CC BY
156
УДК 614.253 ©Инютин А.С. , 2015 МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ В ХИРУРГИИ
Аннотация. В статье уделено внимание этическим вопросам, остро стоящим сегодня перед представителями хирургического сообщества и касающимся особенностей взаимоотношения хирурга с учителем, коллегами, пациентами. Описываются
факторы риска, влияющие на работоспособность хирурга и исходы лечения.
Ключевые слова: хирургия, деонтология, клятва Гиппократа, синдром профессионального выгорания.
© Injutin A.S. , 2015 MEDICAL-ETHICAL ISSUES IN SURGERY
Abstract. The attention is paid to ethical issues, keenly confronting the representatives of the surgical community and concerning the relationship of the surgeon with the teacher, colleagues, patients. Describes the risk factors affecting the efficiency of the surgeon and treatment outcomes.
Keywords: surgery, ethics, the Hippocratic oath, the professional burnout syndrome.
Актуальность проблемы. В организации медицинской помощи больным в последние годы в нашей стране, как и во всем мире, произошли существенные изменения. Шире внедряются в практику новые диагностические и лечебные направления, что привело к кажущемуся существенному отставанию многих специалистов, обучавшихся медицине ранее («предыдущее поколение»), от молодых врачей, прошедших обучение по модернизированным программам. Наблюдается рост числа больных, предпочитающих оплачивать обследование и лечение, что, однако, не всегда обеспечивает повышение качества медицинской помощи. Благосостояние врача зависит не столько от успеха лечения, сколько от умения «преподнести» себя пациенту.
Подобные проблемы были в истории медицины всегда, но, пожалуй, сегодня они стоят особенно остро - выбор лечебно-диагностической тактики напрямую зависит от конкретного специалиста, к которому обращается больной [12]; меняются отношения медиков между собой; возрастает роль конкуренции и рекламы в оказании медицинских услуг. Академик Б.В. Петровский писал: «Врачу никогда, пожалуй, не было так трудно соблюдать принципы Гиппократа, ... как в исторический период завершения XX века» [7].
Ввиду этого необходимость правильного баланса между профессиональной свободой и профессиональной этикой не вызывает сомнения. Особенно остро данная проблема встает в хирургии - медицинской специальности, с, пожалуй, наивысшей степенью ответственности за принятое решение. Именно в хирургии наиболее значимым представляется противоречие между «умением» конкретного специалиста и медицинской наукой.
В западноевропейской культуре развитие хирургии, в отличие от медицины в целом, шло несколько иным путем. Несмотря на то, что одним из шести детей древнегреческого бога врачевания Асклепия был Махаон, олицетворявший именно хирургию, в последующие исторические периоды хирургия перестала считаться частью медицины. Раннее и средневековое христианство запрещало «пролитие крови»; в большинстве учебных заведений хирургия, в отличие от медицины, не преподавалась вплоть до эпохи позднего Возрождения. Хирургией, лечением ран, вправлением суставов и т.д. занимались банщики и цирюльники, а их деятельность сближала профессию хирурга с другими «нечистыми» профессиями (палачи, могильщики), связанными с кровью [5]. До настоящего времени приходится сталкиваться с мнением обывателей и даже врачей других специальностей о хирургии как о чем-то мало совместимом с настоящей медицинской наукой. Следует признать, что нередко действия самих хирургов провоцируют такое отношение к их роду деятельности.
Для определения принципов поведения любого медицинского работника существует наука - медицинская деонтология, предписывающая, как следует поступать в той или иной ситуации, а как поступать нельзя. То есть речь идет о профессиональной этике - совокупности норм поведения и морали медицинских работников [2]. В основном принципы медицинской этики изложены в различных вариантах клятвы врача: от клятвы Гиппократа (написанной не Гиппократом, но названной в его честь) до разных ее редакций - клятвы врача России (1999) или Женевской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1948). И хотя все хирурги нашей страны, выпускники медицинских вузов, произносят (или должны произносить) ту или иную клятву, в профессиональной жизни соблюдают эти правила далеко не все.
