Материнская и неонатальная смертность: квинтэссенция в проблеме дефектов оказания медицинской помощи в Российской Федерации Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»



По данным ФОМС, при проведении экспертиз качества медицинской помощи в 2011 году выявлено 2 506 308 страховых случаев, содержащих 2 721 675 нарушений. Проведенный анализ нарушений, выявленных при проведении экспертиз качества медицинской помощи, свидетельствует о преобладании нарушений при оказании медицинской помощи (60,7%) и в первую очередь нарушений в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками или стандартами оказания медицинской помощи, которые составляют 46% от всех выявленных при экспертизах качества медицинской помощи нарушениях.

A.A. Старченко,

д.м.н., профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член Правления Всероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов», ответственный секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, г. Москва, Россия, alexstarchenko@mail.ru

МАТЕРИНСКАЯ И НЕОНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ: КВИНТЭССЕНЦИЯ В ПРОБЛЕМЕ ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Анализ материнской смертности в Российской Федерации показывает высокий уровень дефектов акушерско-гинекологической помощи [Братищев И.В., Каверина К.П., 2007; Токова З.З., Суханова Л.П., 2008; Шарапова О.В., Баклаенко Н.Г., Королева Л.П., 2007-2008; Юсупова А.Н., 2008].

По данным последнего Методического письма МЗ и СР РФ «О материнской смертности в Российской Федерации в 2009 году», ведущей причиной материнской смерти в 2009 году явились экстрагенитальные заболевания. Основной ошибкой на этапе оказания амбулаторной помощи была запоздалая госпитализация в стационар в связи с поздним обращением беременных за медицинской помощью (53 случая, 45,7%). Наиболее распространенными дефектами оказания стационарной медицинской помощи явились ошибки госпитализации, в том числе отсутствие госпитализации в профильный стационар (10) и в стационар высокой степени риска (11); неполная (10) и несвоевременная (9) диагностика; недооценка тяжести состояния (23); отсутствие адекватной противовирусной терапии (30). Основными факторами, которые могли бы предотвратить

летальный исход, явились своевременная госпитализация пациентки (58,6%), более ранняя диагностика патологического состояния (43,1%), своевременное адекватное лечение (33,6%), социальное благополучие (11,2%) и правильная трактовка данных клинических и лабораторных исследований (9,5%). Второе место в структуре причин материнской смерти в Российской Федерации в 2009 году заняли акушерские кровотечения. В структуре кровотечений, явившихся причиной материнской смерти в 2009 году, первое место заняли кровотечения в связи с преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты. Предотвратимыми расценены 10 (50%) случаев смерти от кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде и только 6 (22,2%) случаев смерти от кровотечений в связи с преждевременной отслойкой и пред-лежанием плаценты. При оказании стационарной помощи по случаям материнской смерти от преэклампсии и эклампсии дефекты выявлены у 36 (92,3%) женщин. Наиболее частыми ошибками явились недооценка тяжести состояния (19), дефекты обследования (12) и лечения (15), запоздалое родораз-решение (16). Подавляющее большинство случаев (87,2%) расценены как предотвратимые и условно предотвратимые, что свидетельствует о необходимости совершенствования медицинской помощи данному контингенту беременных, в том числе с целью оптимизации организации медицинской помощи (своевременное направление в стационар в соответствии со степенью риска, взаимодействие с дистанционным акушерским консультативным центром (санавиацией), своевременный коллегиальный осмотр и др.), повышения качества диагностики и лечения (проведение лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с утвержденными стандартами, обеспечение своевременного родоразрешения). При оказании стационарной помощи септическим больным с материнской смертностью дефекты выявлены у 11 женщин, в том числе неполная диагностика (8), недооценка тяжести

состояния (6), неадекватная антибактериальная терапия (5), запоздалое оперативное вмешательство (6).

Ю.В. Бисюк и соавторы (2007) подвергли сплошному клинико-экспертному анализу 35 медицинских карт, обменных карт умерших женщин в связи с беременностью и родами за период с 2001 по 2005 гг. в г. Воронеже и Воронежской области. Из общего числа умерших 62,9% (22 женщины) погибли после родов, 37,1% (13 женщин) во время беременности, в том числе 4 после осложнений аборта, 4 после внематочной беременности, 4 умерли беременными от различных экстра-генитальных заболеваний, 1 — вследствие разрыва матки в середине второго триместра беременности. Клинико-экспертный анализ первичной медицинской документации позволил выделить следующие дефекты в ведении и лечении беременных на этапе женской консультации:

1) позднее выявление гестоза вследствие недооценки клинической симптоматики заболевания;

2) гиподиагностика гестоза вследствие отсутствия должной настороженности врачей;

3) нерегулярное наблюдение за беременными вследствие редких посещений женской консультации и отсутствие патронажа;

4) дефекты в сборе анамнеза;

5) отсутствие коллегиальности при решении вопроса о необходимости прерывания беременности или ее пролонгирования;

6) нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром.

Основными дефектами в лечении акушерских кровотечений были следующие:

1) неадекватное возмещение кровопоте-

ри;

2) лечение проявлений синдрома диссе-минированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) без эффективной терапии основного заболевания;

3) недооценка тяжести геморрагического шока при его сочетании с тяжелыми формами гестоза;

ЛМ Менеджер

3013 здравоохранения /

4) недооценка тяжести суммирования патогенетических механизмов геморрагического шока и тяжелых форм гестоза;

5) отсутствие адекватного восполнения кислородной емкости крови.

