CC BY
17УДК: 616.441-008.63+618.179
МАРКЕРЫ НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ СРЕДИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА И ДИАПАЗОНЫ ИНФОРМАТИВНЫХ ЗНАЧЕНИЙ ЭТИХ МАРКЕРОВ В ПОПУЛЯЦИЯХ РОССИЙСКИХ И ТАДЖИКСКИХ ЖЕНЩИН
ШУКУРОВ ФИРУЗ АБДУФАТТОЕВИЧ доктор медицинских наук, профессор кафедры нормальной физиологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абу али ибни Сино, г. Душанбе, Республика
Таджикистан ORCID Ю 0000-0003-4665-546Х ХАЛИМОВА ФАРИЗА ТУРСУНБАЕВА доктор медицинских наук, заведующая кафедрой нормальной физиологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абу али ибни Сино, г. Душанбе, Республика
Таджикистан. ORCЮ Ю 0000-0001-9310-7699 АННОТАЦИЯ
Последние десятилетия ушедшего столетия характеризуются значительными достижениями в области диагностики и лечения, различных форм нарушения фертильности. Традиционно и вполне оправданно в структуре нарушений репродукции выделяют эндокринные факторы, поскольку в общей системе нейрогормональной регуляции организма репродуктивным гормонам, обладающие широким спектром действия, высокой биологической активностью, выраженным метаболическим эффектом, отводится особое место. Возможность адекватного приспособления организма женщины к окружающей среде во многом обеспечивается влиянием половых гормонов, изменение концентрации которых приводит к существенному различию в
гуморальной регуляции функций организма. Проведенные исследования показали, что в популяции российских женщин, имеющих в анамнезе невынашивание беременности, преждевременные роды, мертворожденных детей, выделяется группа риска, характеризующаяся отклонениями гормонального статуса в рамках референсных значений со стороны лютеинизирующего гормона, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тиреотропного гормона, общего тироксина, кортизола, в которую входят далеко не все женщины с нарушениями репродукции. В популяции таджикских женщин с нарушением репродуктивной функции выделяется контингент, имеющий сдвиги гормонального статуса в диапазоне референсных значений со стороны пролактина, эстрадиола, прогестерона, высокого уровня аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, кортизола, который не охватывает всех женщин с патологией репродукции.
Ключевые слова: репродуктивные системы, половые гормоны, этнические особенности женщин, гормональный статус, щитовидная железа и фертильность, этническая физиология, экологическая биохимия.
MARKERS OF REPRODUCTIVE HEALTH DISORDERS AMONG HORMONAL STATUS INDICATORS AND RANGES OF INFORMATIVE VALUES OF THESE MARKERS IN POPULATIONS OF
RUSSIAN AND TAJIK WOMEN
SHUKUROV FIRUZ ABDUFA TTOEVICH Doctor of Medical Sciences, Professor, Department of Normal Physiology, Abu Ali Ibni Sino Tajik State Medical University, Dushanbe, Republic of Tajikistan ORCID ID 0000-0003-4665-546X KHALIMOVA FARIZA TURSUNBAEVA Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Normal
Physiology, Abu Ali Ibni Sino Tajik State Medical University,
Dushanbe, Republic of Tajikistan. ORCID ID 0000-0001-9310-7699
ABSTRACT
The last decades of the past century are characterized by significant achievements in the field of diagnosis and treatment, various forms of fertility disorder. Traditionally and quite justifiably, endocrine factors are distinguished in the structure of reproduction disorders, since reproductive hormones with a wide range of actions, high biological activity, and a pronounced metabolic effect are given a special place in the general system of neurohormonal regulation of the body. The possibility of adequate adaptation of the woman's body to the environment is largely ensured by the influence of sex hormones, the change in the concentration of which leads to a significant difference in the humoral regulation of the body's functions. Studies have shown that in the population of Russian women with a history of pregnancy failure, premature birth, stillborn babies, a risk group is distinguished, characterized by deviations in hormonal status within the reference values from luteinizing hormone, prolactin, estradiol, progesterone, thyroid-stimulating hormone, total thyroxine, cortisol, which includes not all women with disorders reproductions. In the population of Tajik women with impaired reproductive function, a contingent is distinguished that has shifts in hormonal status in the range of reference values from prolactin, estradiol, progesterone, high levels of autoantibodies to thyroglobulin and thyroid peroxidase, cortisol, which does not cover all women with reproduction pathology.
Key words: reproductive systems, sex hormones, ethnic characteristics of women, hormonal status, thyroid gland and fertility, ethnic physiology, ecological biochemistry.
ГОРМОНАЛ СТАТУС КУРСАТКИЧЛАРИ ОРАСИДА РЕПРОДУКТИВ САЛОМАТЛИКНИНГ БУЗИЛИШ МАРКЕРЛАРИ ВА УЛАРНИНГ РУС ВА ТОЖИК АЁЛЛАР ПОПУЛЯЦИЯЛАРИДА УЗГАРИШ
ДИАПАЗОНИ
ШУКУРОВ ФИРУЗ АБДУФАТТОЕВИЧ Т.ф.д., нормал физиология кафедраси профессори, Абу али ибни Сино номидаги Тожикистон давлат тиббиёт университети, Душанбе ш., Тожикистон Республикаси.
ORCID Ю 0000-0003-4665-546X ХАЛИМОВА ФАРИЗА ТУРСУНБАЕВА Т.ф.д., нормал физиология кафедраси мудири, Абу али ибни Сино номидаги Тожикистон давлат тиббиёт университети, Душанбе ш., Тожикистон Республикаси.
