CC BY
26
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
Материал и методы. В исследование включены 17 пациентов в возрасте от 18 до 62 лет, которым проводилась терапия симпатомиметиками (допмином), из них 8 пациентов с сочетанной костной травмой, 4 - с изолированной ЧМТ, 5 - хирургического профиля. Состояние пациентов расценивалось как тяжелое. Все пациенты находились на ИВЛ в состоянии медикаментозной седации. Перевод осуществлялся на 3-12 сутки после получения травмы или развившегося заболевания. Пациенты были выведены из шока, исходный уровень АД составлял 110/60 - 140/80 мм рт.ст. при ЦВД 70-110 мм водн.ст. Время транспортировки составляло от 1 до 3 часов. 10 пациентов получали 3-5 мкг/кг/ мин, 7 - 7-12 мкг/кг/мин. Скорость введения составляла 3-30 мл/ч. У 9 пациентов инфузия симпатомимети-ков осуществлялась через однопортовый центральный катетер совместно с основной инфузией, у 2 - через периферический катетер, у 6 - через отдельный порт двух- или трехпросветного центрального катетера. Исследование проведено ретроспективно, оценивались изменение основных гемодинамических показателей, АД и ЧСС. Измерения проводились кардиомонитором реанимобиля в режиме раз в 5 минут. Были проанализированы тренды кардиомонитора за период транспортировки.
Результаты. У всех пациентов с однопортовым катетером наблюдались кратковременные эпизоды гипертензии, сопоставимые по времени с введением других (невазоактивных препаратов) через центральный катетер. У больных, которым проводилась инфузия менее концентрированным раствором, ги-пертензия была менее выражена. У 5 пациентов АД повышалось до 180/110 мм рт.ст., у 2 до 210/120 мм рт.ст. У 2 больных гипертензия была выражена незначительно, до 140/80. Эти больные получали допмин в дозе 3 мкг/кг/мин в виде раствора низкой концентрации (скорость 30 мл/ч). У пациентов с кубитальными
катетерами наблюдалась похожая тенденция, в связи с низкой концентрацией раствора подъемы АД были незначительными. У пациентов, получающих допмин через отдельный порт, основная инфузия и введение препаратов осуществлялось отдельно. Введение препаратов и изменение скорости основной инфузии не сопровождалось гемодинамическими изменениями. Нами был проведен расчет дозы допмина, получаемого пациентом при промывании кубитального катетера или введении в него препарата. Объем полости стандартного центрального катетера составляет 0,02 мл. При проведении инотропной поддержки 7 мкг/кг/мин пациенту массой тела 100 кг через шприцевой инфузо-мат со скоростью 10 мл/ч используется раствор: 1 ампула 4% допамина 5 мл на 45 мл физ.раствора. В 1 мл раствора содержится 4 мг допамина (0,4% раствор), соответственно в катетере находится около 80 мкг. При быстром введении какого-либо препарата в катетер (условно за 1 с) пациент получает 80 мкг/сек или доза возрастает до 48 мкг/кг/мин, что превышает инотроп-ную дозу в 5 раз. Разведение раствора в 10 раз (0,04%) устранило бы риск такого повышения дозы и нежелательных гемодинамических эффектов.
Выводы. При применении раствора высокой концентрации действие симпатомиметиков становится менее управляемым. При введении симпатомиметиков в однопросветный катетер совместно с общей инфузией значительно повышается риск неуправляемого повышения дозы. Применение растворов высокой концентрации с низкой скоростью введения во время транспортировки значительно повышает риск возникновения гипертензии и аритмии. При проведении межгоспитальной транспортировки необходимо применение низких концентрации симпатомиметиков с увеличением скорости введения раствора до 20-30 мл/ час. Управляемость действия допмина обратно пропорциональна концентрации раствора.
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РЕАНИМАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ
Теплое В.М., Шах Б.Н., Афончиков В.С., Смирнов Д.Б. ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург
Отсутствие до настоящего времени медико-экономических стандартов лечения больных и пострадавших реанимационного профиля являлось серьезным препятствием к оказании им специализированной помощи в полном объеме не только из-за недостаточного финансирования, но и вследствие возникновения спорных ситуаций между стационаром и пациентом.
Стандарты лечения больных и пострадавших хирургического реанимационного профиля разрабатывались на базе отдела анестезиологии и реаниматологии ГБУ Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. При создание стандартов использовали компьютерную программу «Эксперт-МЭС» (Guidelines), разработанную Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга.
В отделение реанимации хирургического профиля НИИ ежегодно госпитализируются около 10 тысяч пациентов, нуждающихся в проведении различных методов интенсивной терапии. Сочетание различных
патологических синдромов, их выраженность, разнообразие клинических диагнозов, отличия в премор-бидном фоне пациентов создают существенные сложности при выработке подходов к стандартизации. Так, ежегодно около 54% пациентов отделения нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких, у 11% имеется картина нарушения сознания различной этиологии, у 39% выявляются явления острой недостаточности кровообращения, у 13,5% определяется клиника сепсис-синдрома. Из общего числа умерших 52,4% погибают в первые сутки госпитализации, что свидетельствует о крайне неблагоприятном и запущенном течении у них разнообразного спектра хронических заболеваний.
