CC BY
17Массовая вакцинация против гепатита А с использованием одной дозы вакцины — опыт Аргентины
К.К. Кюрегян, М.И. Михайлов ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН, Москва
Краткий обзор в данном обзоре рассматривается опыт стран, внедривших рутинную календарную вакцинацию против гепатита А (ГА), в первую очередь Аргентины, где с 2005 г. начата иммунизация детей старше 1 года с использованием одной дозы инактивированной вакцины против гепатита А «Аваксим». На примере опыта Аргентины рассматриваются аспекты экономической эффективности вакцинации против ГА; частота достижения и сохранность протективных уровней поствакцинальных антител после однодозовой вакцинации; влияние данной схемы массовой иммунизации на показатели заболеваемости острым ГА и частоту случаев фульминантного ГА; а также изменения в циркуляции вируса гепатита А (ВГА), связанные с внедрением вакцинации в прививочный календарь.
Ключевые слова: гепатит А, вирус гепатита А, программа массовой вакцинации
Abstract Mass vaccination against hepatitis A by single dose of vaccine. The experience
of Argentina
K.K. Kyuregyan, M.I. Mikhailov
FSBI "Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides" RAMS This review summarized the experiences of countries that have implemented mass vaccination against hepatitis A (HepA), primarily the experience of Argentina, where since 2005 immunization of children older than 1 year has started using a single dose of inactivated vaccine "Avaxim". Based on the experience of Argentina the cost-effectiveness of single dose vaccination, the impact of this vaccination program on the incidence of acute HepA and the prevalence of fulminant hepatic failure cases, as well as changes in the circulation of the hepatitis A virus (HAV) are reviewed.
Key words: hepatitis A, hepatitis A virus, universal vaccination program
В Российской Федерации (РФ) из всех форм вирусных гепатитов гепатита А (ГА) был и остается актуальной и широко распространенной инфекцией. В структуре острых гепатитов доля ГА составляет 50-55%. При этом необходимо учитывать, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходится, как минимум, пять случаев без желтухи, которые не регистрируются [1].
ГА вызывается вирусом ГА (ВГА), передающимся преимущественно фекально-орально, в результате употребления контаминированной пищи и виды, или в результате прямого контакта с инфицированными лицами. В связи с этим заболеваемость ГА четко коррелирует с социоэкономическими показателями, снижаясь при повышении уровня доходов и доступности чистой питьевой воды и адекватных санитарных условиях [2]. Важной особенностью ГА является высокая частота бессимптомного протекания инфекции у детей, тогда как у взрослых обычно наблюдается клинически выраженное
заболевание. Поэтому в гиперэндемичных по ГА регионах, где встреча с ВГА обычно происходит в возрасте до 5 лет, инфекция в большинстве случаев протекает бессимптомно, и ущерб от нее минимален.
В странах с высоким уровнем доходов (Западная Европа, США, Канада, Австралия) практически отсутствует циркуляция ВГА, в результате чего большинство населения не встречается с вирусом и остается восприимчивым к инфекции. В этих регионах могут случаться пищевые вспышки ГА, связанные с завозом из эндемичных регионов контаминированных продуктов или с употреблением в пищу морепродуктов, полученных из мест, расположенных рядом со сбросом сточных вод [3]. В этих регионах заболеваемость ГА преимущественно регистрируется в группах риска: среди путешественников, гомосексуалистов, внутривенных наркоманов. Существование последней группы риска связано с возможностью парентеральной передачи ВГА.
В странах с переходной экономикой, к которым относится и РФ, циркуляция ВГА среди детей снижается, что приводит к формированию значительной неиммунной прослойки среди подростков и взрослых.
