avoid mistakes and\or repeated «discovery» in science.
Key words: medical philosophy, etiology, pathogenesis, causality, hypertonic disease, dialectics.
К началу XXI века получены крупные достижения в научной и практической медицине. И в то же время, по мнению Е.И. Чазова, мы до сих пор «не можем дать обобщающего представления - что такое болезнь» [1], то есть, нет медико-философского осмысления важнейшего повседневного и, одновременно, фундаментального явления. Есть основание полагать, что в основе этого лежит медикофилософский дилетантизм, значение которого практически не изучено.
1. Некоторые причины и следствия философского дилетантизма
О необходимости единства философии и медицины приводился целый арсенал высказываний философов и представителей академической медицины [2, 3], и тем не менее на практике игнорирование философии со стороны врачей сохранилось, а имеющиеся редкие попытки врачей проводить философскую интерпретацию патологических процессов, в основном сводились к формальной подгонке этих закономерностей под законы и категории материалистической диалектики [4]. В свою очередь философы, не знающие
специфики медицинской науки, изложение проблем медицины зачастую проводили очень абстрактно и, по оценке
В.Х. Василенко [5], с использованием малопонятной для большинства читателей фразеологии. «Симбиоз» крупных клиницистов и известных философов [6, 7] не гарантировал их труд от недостатков и противоречий философского порядка, ибо он был скорее механический, и зачастую по тексту этих работ было видно, где «перо» врача, а где философа.
В медицинской периодической литературе философские работы редки. Так, в «Терапевтическом архиве» за последние 25 лет по общемедицинским проблемам опубликовано три статьи философов - Г.И. Царегородцева [8] и Ю.М. Хрусталева [9, 10], но они никак не касались насущных клинических проблем. В целом в этих публикациях авторы предрекают невозможность развития медицины без союза с ними, порой слишком преувеличивая роль методологии. И при этом были проигнорированы методологические проблемы медицины, обсуждавшиеся в отечественной литературе видными клиницистами, например, И.В. Давыдовским [11], В.Х. Василенко [12], Е.И. Чазовым [13-15] и др.
Биоэтика
И наоборот, тотальный эмпиризм большинства научных медицинских исследований не побуждает врачей к обобщению своих трудов и обрекает их к философскому нигилизму. В итоге, вердикт А.И. Герцена, данный почти 200 лет назад, оказывается удивительно современным: «„философия погрязает в абстракциях, а положительные науки теряются в бездне фактов» [16].
Философский дилетантизм зачастую проявляется у врачей объявлением своих сугубо утилитарных и конкретных клинических исследований как работ методологического плана. Такая «причастность» к философии приводит к тому, что публикуются статьи с немыслимыми названиями. Так, например, Д.М. Аронов в первой же фразе статьи «Методология реабилитации больных инфарктом миокарда: первый (госпитальный) этап» [17] объясняет, что преподносит методический материал. В редакционной статье журнала «Сердце» [18] «Методология комплексной оценки факторов риска ИБС у женщин» уточняется, что их «публикация посвящена современной методике оценки исходного состояния здоровья женщин». Идет речь о методе и программах тренировок в работе «К вопросу о методологии физических тренировок для больных с ХСН» [19]; обсуждаются организационные и финансовые проблемы, показания и противопоказания лекарственных средств в «методологии» тромболи-тической терапии при инфаркте миокарда [20] и т. д.
Очевидно, что понятие «методология» включает теоретическое обоснование идеи с позиции определённого мировоззрения [21]: материалистического или идеалистического, применения метафизического или диалектического метода мышления и их вариантов (прагматизма, позитивизма, экзистенционализма и др.). Метод - способ, путь исследования данного явления [21]. Методика - частные варианты метода. Ещё И.П. Павлов [22] писал, что методы исследования в каждой науке и на разных этапах её развития могут меняться, определяя её прогресс. И, напротив, мировоззрение и методология - вещи устойчивые и порой неизменны на протяжении веков. Поэтому указанные выше работы не имеют отношения к общим закономерностям исследования и, тем более, к мировоззрению авторов.
