CC BY
3
Таблица 7
Кумулятивный риск смерти (К(18) от всех причин, за исключением злокачественных новообразований и внешних причин, в Киевской области
Показатель Период, годы
I9S0—1985 1986-1991 1992-1997 1998-2003
KRS, % 26,46 24,38 32,60 34,34
95% ДИ 26,29-26,64 24,21-24,55 32,41-32,79 34,16-34,53
где г) — интенсивный показатель смертности для ¡-й возрастной группы, а г, — сс длина.
Кумулятивный риск (КЯБ) — вероятность смерти от исследуемой патологии за определенный период времени при условии, что смертность от конкурирующих причин исключена, суть
КЯБ = ОБСГ) = 1 - ехр{-К1Р(Т)}.
При построении ДИ для кумулятивного риска используются аналогичные преобразования К1Р(Т).
Анализ кумулятивных характеристик смерти от злокачественных новообразований за среднюю продолжительность предстоящей жизни (СППЖ в данном исследовании 69 лет) проводился по отдельным выбранным периодам.
Накопленная за продолжительность жизни интенсивность смерти, агрегированная по периодам наблюдения, увеличивалась вплоть до 1997 г., далее наблюдалось значимое (на 5% уровне) снижение.
Результаты оценки кумулятивного риска, сглаженные полиномиальным трендом, свидетельствуют о тенденции к снижению вероятности смерти от злокачественных новообразований.
Кумулятивный риск смерти от конкурирующих причин болезней (все причины, за исключением внешних причин смерти) предстаапен по 4 периодам наблюдения в табл. 7. Как следует из данных таблицы, вероятность смерти, накопленная за СППЖ, которая для населения Украины составляет 69 лет, растет. Значения показателя по выделенным периодам различны — 95% ДИ не пересекаются.
Среднесрочный прогноз, согласно полиномиальному сглаживающему тренду, свидетельствует о прогнозируемом дальнейшем повышении смертности от всех причин
болезней, несмотря на благоприятные тенденции развития смертности от рака.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о том, что корректное использование показателей причинно-специфической и общей смертности, стратифицированных по полу, стандартизованных по возрасту с надлежащими характеристиками, дает возможность базовой характеристики общественного здоровья. Можно статистически корректно ранжировать территории по уровню общей и причинно-специфической смертности. Достоверен также прогноз уровня изучаемой индикаторной патологии.
Выявлено, что у населения Киевской области снижение вероятности и накопленной интенсивности смерти от злокачественных новообразований за ожидаемую продолжительность жизни не изменило и не изменит в течение ближайших 5 лет (среднесрочный прогноз) динамику общей смертности, которая имеет тенденции к росту, но при более низких темпах, чем ранее.
Все вышеизложенное является основанием для более широкого применения стандартизованных рисков смерти и показателей смертности в оценке общественного здоровья.
Литература
1. Омельянець М. I., Карташова С. С. // Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной станции: Монография. — Киев, 1999. — Кн. 1 — С. 168-190.
2. Поллард Дж. Справочник по вычислительным методам статистики. — М., 1982.
3. Сердюк А. М., Карташова С. С., Тимченко О. /., Слагш В. В. // Гипена. населених мкць. — Ки'Гв, 2004. - Вип. 44. - С. 361-375.
Поступила IS.03.06
Summary. The paper gives the results of an analysis of interval estimations of the indices and age-adjusted structure of malignancy mortality, by using direct, indirect, and cumulative standardization methods. General trends in cancer mortality have been revealed and an excess risk of cancer deaths and the structural features of mortality due to cancer of the respiratory system and chest and gender-specific pathology: breast cancer in females and prostate cancer in males have been assessed in the Kiev Region in 1980-2003.
Диагностика и профилактика экологически обоснованных нарушений здоровья
О И. Я. ВАСИЛЕНКО, О. И. ВАСИЛЕНКО, 2006 УДК 314.18(470)
И. Я. Василенко, О. И. Василенко
МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В СТРАНЕ
Государственный научный центр — Институт биофизики, МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва
В стране в последние годы сложилась непростая медико-демографическая обстановка. Ухудшились все медико-демографические показатели. Снизилась рождаемость, возросли заболеваемость и смертность. В результате численность населения в стране снижается ежегодно примерно на 1 млн человек. Смертность в России, по данным Госкомстата, в 2004 г. составила 15,96 человека на 1000 населения, а в США и Китае — 8,25 и 6,94 случая соответственно. По величине коэффициента смертности страна отброшена на 50 лет назад.