ORCЮ Ю 0000-0001-9310-7699 АННОТАЦИЯ
Сунгги ун йилликда турли хилдаги фертилликнинг бузилишларини ташхислаш ва даволашда сезиларли ютуцларга эришилди. Репродукциянинг бузилишида эндокрин омиллар цацли равишда алоцида ацамият касб этади, чунки репродуктив гормонлар организмнинг нейрогормонал регуляциясида муцим булиб, улар юцори биологик активликка, метаболик эффектга эга. Аёл организмининг атроф муцит омилларига мослашувчанлиги куп жицатдан жинсий гормонларга боглиц, уларнинг концентрация-сининг узгариши гуморал регуляциядаги бузилишларга олиб келади. Муддатидан олдин тугруц, охиригача давом этмаган цомиладорлик, улик цомила цолатлари кузатилган рус популяцияси аёллари лютеинловчи гормон, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тиреотроп, умумий тироксин, кортизол концентрацияси узгарган махсус хавф гуруцига киради. Тожик аёллар популяциясида эса репродуктив муаммолар бор аёлларда пролактин, эстрадиол,
прогестерон, кортизол мицдорининг бузилиши, тиреоглобулин ва тиреопероксидазага нисбатан аутоантителаларнинг юцори концентрациям аницланди.
Калит сузлар: репродуктив тизимлар, жинсий гормонлар, аёлларнинг этник хусусиятлари, гормонал статус, цалцонсимон без ва фертиллик, этник физиология, экологик биокимё.
Актуальность
Последние десятилетия ушедшего столетия характеризуются значительными достижениями в области диагностики и лечения, различных форм нарушения фертильности. Традиционно и вполне оправданно в структуре нарушений репродукции выделяют эндокринные факторы - [28; 49], поскольку в общей системе нейро-гормональной регуляции организма репродуктивным гормонам, обладающие широким спектром действия, высокой биологической активностью, выраженным метаболическим эффектом, отводится особое место - [12; 15]. Возможность адекватного приспособления организма женщины к окружающей среде во многом обеспечивается влиянием половых гормонов, изменение концентрации которых приводит к существенному различию в гуморальной регуляции функций организма - [1; 2; 3; 23; 49; 10; 38; 12; 24; 28].
Непосредственное участие в реализации репродуктивной функции принимают такие структуры ЦНС как гипоталамус и гипофиз, в котором образуются гонадотропные гормоны: лютеинизирующий и фолликулостимулирующий, а также пролактин, вовлеченный во многие физиологические процессы, в том числе в морфогенез, специфические клеточные функции, а также репродуктивное поведение в целом и гестационный процесс, в частности - [14; 25; 54; 41].
Следующим структурным звеном репродуктивной системы являются яичники, выполняющие в женском организме две важные функции: репродуктивную, выражающуюся в формировании женских половых клеток, и эндокринную, реализующуюся в продукции половых гормонов - преимущественно эстрогенов и прогестерона, а также их основного источника - андрогенов - [39]. Яичник функционирует циклично и, следовательно, его строение и эндокринная продукция зависят от фазы менструального (овариального) цикла или наличия беременности - [7; 25; 58; 26; 9].
Говоря о цикличности гормональной перестройки в организме женщины следует остановиться на следующем алгоритме. Фолли-кулостимулирующий гормон (ФСГ), или фоллитропин, продуцируется гипофизом и вызывает рост и созревание фолликулов яичников, их подготовку к овуляции - [22]. Важнейшим регулятором ФСГ в женском организме служит антимюллеров гормон (АМГ), вырабатываемый особыми клетками гранулезы растущих фолликулов и используемый в настоящее время для определения овариального резерва женщин - [16; 52; 40], при этом фолликулярный окислительно-восстановительный баланс может иметь важное значение для качества эмбрионов во время экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) -[56].
Под влиянием фолликулостимулирующего гормона в яичниках значительно ускоряется рост фолликулов с размером от 2-х до 10 мм, который занимает около 7 дней - [15]. Далее происходит селекция доминантного фолликула, у которого появляются рецепторы к лютеинизирующему гормону и начинается продукция эстрадиола в кровь - [12; 17; 27; 42].
Если биологическое действие ФСГ прямо направлено на фолликулогенез, то влияние лютеинизирующего гормона (ЛГ) на развитие фолликулов связано с его способностью модулировать продукцию половых стероидов (стероидогенез) - [8; 22].
Так, под влиянием лютеинизирующего гормона в тека-клетках яичника из холестерина образуются андрогены. Андрогены из тека-клеток попадают в клетки гранулезы (клетки зернистого слоя фолликулярного эпителия), где под действием фолликулостимули-рующего гормона на ароматазном ферментативном комплексе превращаются в эстрогены, в частности, тестостерон превращается в эстрадиол - [28; 57].
Тестостерон является наиболее важным андрогенным и природным анаболическим гормоном мужчин и женщин - [47]. Нарушения репродуктивной функции женщины довольно часто наблюдаются при гиперандрогении - патологическом состоянии, обусловленном изменением секреции андрогенов, нарушением их метаболизма и связывания на периферии. Андрогены, являясь непосредственными предшественниками женских половых гормонов, необходимы в развитии репродуктивной функции и подержании гормонального гомеостаза. Нарушение биосинтеза и метаболизма андрогенов оказывает длительное, стойкое влияние на различные звенья репродуктивной системы женского организма. При этом повышенный уровень тестостерона у женщин может иметь надпочечниковое или овариальное происхождение, а чтобы выявить причину гиперандрогении помогает диагностическое определение уровня дегидроэпиандростерона, который синтезируется, в основном, корой надпочечников и лишь частично - половыми
железами. Гиперандрогению у женщин нередко называют болезнью века и связывают с научно-техническим прогрессом, повышением психической и физической активности, урбанизацией, влиянием стрессовых ситуаций - [40, 29; 51].
Эстрадиол - главный эстроген, функционирующий с момента полового созревания до менопаузы; он несет ответственность более чем за четыреста функций в организме женщины. Эстрадиол, помимо яичников, в небольшом количестве может также вырабатываться в сетчатой зоне коркового вещества надпочечников. Многие исследователи считают избыточное содержание эстрогенов возможной причиной возникновения рака эндометрия и молочной железы, особенно у женщин, страдающих ожирением - [60].