Суррогатное понимание и владение методологией все более становится заметным не только в обычной врачебной практике, но проникает в крупные научно-исследовательские работы. Так, появилось такое терминологическое нововведение тавтологического порядка как «этиологические причины» хронической сердечной недостаточности (ХСН) в Рекомендациях ВНОК по ХСН [23]. Падение культуры научных публикаций у некоторых авторов проявляется даже в употреблении жаргонной терминологии, например: «профилактические кардиологи», «липидные рекомендации» [24] и т. д. Вспомним В.Х. Василенко [25], утверждавшего, что «точная терминология (claritas defitionis) характеризует уровень науки. Иначе все это наносит урон авторитету науки и её культуре и, безусловно, дискредитирует философию медицины».
2. О некоторой пользе философии медицины (обзор избранных медицинских исследований)
О роли философии в медицине имеется упрощенное представление, когда от неё требуют непосредственного эффекта в решении конкретных задач. Но философия - не «карета скорой помощи» [26], а мировоззрение, определен-
ная позиция специалиста в жизни, в науке и его метод рассуждений. В этом плане совершенно справедлива мысль, что «существующий вакуум идей в мировоззренческой сфере неизбежно заполняется в сознании поверхностными представлениями, ложными, а порой и порочными жизненными ориентирами» [3].
Одна из функций философии - критический анализ имеющихся научных результатов. Законы диалектики так же неизбежны, как и законы физики, биологии и т. д., и их нарушение приводит к неоправданным тенденциям, в частности, проявляющимся в биологизации проблем медицины. Так, это демонстрируется в отношении артериальной гипертонии (АГ), когда авторы [27] утверждают, что основной причиной небывалой эндемии АГ в современной России является значительный рост потребления населением поваренной соли. Кроме цепи фактических ошибок, обнаруженных в статье, что было подвергнуто обоснованной критике [28], одновременно она имела немало логических и диалектических ошибок, приведших авторов к неверному умозаключению.
Такой же тенденции подвержены и многие иные исследования. Так, предпринимается попытка рассматривать нарушения микроциркуляции при АГ больше как её причину, чем следствие [29, 30], или утверждается концепция первичной АГ, где мембранный «дефект» преподносится как «обуславливающий» артериальное давление, т.е. как изначальный и причинный (этиологический?) фактор гипертензии [31, 32]. Также детерминирующее значение отводится и кальциевой перегрузке тканей в связи с ключевой ролью внутриклеточного Са2+ в регуляции целого ряда реакций клетки [33, 34].
С философских (и клинических) позиций следует, что ни один из патогенетических моментов (в том числе избыток NaCl) не может быть искусственно «вырван» из этого «котла событий» (это метафизичное, то есть одностороннее представление) и «превознесен на пьедестал», тем более в этиологическом аспекте. Мембранная же концепция, по сути, провозглашает тезис, что физико-химические процессы клетки или, как минимум, сама клетка «правят» человеческим организмом. Это не утверждалось даже в клеточной теории R. Virchow.
Очевидно, что развитие методов исследования будет бесконечно увеличивать число биологических, физикохимических и даже молекулярных элементов патогенеза АГ, как это происходит при изучении любых объектов, поскольку материя и её движение, как известно, бесконечны и неисчерпаемы. Но в отличие от бесконечного числа патогенетических элементов этиологические моменты не могут быть численно безграничными. Это многообразие этиологических моментов для каждой патологии должно быть в определенном «фарватере», ибо их безграничность означает отсутствие этиологии (и причинности) вообще как таковой, что логично приведет к неопределённости существования и собственно нозологии как следствия.