Таким образом, наблюдается парадокс — при улучшении санитарных условий и переходе территории от высокой к средней степени эн-демичности по ГА отмечается увеличение количества клинически выраженных случаев заболевания. Такие эпидемиологические особенности ГА определяют стратегию вакцинопро-филактики ГА. Очевидно, что именно в странах с переходной эндемичностью по ГА, где ущерб от заболевания максимален, целесообразно проведение массовой вакцинации. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует включать вакцинацию против ГА в национальные календари прививок для детей старше 1 года в странах с переходной (от высокой к средней) эндемичностью в отношении ГА, с учетом заболеваемости и экономической эффективности [3]. Вакцинация групп риска не приводит к формированию популяционного иммунитета и поэтому не эффективна с точки зрения снижения заболеваемости ГА в общей популяции. Однако в странах с низкой и очень низкой степенью эндемичности ВОЗ рекомендует вакцинацию против ГА именно для лиц, относящихся к группам риска (путешественники в эндемичные регионы; гомосексуалисты; лица, контактирующие в своей профессиональной деятельности с приматами) [3].
Обстоятельный анализ работ, посвященных анализу экономической эффективности вакцинации против ГА, выполненный A.M. Anony-chuk с соавт., продемонстрировал, что программы массовой вакцинации обладают более высокой экономической эффективностью по сравнению вакцинацией групп риска. Наиболее экономически эффективными являются программы массовой иммунизации детей, особенно в регионах с высокими показателями заболеваемости ГА. Экономическая эффективность вакцинации групп риска в значительной степени определяется степенью риска инфицирования данных групп населения [4]. Страны, в которых улучшается социоэкономичнское состояние, могут быстро переходить от высокой к средней степени эндемичности в отношении ГА. В этих странах значительная доля взрослого населения является восприимчивой к ВГА, и, соответственно, масштабная вакцинация про-
тив ГА в таких регионах может быть экономически эффективной [3].
Благодаря тому, что ВГА способен успешно размножаться in vitro в культуре клеток, разработаны несколько вакцин против ГА, в основе которых лежат культуральные штаммы вируса. Существуют два типа вакцин: инактивирован-ные формальдегидом вакцины, получившие наиболее широкое распространение в мире, и живые аттенуированные вакцины, производимые и применяемые в Китае. Инактивирован-ные вакцины применяют для вакцинации лиц старше 1 года, стандартная схема вакцинации против ГА предусматривает две дозы вакцины, с интервалом в среднем 6-12 месяцев; однако, интервал между дозами вакцины может быть увеличен до 18-36 месяцев [5].
Эффективность инактивированных вакцин против ГА была продемонстрирована в результате широкомасштабных программ иммунизации. Так, в США программа иммунизации коренного населения Аляски привела к снижению заболеваемости ГА на 94-97% в течение 6-10 лет; при охвате вакцинацией 50-80% был достигнут показатель заболеваемости 0,1 случай/100 000 [6]. Также в результате массовой вакцинации отмечено снижение заболеваемости ГА на 90-97% в регионе Апулия (Италия) и Северном Квинсленде (Австралия) [7,8].
В Израиле, где заболеваемость ГА в допри-вивочный период варьировала от 33 до 77 случаев на 100 000, после внедрения в 1999 г. массовой вакцинации детей в возрасте 18 месяцев заболеваемость ГА снизилась до 2,5/100 000 через 2-3 года после начала программы, при этом снижение заболеваемости регистрировали во всех возрастных группах, что отражает общее снижение циркуляции вируса в популяции [9].
При проведении массовой иммунизации важным вопросом является сохранность поствакцинального иммунитета. Наблюдение, проводившееся на протяжении 15 лет среди взрослых лиц, вакцинированных по стандартной схеме, продемонстрировало сохранение антител к ВГА (анти-ВГА) на протяжении всего периода наблюдения [10].
В другом исследовании, проводившемся среди 110 вакцинированных детей, частота выявления анти-ВГА составила 99% через 10 лет после иммунизации [11]. Рассчитанная с помощью математической модели продолжительность поствакцинального иммунитета, при протективном уровне анти-ВГА^20мМЕ/мл, составляет 45,0 лет [12].
Упомянутые выше программы массовой вакцинации проводились по двухдозовой схеме, при этом охват второй дозой вакцины был в среднем на 15% меньше по сравнению с первой дозой. Очевидно, что иммунизация с использованием одной дозы вакцины, а не двух, имеет преимущество с точки зрения организации и стоимости программы вакцинации.