По мере формирования доминантного фолликула и усиления продукции эстрадиола идет снижение уровня ФСГ и, как следствие, обратное развитие остальных (нелидирующих) фолликулов, а лидирующий фолликул переходит с ФСГ-зависимого на ЛГ/ФСГ-зависимый этап. По мере развития доминантного фолликула он заполняется фолликулярной жидкостью, содержашей, в частности, эстрадиол и оттесняющей яйцеклетку к одному из полюсов, превращая фолликул в граафов пузырек - [26]. Весь этот механизм входит в понятие "двухклеточная теория стероидогенеза". Кульминацией нейрогуморальных процессов, обеспечивающих цикличность функций репродуктивной системы, является овуляция - [30; 25].
В ходе овуляции фолликул лопается, и яйцеклетка отправляется в маточную трубу, а на месте бывшего фолликула остается "желтое тело", являющееся важнейшим эндокринным образованием, продуцирующим уде другой гормон - прогестерон. Это
приводит к значительному увеличению количества прогестерона в организме, уровень которого достигает максимума примерно за 7 дней до начала менструации - [22; 28].
Прогестерон является не только одним из стероидных гормонов, но и практически родоначальником их подавляющего большинства - [6]. Приоритетной функцией для прогестерона является поддержка беременности, поскольку его биологическая роль заключается в подготовке стимулированного эстрогенами эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки - [54; 55; 28].
Рецепторы к прогестерону (два типа) содержатся не только в эндометрии, миометрии, преовуляторных и лютеинизированных гранулезных клетках, желтом теле, яичках, молочных железах, но и в эндотелии, тимусе, остеобластах, бронхах, легких, поджелудочной железе. Дефект рецепторов приводит к отсутствию характерных для секреторной фазы менструального цикла изменений эндометрия. Полная резистентность рецепторов сопровождается женским бесплодием, частичная - возможным бесплодием и спонтанными выкидышами - [60; 31].
Что касается желтого тела как основного продуцента прогестерона, то, если яйцеклетка не была оплодотворена, желтое тело ещё функционирует в течение 12-15 дней. По окончании этого срока, оно погибает и у женщины наступает менструация - [9].
При оплодотворении яйцеклетки желтое тело, как уже было сказано, способствует наступлению беременности. В этом случае оно остается активным в течение 13-15 недель с момента оплодотворения. После 15-той недели желтое тело передает свои
«полномочия» плаценте. На этом желтое тело прекращает свою деятельность, а на его месте образуется едва заметный рубец - [16; 17].
Определенного внимания требует процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки как таковой, а также паракринная и аутокринная регуляция этого процесса, инициируемая имплантацией. Процесс имплантации протекает в несколько стадий: (1) нестабильная адгезия оплодотворенной яйцеклетки (бластоцисты) к функциональному слою эндометрия (децидуальной оболочке), (2) стабильная адгезия, (3) стадия инвазии с формированием трофо-бласта споследующими процессами ангиогенеза - [50; 59].
Возвращаясь к регуляторной роли половых гормонов, можно добавить, что у женщин детородного возраста секреции гонадотропинов принадлежит весьма важная роль в регуляции менструального цикла. В период менопаузы выработка половых гормонов уменьшается и в силу отрицательной обратной связи секреция гонадотропинов гипофизом (в частности, ФСГ) значительно повышается, оказываясь более высокой по сравнению с таковой в детородном периоде - [5; 6; 14; 32; 24; 53; 48]. Низкие уровни гонадотропинов могут наблюдаться, например, при гипофизарной недостаточности - [53]. При задержке полового развития диагностика гормональных нарушений у девочек проводится по схеме, соответствующей выявлению недостаточности функции яичников. Констатация повышенного уровня ФСГ в крови служит основанием для проведения полного эндокринологического и генетического обследования. В случаях раннего полового созревания концентрация
гонадотропинов в крови бывает повышенной по сравнению с нормальным для данного возраста уровнем - [20; 21; 53].
В передней доле гипофиза лактотрофными клетками синтезируется еще один важный для реализации репродуктивной функции гормон - пролактин. Число этих лактотрофных клеток резко возрастает при беременности под влиянием эстрогенов. Пролактин -один из наиболее древних гормонов гипофиза, так как он, кроме млекопитающих, содержится у животных, не имеющих систем лактации - [56; 33]. Рецепторы пролактина присутствуют в клетках многих тканей: в печени, почках, надпочечниках, яичках, яичниках, матке и других тканях. Основная функция пролактина - стимуляция лактации, кроме этого, поскольку по структуре он несколько похож на гормон роста, то может оказывать аналогичное действие на организм, хотя и в несколько меньшей степени - [60].
Было установлено, что как гиперпролактинемия, так и гипо-пролактинемия способствуют репродуктивной дисфункции и нередко служит причиной бесплодия не только у женщин, но и у мужчин - [60].
В настоящее время выявлена тесная связь гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем, которая осуществляется благодаря наличию общих центральных механизмов регуляции. Функции половой и тиреоидной систем регулируются тропными гормонами передней доли гипофиза. Тиреотропин-ризилинг гормон (тиролиберин) гипоталамуса является стимулятором не только тиреотропного гормона (ТТГ), но и пролактина гипофиза, поэтому дисфункция гипофизарно-тиреоидной системы приводит к изменению не только гонадотропинов, но и пролактина - [43; 56; 23; 34].