Быстрыми темпами растет смертность среди трудоспособной части населения. Средняя продолжитель-
ность жизни сократилась у мужчин до 59 лет, у женщин — до 72. Это на 10—12 лет меньше, чем в развитых странах. Продолжительность жизни мужчин на 13 лет меньше, чем женщин. Они не доживают до пенсионного возраста (60 лет). Ожидаемая продолжительность жизни 66,93 года (в США - 77,43; в Китае - 71,96). Причиной смерти людей молодого возраста часто являются болезни, характерные в прошлом для лиц пожилого возраста (инфаркт миокарда, инсульт, диабет и др.). Так, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний мужчин в возрасте 35—74 лет в России составляет 14,77 случая на 1000 человек, в Японии — 2,12; Франции — 2,50; США
— 4,58. Смертность от злокачественных новообразований остается примерно на одном уровне, так как трудоспособная часть населения не доживает до "ракового возраста".
Меньшая продолжительность жизни мужчин обусловлена как социальными, так и биологическими причинами. К социальным причинам относятся большое употребление алкоголя, значительное распространение табакокурения, вредные условия работы. Биологические факторы остаются менее изученными. Основное значение имеет генетически закрепленное сохранение вида женскими особями. Повышенная смертность мужских особей характерна не только для людей, но и для животных и даже растений.
Число родившихся в России, США и Китае составляет соответственно 10,0, 14,4 и 13,14 на 1000 населения. Рождаемость в стране в 1,5 раза ниже, чем требуется для простого воспроизводства поколений [6]. При этом следует отметить повышенную младенческую смертность — 11,6 случая на 1000 родившихся (в США — 6,3; в Китае
— 25,28), невыношенную беременность, осложнения при родах (материнская смертность — 30,5 случая на 1000 родившихся), ухудшение показателей здоровья новорожденных, увеличение рождения детей с низкой массой тела и, как результат, ухудшение показателей физического развития в последующий период у детей и подростков (дефицит массы тела, снижение силовых показателей). Наглядно это проявляется при призыве в армию. Причиной является низкое содержание белков в рационе беременных, частая анемия. По данным ВОЗ, трудоспособный человек должен потреблять 75—80 кг мясопродуктов в год. По нормам Российской потребительской корзины — 31,5 кг.
Низкая рождаемость характерна и для развитых стран, но там численность населения поддерживается за счет невысокой смертности и большей продолжительности жизни. Причинами смерти там являются биологические процессы старения — новообразования и болезни сердечно-сосудистой системы, а для России при низкой рождаемости характерны, как отмечено, высокая смертность и малая продолжительность жизни.
Что же является причиной сложившейся ситуации? На первое место следует поставить социально-экономические факторы. Проводимые в стране реформы привели к резкому снижению уровня благосостояния весьма значительной части населения, что не могло не сказаться на его психоэмоциональном состоянии.
Разница доходов большинства населения и незначительной части "хозяев" и руководителей значительно превышает этот важный показатель социальной справедливости в других странах. Человек не может не реагировать на сложившуюся ситуацию. Экономическая_поли-тцка правительства России подчинена интересам крупного бизнеса. В ходе-реформ богатства, накопленные многолетним трудом всего народа, достались небольшой кучке олигархов. В конкурентной борьбе стремятся получить преимущество не за счет высоких технологий, а за счет дешевизны рабочей силы — заработная плата часто ниже прожиточного минимума. Трудности адаптации к новым рыночным условиям, ухудшение здоровья, низкий жизненный уровень, неуверенность, тревога за судьбу семьи, произвол чиновников привели к значительному эмоциональному кризису, что не могло не сказаться на здоровье в первую очередь трудоспособной части населения [11].
Стресс — нейрогуморальная реакция, возникающая под влиянием физических и эмоциональных факторов. Биологический смысл стресса в мобилизации защитных свойств организма для преодоления последствий таких воздействий. По Г. Селье, это адаптационный синдром. Однако чрезмерный стресс снижает сопротивляемость и может вызвать патологические изменения в организме человека. Чаще всего возникают сердечно-сосудистые изменения, язвенная болезнь, аллергические реакции, включая бронхиальную астму, и другие нарушения [4].