Данные по иммуногенности вакцин против ГА поддерживают возможность таких однодо-зовых программ вакцинации. Через 2-4 недели после первой дозы инактивированной вакцины у 100% иммунокомпетентных детей и молодых взрослых вырабатываются анти-ВГА класса ^О в титрах, превышающих 20 мМЕ/мл [13]. Кроме того, однократное введение инактивированной вакцины позволяет успешно купировать вспышки ГА [14,15].
Опыт применения инактивированной вакцины «Аваксим» для купирования вспышки на Украине показал, что эффективность однократной вакцинации составила 97,5% — заболеваемость среди невакцинированных лиц — 4 545/100 000 по сравнению с 110/100 000 среди вакцинированных [16].
Указания о необходимости бустерной дозы инактивированной вакцины против ГА изначально были основаны на предположениях о снижении уровней поствакцинальных антител со временем. Однако длительные наблюдения, проводившиеся среди европейцев, вакцинированных перед путешествиями в эндемичные регионы, продемонстрировали сохранение выявляемых уровней анти-ВГА на протяжении как минимум 4-11 лет после введения 1 дозы вакцины [17].
Первые рандомизированные испытания од-нодозовой схемы иммунизации инактивированной вакциной против ГА были проведены в 2003 г. в Никарагуа [18]. В исследование были включены 239 детей в возрасте 1,5-6 лет, негативных по анти-ВГА. Случаи инфицирования ВГА, подтвержденные выявлением анти-ВГА ^М, были зарегистрированы у 4 детей в группе вакцинированных и у 22 детей, не получавших вакцину. Все 4 случая инфицирования ВГА у вакцинированных детей произошли в течение первых 6 недель после иммунизации, что указывает на заражение до вакцинации или в первые дни после процедуры.
5 10 15 20 £5 SC 35 40 45 50 55 60 S5 7 0 76 ВС а5 90 05 1011 Years since the beginning üf the vaccination programme
0 80000
J
1 60.00040.000 -
< 20.000-
-Novaccination
---Vaccination coverage: 70%
---Vaccination coverage: 95%
I «_______
\.........
1С 15 20 25 30 35 40 45 50 55 05 E5 7D 75 Э0 BS "30 95 ЮС Years since the beginning of the vaccination programme
600500400300-2UU 100-
I
V» I v"
- No vaccination
---Vscci nation codage: 70%
---Vscci nation codage: 95%
10 15 20 E5 SO 35 40 45 50 55 00 &5 7 0 75 60 85 90 05 100 Yearasincu the beginning of the vaccination programme
Рис. 1. а) Влияние массовой вакцинации против ГА на число клинически выраженных слечаев. Показано число случаев, предотвращенных благодаря прямому эффекту вакцинации и в результате популяционного иммунитета; Ь) Влияние программы вакцинации на число клинических случаев ГА при 70% и 95% охвате вакцинацией; с) Влияние программы вакцинации на число ВГА-ассоциированн-ых смертей при 70% и 95% охвате вакцинацией (по Е. Lopez et al., 2007 [20]).
э
О 5
Таким образом, протективная эффективность вакцинации одной дозой составила 85% в первые 6 недель и 100% через 6 недель после иммунизации.