Основываясь на синдромальной модели пациентов хирургического профиля решено было разделить их на группы: пострадавшие с сочетанной травмой; больные общехирургического профиля; больные нейрохирургического профиля; больные с послеоперационным синдромом с краткосрочным пребыванием в отделе-
32
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
нии реанимации.
Для определения объема оказываемой помощи, трудозатрат персонала и состава интенсивной терапии выделено 3 уровня помощи в зависимости от тяжести состояния больных: начальный, промежуточный и максимальный. Для определения принадлежности пациента к тому или иному уровню интенсивной терапии использовалась шкала SOFA, которая позволяет объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов и определять в динамике тяжесть состояния каждого больного. Так, у пациентов, нуждающихся в начальном уровне помощи, балльность по шкале составляла от 0 до 4, промежуточном - от 5 до 8, максимальном - свыше 8 баллов.
Был проведен ретроспективный анализ историй
болезней пациентов, поступавших в отделение реанимации хирургического профиля в 2007-2011 гг.
Разработка медико-экономических стандартов выявила существенный дефицит финансирования лечения больных и пострадавших реанимационного профиля. Так, для эффективного оказания специализированной помощи пострадавшему с тяжелой сочетанной травмой в максимальном объеме необходимо около 135 тысяч рублей без учета трудозатрат персонала, что практически на порядок превышает объем существующего на данный момент обеспечения. Внедрение новых медицинских технологий при оказании помощи больным и пострадавшим, находящимся в критическом состоянии, требует новых, научно-обоснованных подходов к медико-экономическому обеспечению лечебного процесса.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОМ РЕАНИМАЦИИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА, ОКАЗЫВАЮЩЕГО ЭКСТРЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
Теплое В.М., Шах Б.Н., Смирнов Д.Б., Комедев С.С. ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург
ку диагноза выделяется не более 6 часов, после чего больной (пострадавший) должен быть переведен для дальнейшего обследования и лечения в профильное
В НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе ежегодно поступают не менее 60 тысяч пострадавших и больных. Для качественного оказания специализированной медицинской помощи такому количеству пациентов необходим рациональный подход к их распределению внутри стационара. Так, в отделение реанимации хирургического профиля госпитализируются до 10 тысяч тяжелобольных и пострадавших, что заставляет искать пути интенсификации работы без потери качества. Для обеспечения качества медицинской помощи требуется не только правильная организация труда персонала, но и разделение поступивших по нозологии, тяжести, предположительным срокам пребывания в отделении.
Решение этих задач потребовало серьезной реорганизации работы отделения в 2011-2012 гг. После анализа структуры поступивших пациентов в 20072010 гг. решено было выделить в составе отделения блок критических состояний, включающий клинико-диагностическую палату с противошоковой операционной; палату послеоперационного наблюдения; три реанимационные палаты.
При поступлении пациента непосредственно из приемного отделения или минуя его в блок критических состояний к обследованию пациента для выяснения и устранения причины тяжелого состояния врачом анестезиологом-реаниматологом, совместно с ответственным дежурным хирургом, привлекаются врачи специализированных подразделений института. Они осматривают поступившего пациента в максимально возможно короткий срок с применением всех необходимых инструментальных методов диагностики (СКТ, кардиография, гастродуоденоскопия, бронхоскопия и т.д.). Все инструментальные методы диагностики выполняются по назначению профильного специалиста в первоочередном порядке. Одновременно врачом анестезиологом-реаниматологом выполняются все мероприятия интенсивной терапии, направленные на стабилизацию состояния больного (пострадавшего). На выяснение причины тяжелого состояния больного и предварительную формулиров-
отделение. В противошоковую операционную направляются пострадавшие с подозрением на травму жизнеугрожающего характера, нуждающиеся в выполнении лечебных и диагностических оперативных вмешательств.
Госпитализация пациентов в ту или иную реанимационную палату определяется как предполагаемым сроком пребывания пациента, так и тяжестью его состояния. Для определения объема оказываемой помощи, трудозатрат персонала и состава интенсивной терапии в реанимационных палатах выделено 3 уровня помощи пациентам в зависимости от тяжести их состояния:
I. Начальный: мониторинг или минимальная поддержка только одной органной системы у пациентов с риском развития острых органных нарушений;
- мониторинг пациентов, восстанавливающихся после нарушения витальных функций, состояние которых остается нестабильным или в случае, если работа среднего медперсонала слишком сложна, чтобы проводиться в общем отделении;
II. Промежуточный: пациенты нуждаются в мониторинге и/или поддержке по крайней мере двух органных систем с жизнеугрожающими нарушениями;
III. Максимальный: пациенты с синдромом множественной органной дисфункции с нарушениями функционирования более двух органных систем.
В палату №1 госпитализируются больные с послеоперационным синдромом, сочетанной травмой и иными критическими состояниями хирургической природы, нуждающиеся в оказании интенсивной терапии I-II уровня. Пациенты находятся в палате №1 до 3 суток. Впоследствии больные и пострадавшие переводятся в палату №2, специализированные реанимационные отделения института или иные профильные отделения. В палату №2 госпитализируются больные, нуждающиеся в оказании интенсивной терапии III уровня, а также пациенты, предполагаемый срок интенсивной терапии которых превышает трое суток. В
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
33