Патологические изменения, возникшие в годы реформ под влиянием социального стресса, отразились на здоровье, в первую очередь трудоспособной части населения. Появилась новая форма заболевания — социофо-бия.
Разумеется, на состояние здоровья оказывают негативное влияние и многие другие факторы: интенсивное техногенное загрязнение внешней среды, неудовлетворительные условия труда и состояние техники безопасности на производстве, плохие бытовые условия и др.
Вредное влияние на здоровье населения оказывает антропогенное загрязнение внешней среды, которое приобрело глобальный многофакторный характер. Население постоянно подвергается воздействию вредных факторов химической, физической и биологической природы. Во многих регионах сложилась неблагоприятная экологическая обстановка. В условиях постоянного превышения ПДК химических веществ (ХВ) в атмосферном воздухе проживают десятки миллионов человек. Число жителей, испытывающих влияние 10-кратного превышения ПДК, достигает 40—50 млн человек, а 5-кратного — 55—60 млн человек [12]. На работах, связанных с вредными и опасными условиями труда, занято свыше 3 млн человек. Профзаболевания угрожают каждому пятому работнику [9]. Особенно вредно сказывается загрязнение на здоровье детей. Регистрируют изменение иммунного и эндокринного статуса организма, показателей крови, повышенную заболеваемость ОРЗ и другие заболевания. Причиной их является, как правило, совместное действие многих вредных факторов.
Среди техногенных загрязнителей внешней среды особое место занимают ХВ. Они широко распространены. Число известных химических соединений достигло миллиона, и каждый год оно возрастает. Разумеется не все ХВ вредны для здоровья человека. Лишь часть их характеризуется токсичностью. В организм человека они могут поступать через органы дыхания, кожные покровы, перорально (с пищей и водой). Наибольшее значение имеет первый путь поступления. В зависимости от свойств ХВ их токсическое действие может локализоваться в органе-мишени или распространяться на весь организм, проявляясь в форме дисфункции или явного заболевания (соматической патологии, канцерогенного действия, генетических нарушений). Острым эффектом считается действие, которое проявляется вслед за разовым или пролонгированным поступлением вещества в организм. Хронический эффект возникает обычно в результате продолжительного действия и аккумуляции токсического вещества или его метаболитов в организме [5].
Поступившие в организм ХВ обычно подвергаются биотрансформации: А -> В С (вещество А превращается в вещество В и т. д.) с возможностью образования устойчивых метаболитов, которые накапливаются в организме. Биотрансформация ХВ в организме происходит посредством разнообразных реакций: восстановления, гидролиза, синтеза. Судьба каждого вещества определяется его химическими свойствами. Некоторые ХВ могут подвергаться детоксикации или связываться и, следовательно, имеют порог.
Многие ХВ способны вызывать злокачественные опухоли. Считается, что они ответственны за 80—90% злокачественных опухолей. Существует примерно два десятка ХВ, канцерогенность которых для человека несомненно доказана. Для животных доказана канцерогенность нескольких сотен соединений. ХВ могут быть не только канцерогенами, но и проканцерогенами.
Среди ХВ особого внимания заслуживают полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), образующиеся при сгорании любого органического топлива. Они считаются самыми распространенными канцерогенами. Основным источником ПАУ являются промышленно-энергетические комплексы, двигатели внутреннего сгорания, отопительные системы. В настоящее время на первый план выступают автомашины, число которых в стране стремительно растет. В городах они становятся
основным загрязнителем атмосферного воздуха. Индикатором всей группы ПАУ является бенз(а)пирен (БП) — один из самых сильных канцерогенов. Ежегодный выброс БП превышает 5000 т. Концентрация БП в воздухе промышленных центров достигает 100 мг/м3.
В окружающей среде происходит постоянная циркуляция ПАУ. Они содержатся в воздухе, воде, почве, растениях. Из растений ПАУ поступают животным. Во внешней среде ПАУ постепенно деградируют. Человеку ПАУ поступают по цепочке: атмосфера -> человек, атмосфера -> вода -* человек, атмосфера -> почва -> растения -» человек, растения -» животные -» человек.