В 2005 г. в Аргентине была начата программа массовой иммунизации против ГА среди де-
тей в возрасте 12 месяцев с использованием одной дозы инактивированной вакцины «Аваксим» (Санофи Пастер, Франция). Аргентина, как и многие другие страны Южной Америки (Чили, Бразилия) относится к регионам с переходной эндемичностью по ГА. Улучшение санитар-
ных условии и доступности качественной питьевой воды привело в данном регионе к снижению циркуляции ВГА среди детей и к увеличению числа клинически выраженных случаев инфекции. С 1995 г. по 2004 г., т.е. в доприви-вочный период заболеваемость ГА в Аргентине составляла от 70,5 до 173,8 случаев на 100 000 человек [19]. В эти годы в Аргентине ГА являлся основной причиной фульминантной печеночной недостаточности (ФПН) и пересадки печени у детей [20]. Проведенный анализ экономической эффективности программы массовой вакцинации против ГА в Аргентине, показал экономическую целесообразность такой профилактической меры как в 10-летней, так и в 20- и 50-летней перспективе [21]. Расчеты проводили с учетом данных по заболеваемости в стране в разных возрастных группах и доле тяжелых случаев заболевания, величине неиммунной прослойки, экономических затрат, связанных с диагностикой и терапией ГА и его тяжелых форм, а также стоимости проведения программы массовой вакцинации. С помощью математической модели было доказано, что программа массовой вакцинации в Аргентине экономически эффективна как благодаря прямому эффекту вакцинации, то есть защите вакцинированных лиц, так и благодаря созданию популяционного иммунитета, приводящего к значительному снижению циркуляции вируса на территории. При этом оба этих фактора оказывали значительное влияние как на показатели заболеваемости, так и на частоту клинически выраженных случаев и на число случаев ВГА-ассоциированной смертей (рис. 1).
1996 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 2006 2007
Рис. 2. Регистрируемое число случаев и заболеваемость ГА в Аргентине в 1995-2007 гг. (по М.1Ч. УассЫпо, 2008 [18]).
Результаты динамического моделирования на основании эпидемиологических и экономических данных позволили ожидать снижение на 90% заболеваемости ГА в Аргентине на протяжении 100 лет [21]. Результаты, полученные в
реальной жизни, оказались еще более значимыми. Охват однодозовой вакцинацией в Аргентине в 2006 г. составил 95% среди детей в возрасте 12 месяцев. Уже в 2007 г. заболеваемость ГА составила 10,2 случая на 100 000 человек, снизившись на 88% по сравнению со средним показателем заболеваемости за 1998-2002 гг. (рис. 2). Среди детей в возрасте 1 год снижение заболеваемости ГА по сравнению с допри-вивочным периодом составило 83,1%. Кроме того, резкое снижение заболеваемости наблюдали также во всех остальных возрастных группах: 87,1% (2-4 лет), 88,7% (5-9 лет), 83,6% (1014 лет), 78,8% (15-49 лет), 20,7% (>50 лет) соответственно. Подобные изменения показателей заболеваемости, являющиеся следствием снижения циркуляции ВГА при формировании популяционного иммунитета, отмечали во всех районах Аргентины. Через 6 лет после внедрения в этой стране массовой иммунизации одной дозой вакцины против ГА, ни один случай заболевания не был зарегистрирован среди вакцинированных лиц, тогда как среди невак-цинированных случаи ГА продолжали регистрироваться, что подтверждает циркуляцию ВГА в регионе [3].
Помимо снижения заболеваемости ГА, внедрение в Аргентине массовой вакцинации с использованием одной дозы вакцины «Аваксим» привело к значительному уменьшению числа случаев ВГА-ассоциированного фульминантно-го гепатита. До начала массовой иммунизации, с марта 1993 г. по июль 2005 г. 54,6% случаев ФПН были вызваны ВГА; после вакцинации, с августа 2005 г. по декабрь 2008 г. только 27,7% случаев, при этом только один из заболевших получал вакцину [22].
Помимо сбора и анализа клинических данных, после начала массовой вакцинации против ГА в Аргентине проводился мониторинг циркуляции ВГА во внешней среде. В пяти крупнейших реках страны в 2005-2012 гг. проводили детекцию ВГА. Частота выявления РНК ВГА в образцах воды снизилась после начала массовой иммунизации, однако положительные находки сохранились, что указывает на продолжающуюся циркуляцию вируса. Было установлено, что штаммы ВГА, выделенные из образцов внешней среды, были сходны с изоля-тами от заболевших лиц, что указывает на адекватность мониторинга ВГА во внешней среде для оценки генетического разнообразия вирусной популяции в регионе. Филогенетический анализ геномных последовательностей
выявленных вирусов продемонстрировал отсутствие антигенной циркуляции в вирусной популяции после внедрения вакцинации.