Основные вопросы, так или иначе регламентированные медицинской (хирургической) этикой, - взаимоотношение хирурга с Учителем, коллегами, пациентами, а также отношение к себе как к профессионалу. Вопрос отношения хирурга к Учителю (учителям) представляется особенно важным. Нередки ситуации, когда Учитель считает себя обиженным тем или иным своим учеником (это могут быть пренебрежение мнением Учителя при принятии хирургических или административных решений, отстранение его от руководства тем или иным коллективом, критическая оценка некоторых его действий и решений). Несомненно, такие претензии Учителя иногда не вполне объективны. Заслуженному хирургу нередко сложно признать, что его опыт, регалии уже не соотносятся с современными тенденциями. Однако все-таки гораздо чаще приходится иметь дело с неблаговидным поведением бывших учеников по отношению к людям, профессионально их воспитавшим. Особенно остро этот вопрос встает в ситуациях, когда Учитель, занимающий определенную руководящую должность и достигший определенного возраста, становится объектом критики со стороны учеников с целью «занять его место». К сожалению, такие явления нередки в современной отечественной хирургии. Сейчас крайне редко упоминается о том,
что в первоначальном варианте клятвы Гиппократа первым пунктом регламентировалось именно отношение врача к своему Учителю («.. .считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями.») [2].
Среди хирургов весьма распространено мнение, что настоящим Учителем в хирургии, то есть Учителем, создавшим собственную хирургическую школу, может быть только не очень интеллигентный и не особенно интеллектуальный хирург, но обладающий рядом качеств, характеризующих его в обыденной жизни как упрямого, своенравного, чрезмерно уверенного в себе человека. И это утверждение зачастую верно. В истории хирургии известны примеры действительно больших хирургов, соответствующих описанным критериям, которые благодаря своей смелости и профессиональной уверенности внедряли в практику максимально агрессивные, рискованные оперативные вмешательства, что в результате способствовало прогрессу хирургии. С другой стороны, не менее важны для учеников-хирургов и глубоко интеллектуальные и интеллигентные специалисты, делающие акцент на умении анализировать и логически мыслить, эрудиты, Учителя в прямом смысле этого слова, не только в хирургии, но и в жизни. К сожалению, и те и другие Учителя могут быть в одинаковой мере подвергнуты критике своими учениками, в первую очередь за излишнюю хирургическую смелость (или ее отсутствие), недостаточное знание современной литературы, хирургический консерватизм и др. Такие ученики не понимают, что наличие Учителя в хирургии - само по себе большое счастье. Если на пути молодого хирурга встретился специалист с уже сформировавшимся подходом к решению сложных клинических задач, умением выполнять нестандартные хирургические вмешательства, - это большая удача, позволяющая профессионально опередить сверстников, у которых такого Учителя нет.
Во всех вариантах «клятв» врачей большое значение придается мысли, что основная цель деятельности врача - забота о здоровье больного. Это касается и приоритета в лечении пациента, и сохранения врачебной тайны. Не ме-
нее важным вопросом, регламентирующим отношения врача и больного, является материальная заинтересованность. Сегодня в хирургии этот вопрос стоит наиболее остро. Вот высказывание о врачах, приписываемое Галену (II век н.э.): «... низкая жадность делает их способными на всякое постыдное действие. Между разбойниками и врачами нет другой разницы, как только та, что первые в горах, а вторые в Риме совершают свои позорные действия.» [11]. Следует признать, что благодарить специалиста за проведение успешного лечения, принесшего пациенту физическое или моральное облегчение - в традициях российской хирургии. И вряд ли стоит полностью замалчивать этот вопрос, как и пытаться подчинить его какому-либо законодательству. Нередки случаи, когда врач становится другом своего бывшего пациента или даже членом его семьи. Иногда достойное профессиональное отношение и общение хирурга с больным и его родственниками позволяет последним даже неудачу в лечении принять с благодарностью. Совсем другое дело, когда хирург ставит условием своей профессиональной деятельности материальное или иное вознаграждение. Такой подход, вне всякого сомнения, должен жестко наказываться, и в первую очередь - медицинским хирургическим сообществом. Особенно порочно мнение хирурга о себе как о выдающемся профессионале, что в собственных глазах оправдывает вымогание денег за проведенное или планируемое лечение.
Еще один аспект взаимоотношений хирурга и больного - удовлетворение личных профессиональных амбиций за счет пациентов. К примеру, проведение неоправданно рискованных операций, что сложно объяснить с позиций необходимости помочь больному. Еще Н.И. Пирогов ставил вопрос так: если хирург предлагает больному операцию, может ли он согласиться, чтобы ее сделали, при необходимости, ему самому или его родственнику? [7]. Желание хирурга выделиться, продемонстрировать свою неординарность, талант не должны быть реализованы за счет жизни и здоровья пациентов. В престижных журналах, на заседаниях хирургических обществ нередко рассказывается о хорошем резуль-
тате предложенного тем или иным хирургом нестандартного подхода, крайне сложного, рискованного оперативного вмешательства. Такой успех может быть преподнесен как прорыв и существенно повлиять на карьеру хирурга. К сожалению, зачастую при этом замалчиваются предшествующие или последующие неудачи при точно такой же операции, проведенной этим хирургом [10]. А ведь именно жизнь каждого больного (а не какой-то один, пусть даже выдающийся результат) должна быть предметом переживаний хирурга и определять его профессиональную состоятельность.