На сегодня сохраняется признание неизвестности этиологии большого круга заболеваний, в том числе и атеросклероза [35], что вызывает необходимость философского обсуждения этих проблем и прицельных усилий коллектива специалистов. Известно, что экспериментальную АГ можно вызвать у крыс. Но это такой же методический аналог модели «холестеринового кролика», в свое время раскритикованный И.В. Давыдовским, поскольку он «„стал хозяином проблемы общечеловеческого значения» [36]. Это означает
Биоэтика
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
прямое нарушение принципов диалектики, когда биологическое явление механически переносится на социальную фигуру для разрешения этим общечеловеческой проблемы.
Если АГ как элемент природы присуща только Homo sapiens и стресс не дает повышения АД у животных [Зб], то этого достаточно, чтобы считать АГ социально-биологическим явлением. А по законам материального мира и принципа его иерархии следует верховенство социального над биологическим. Последние механизмы могут быть разнообразными и в различных комбинациях, чей финальный фенотип - высокое АД - достигается через мозаику индивидуальных генетических механизмов, различно взаимодействующих с разнообразными смешанными средовыми факторами P7-4O].
Прогресс в изучении патогенеза АГ в определенной мере отодвинул представление Г.Ф. Ланга [41] о том, что гипертоническая болезнь (ГБ) - социально обусловленное заболевание. В зарубежных исследованиях этот аспект продолжает изучаться. Эти работы опираются на гипотезу об увеличенной реактивности сердечно-сосудистой системы (ССС) [42-45]. В итоге считается, что АГ есть ответ на внешние раздражения в виде высокой реактивности ССС, генетической восприимчивости и высокого уровня напряжения в окружающей среде [4б-47]. Отечественные авторы также считают, что ГБ «возникает как ответ на множество факторов, нарушающих внутреннюю уравновешенность и адаптированность кровообращения к условиям жизнедеятельности» [З7].
К этому заключению можно было бы прийти ранее, исходя дедуктивно из законов философии, а не вынужденно, под давлением фактов, отражающих объективную реальность. Этиология ГБ, как и каждое явление в природе, есть диалектическое единство многообразия, то есть интегративное -взаимозависимое и взаимообуславливающее существование его элементов. В связи с этим вспомним, что ровно 5O лет назад в своей замечательной философской работе «Проблемы причинности в медицине. Этиология» И.В. Давыдовский писал: «В сложных биологических явлениях один единственный фактор никогда не может быть всей причиной, он лишь необходимая часть причины, к тому же не всегда важнейшая. Очевидно, что и этиология как учение о причинах болезней не сводима к какому-либо отдельному фактору (микроб, канцероген и т. д.) или к какому-либо перечню факторов. Эти факторы должны быть объединены в нечто целостное, интегрированы нашим сознанием, чтобы стать подлинным этиологическим знанием» [11].
Биологизаторский подход вообще и, в том числе, при рассмотрении проблем ГБ приводит к абсурду. Так, философ Ю.М. Xрусталев [2], опираясь на результаты работ М.А. Пальцева, полагает, что «звёздный час» медицины настанет тогда, когда учёные-медики сосредоточатся на изучении гена и молекул, поскольку без опоры на молекулярную (і) медицину не может быть высокоэффективным врачевание [2]. Итак, социальный аспект в медицине исчезает?
Объективная реальность и многочисленные факты в исследованиях показывают, что если в патогенезе АГ как заболевания несомненен примат биологического, то в этиологии, как мы полагаем, наоборот, - примат социального. Это подтверждает факт, что распространенность АГ обратно пропорциональна уровню экономического развития субъекта РФ [4Б].
Заключение
Приходится сожалеть, что известные клиникофилософские истины порой мучительно, но все-таки «открываются» вновь. Их незнание приводит к непроизводительной трате времени и усилий большого круга исследователей. Возможно, в связи с этим доктрина отечественной медицины как медицины предупредительной в значительной мере игнорируется. Это во многом видно по спектру клинических исследований, направленных преимущественно на изучение бесконечных элементов следствия - патогенеза, вместо того, чтобы направить основные ресурсы и усилия на коррекцию причинности заболеваний, в частности, улучшение социального климата человеческого общества и/ или повышение адаптации к нему. Конечно, последнее экономически намного затратнее (для государства) и имеет по времени более отдаленный результат, чем более выгодное (для бизнеса) и имеющее «сиюминутный» экономический эффект производство многочисленных лекарственных средств с воздействием на бесконечные звенья патогенеза.