Основными дефектами при лечении гнойно-септических осложнений были следующие:

1) нерациональная антибактериальная терапия;

2) неадекватная инфузионная терапия.

Основными дефектами при ведении женщин с разрывами матки были следующие:

1) несвоевременная диагностика разрыва;

2) неадекватный объем оперативного лечения.

При оказании экстренной помощи больным с эктопической беременностью выявлены следующие дефекты:

1) запоздалая постановка диагноза;

2) неадекватное восполнение кровопотери;

3) дефекты оперативного лечения.

Таким образом, на основании анализа

медицинской документации умерших женщин за период 2001-2005 гг. доля предотвратимых случаев составила 20%, условно предотвратимых — 45,7%, непредотвратимых — 34,3%. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи женщинам, умершим в связи с беременностью и родами, явилось причиной смерти в 12% изученных случаев, что всего на 8% меньше величины доли предотвратимых случаев. В 14,3% случаев материнской смертности при определенном стечении обстоятельств допущенные грубые дефекты диагностики и лечения могут быть квалифицированы как профессиональные правонарушения медицинских работников.

Токова З.З. и Суханова Л.П. (2008) представили анализ 27 ятрогенных случаев материнской смерти в РФ в 2005 году. Выявлены осложнения, вызванные деятельностью врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов. Авторы обращают внимание на высокий процент (81,5%) чревосечений у матерей, умерших от ятрогенных осложнений. Авторы делают вывод о необходимости систе-

матического анализа ятрогенных причин материнской смертности с целью разработки эффективных мер профилактики путем повышения квалификации акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов.

На этом печальном фоне приказами Мин-здравсоцразвития России от 01.02.11 № 72н, от 25.01.2012 №51н утверждены: 1) порядок расходования средств, перечисленных медицинским организациям на оплату услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни; 2) критерии качества медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период.

Критерии качества медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, используются в целях определения размера средств, направляемых на оплату труда врачей-специалистов и среднего медицинского персонала за оказанную женщинам амбулаторно-поликлини-ческую помощь в период беременности и на оплату труда врачей-специалистов, среднего и младшего медицинского персонала за оказанную стационарную помощь женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период.

Приказами Минздравосоцразвития России установлены критерии надлежащего качества акушерской помощи:

1. При оказании амбулаторно-поликлини-ческой помощи женщинам в период беременности надлежащее качество — это отсутствие следующих критериев:

а) антенатальная гибель плода;

б) врожденные аномалии развития, не выявленные во время беременности;

в) разрыв матки до госпитализации;

г) несвоевременная госпитализация при гестозе средней степени тяжести;

д) несвоевременная госпитализация при переношенной беременности;

2. При оказании стационарной помощи женщинам и новорожденным в период родов и послеродовой период надлежащее качество — это отсутствие следующих критериев:

а)эклампсия в родах и послеродовом периоде;

б) случаи родового травматизма новорожденного;

в) разрывы промежности III—IV степени, разрывы шейки матки III степени, расхождение лонного сочленения;

г) разрывы матки;

д) гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде;

е) поздняя неонатальная смерть новорожденного (7-27-й день);

ж) осложнения послеродового периода, обусловленные задержкой частей плаценты;

з) экстирпация матки при осложненных родах.

Выводы

1. Установление выплат медицинским работникам на оплату труда при наличии одного или более критериев ненадлежащего качества амбулаторной помощи (в том числе антенатальной гибели плода) в размере от 35 до 44% от суммы распределяемых средств за каждый конкретный случай без учета экспертизы оказанной медицинской помощи — факт материального стимулирования в РФ увеличения количества дефектов качества амбулаторно-поликлинической акушерской помощи.

2. Установление выплат медицинским работникам на оплату труда при наличии одного или более критериев ненадлежащего качества стационарной помощи (в том числе материнская и неонатальная смерть) в размере от 40 до 54% от суммы распределяемых средств за каждый конкретный случай без учета экспертизы оказанной медицинской помощи — факт материального стимулирования в РФ увеличения количества дефектов качества стационарной акушерской помощи.

1. Бисюк Ю.В., Образцова Е.Е, Голева И.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи как причина материнской смертности//Медицинское право.

— 2007. — № 1. — С. 34-38.

2. Братищев И.В, Каверина К.П. Роль выездных анестезиолого-реанимационных бригад в снижении материнской смертности//3дравоохранение. — 2007. — № 8.

— С. 39-42.

3. Токова 3.3, Суханова Л.П. Ятрогенные причины материнской смертности// Рос. мед. журнал. — 2008. — № 4. — С. 3-5.

4. Шарапова О.В, Баклаенко Н.Г, Королева Л.П. Анализ материнской смертности в Российской Федерации//ГлавВрач. — 2008. — № 11. — С. 14-35.

5. Шарапова О.В, Баклаенко Н.Г, Королева Л.П. Медико-организационный анализ случаев материнской смерти//3дравоохранение. — 2007. — № 9. — С. 39-53.

6. Юсупова А.Н. Материнские потери в перинатальных центрах федеральных округов России в 2007 году//3дравоохранение Рос. Федерации. — 2008. — № 6.

— С. 30-33.

№1 Менеджер

3013 '

здравоохранения