Этот вопрос имеет существенное значение в рамках проблемы конкуренции специалистов в медицине и в хирургии - конкуренции за приоритет той или иной операции, престиж, занятие должности и, во многом, за больного. Любая конкуренция создает существенные предпосылки для прогресса, улучшения качества работы, развития хирургии в том или ином хирургическом центре. Однако этот процесс может быть полезен только, если осуществляется в рамках интеллигентного, цивилизованного отношения хирургов друг к другу и к своей профессии. Общеизвестно, что врачи должны помогать друг другу в сложных клинических ситуациях. Для реализации такого принципа необходимо соблюдение двух условий: во-первых, хирург должен вовремя обратиться за такой помощью, а во- вторых, другой хирург должен соответствующим образом откликнуться на просьбу.
Оба эти условия принципиально важны и, несомненно, большинство хирургов так и поступают в практической деятельности. Однако нередко на реализацию этих, казалось бы, простых истин могут влиять ложные амбиции, нежелание огласки кажущейся профессиональной слабости, конкретные конъюнктурные особенности взаимоотношения хирургов, желание продемонстрировать несостоятельность коллеги и др. Хотя именно во взаимопомощи и проявляется основная профессиональная сила любого специалиста, и хирургия здесь не исключение. Ничто не может так высоко оцениваться с профессио-
нальной точки зрения, как своевременное обращение за помощью к коллеге с целью спасти жизнь больного или минимизировать риск развития осложнений. Такое решение хирурга не должно зависеть от капризов, сложностей взаимоотношений, возможной конкуренции. Несмотря на это, удивительно редко приходится слышать благодарные слова о хирурге, который обратился за помощью. Чаще его воспринимают как слабого профессионала, что соответствует истине далеко не всегда. Более того, иногда неудачи другого хирурга выносятся на суд немедицинской общественности с целью его дискредитации. Очевидно, что такие поступки абсолютно недопустимы. Только коллеги-хирурги могут определить разницу между хирургической ошибкой, связанной с недобросовестным выполнением профессионального долга, и несчастным случаем, что встречается в хирургической практике не так редко [10].
Большое значение для эффективности работы хирурга оказывают не только личностные качества, но факторы медико-биологического, медико-организационного и социально-психологического характера [6].
Интересны результаты некоторых исследований в этой области. Из медико-биологических факторов наибольшее значение имеет возраст пациента. Пациенты старше 60-ти лет в 2-6 раз чаще, чем в других возрастных группах, имеют вторичные осложнения, задерживаются с выпиской, умирают в послеоперационный период. Большое значение имеют такие факторы как: наличие у больного сопутствующей патологии, тяжесть состояния при поступлении в стационар, сроки поступления от начала заболевания, время суток поступления в приемный покой значимого влияния на исходы оперативного лечения не ока-зывает.[8,9]
Из факторов медико-организационного характера наибольшее влияние на эффективность труда хирурга оказывают три:
1. Время проведенное хирургом за операционным столом до операции. По усреднённым данным, оптимальная длительность пребывания хирурга за
операционный столом в сутки не должна превышать приблизительно семи часов (400 мин), затем число неблагоприятных исходов у пациентов возрастает и достигает 42,8%.
2. Адекватность и своевременность проведения параклинического обследования перед оперативным вмешательством.
3. Своевременность тактических решений в процессе лечения [9,10].
Следует остановиться на факторе "Сквозного наблюдения и лечения".
Пациенты, у которых хирург, участвующий в операции и осуществляющий лечение и наблюдение в послеоперационном периоде является одним и тем же лицом, имеют риск развития каких-либо осложнений и/или задерживаются с выпиской в 2,3 раза реже, чем те, которых оперируют и наблюдают разные врачи [9].
Факторы социально-психологического характера оказывают существенное влияние на эффективность труда хирурга в стационаре. В ряде наблюдений в одном из пяти случаев хирург не испытывал чувства усталости перед операцией. В большинстве случаев оно было связано с эмоциональными нагрузками в период дежурства (46,6%) и физической усталостью, обусловленной большим количеством осмотренных больных и предыдущей оперативной активностью (23,7%). Если хирург испытывал чувство усталости, то доля пациентов, относящихся к " неблагоприятному классу" в послеоперационном периоде возрастала в 2,5 раза [1,9].