Таким образом, проведение массовой вакцинации против ГА с использованием одной дозы вакцины не способствовало отбору вариантов вируса, способных избегать поствакцинального иммунного ответа [23].
В другом исследовании, продолжающемся в настоящее время в Аргентине, изучается пер-систенция анти-ВГА у детей, получивших одну дозу вакцины «Аваксим» в рамках календаря вакцинации. Результаты трехлетнего наблюдения подтвердили высокую иммуногенность одной дозы вакцины. Участники исследования получали одну дозу инактивированной вакцины в возрасте 12-23 месяцев или две дозы той же вакцины в возрасте 12 и 18 месяцев. Концентрации анти-ВГА определяли через один, два и три года после вакцинации. Из 467 участников, наблюдавшихся три года, 365 получали одну дозу вакцины, а 94 получали две дозы. Уровень серопозитивности (анти-ВГА >10 мМЕ/мл) через 3 года составил 99,7% после одной дозы и 100% после двух доз. Через 1 год после иммунизации средние геометрические концентрации антител были выше у получавших две дозы вакцины (1433,9 мМЕ/мл) по сравнению с получавшими одну дозу (209,7 мМЕ/мл). На протяжении периода наблюдения средние геометрические концентрации снижались в обеих группах, но оставались выше уровня 10 мМЕ/мл [24].
Полученные результаты совпадают с рекомендациями ВОЗ, в соответствии с которыми интервал между первой (первичной) и второй (бустерной) дозами обычно составляет 6-12 месяцев; однако интервал между дозами не является фиксированным и может быть увеличен до 18-36 месяцев [5].
Опыт Аргентины по внедрению программы вакцинопрофилактики ГА с использованием одной дозы вакцины «Аваксим» был суммирован на встрече группы экспертов ВОЗ по иммунизации (Strategic Advisory Group of Experts (SAGE)) в апреле 2012 г. в Женеве, Швейцария [25]. Были представлены данные о том, что однократная иммунизация инактивированной вакциной против ГА приводит в выработке длительного протективного гуморального иммунитета. Поствакцинальный иммунитет был документирован через 10 лет после иммунизации независимо от возраста вакцинированных.
Группа экспертов SAGE пришла к заключению, что, несмотря на применение в некоторых странах двухдозовой схемы вакцинации против ГА, для национальных программ иммунизации может рассматриваться включение однодозо-вой вакцинации с использованием инактиви-рованных вакцин.
Экспертный совет указал на необходимость продолжения наблюдений за длительностью сохранения иммунитета, вызванного одной и двумя дозами вакцины. Эксперты SAGE встретили аплодисментами инновационный подход Аргентины, позволивший получить важные данные, свидетельствующие в пользу экономически эффективной программы вакцинации против ГА с использованием одной дозы вакцины [25].
В заключение необходимо отметить, что для оценки эффективности программы вакцинопрофилактики ГА, основанной на такой схеме иммунизации, необходимо продолжать многолетний мониторинг эпидемиологической ситуации в Аргентине, а также накапливать аналогичный опыт в других региона мира с переходной эндемичностью по ГА.
РФ, в силу эпидемиологической обстановки по ГА, могла бы стать одним из таких примеров. Представляется важным, что введение в практику однодозовой массовой вакцинации, на территориях со средней эндемичностью в отношении ВГА, позволит сократить краткосрочные экономические затраты в сфере здравоохранения и наиболее рационально использовать бюджетные средства, обеспечив защиту привитого контингента как минимум на несколько лет. Тем не менее, завершенный вакцинальный курс, подразумевающий использование бустерной дозы, обеспечит долговременный (на несколько десятилетий) иммунитет у привитых.
Литература
[1] Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. 8 выпуск / Под ред. В.И.Покровского, А.Б.Жебруна. - СПб.: ФБУН НИИЭМ имени Пастера, 2011.
- 116 с.
[2] Jacobsen К.H., Wiersma S.T. Hepatitis A virus seroprevalence by аде and world région, 1990 and 2005 // Vaccine. - 2010.