Эмпиризм, как и специализация в медицине, - объективный процесс и противопоставить ему необходимо противоположные явления. Ганс Селье уже в свое время считал трагедией для современной медицины её сверхспециализацию и видел необходимость в «ученых интеграторах», способных иметь масштабное и философское видение проблем медицины [49]. Без этого на действительно достоверных и объективных фактах, в силу их абсолютизации, «произрастает» субъективизм исследователей, уводящий их от истины как объективного явления.
Ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Чазов Е.И. Физиология защиты. На грани здоровья и болезни. Тер. архив. 1996. № 9. С. 7-9.
2. Хрусталев Ю.М. Философия. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
3. Философия медицины /под ред. РАМН Ю.Л. Шевченко. 2004. М.: Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004.
4. Саркисов Д.С. Философия в системе медицинского образования. Клин. мед. 1999. № 1. С. 17-21.
5. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней. М.: Медицина,1985. 254 с.
6. Бенедиктов И.И., Плотников В.И. Философия и медицина. Свердловск: Средне-Уральское Книжное Издательство,1967. 147 с.
7. Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза (методологические проблемы). М.: Медицина, 1989. 272 с.
8. Царегородцев Г. И. Медицина и общество. Тер. архив. 1989. № 1. С. 110-116.
9. Хрусталев Ю.М. Философия - интеллектуальная и моральная основа здоровья (социально-гуманитарный концепт здоровья). Тер. архив. 2006. № 1. С. 83-87.
10. Хрусталев Ю.М. Терапия - основа укрепления здоровья нации. Вопросы медицинской этики. Тер. архив. 2008. № 8. С. 78-80.
11. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. Этиология. М.: Медицина, 1962. 175 с.
12. Василенко В.Х. К вопросу о концепции болезни. Клин. мед. 1972. № 9. С. 140-147.
13. Чазов Е.И. Взаимоотношение структурного и функционального в кардиологии. Руководство по кардиологии: в 4-х тт. М.: Медицина, 1982. Т. 1. С. 9-14.
14. Чазов Е.И., Царегородцев Г.И., Кротков Е.А. Опыт философско-методологического анализа врачебной диагностики. Вопросы философии. 1986. № 9. С. 65-85.
15. Чазов Е.И. История изучения атеросклероза: истины, гипотезы, спекуляции. Тер. архив. 1998. № 9. С. 9-16.
16. Герцен А.И. Собрание сочинений в тридцати томах. Том третий. Дилетантизм в науке. Письма об изучении природы. 1842-1846. М.: Издательство Академии Наук СССР, 1954.
17. Аронов Д.М. Методология реабилитации больных инфарктом миокар-
Б и о э ти ка
да: первый (гопитальный) этап. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2003. № 2. С. 62-67.
18. Методология комплексной оценки факторов риска ИБС у женщин. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2006. № 7. С. 336-339.
19. Сивкова Е.Б. К вопросу о методологии физических тренировок для больных с ХСН. Сердечная недостаточность. 2005. № 5. С. 196-198.
20. Руда М.Я. Что нужно знать практическому врачу о тромболитической терапии при инфаркте миокарда. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2002. № 1. С. 9-12.
21. Георгиевский А.С. Методология и методика научно-исследовательской работы. Изд. 2-е. Л.: Медицина, 1981. 265 с.
22. Павлов И.П. Полное собрание сочинений. М. Л. 1946.
23. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечная недостаточность. 2010. № 1. С. 3-62.
24. Драпкина О.М., Ашихмин Я.И. Субклинический атеросклероз: «портрет» болезни, диагностика и профилактика сердечно-сосудистых катастроф. Сердце: журнал для практикующих врачей. 2011. № 6. С. 369-376.