Широко распространенными загрязнителями внешней среды являются также нитросоединения (НС), особенно окислы азота. Среди них одни из опасных — нит-розамины, источником которых служат промышленно-энергетические комплексы. Многие из них являются канцерогенами для животных, включая человекообразных обезьян. Не установлено ни одного вида животных, устойчивых к канцерогенному действию НС. Среди НС нитрозодиметиламин считается одним из сильнейших канцерогенов. Нитрозамины могут образовываться в организме животных и человека из широко распространенных нитратов, нитритов и амидов [13].
Хлорсодержащие соединения — широко распространенные загрязнители. Среди них высокой канцерогенной эффективностью характеризуется диоксан — наиболее опасный яд. По своей канцерогенности он в 50—80 раз превосходит активность "эталонного" канцерогена БП. Диоксан отличается устойчивостью во внешней среде. Поступая в организм даже в небольших количествах, он повышает активность монооксидаз печени, которые превращают многие вещества природного и синтетического происхождения в опасные для человека яды ("летальный синтез").
Летучая зола — несгоревший остаток углей, сланца, торфа, дров содержит и различного рода минеральные примеси. Содержание золы в каменных и бурых углях находится в пределах от 1 до 45% и более, в горючих сланцах — от 50 до 80%, топливном торфе — от 2 до 30%, дровах — менее 1%. В золе в значительных количествах находятся токсические соединения многих металлов (Ме, Мо, Аб, И, А1, Со, Не, У, С1 и др.). В летучей
золе содержатся также естественные радионуклиды. В среднем в 1 кг золы находится 205 Бк 40К, 200 Бк 2|0РЬ, 1700 Бк 210Ро, 70 Бк и2ТЬ, 130 Бк Яа [7]. Энергетические комплексы, таким образом, являются источником не только химического загрязнения внешней среды, но и радиоактивного. Летучая зола обладает канцерогенным действием. Онкологическая заболеваемость населения в районах расположения ТЭС, работающих на углях и сланцах, выше, чем в контрольных [8]. Канцерогенное действие показано во многих экспериментальных исследованиях.
Человек, особенно в производственных условиях, подвергается действию тяжелых металлов, многие из которых характеризуются высокой токсичностью. В организме человека и животных содержатся все элементы Периодической системы Д. И. Менделеева. Это фундаментальное положение в свое время высказал В. И. Вернадский. Количество их различно и определяется содержанием в земной коре. Уровни поступления и содержание металлов в организме человека находятся в динамическом равновесии. При недостатке или повышенном поступлении изменяется физиологическое равновесие.
В соответствии с ГОСТом тяжелые металлы подразделяются на 1-й (Ве, Аб, Сс1, Н§, Бе, РЬ, Ъп), 2-й (Со, Сг, В, Си, Мо, N. БЬ) и 3-Й (V, Ва, Мп, Бг) классы опасности. Тяжелые металлы являются загрязнителями атмосферы, воды, почвы и характеризуются высокой миграцией во внешней среде и склонностью к биоаккумуляции.
Профессиональные работники в производственных условиях имеют постоянный контакт с металлами в процессе добычи руды, получения концентратов, чистых ме-
таллов и их сплавов, использования металлов в различных технологиях и производствах. На всех этапах загрязняются производственные зоны металлической пылью с поступлением ее в организм рабочих в основном инга-ляционно и через кожу. Токсическое действие металлов может проявляться в результате хронического поступления.
Среди техногенных факторов особое место занимает радиоактивное загрязнение, которое носит глобальный характер. Источником были испытания ядерных боеприпасов и выбросы (аварии) радионуклидов предприятиями атомной энергетики и промышленности. Радионуклиды, поступившие во внешнюю среду, стали источником внешнего и внутреннего облучения. Дозы облучения в подавляющем большинстве случаев можно отнести к категории малых. В зонах ближних выпадений при испытаниях ядерных боеприпасов на Семипалатинском полигоне, радиационных авариях на Урале, ЧАЭС (персонал) они достигали поражающих величин. Вопросы биологического действия радиации подробно рассмотрены в наших публикациях, в том числе (1—3, 10].