- Vol. 28. - P. 6653-6665.
[3] Weekly epidemiological record, 13 july 2012, 87th year /No. 28-29, 2012, 87, 261-276. - URL: http://www.who.int/ wer/2012/wer8751_52.pdf (Дата обращения: 06.072013).
[4] Anonychuk A.M., Tricco A.C., Bauch C.T., Pham В., Gilca V., Duval В., John-Baptiste A., Woo G., Krahn M. Cost-effectiveness analyses of hepatitis A vaccine: a systematic review to explore the effect of methodological quality on
the economic attractiveness of vaccination strategies // Pharmacoeconomics. - 2008. - Vol. 26. - P. 17-32.
[5] WHO: The immunological basis for immunization series: module 18- hepatitis A. Geneva, World Health Organization,
2010. - URL: http:// whqlibdoc.who.int/publications /2011/978 9241501422_eng.pdf (Дата обращения: 06.072013).
[6] Bialek S.R., Thoroughman D.A., Hu D., Simard E.P., Chattin J., Cheek J., Bell B.P. Hepatitis A incidence and hepatitis a vaccination among American Indians and Alaska Natives, 19902001 // American Journal of Public Health. - 2004. - Vol. 94. - P. 996-1001.
[7] Lopalco P.L., Salieras L., Barbuti S., Germinario C., Bruguera M., Buti M., Domínguez A. Hepatitis A and В in children and adolescents-what can we learn from Puglia (Italy) and Catalonia (Spain)? // Vaccine. - 2000. - Vol. 19. - P. 470-474.
[8] Hanna J.N., Hills S.L., Humphreys J.L. Impact of hepatitis A vaccination of Indigenous children on notifications of hepatitis A in north Queensland // The Medical Journal of Australia. - 2004. - Vol. 181. - P. 482-485.
[9] Dagan R., Leventhal A., Anis E., Slater P., Ashur Y., Shouval D. Incidence of hepatitis A in Israel following universal immunization of toddlers //JAMA. - 2005. - Vol. 294. - P. 202210.
[10] Van Herck K., Jacquet J.M., Van Damme P. Antibody persistence and immune memory in healthy adults following vaccination with a 2-dose inactivated hepatitis A vaccine: long-term follow-up at 15 years //Journal of Medical Virology. -
2011. - Vol. 83. - P. 1885-1891.
[11] Bian G.L., Ma R., Dong H.J., Ni H.X., Ни FJ., Chen Y.R., Chen J.Q., Zhou S.Y., Lin Y.X., Xu G.Z. Long-term clinical observation of the immunogenicity of inactivated hepatitis A vaccine in children // Vaccine. - 2010. - Vol. 28. - P. 47984801.
[12] Bovier P.A., Bock J., Ebengo T.F., Frósner G., Glaus J., Herzog C., Loutan L. Predicted 30-year protection after vaccination with an aluminumfree virosomal hepatitis A vaccine // Journal of Medical Virology. - 2010. - Vol. 82. - P. 1629-1634.
[13] Schmidtke P., Habermehl P., Knuf M., Meyer C.U., Sanger R., Zepp F. Cell mediated and antibody immune response to inactivated hepatitis A vaccine // Vaccine. - 2005. - Vol. 23. - P. 5127-5132.
[14] Zamir C., Rishpon S., Zamir D., Leventhal A., Rimon N., Ben-Porath E. Control of a community-wide outbreak of hepatitis A by mass vaccination with inactivated hepatitis A vaccine // European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Disease. - 2001. - Vol. 20. - P. 185-187.
[15] Werzberger A., Mensch В., Kuter В., Brown L., Lewis J., Sitrin R., Miller W., Shouval D., Wiens В., Calandra G. A controlled
Контактная информация Corresponding author
Кюрегян Карен Каренович, к.б.н.