Действительно, самой распространенной эндокринной патологией у женщин репродуктивного возраста являются заболевания щитовидной железы - [11; 36; 13; 45]. Патология щитовидной железы может быть причиной преждевременного или позднего полового созревания, нарушений менструального цикла, бесплодия, галакто-реи, невынашивания беременности, патологии плода и новорожденного. В свою очередь, состояние репродуктивной системы оказывает значительное влияние на функцию щитовидной железы. Подтверждением этого является изменение тиреоидной функции во время беременности и лактации у пациенток с доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами женских половых органов. В настоящее время доказано, что эстрогены оказывают на щитовидную железу выраженное стимулирующее действие прежде всего за счет интенсификации синтеза тироксин-связывающего глобулина в печени. Кроме этого, эстрогены повышают чувствительность тиреотрофов гипофиза к тиролиберину. Напротив, в условиях длительной гипоэстрогении снижается чувствительность тиреотрофов к тиролиберину, что можно рассматривать как один из возможных механизмов развития вторичного гипотиреоза у женщин с гипоэстрогенными состояниями - [15; 4; 49; 35].
Экспериментальные работы, проведенные в последние десятилетия, представили доказательства присутствия рецепторов к тиреотропному гормону и трийодтиронину в яичнике и, таким образом, прямого влияния тиреоидной дисфункции на стероидогенез и созревание ооцитов. Тиреоидные гормоны действуют однонап-равленно с фолликулостимулирующим гормоном, оказывая прямое стимулирующее действие на функции гранулезных клеток (включая
их морфологическую дифференциацию), стимулируют секрецию прогестерона и эстрадиола; влияют на способность ооцитов к оплодотворению, качество и жизнеспособность эмбрионов - [37; 38; 49; 61].
Разнообразным нарушениям репродуктивной функции у женщин нередко сопутствуют изменения функции надпочечников, которые проявляются повышением в крови таких стероидов как кортизол, а также 17-гидроксипрогестерона как промежуточного продукта синтеза стероидов в корковом слое надпочечников и гонадах - [18; 19; 32; 44].
В клинической практике почти не встречаются изолированные нарушения эндокринных желез. Обычно имеет место преимущественное нарушение функций одной железы в сочетании с более или менее выраженными нарушениями других сопряженных функций. Это является следствием взаимодействия гормонов между собой, которое может проявляться уже на уровне их синтеза. В связи с этим изучение гормонов должно проводиться комплексно с учетом их пермиссивного действия - [22; 53].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Объекты исследования
Работа выполнялась в рамках Международных научных исследований СНГ, проводимых ФГБОУ ВО «Липецкий государственный педагогический университет», кафедра медико-биологических дисциплин, г. Липецк, Россия, и Таджикским государственным медицинским университетом (Республика Таджикистан).
Для проведения такого исследования была подобрана группа клинически здоровых женщин в возрастном диапазоне от 20 до 43
лет. За период с 2010 года по 2015 включительно было обследовано 1025 женщин - 515 женщин, проживающих в Липецкой области (Россия), и 510 женщин, проживающих в г. Файзабад (Республика Таджикистан).
Согласно современной классификации возрастных категорий, возрастной диапазон 15-49 лет оценивается у женщин как фертильный возраст - [23]. В рамках этого довольно широкого возрастного промежутка, в свою очередь, выделяют несколько категорий: (1) женщины, находящиеся в возрасте ранней репродуктивной активности - 15-19 лет; (2) женщины, находящиеся в возрасте наивысшей репродуктивной активности - 20-34 лет; (3) женщины, находящиеся в возрасте затухающей репродуктивной активности -35-44 лет; (4) женщины, находящиеся в возрасте поздней репродуктивной активности - 45-49 лет - [46]. Учитывая тот факт, что основной контингент исследуемых должен быть сформирован из рожавших женщин, в настоящее исследование вошли женщины двух возрастных категорий - второй и третьей, то есть от 20 до 44 лет.
Таким образом, все женщины, находящиеся под наблюдением, находились в фертильном возрасте - от 20 до 44 лет, их средний возраст составлял 28,1 ± 0,7 лет. При этом обследованные женщины в соответствии с этническими особенностями и климато-географическими факторами мест проживания принадлежали двум популяциям - российской и таджикской.
У всех 1025 женщин проводился забор венозной крови с целью НЬА-типирования методом молекулярно-генетического анализа и определения диапазона нормативных значений показателей гормонального и иммунного статуса, аутоиммунного компонента в каждой популяции. После уточнения референсных популяционных
значений женщины подвергались дальнейшему отбору с целью окончательного формирования групп исследования в соответствии с критериями включения и невключения в исследование, а также исключения из исследования с учетом данных акушерского анамнеза.
Критерии включения в исследование предусматривали:
1) отсутствие любых хронических заболеваний;
2) отсутствие на момент исследования выраженных сдвигов (за пределы референсных значений) со стороны гормонального статуса, иммунного статуса, аутоиммунного компонента крови, а также результатов общеклинических лабораторных исследований крови и мочи;
3) возраст 20-44 года.
Критериями не включения в исследование были:
1) наличие у женщины на момент исследования острых заболеваний любой этиологии;
2) наличие у женщины в анамнезе тяжелой соматической патологии, в том числе гинекологических заболеваний, эндокринной патологии, иммунопатологических состояний;
3) наличие у женщины психического заболевания;
4) беременность и лактация на момент исследования.
Критерии исключения из исследования:
1) отказ от исследования (отсутствие информированного согласия) и/или несоблюдения программы исследования;
2) соматическая или иная тяжелая патология, развивщаяся в процессе проведения исследований.
В процессе проведения исследований кровь женщин, входящих в группы наблюдения, подвергалась анализу на состояние
гормонального статуса, иммунного статуса, наличие аутоиммунного компонента, проводился молекулярно-генетический анализ.
Популяционная характеристика групп исследования
Одной из важнейших характеристик женщин, входящих в группы исследования, служили их популяционные признаки, включавшие как различную субрассовую и этническую принадлежность, так и разные климато-географические условия проживания.