25. Василенко В.Х. К дискуссии о концепции болезни и сопутствующих вопросах. Клин. мед. 1976. № 12. С. 114-124.
26. Матюшин И.Ф., Изуткин А.М. Становление личности врача. Горький: Горьковский медицинский институт им. С.М. Кирова, 1983.
27. Волков В.С., Поселюгина О.Б., Нилова С.А. и др. Об эндемии артериальной гипертонии в России и новых подходах к её профилактике. Клин. мед. 2009. № 1. С. 70-72.
28. Бельдяев С.Н. Еще раз об «эндемии» артериальной гипертонии в России и «новых» подходах к её профилактике. Клин. мед. 2010. № 3. С. 77-78.
29. Маколкин В.И., Подзолоков В.И., Павлов В.И. и др. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни. Кардиология. 2002. № 7. С. 36-40.
30. Подзолков В.И., Булатов В.А. Нарушения микроциркуляции при артериальной гипертензии: причина, следствие или ещё один «порочный круг»? Сердце: журнал для практикующих врачей. 2005. № 3. С. 132-137.
31. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. М.: Медицина, 1987.
32. Постнов Ю.В. К развитию мембранной концепции патогенеза первичной гипертензии (нарушенная функция митохондрий и энергетический дефицит). Кардиология. 2000. № 10. С. 4-12.
33. Тепляков А.Т., Нестеров Ю.И. Первичная артериальная гипертензия.
Томск: Изд-во Томского гос. ун-та, 2003.
34. 1_ц1гп M., Lauterbach B., Haller H. et al. Beta(1)-Subunit of BK channels regulates arterial wall[Ca(2+)] and diameter in mouse cerebral arteries. J. Appl. Physiol. 2001. № 91 (3). Р. 1350-1354.
35. Чазов Е.И. Взгляд из прошлого в будущее. Тер. архив. 2004. № 6. С. 8-12.
36. Давыдовский И.В. Геронтология. М.: Издательство «Медицина», 1966. 300 с.
37. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М.: Известия, 1997.
38. Luft F.C. Molecular genetics of human hypertension. J. Hypertens. 1998. № 16. Р. 1871-1878.
39. Melander O. Genetic factors in hypertension - what is known and what does it mean? Blood Press. 2001. № 10. Р. 254-270.
40. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart J. 2007. № 28. Р. 1462-1536.
41. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. Л.: Медгиз, 1950.
42. Pickering T.G., Gerin W. Cardiovascular reactivity in the laboratory and the role of behavioral factors in hypertension: a critical review. Ann. Behav. Med. 1990. № 12. Р. 3-16.
43. Manuck S.B. Cardiovascular reactivity in cardiovascular disease: «once more unto the breach». Int. J. Behav. Med. 1994. № 1. Р. 4-31.
44. Menkes M.S., Matthews K.A., Krantz D.S. et al. Cardiovascular reactivity to the cold pressor as a predictor of hypertension. Hypertension. 1989. № 14. Р. 524-530.
45. Kasagi F. Akahoshi M., Shimaoki K. Relation between cold pressor test and development of hypertension based on 28-year follow-up. Hypertension. 1995. № 25. Р. 71-76.
46. Clark R. Parental History of Hypertension and Coping Responses Predict Blood Pressure Changes in Black College Volunteers Undergoing a Speaking Task About Perceptions of Racism. Psychosom. Med. 2003. № 65 (6). Р. 1012-1019.
47. Vrijkotte G.M., van Doornen L.J.P., de Geus E.J.C. Effects of Work Stress on Ambulatory Blood Pressure, Heart Rate, and Heart Rate Variability. Hypertension. 2000. № 35 (4). Р. 880-886.
48. Фомин И.Е. Артериальная гипертония в Российской Федерации последние десять лет. Что дальше? Сердце: журнал для практикующих врачей. 2007. № 3. С. 120-126.
49. Селье Г. От мечты к открытию: как стать ученым: пер. с англ. М.: Прогресс, 1987. 368 с.