Большой ущерб здоровью населения наносит вредный образ жизни: табакокурение, употребление алкоголя, наркотиков, нерациональное питание, малоподвижный образ жизни и др. Курение табака — один из наиболее распространенных видов наркомании. Особенно вредно курение для подростков, юношей, беременных женщин. К курению быстро развивается привыкание. В России табакокурение охватывает более половины взрослого населения. С дымом в организм поступает никотин, пиридиновые основания, синильная кислота и много других вредных веществ. В смоле, которая образуется при курении, содержится более 1000 различного рода вредных веществ. Наиболее вредное влияние курение оказывает на органы дыхания. Рак легкого у курящих встречается значительно чаще, чем у некурящих. Много курящие заболевают раком легкого в 15—30 раз чаще, чем некурящие.
Пагубное влияние на здоровье населения оказывает широко распространенный алкоголизм, ставший социальным злом России, потребление различного рода спиртных суррогатов. Широкое распространение получили такие заболевания, как туберкулез, сифилис, которые практически не регистрировали ранее. Особо следует отметить распространение СПИДа. Только зарегистрированных случаев насчитывается более 300 000 (первый случай в России зарегистрирован в 1987 г.). Фактически их значительно больше.
Медико-демографический кризис в стране достиг критического уровня. Снизилась рождаемость, повысилась смертность, численность населения снижается на 1 млн человек в год. Имевшая место ранее акселерация (ускоренное физическое развитие детей) сменилась ретардацией (замедленным развитием). Позором для страны стала многочисленная беспризорность детей. Причины сложившейся ситуации носят многофакторный характер. Основными являются социально-экономические изменения, произошедшие в стране в ходе реформ. Предпринимаемые меры по коренному изменению сложившейся демографической ситуации явно недостаточны. Изменить ее могут только экономическое развитие страны на основе современных высоких технологий с соответствующей оплатой труда и ликвидация нищеты значительной части населения. Без этого нельзя рассчитывать на необходимую дееспособность и трудовую мотивацию к высокопроизводительному труду.
Литература
1. Василенко И. Я. Токсикология продуктов ядерного деления. — М., 1999.
2. Василенко И. Я., Василенко О. И. // Гиг. и сан. — 2006. - № 1. _ С. 22-25.
3. Василенко О. И. Радиационная экология. — М., 2004.
4. Величковский Б. Т. Социальный стресс, трудовая мотивация и здоровье. — М., 2004.
5. Гигиенические критерии состояния окружающей среды. Вып. 6. Принципы и методы оценки токсичности химических веществ. — Женева, 1981. — Ч. 1.
6. Демографический ежегодник России. Официальное издание. — М., 2002.
7. Ильин Л. А., Кириллов В. Ф., Коренков И. П. Радиоактивная безопасность и зашита: Справочник. — М., 1996.
8. Кошева В. А. Канцерогенная опасность загрязнения атмосферного воздуха выбросами предприятий атомной и тепловой энергетики (сравнительная
оценка рисков): Автореф. дис. ... д-ра биол. наук. — М., 1998.
9. Профзаболевания: угроза каждому пятому работнику // Медицинская газета. — 28 мая. — № 40.
10. Радионуклидное загрязнение окружающей среды и здоровье населения / Под ред. И. Я. Василенко, Л. А. Булдакова. — М., 2004.
11. Селье Г. Очерки адаптационного синдрома. — М., 1960.
12. Сидоренко Г. И., Румянцев Г. И., Новиков С. М. // Гиг. и сан. - 1998. - № 4. - С. 3-8.
13. Янышева И. Я , Черниченко И. А., Боленко Н. В. и др. // Гиг. и сан. - 1997. - № 4. - С. 8-12.
Поступила 13.03.06
С М. П. ЗАХАРЧЕНКО. А. А. РЕДЬКО, 2006 УДК 616-02:614.7]-084:614.2
М. П. Захарченко, А. А. Редько
ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
Санкт-Петербургский институт экологии и здоровья, Законодательное собрание Санкт-Петербурга
При организации первичной профилактики экологически обусловленных донозологических и патологических состояний следует иметь в виду, что это — система экономических, административных, хозяйственных, инженерно-технических, юридических, воспитательных, медицинских и других мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, снижение его заболеваемости и повышение работоспособности. Причем здоровье выступает в качестве системообразующего элемента системы, а здравоохранение в целом является организатором реализации в практике [1, 13].