Популяция российских женщин включала представителей восточно-славянского этноса европеоидной расы, проживающих на территории Липецкой области. Липецкая область входит в состав Российской Федерации, находится в центральной части ВосточноЕвропейской равнины, характеризуется умеренно континентальным климатом (по классификации климатов Кёппена^^ с теплым летом и умеренно холодной зимой. Все сезоны года четко выражены. Средняя температура января -10оС, июля +19оС. Осадков около 500 мм в год. Вегетационный период 180-190 дней.
Популяция таджикских женщин содержала представителей памиро-ферганской расы Среднеазиатского междуречья - самой восточной субрасы европеоидной расы, распространенной в Средней Азии. Женщины на момент исследования проживали в Файзабаде. Этот район Республики Таджикистан является областью типичной горной страны, находится в окружении гор, относящихся к высочайшим горным системам Средней Азии - Тянь-Шаньской и Памирской. Район расположен в густонаселённой и плодородной Гиссарской долине на высоте 750-930 метров над уровнем моря. Климат района расположения г. Файзабад субтропический резкоконтинентальный (по классификация климатов Кёппена^^, несколько смягчается горным положением города. Лето в Файзабаде длительное и жаркое, осадки очень редки. Зима сравнительно
короткая, сопровождается обильными осадками, чем отдалённо напоминает средиземноморский климат.
Методы оценки гормонального статуса При получении характеристик гормонального статуса дана оценка показателям гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, тиреоид-ной, кортикостероидной систем у женщин различных этнических групп с учетом климато-географических условий проживания. Изучали концентрацию гонадотропинов - фолликулостимулирую-щего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, эстрадиола, прогестерона, 17-ОН-прогестерона (17-ОП); тиреоидных гормонов - тиреотропного гормона (ТТГ), общего трийодтиронина (Т3), общего тироксина (Т4); андрогенов - тестостерона, дигидро-эпиандростерона (ДГЭА-С); стероидного гормона -кортизола.
Женщины обследовались в соответствии с рекомендациями по лабораторному исследованию женских половых гормонов натощак, с 8 до 10 часов утра. Забор венозной крови проводился в процедурном кабинете в объеме 10 мл трехкратно, через каждые 30 минут. С целью исключения вариабельности данных обследование проводилось на 3-5-й дни менструального цикла: лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол, пролактин, тестостерон и на 20-22-ой день цикла прогестерон. После получения сыворотки крови ее образцы хранили при -20оС.
Уровни гормонов определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа, используя наборы иммобилизованных моноклональных антител и других реактивов производства DRG и комплекта аппаратуры (планшетный фотометр «OPSYS MR» (ридер) фирмы «THERMOLABSYSTEMS», планшетный вошер ПП2-428 фирмы «ИММЕДТЕХ», принтер «EPSON») в соответствии с инструкциями по применению приборов и реактивов. Обработку результатов проводили в автоматическом режиме с помощью
прибора DRGELIZAMAT с его компьютерным обеспечением DRGRegressionProgram.
Определение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
На поверхности лунок микротитровального планшета, выполняющих роль твердой фазы, иммобилизованы моноклональные антитела, специфичные к уникальной антигенной детерминанте р-субъеди-ницы ФСГ. При добавлении в лунки образцов сыворотки, содержащих эндогенный ФСГ, а также ферментного коньюгата (поликлональные антитела к ФСГ, меченные пероксидазой хрена), в результате инкубации образуется тройной иммунный комплекс типа «сэндвич», иммобилизированный на твердой фазе. После удаления несвязанного материала промыванием, количество связавшегося конь-югата (пропорциональное концентрации ФСГ в образце) определяют путем добавления субстрата пероксидазы (тетраметилбензидина), который инициирует реакцию образования окрашенного в синий цвет продукта реакции. Интенсивность окрашивания прямо пропорциональна концентрации ФСГ в образце. Ферментативную реакцию останавливают добавлением в каждую лунку 50 мкл стоп-раствора.
Оптическую плотность считывают при длине волны 450±10 нм на микропланшетном ридере в течение 10 минут после остановки реакции. Обработку и подсчет результатов проводят путем построения стандартной кривой с учетом средней величины абсорбции от каждого референс-стандарта против его концентрации в нг/мл с величиной абсорбции и концентрацией. Концентрацию ФСГ оценивают количественно в мМЕ/мл относительно ряда референс -стандартов.
Определение лютеинизирующего гормона (ЛГ). На
поверхности лунок микротитровального планшета, выполняющих роль твердой фазы, иммобилизованы моноклональные антитела, специфичные к уникальной антигенной детерминанте р-
субъединицы ЛГ. При добавлении в лунки образцов сыворотки, содержащих эндогенный ЛГ, а также ферментного коньюгата (поликлональные антитела к ЛГ, меченные пероксидазой хрена), в результате инкубации образуется тройной иммунный комплекс типа «сэндвич», иммобилизованный на твердой фазе. После удаления несвязанного материала промыванием количество связавшегося коньюгата (пропорциональное концентрации ЛГ в образце) определяют путем добавления субстрата пероксидазы (тетра-метилбензидина), который инициирует реакцию образования окрашенного в синий цвет продукта реакции. Останавливают ферментативную реакцию добавлением в каждую лунку 50 мкл стоп-раствора в те же интервалы времени.
Оптическую плотность считывают при длине волны 450±10 нм на микропланшетном ридере в течение 10 минут после остановки реакции. Обработку и подсчет результатов проводили автоматизированным путем. Интенсивность окрашивания прямо пропорциональна концентрации ЛГ в образце. Эту концентрацию оценивают количественно в мМЕ/мл относительно ряда референсных стандартов.
Определение лактогенного гормона - пролактина. На
поверхности лунок микротитровального планшета, выполняющих роль твердой фазы, иммобилизованы моноклональные антитела, специфичные к уникальному антигенному участку молекулы пролактина. При добавлении в лунки образцов сыворотки содержащих эндогенный пролактин, а также ферментного коньюгата (поликлональные антитела к пролактину, меченные пероксидазой хрена), в результате инкубации образуется тройной иммунный комплекс типа «сэндвич», иммобилизированный на твердой фазе. После удаления несвязанного материала промыванием, количество связавшегося коньюгата (пропорциональное концентрации пролак-
тина в образце), определяют путем добавления субстрата пероксидазы, который инициирует реакцию образования окрашенного в синий цвет продукт реакции.
