CC BY
40
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ных бронхов в последние годы получила широкое распространение в хирургии легких, так как по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ: 1) позволяет поддерживать адекватную вентиляцию при различных видах оперативных вмешательств, в том числе и сопровождающихся нарушением герметичности в дыхательных путях оперируемого легкого; 2) надежно изолирует пораженное легкое от здорового при патологических процессах, осложненных кровотечением, выделением большого количества гноя, мокроты; 3) обеспечивает условия для непрерывного осуществления аспирации трахео-бронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого; 4) позволяет полностью или частично выключать оперируемое легкое из вентиляции, проводить независимую вентиляцию каждого легкого, при необходимости быстро переходить от однолегочной вентиляции к двулегочной; 5) создает максимальные удобства для выполнения операции путем изменения степени коллабирования легкого.
В ФФРНЭМП обобщён 3-летний опыт проведённых во время торакальных операций анестезиологических пособий. За это время выполнено 200 эндобронхиаль-ных вентиляций (раздельних интубаций). Возраст больных - от 16 до 65 (46,5±1,9 года). Мужчин было 120 (60%), женщин 80 (40%). С осложнённым экинококозом было 150 (75%) больных, 15больных с гигантскими буллами - 15 (7,5%). эмпиемой плевры -10 (5%), пневмотораксом - 15 (7,5%), абсцессами легких -10 (5%). Большинство больных были госпитализировны в тяжелом состоянии с клиникой острой дыхательной недостаточ-
ности, анемией, гипертермическим синдромом. Учитывая тяжесть состояния, больных после премедикации (наркотический анальгетик промедол 2% 1,0+ холино-блокатор атропина сульфат 0,1% 0,5-1,0 + антигистамин димедрол 1% 1,0 ) брали на операционный стол. Для снятии послеоперационого болевого синдрома эндолю-бально водили 1 мг 0,1 мл морфина. С целью проведения адекватной трансфузионно-инфузионной терапии прямо на операционном столе устанавливали подключичный катетер №1,4. Индукция: дормикум 0,2-0,3 мг/ кг, пропофол в дозировке 1,5-2 мг/кг, кетамин 3-4 мг/ кг, барбитураты, НЛА, О2 до 10 л/мин и релаксанты длительного и короткого действия. Иинтубацию проводили двухпросветной трубкой.
Часто применяли закись азота в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии или в смеси с наркотаном.
После операции больных переводили в ОИТР до пробуждения. Через интубационную трубку подавали увлажнений кислород до 10 л/мин, мониторное наблюдение, контроль сатурации НВ%.
До экстубации тщательно санировали элекроотсо-сом через интубационную трубку мокроту, гной, экссудат. После этого больных экстубировали, продолжая интенсивную наблюдению.
Выводы. Правильно выбранный способ общей анестезии и дозировки анестетиков позволяет с меньшим риском для пациента выполнять адекватный объём оперативного вмешательства, что улучшает результаты лечения, сокращается время пребывания этих больных на реанимационных койках.
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
Мирошниченко А.Г., Миннуллин И.П., Алимов Р.Р. ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, Санкт-Петербург
Значительный рост (до 70%) обращаемости граждан в стационары скорой помощи, а также ужесточение требований к обоснованному направлению в специализированные отделения стационара при ограниченности ресурсов здравоохранения потребовали изменения традиционной формы функционирования приемных отделений многопрофильных стационаров с формированием стационарного отделения скорой медицинской помощи (СтОСМП). Принципиальным отличием такой организационной формы работы госпитального этапа скорой медицинской помощи (СМП) стало применение новых критериев медицинской сортировки, которые позволяют выделить из общего потока обращений лиц, нуждающихся в оказании СМП.
Материал и методы. Для сравнительного анализа использованы выборки больных (за исключением токсикологического профиля), обратившихся в Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (СПбНИИ СП) в зимние и летние периоды 2004 г. и 2009 г. - соответственно 1292 и 9744 пациентов.