В реализации метода первичной профилактики принимает участие не столько медицина, сколько все государство в целом с его политическими, экономическими, административными, законодательными, воспитательными, научными и другими социальными институтами, а также все население.
В ближайшие годы в стране должна быть создана новая модель управления здравоохранением с упором на первичную профилактику экологически обусловленных донозологических и патологических состояний. Во всех регионах России следует создать центры по изучению и анализу специфических факторов риска и состояния здоровья на донозологическом уровне и разработке мер первичной профилактики различных заболеваний, характерных для регионов, где должны разрабатываться основы диагностики состояния здоровья на донозологическом уровне, мониторинга здоровья, изучения донозо-логического статуса, его коррекции [8].
Основная причина снижения численности населения Российской Федерации за последние 15 лет — естественная убыль: соотношение числа родившихся к числу умерших находится на уровне слаборазвитых стран. Основными причинами смертности россиян являются заболевания системы кровообращения, новообразования, травмы и отравления. Уровень смертности мужчин работоспособного возраста более чем в 3 раза превышает таковой женщин аналогичного возраста. Увеличение разрыва между общей и первичной заболеваемостью в условиях напряженной экологической ситуации свидетельствует о накоплении хронической патологии, что обусловлено слабой первичной профилактикой инфекционных и соматических заболеваний, поздней их диагностикой и неэффективным лечением [8, 11].
За истекшие 2 года население Российской Федерации уменьшилось на 1 млн 700 тыс. человек, средний показатель рождаемости по России составил всего лишь 10 человек, а средняя смертность — 16 человек на 1 тыс. населения. Если не будут приняты экстренные меры на уровне властных структур по организации первичной
профилактики возникновения и развития инфекционных и соматических заболеваний, то в течение следующих 50 лет произойдет сокращение численности населения страны более чем на 1/3.
Как известно, в 30-е годы XX столетия произошел разрыв в деятельности лечебных и медико-профилакти-ческих учреждений, связанный с полемикой между 3. П. Соловьевым, возглавлявшим здравоохранение бывшего СССР после Великой Октябрьской социалистической революции, и А. Н. Сысиным (директором НИИ общей и коммунальной гигиены) об организационных и методических формах первичной и вторичной профилактики. А. Н. Сысин считал, что организация вторичной профилактики должна быть в рамках учреждений, осуществляющих первичную профилактику (санитарно-эпиде-миологических станций). 3. П. Соловьев полагал, что эти учреждения имеют свои, специфические задачи, которыми они должны заниматься, и более правильным будет все дело вторичной профилактики передать участковым больницам и поликлиникам. Последствия стратегической ошибки 3. П. Соловьева сказались прежде всего на малой эффективности всей профилактической медицины в бывшем СССР. За эти годы воспитаны поколения врачей-профилактиков, занимающихся только внешней средой, которые не умеют диагностировать состояние здоровья во взаимосвязи с факторами окружающей среды, т. е. изучают загрязнение воды, атмосферного воздуха, почвы, продуктов питания вредными веществами, сравнивают полученные результаты с предельно-допустимыми концентрациями, но их до сих пор не учат оценивать и прогнозировать влияние перечисленных факторов на здоровье населения [14].
Между тем суть вторичной профилактики — раннее выявление заболеваний в процессе диспансеризации, определение групп риска, проведение лечебных и лечебно-оздоровительных мероприятий на индивидуально-групповом уровне; т. е. при проведении диспансеризации в зависимости от состояния органов и систем формируется группа абсолютно здоровых лиц, группа, которая находится под воздействием факторов риска (плохое качество питьевой воды, интенсивное загрязнение атмосферного воздуха и др.), и группа больных, переходящих к врачам клинического профиля. Выявленной группой риска должны заниматься врачи профилактического профиля (гигиенисты, токсикологи, эпидемиологи, микробиологи и др.), определяя комплекс лечебных и лечеб-но-оздоровительных мер, как то: назначение медицинских средств по нормализации микробиоценозов, имму-номодуляторов, гидротерапии, массажных процедур и др. Понятие же диспансеризации сузилось до проведе-