Оптическую плотность считывают при длине волны 450±10 на микропланшетном ридере в течение 10 минут после остановки реакции. Обработку и подсчет результатов проводят путем построения стандартной кривой с учетом средней величины абсорбции от каждого референс - стандарта против его концентрации в нг/мл с величиной абсорбции и концентрацией.
Определение эстрадиола. Поисковое количество эстрадиола в крови и фиксированное его количество в коньюгате эстрадиола с пероксидазой хрена конкурируют за активные центры поликлональ-ной антиэстрадиоловой сыворотки, которое сорбировано на микропанелях. Через 2 часа инкубации проводится отмывание для остановки реакции конкуренции. После добавления раствора энзим-субстрата концентрация эстрадиола определяется как величина обратно пропорциональная интенсивности возникающего окрашивания по оптической плотности. Останавливают реакцию добавлением в каждую лунку по 50 мкл останавливающего раствора с равными временными интервалами и измеряют оптическую плотность (ОП) в лунках при длине волны 450 ± 10нм. Измерения ОП проводят не позднее 10 минут после завершения работы с останавливающим раствором. Обработку результатов проводят в автоматическом режиме с помощью прибора DRGELIZAMAT с его компьютерным обеспечением DRGRegressionProgram.
Определение прогестерона. Поисковое количество прогестерона в крови и фиксированное его количество в коньюгате прогестерона с пероксидазой хрена конкурируют за активные центры поликлональной антипрогестероновой сыворотки, которое сорбировано на микропанелях. Через 2 часа инкубации проводится
отмывание для остановки реакции конкуренции. После добавления раствора энзим-субстрата концентрация прогестерона определяется как величина обратно про-порциональная интенсивности возникающего окрашивания по оптической плотности при длине волны 450±10нм. Измерения ОП проводят не позднее 10 минут после завершения работы с останавливающим раствором. Обработку результатов проводят в автоматическом режиме с помощью прибора DRGELIZAMAT с его компьютерным обеспечением DRGRegressionProgram.
Определение тестостерона. Определение свободного тестостерона основано на использовании конкурентного иммуно-ферментного анализа. На внутренней поверхности лунок планшета иммобилизованы мышиные моноклональные антитела к тестостерону. Свободный тестостерон из образца конкурирует c конъюги-рованным тестостероном за связывание с антителами. В результате образуется связанный с пластиком «сэндвич», содержащий пероксидазу. Во время инкубации с раствором тетраметилбензидина (ТМБ) происходит окрашивание растворов в лунках. Интенсивность окраски обратно пропорциональна концентрации свободного тестостерона в исследуемом образце. Измерение ОП содержимого лунок планшета производят в течение 15 мин после внесения стоп-реагента на фотометре вертикального сканирования при длине волны 450 нм. Концентрацию свободного тестостерона в исследуемых образцах определяют по калибровочному графику зависимости оптической плотности от содержания свободного тестостерона в калибровочных пробах.
Определение дигидроэпиандростерона сульфата (ДГЭА-С). Принцип метода основан на конкуренции ДГЭА-С из измеряемой пробы и ДГЭА-С, меченного пероксидазой, за центры связывания специфичных к дегидроэпиандростерон-сульфату антител, иммоби-
лизованных на поверхности лунок полистиролового планшета. Количество связавшегося конъюгата выявляют с помощью субстрата 3,3',5,5^-тетраметилбензидина (ТМБ). Интенсивность окраски продуктов ферментативной реакции окисления субстрата обратно пропорциональна концентрации дегидроэпиандростерон-сульфата, содержащегося в анализируемом образце. Измерение ОП содержимого лунок планшета производят в течение 15 мин после внесения стоп-реагента на фотометре вертикального сканирования при длине волны 450 нм. Концентрацию свободного тестостерона в исследуемых образцах определяют по калибровочному графику зависимости оптической плотности от содержания свободного тестостерона в калибровочных пробах.
Определение тиреотропного гормона (ТТГ). Реагенты, требующиеся для иммуноферментного анализа, включают высокоочищенные и специфичные антитела в избыточном количестве (фермент-конъюгированные и иммобилизованные) для распознавания различных индивидуальных эпитопов и естественный антиген. В процессе анализа на поверхности микроячеек происходит иммобилизация при взаимодействии стрептавидина, покрывающего ячейки, и добавленных экзогенных биотинилированных анти-ТТГ антител. При смешивании моноклональных биотинилированных антител, ферментного коньюгата и сыворотки, содержащей естественный антиген, между нативным антигеном и антителами происходит реакция (без конкуренции или пространственных затруднений) с образованием растворимого сэндвичевого комплекса. Взаимодействие иллюстрируется следующим уравнением: ка Еп2АЬ(р)+АдТ8И+В1пАЬ(т) ЕпгАЬ(р) -АдТ8Н - ВШАЬ(т) к-а где В^АЬ(т) = биотинилированные моноклональные антитела (избыточное количество); AgTSH = нативный антиген (переменное количество); EnzAb(p) = фермент-меченые поликлональные
антитела (избыточное количество); EnzAb(p) -AgTSH - BtnAb(m) = сэндвичевый комплекс антиген- антитело; ka = константа скорости ассоциации; k -а = константа скорости диссоциации. Одновременно комплекс образуется в ячейках благодаря высокой аффинности реакции стрептавидина и биотинилированных антител.