Результаты и обсуждение. Основным принципом медицинской сортировки является оценка тяжести состояния пациентов, основанная на системах балльной оценки физиологических параметров, широко исполь-
зуемых в настоящее время в разных странах. В СПб НИИСП была предложена шкала, применяемая в крупных стационарах Европы, такой как Medical Emergency Triage and Treatment System, модернизированная с учетом опыта отечественных ученых (Пирогов Н.И., Русаков А.Б., Малаховский Д.Е.). Данная шкала на основании балльной оценки семи критериев сортировки (дыхательные пути, показатели дыхания, кровообращение, сознание, температура тела, выраженность болевого синдрома, опорная функция организма) позволяет разделить больных (пострадавших), нуждающихся в СМП, в зависимости от срочности оказания помощи. Старший врач СтОМСП на основании наиболее измененного критерия сортировки определяет поток срочности, соответственно условия оказания помощи: 1-й (красный) «реанимационные - отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), шоковая операционная» (состояние безнадежное и угрожающее, необратимое нарушение жизненно важных функций организма или быстрое нарастание нарушений жизненно важных функций, для устранения которых необходимы экстренные лечебные мероприятия); 2-й «А» (оранжевый) «лежачие - палата интенсивной терапии (ПИТ), операционные» (состояние тяжелое, наличие выраженных функциональных нарушений, непосред-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
17
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
ственно не угрожающих жизни, имеющих тенденцию к нарастанию, но поддающихся коррекции соответствующими лечебными мероприятиями, т.н. «лежачие» больные, требующие интенсивного лечения); 2-й «Б» (желтый) «лежачие - палата СтОСМП» (состояние средней тяжести, умеренно выраженные нарушения жизненно важных функций организма, не представляющие опасности для жизни); 3-й (зеленый) «ходячие» (удовлетворительное состояние, незначительные и стойко компенсированные функциональные расстройства или их отсутствие). Более того, опыт распределения пациентов по потокам оказания СМП в СтОСМП и оценка результатов оказания помощи показали высокую эффективность применения «организационных» критериев направления в 1-й поток больных (пострадавших) у которых велика вероятность развития в ближайшее время состояния, требующего оказания помощи в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, шоковой операционной». Так, из потока обратившихся выделяется группы больных: с острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения, травматическими повреждениями в результате дорожно-транспортных происшествий или падения с высоты. Сравнительный анализ данных за 2004 и 2009 гг. выявил следующие изменения: средне-
суточная обращаемость увеличилась на 14,8% (с 92,3 до 108,3), доля пациентов, не потребовавших специализированного стационарного лечения, - на 75,0% (с 8% в 2004 г. до 32,2% в 2009 г.). Изменения технологии оказания СМП с 2007 г., учитывающие принципы медицинской сортировки, позволили повысить эффективность лечения и выделить следующие потоки размещения пациентов, а именно из 9744 человек в 1-й поток (красная зона) направлено 6,1% (594 чел.), 2 «А» (оранжевая з.) - 10,2% (993 чел.), 2 «Б» (желтая з.) -17,5% (1705 чел.), 3-й (зеленая з.) - 66,3% (6460 чел.). В результате, интенсификация оказания помощи увеличила общую потребность в реанимационных услугах на 21,2% (с 11,8% в 2004 г. до 15% в 2009 г.). Более того повышение эффективности работы СтОСМП позволило добиться сокращения количества средних койко-дней на 9% с 8,5 в 2004 г. до 7,7 в 2009 г. при сохранении прежнего уровня летальности - 4,8%.
Заключение. Формирование контингента больных (пострадавших), требующих оказания СМП в экстренной форме, и их последующее распределение по потокам, на основе методов медицинской сортировки является одним из направлений оптимизации использования ограниченных ресурсов стационара и повышения эффективности оказания СМП.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ВНУТРИБРЮШНОИ ГИПЕРТЕНЗИИ
Моминжанов Р.М., Нурмухамедов Х.К., Боймирзаев К.Х., Бобониязов К.К. Ташкентский педиатрический медицинский институт
Большой интерес к проблеме внутрибрюшной ги-пертензии (ВБГ) и абдоминального компартмент-син-дрома (АКС) обоснован отрицательными влияниями на организм при повышении давления в брюшной полости. ВБГ является предиктором смертности у критически тяжелых хирургических пациентов.
Как и все другие компартментные синдромы (острая интракранииальная гипертензия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, внутрифас-циальный компартмент-синдром), АКС считается абсолютным показанием к проведению экстренной хирургической декомпрессии. Неспособность к проведению своевременной декомпрессионной лапарото-мии неизбежно приводит к мезентериальной ишемии с последующим развитием бактериальной транслокации, абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности (ПОН) и смерти. С другой стороны, рано распознанная ВБГ может поддаваться консервативному лечению, что предупреждает развитие АКС.
Для профилактики АКС необходимо своевременное выявление больных групп риска развития данного синдрома и, наряду с основными физиологическими и лабораторными параметрами, проведение мониторинга ВБГ. При этом следует учитывать, что глобальные гемодинамические индексы (АД, сердечный выброс, доставка кислорода и т.д.) могут недооценить тяжесть гиперперфузии внутренних органов. Наиболее информативными индикаторами состояния спланхнической циркуляции считаются рН слизистой оболочки кишечника, ВБД, и абдоминальное перфузионное давление (АПД =АДср-ВБД).
Консервативное лечение включает все методы,
способные снижать объем внутрибрюшных структур, увеличивать комплайнс брюшной стенки, а также ин-фузионную терапию во избежание венозного застоя и снижения преднагрузки. Методы консервативного лечения могут быть разделены на 5 групп: 1) инфузи-онная терапия; 2) увеличение комплайнса передней брюшной стенки (миорелаксация, эпидуральная анал-гезия); 3) эвакуация кишечного содержимого (назога-стральные, назоинтенстинальные зонды, ректальная трубка, прокинетики, слабительные); 4) эвакуация свободной жидкости из брюшной полости (парацентез, перкутанное дренирование); 5) коррекция капиллярной утечки и положительного баланса (ингибирование системной воспалительной реакции, диуретики).
При подготовки к операции необходимо заранее предусматривать некоторые моменты анестезиологического пособия. Нарастающая нестабильность состояния больных может стать препятствием для их транспортировки в операционную, поэтому анестезиологи проводят декомпрессию брюшной полости прямо в ОРИТ. Многие пациенты с ВБГ и АКС, находящиеся в ОРИТ, могут быть уже на ИВЛ седированными и инту-бированными. Премедикация предусматривает введение средств для профилактики аспирационной пневмонии (комбинация атропина и метоклопромида). Индукция: обычно проводят внутривенную индукцию с быстрой последовательной интубацией трахеи, для облегчения процедуры можно использовать панкуроний (рокуроний). Учитывая, что все анестетики приводят к сердечной сократимости и снижению АД ср. (кардио-депрессивное и вазодилатирующее влияние), необходимо использовать пропофол, миазолам. Применение
18
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
