CC BY
20
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МУЛЬТИМОДАЛЬНОМ ПОДХОДЕ К АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ И ТРАДИЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Сабиров Д.М., Шарапова В.Х., Махмудов М.А. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
В современной анестезиологии в практической работе все шире применяется принцип мультимо-дальности. Воздействие различными препаратами на различные этапы формирования боли - процессы трансдукции, трансмиссии,модуляции и перцепции -позволяет более полно обеспечить анестезию при значительном улучшении безопасности.
Цель исследования. Оценка показателей центральной гемодинамики при традиционной общей анестезии (ЭТН+ТВВА)после традиционной премедикации иэпидуральной анестезии (ЭДА) после премедикации с включениемпрепаратов НПВС и блокатора NMDA-рецепторов
Материал и методы. Обследованы 82 больных, разделенных на 2 группы: 1-я (контрольная) - 40, из них мужчин 31, женщин - 9, средний возраст 43,8±12,2 года, 2-я (основная) - 42 больных, мужчин - 36, женщин - 6, средний возраст 35,5±15,3 года. Больным производились операции открытого металлоостеосинтеза бедра и голени различными способами.
В 1-й группе после стандартной премедикации проводилась традиционная эндотрахеальная анестезия с ТВВА. Во 2-й группе - в премедикацию включены ке-тонал и кетамин, основная анестезия - эпидуральная. Исследовали следующие показатели гемодинамики: АДср, ЧСС, ФВ, СИ, ИРЛЖ, ОПСС.
Результаты. Больные обеих групп поступали в операционную с явлениями тахикардии и гипертензии, что было расценено нами как эмоциональная реакция пациентов на предстоящее оперативное вмешатель-
ство. Однако в 1-й группе имелось достоверное повышение некоторых показателей гемодинамики. Уровень кортизола и глюкозы в группах достоверно не различался. Интраоперационно почти на всех этапах исследований отмечалась достоверная разница показателей центральной гемодинамики. АДср в основной группе был на 29% ниже, ЧСС на 31% ниже. ЧСС у пациентов основной группы была достоверно выше на 23,8%. СИ в основной группе, был на 13% ниже чем в контрольной, ИРЛЖ в основной группе был ниже на 38%, ОПСС - на 19%. Уровень глюкозы у пациентов контрольной группы был выше на 49%, а кортизола - на 43,5%.
Заключение. Применение принципа мульти-модальности в анестезиологическом пособии при травматологических оперативных вмешательствах с воздействием на все звенья патогенеза боли обеспечивает стабильность гемодинамических показателей в интраоперационном периоде, минимальное напряжение гомеостаза, менее выраженную реакцию симпа-тоадреналовой системы за счёт хорошей нейровегета-тивной защиты и симпатической блокады.
Выводы.1. Премедикация с применением препаратов НПВС и блокатора NMDA-рецепторов обеспечивает лучший эффект, чем традиционная.
2. ЭДА более благоприятно влияет на центральную гемодинамику больных, особенно в травматичные моменты оперативного вмешательства, чем общий эндо-трахеальный наркоз.
3. Напряжение симпатоадреналовой системы при ЭДА выражено значительно меньше, чем при общей эндотрахеальной анестезии.
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ СИМПАТОМИМЕТИКАМИ ВО ВРЕМЯ МЕЖБОЛЬНИЧНОЙ ТРАНСПОРТИРОВКИ РЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
Сергеев И.Э.1-2, Кочергин В.Г.1, Ягубян Р.С.1, Свиридов С.В.1 ТБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова, 2МОНИКИ им. М.В.Владимирского
Симпатомиметические амины, в частности допмин, часто применяются в условиях ОРИТ. Уникальность доп-мина состоит в возможности моделировать гемодинамику у пациентов в зависимости от скорости введения раствора. Период полувыведения допмина очень короток и составляет 1-2 минуты, поэтому терапевтическая концентрация достигается постоянной инфузией раствора препарата с помощью инфузоматов или капельных перфузоров. Скорость введения растворов через инфузоматы расчитывается в миллилитрах раствора в час. Доза препарата расчитывается в микрограммах на килограмм массы тела пациента в минуту. Действие препарата на допаминэргические рецепторы происходит при минимальных (периферических, почечных) дозах (2-5 мкг/кг/мин). Повышение дозы до 5-12 мкг/ кг/мин (инотропная, кардиальная) ведет к воздействию на в-рецепторы и сопровождается положительным инотропным и хронотропным эффектом. Превышение
дозы 15 мкг/кг/мин (вазопрессорная) приводит к вазо-констрикции, увеличению постнагрузки и повышению АД. Значительным повышением дозы допмина (свыше 20 мкг/кг/мин) можно создать значительную вазокон-стрикцию, вплоть до централизации кровообращения. Назначение инфузии симпатомиметиков и подбор скорости введения зависит от желаемого клинического эффекта. Соответственно эффект другой дозы допмина у конкретного пациента может быть нежелательным и опасным. Учитывая особенности транспортировки пациентов реанимобилем, существует опасность развития отрицательной динамики при перевозке, связанной с применением симпатомиметиков.