Это взаимодействие иллюстрируется уравнением: EnzAb(p) -AgTSHBtnAb(m) + StreptavidinC.W. ^ immobilized complex где StreptavidinC.W. = стрептавидин, иммобилизованный на ячейках Immobilized complex = сэндвичевый комплекс, связанный с твердой поверхностью. После достижения равновесия фракция, связанная с антителами, отделяется от несвязавшихся антигенов декантацией или промывкой. Активность фермента во фракции связанных антител прямо пропорциональна концентрации нативного антигена. Измерение величины поглощения содержимого ячеек производят при 450 нм (референсная длина волны 620-630 нм). Измерения должны быть проведены в пределах 30 минут после добавления стоп-раствора.
Определение общего трийодтиронина (Т3). Используют конкурентный ИФА с применением иммобилизованных Т3-антител, Т3-ферментного коньюгата и нативного Т3-антигена. При смешивании иммобилизованных антител, ферментного Т3-коньюгата и сыворотки, содержащей свободный антиген Т3, между нативным свободным Т3 антигеном и ферментным коньюгатом происходит конкурентная реакция за ограниченное число мест связывания.
Взаимодействие иллюстрируется следующим уравнением: ka EnzAg + Ag + AbC.W. AgAbC.W. + EnzAgAbC.W AgAbC.W. k-a Abc.w -моноспецифичные иммобилизованные антитела (постоянное количество) Ag - нативный свободный антиген (переменное количество) EnzAg - антиген-ферментный коньюгат (постоянное количество) AgAbc.w. - комплекс антиген-антитело EnzAgAbc.w. -
комплекс антиген-ферментный коньюгат - антитело Ка - константа скорости ассоциации К-а - константа скорости диссоциации К = Ка / К-а = константа равновесия После достижения равновесия фракция связанных антител отделяется от несвязанных антигенов декантацией или аспирацией. Активность фермента во фракции связанных антител обратно пропорциональна концентрации нативного свободного антигена.
Измерение величины поглощения содержимого ячеек проводят в течение 30 минут после добавления стоп-раствора при длине волны 450 нм При использовании нескольких стандартов с известным значением концентрации антигена строится калибровочная кривая, по которой вычисляется концентрация неизвестных образцов.
Определение общего тироксина (Т4). Принцип метода: при смешивании иммобилизованных антител, ферментного коньюгата и сыворотки, содержащей нативный свободный антиген, между нативным свободным антигеном и коньюгатом фермент-антиген происходит конкурентная реакция за иммобилизованные места связывания антител. Взаимодействие иллюстрируется следующим уравнением: ка EnzAg + Ад + АЬСЖ АдАЬСЖ + EnzAgAbC.W. к-а АЬСЖ = моноспецифические иммобилизованные антитела (постоянное количество) Ад = нативный антиген (переменное количество) EnzAg = коньюгат фермент-антиген (постоянное количество) АдАЬСЖ = комплекс антиген-антитело EnzAg АЬСЖ = комплекс коньюгат фермент-антиген -антитело ка = константа скорости ассоциации к-а = константа скорости диссоциации К = ка / к-а = константа равновесия После достижения равновесия фракция, связанная антителами, отделяется от не связавшегося антигена декантацией или промывкой. Активность фермента во фракции, связанной антителами, обратно пропорциональна концентрации
нативного антигена. При использовании нескольких стандартов с известным значением концентрации антигена строится калибровочная кривая, по которой вычисляется концентрация тестируемых образцов.
Определение стероидного гормона кортизола. Метод определения основан на твердофазном конкурентном иммуноферментном анализе с применением моноклональных антител. В лунках планшета, при добавлении исследуемого образца и коньюгата, происходит конкурентное связывание сывороточного кортизола и кортизола, коньюгированного с пероксидазой, с моноклональными антителами к кортизолу, иммобилизованными на внутренней поверхности лунок. Во время инкубации с раствором тетраметилбензидина, происходит окрашивание раствора в лунках. Степень окраски обратно пропорциональна концентрации кортизола в анализируемых пробах. Измеряют величину оптической плотности растворов в лунках стрипов на спектрофотометре вертикального сканирования при длине волны 450 нм. Измерение проводят через 2 - 3 мин после остановки реакции. После измерения оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочного графика рассчитывается концентрация кортизола в анализируемых образцах.
Гормоны щитовидной железы и надпочечников и группы риска нарушения репродуктивного здоровья женщин
Российской популяции Известно, что, помимо половых гормонов, на состояние репродуктивной системы у женщин может влиять состояние гормональной функции таких эндокринных органов как щитовидная железа и надпочечников. При этом одним из механизмов такого нарушения может служить аутоиммунный процесс. В связи с этим данный раздел исследований посвящен изучению роли гормонов
щитовидной железы и надпочечников в развитии патологии репродукции с позиций популяционно-кластерного подхода.
Результаты такого исследования в популяции российских женщин, разделенных на группы (кластеры) с учетом акушерского анамнеза, представлены в таблице 1 и на рисунке1. Объектами исследования в данном случае служили уровни в крови следующих гормонов: тиреотропного гормона, общего трийодтиронина (Т3), общего тироксина (Т4), кортизола. Кроме того, как уже указывалось, на функцию щитовидной железы в женском организме, в том числе связанную с невынашиванием беременности, могло влиять накопление аутоантител к белкам щитовидной железы -тиреоглобулину и ферменту тиреопероксидазе, оценка которых также вошла в данный фрагмент исследований.
Как следует из представленных данных, уровень гормонов щитовидной железы, аутоантител к компонентам щитовидной железы, кортизолу в значительной степени меняется у части женщин с нарушениями репродуктивной функции. Так, у женщин российской популяции, относящихся в соответствии с кластерным анализом к группе 3, наблюдается значительный рост уровней гормонов щитовидной железы при достоверном снижении уровней аутоантител к белкам щитовидной железы и кортизола.