Немаловажно психологическое напряжение хирурга, основными причинами которого является ожидание технологических трудностей и неудовлетворенность работой ассистента. При четко выраженном психологическом напряжении преобладали случаи уже реализовавшихся трудностей в ходе оперативного вмешательства (46,2%), Одинаково часто хирурга не устраивала работа анестезиологической сестры и операционной медицинской сестры, соответственно 34,6% и 30,8%. Доля пациентов с неблагоприятными исходами возраста-
ет в подгруппе четко выраженное психологическое напряжение у хирурга во время операции", где достигает 59,6% [9].
Большое значение на эффективность работы хирурга оказывает дефицит расходных материалов, чувство голода. Так, неблагоприятных исходов лечения, при отсутствии вышеуказанных проблем, регистрируется в 2 раза меньше.
Определённое значение на работу хирурга влияют демографические показатели (семейное положение, ситуация в семье и др.), материальное обеспечение, жилищные трудности. Недостаточное финансовое благополучие вынуждает врача работать ещё где - то, либо брать дополнительные дежурства. Как результат, хирург приходит на работу неотдохнувшим, что, безусловно, важно для безопасности и качества оказываемой ими помощи [3,4,6,8].
Таким образом, в работе хирурга существует множество медико-этических особенностей, связанных со спецификой деятельности. Представленные факторы риска, снижающие работоспособность хирурга, могут приводить к профессиональному «выгоранию» [1,3,6]. Исходя из имеющихся факторов, профилактикой данного состояния могут быть следующие мероприятия:
- повышение материального благосостояния медицинских сотрудников как одного из основных стимулов профессиональной деятельности и ее мотивации;
- беседа и тестирование абитуриентов медицинских вузов с психологом для определения профпригодности;
- подготовка в медицинских вузах студентов к реалиям профессии, к умению справляться с социальными, психологическими, правовыми проблемами. Идеально, если сам педагог работает в медицинском учреждении и знает все проблемы, которые могут возникать, изнутри. Это даст возможность студентам понять, правильный ли они сделали выбор своей специализации, и вовремя перейти на другую или вообще поменять профессию;
- введение в штатную структуру лечебно-профилактических учреждений психолога, имеющего специальную подготовку, для профилактики возникновения синдрома профессионального выгорания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Алакина Н.Г. «Синдром выгорания» медицинских работников / Н.Г. Алакина, А.А. Баулин, И.В. Стешкина // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - М., 2012. - С. 87 - 88.
2. Большая медицинская энциклопедия / гл. ред. Б.В. Петровский. - Изд. 3-е (в 30 т.). - М.: Советская энциклопедия, 1977. - 632 с.
3. Дубовик П.Л. Синдром эмоционального выгорания в анестезиологии-реаниматологии / П.Л. Дубовик, В.Я. Вартанов, Б.А. Хлебников, Н.Е. Канисев, М.Г. Черный, В.Е. Чувиков // Тольяттинский медицинский консилиум, 2011. -С. 3 - 4.
4. Истратова О.Н. Справочник психолога- консультанта организации / О.Н. Истратова, Т.В. Эксакусто. - Ростов-н/Д: Феникс 2006. - 638 с.
5. Марчукова С. Медицина в зеркале истории / С. Марчукова. - СПб.: Европейский дом, 2003. - 270 с.
6. Синдром профессионального выгорания: уч.-метод. пособие. - Минск, 2005. - 203 с.
7. Петровский Б.В. Героизм, драматизм и оптимизм медицины / Б.В. Петровский. - М.: Ньюдиамед, 2001. - 192 с.
8. Психология управления персоналом: пособие для специалистов, работающих с персоналом / под ред. А.В. Батаршева, А.О. Лукьянова. - М: Изд-во института психотерапии, 2005. - 624 с.
9. Рудас В.С. Социально - психологические аспекты деятельности врача хирургической специальности (выбор метода аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж): автореф. дис... канд. мед. наук: 14.00.27 /
В.С. Рудас.- СПб., 1996. - 17 с.
10. Седов В.М. Ятрогения / В.М. Седов. - СПб.: Человек, 2010. - 296 с.
11. Солопова М.А. Гален. Античная философия. Энциклопедический словарь / М.А. Солопова. - М., 2008. - 245 с.
12. Урванцев Л.П. Профессиональное общение врача: психологическая наука - практике высшего медицинского образования. [Электронный ресурс] / Л.П. Урванцев // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие: сетевой журн. 2015. № 1 (8). Режим доступа: http://humjoumal.rzgmu.ra/art&id=122. (дата обращения 13.04.2015)