Цель исследования. Выявление оптимальной скорости и концентрации приготовляемого раствора допмина для введения через инфузомат во время межгоспитальной транспортировки реанимационных пациентов.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
31
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
Материал и методы. В исследование включены 17 пациентов в возрасте от 18 до 62 лет, которым проводилась терапия симпатомиметиками (допмином), из них 8 пациентов с сочетанной костной травмой, 4 - с изолированной ЧМТ, 5 - хирургического профиля. Состояние пациентов расценивалось как тяжелое. Все пациенты находились на ИВЛ в состоянии медикаментозной седации. Перевод осуществлялся на 3-12 сутки после получения травмы или развившегося заболевания. Пациенты были выведены из шока, исходный уровень АД составлял 110/60 - 140/80 мм рт.ст. при ЦВД 70-110 мм водн.ст. Время транспортировки составляло от 1 до 3 часов. 10 пациентов получали 3-5 мкг/кг/ мин, 7 - 7-12 мкг/кг/мин. Скорость введения составляла 3-30 мл/ч. У 9 пациентов инфузия симпатомимети-ков осуществлялась через однопортовый центральный катетер совместно с основной инфузией, у 2 - через периферический катетер, у 6 - через отдельный порт двух- или трехпросветного центрального катетера. Исследование проведено ретроспективно, оценивались изменение основных гемодинамических показателей, АД и ЧСС. Измерения проводились кардиомонитором реанимобиля в режиме раз в 5 минут. Были проанализированы тренды кардиомонитора за период транспортировки.
Результаты. У всех пациентов с однопортовым катетером наблюдались кратковременные эпизоды гипертензии, сопоставимые по времени с введением других (невазоактивных препаратов) через центральный катетер. У больных, которым проводилась инфузия менее концентрированным раствором, ги-пертензия была менее выражена. У 5 пациентов АД повышалось до 180/110 мм рт.ст., у 2 до 210/120 мм рт.ст. У 2 больных гипертензия была выражена незначительно, до 140/80. Эти больные получали допмин в дозе 3 мкг/кг/мин в виде раствора низкой концентрации (скорость 30 мл/ч). У пациентов с кубитальными
катетерами наблюдалась похожая тенденция, в связи с низкой концентрацией раствора подъемы АД были незначительными. У пациентов, получающих допмин через отдельный порт, основная инфузия и введение препаратов осуществлялось отдельно. Введение препаратов и изменение скорости основной инфузии не сопровождалось гемодинамическими изменениями. Нами был проведен расчет дозы допмина, получаемого пациентом при промывании кубитального катетера или введении в него препарата. Объем полости стандартного центрального катетера составляет 0,02 мл. При проведении инотропной поддержки 7 мкг/кг/мин пациенту массой тела 100 кг через шприцевой инфузо-мат со скоростью 10 мл/ч используется раствор: 1 ампула 4% допамина 5 мл на 45 мл физ.раствора. В 1 мл раствора содержится 4 мг допамина (0,4% раствор), соответственно в катетере находится около 80 мкг. При быстром введении какого-либо препарата в катетер (условно за 1 с) пациент получает 80 мкг/сек или доза возрастает до 48 мкг/кг/мин, что превышает инотроп-ную дозу в 5 раз. Разведение раствора в 10 раз (0,04%) устранило бы риск такого повышения дозы и нежелательных гемодинамических эффектов.
Выводы. При применении раствора высокой концентрации действие симпатомиметиков становится менее управляемым. При введении симпатомиметиков в однопросветный катетер совместно с общей инфузией значительно повышается риск неуправляемого повышения дозы. Применение растворов высокой концентрации с низкой скоростью введения во время транспортировки значительно повышает риск возникновения гипертензии и аритмии. При проведении межгоспитальной транспортировки необходимо применение низких концентрации симпатомиметиков с увеличением скорости введения раствора до 20-30 мл/ час. Управляемость действия допмина обратно пропорциональна концентрации раствора.
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РЕАНИМАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ
Теплое В.М., Шах Б.Н., Афончиков В.С., Смирнов Д.Б. ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург
Отсутствие до настоящего времени медико-экономических стандартов лечения больных и пострадавших реанимационного профиля являлось серьезным препятствием к оказании им специализированной помощи в полном объеме не только из-за недостаточного финансирования, но и вследствие возникновения спорных ситуаций между стационаром и пациентом.
Стандарты лечения больных и пострадавших хирургического реанимационного профиля разрабатывались на базе отдела анестезиологии и реаниматологии ГБУ Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. При создание стандартов использовали компьютерную программу «Эксперт-МЭС» (Guidelines), разработанную Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга.
В отделение реанимации хирургического профиля НИИ ежегодно госпитализируются около 10 тысяч пациентов, нуждающихся в проведении различных методов интенсивной терапии. Сочетание различных
патологических синдромов, их выраженность, разнообразие клинических диагнозов, отличия в премор-бидном фоне пациентов создают существенные сложности при выработке подходов к стандартизации. Так, ежегодно около 54% пациентов отделения нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких, у 11% имеется картина нарушения сознания различной этиологии, у 39% выявляются явления острой недостаточности кровообращения, у 13,5% определяется клиника сепсис-синдрома. Из общего числа умерших 52,4% погибают в первые сутки госпитализации, что свидетельствует о крайне неблагоприятном и запущенном течении у них разнообразного спектра хронических заболеваний.
Основываясь на синдромальной модели пациентов хирургического профиля решено было разделить их на группы: пострадавшие с сочетанной травмой; больные общехирургического профиля; больные нейрохирургического профиля; больные с послеоперационным синдромом с краткосрочным пребыванием в отделе-
32
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