Руководитель лаборатории этиологии, диагностики, эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН
142782, Москва, поселение Московский, поселок Института полиомиелита, 27 км Киевского шоссе эл. почта: [email protected]
Михайлов Михаил Иванович, д.м.н., профессор, чл.-корр РАМН
Директор ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова» РАМН
142782, Москва, поселение Московский, поселок Института полиомиелита, 27 км Киевского шоссе эл. почта: michmich2 @vandex.ru
trial of a formalin-inactivated hepatitis A vaccine in healthy children // New England Journal of Medicine. - 1992. - Vol. 327. - P. 453-457.
[16] Selnikova O., Moisseeva A., Zadorozhnaja V., Dokachenko A., Kachur N., Gavrik S. Hepatitis A vaccination effectiveness during an outbreak in the Ukraine // Vaccine. - 2008. - Vol. 13. - P. 3135-3137.
[17] Iwarson S., Lindh M., Widerstrom L. Excellent booster response 4 to 8 years after a single primary dose of an inactivated hepatitis A vaccine // Journal of Travel Medicine. -2004. - Vol. 11. - P. 120-121.
[18] Mayorga Рёгег О., Herzog С., Zellmeyer M., Loaisiga A., Fros-ner G., Egger M. Efficacy of virosome hepatitis A vaccine in young children in Nicaragua: randomized placebo-controlled trial // The Journal of Infectious Diseases. - 2003. - Vol. 188. - P. 671-677.
[19] Vacchino M.N. Incidence of Hepatitis A in Argentina after vaccination //Journal of Viral Hepatitis. - 2008. - Vol. 15. - P. 47-50.
[20] Munne M.S., Vladimirsky S., Moreiro R., Ciocca M., Cuarterolo M., Otegui L., Soto S., Brajterman L., Castro R., Sasbon J., Gianivelli S., Buamscha D., Ouarleri J., Gonzalez JE. Molecular characterization of hepatitis A virus in children with fulminant hepatic failure in Argentina // Liver International. -2008. - Vol. 28. - P. 47-53.
[21] Lopez E., Debbag R., Coudeville L., Baron-Papillon F., Armoni J. The cost-effectiveness of universal vaccination of children against hepatitis A in Argentina: results of a dynamic health-economic analysis // J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42. -P. 152-160.
[22] Cervio G TJ., D'Agostino D.E., Luque C., Giorgi M.A., Armoni J., Debbag R. Decline in HAV-associated fulminant hepatic failure and liver transplant in children in Argentina after the introduction of a universal hepatitis A vaccination program // Hepatic Medicine: Evidence and Research. - 2011. - Vol. 3. - P. 99-106.
[23] Blanco Fernandez M.D., Torres C., Riviello-Lopez G., Poma H.R., Rajal V.B., Nates S., Cisterna D.M., Campos R.H., Mbayed V.A. Analysis of the circulation of hepatitis A virus in Argentina since vaccine introduction // Clin. Microbiol. Infect. -2012. - Vol. 18. - P. 548-551.
[24] Espul C., Benedetti L., Cuello H., Houillon G., Rasuli A. Persistence of immunity from 1 year of age after one or two doses of hepatitis A vaccine given to children in Argentina // Hepatic Medicine: Evidence and Research. - 2012. - Vol. 4. -P. 53-60.
[25] Weekly epidemiological record 25 MAY 2012, 87th year / No. 21, 2012, 87, 201-216. - URL: http://www.who.int/wer8721 .pdf (Дата обращения: 06.07.2013).
Kyuregyan Karen Karenovich , PhD
Head of laboratory of etiology, diagnostics, epidemiology and
prophylaxis of viral hepatitis
FSBI "Chumakov Institute of Poliomyelitis
and Viral Encephalitides" RAMS
142782, Moscow, settlement Moskovskiy, community of the Institute of Poliomyelitis, 27 km Kievskogo shosse e-mail: [email protected]
Prof. Mikhailov Mikhail Ivanovich, MD, PhD, DSc member-correspondent of RAMS
Director of FSBI "Chumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides" RAMS
142782, Moscow, settlement Moskovskiy, community of the Institute of Poliomyelitis, 27 km Kievskogo shosse e-mail: michmich2 @vandex.ru