Таблица 1. Гормональный статус у женщин российской популяции по группам исследования
Информативные Медиана показателя [минимум, р1
показатели Группа 1 Группа 2 Группа 3 р2
Тиреотропный гормон (мМЕ/л) 0,45 [0,1; 1,8] 0,4 [0,1; 1,7] 2,6 [0,5; 5,2] 0,604 <0,001 <0,001
Общий Т3 (нмоль/мл) 1,5 [0,1; 3,1] 1,5 [0,1; 2,6] 2,4 [0,1; 7,0] 0,787 0,005 0,008
Общий Т4 (нмоль/л) 85,3 [83,0; 90,0] 85,0 [83, 0; 90,0] 125,4 [119,2; 127,2] 0,742 <0,001 <0,001
Аутоантитела к тиреолобулину (МЕ/мл) 4,8 [4,65; 4,95] 4,8 [4,65; 4,90] 4,2 [4,15; 4,50] 0,808 <0,001 <0,001
Аутоантитела к тиреопероксидазе (МЕ/мл) 25,1 [23,9; 26,0] 25,1 [24,0; 25,8] 20,1 [19,1; 21,0] 0,966 <0,001 <0,001
Кортизол (нмоль/л) 320,0 [317,0; 360,0] 320,0 [317,4; 350,0] 209,9 [207,4; 212,3] 0,8 27 <0,001 <0,001
Примечание: р1 - ве эоятность различий в группах 1 и 2; р2 -
данных в группах 1 и 3; серым цветом обозначена достоверность различий (р<0,05) по критерию Манна-Уитни
^^Группа 1 ^^»Группа 2 ^^»Группа 3
Рис. 1. Проценты отклонения показателей гормонального
статуса
у женщин с нарушениями репродукции от таковых у здоровых
женщин
(* - различия между значениями показателей статистически
достоверны)
Для решения вопроса о том, какие изменения функций щитовидной железы и надпочечников могут служить маркерами нарушений репродукции в указанных группах женщин российской популяции, данные были подвергнуты анализу на прогностическую
значимость. С этой целью для каждого показателя в каждой группе определялись 95% доверительные интервалы и выполнялось построение КОС-кривой с расчетом величины АиКОС. Эти данные представлены на рисунках 30-35.
КОС Кривые
Специфичность
Рис. 2. 95% доверительные интервалы уровня тиреотропного гормона в крови российских женщин исследуемых групп и ВДС-кривая прогностического значения теста
(розовым цветом обозначена область референсных значений) На рисунке 2 показаны 95% доверительные интервалы уровней тиреотропного гормона в различных группах женщин, принадле-
жащих к российской популяции. При этом женщины группы 3 показывали 95% доверительный интервал в интервале величин примерно выше 1,7 мМЕ/л, что значительно выше, чем в других группах, при высоком прогностическом значении этого показателя (АУКОО = 0,982).
Г^ОС Кривые
Специфичность
Рис. 3. 95% доверительные интервалы уровня общего трийодтиронина в крови российских женщин исследуемых групп и ВДО-кривая прогностического значения теста
(розовым цветом обозначена область референсных значений) Как следует из рисунка 3, содержание общего трийодтиронина в крови вряд ли может претендовать на роль маркера возможных нарушений репродуктивной функции, поскольку в популяции российских женщин этот показатель проявлял только умеренную прогностическую значимость, что при наличии показателей с высокой прогностической значимостью делает применение этого теста нецелесообразным.
Рис. 4. 95% доверительные интервалы уровня общего тироксина в крови российских женщин исследуемых групп и
ВДО-кривая прогностического значения теста
(розовым цветом обозначена область референсных значений) Уровень общего тироксина в крови женщин российской популяции (рисунок 4) при значениях примерно выше 100 нмоль/л указывал на принадлежность женщины к группе риска (группе 3) по нарушениям репродуктивного здоровья при абсолютном прогностическом значении, судя по величине АУКОО, равной 1,0.
Рис. 5. 95% доверительные интервалы уровней аутоантител к тиреоглобулину в крови российских женщин исследуемых
групп и ВДС-кривые прогностического значения теста
(розовым цветом обозначена область референсных значений)
КОС Кривые
ДУРОС = 0,750
0,6
Специфичность
Рис. 6. 95% доверительные интервалы уровней аутоантител к тиреопероксидазе в крови российских женщин исследуемых групп и ВДС-кривые прогностического значения теста
(розовым цветом обозначена область референсных значений)
В популяции российских женщин 95% доверительный интервал уровней аутоантител к тиреоглобулину (рисунок 5) и к тиреопероксидазе (рисунок 6) в группе риска 3, судя по рисункам, был ниже, чем в других группах. Однако анализ прогностической значимости этих тестов показал, что она является умеренной и, следовательно, ограничена по применению в качестве маркеров риска нарушений репродуктивного здоровья.
РОС Кривые
0,0
Рис. 7. 95% доверительные интервалы уровней кортизола в крови женщин российской популяции и ВДС-кривые
прогностического значения теста (розовым цветом обозначена область референсных значений) Наконец, уровень кортизола как маркер нарушения репродуктивного здоровья, как следует из рисунка 7, был очень высоко значим в российской популяции женщин, что определялось величиной АикОС, равной 0,982, в зоне значений примерно ниже 215 нмоль/л.
Необходимо также подчеркнуть тот факт, что все установленные маркеры нарушений репродуктивного здоровья не выходили за пределы референсных значений, хотя и находились, как правило, на их верхней или нижней границе.
Диапазоны прогностически важных значений показателей гормонального статуса в группе риска российских женщин Задачей данного раздела исследований служило уточнение диапазонов прогностически важных значений маркеров группы риска 3 в популяции российских женщин. С этой целью проводилось сопоставление пограничных значений 95% доверительных интервалов (95% ДИ) всех полученных маркеров по группам исследования с учетом их стандартных отклонений. Результаты такого исследования представлены в таблице 2.
В тех случаях, когда прогностически значимые величины в группе 3 превышали 95% доверительные интервалы в других группах сопоставлялись нижние границы этих интервалов для прогностически значимых показателей и верхние границы для таких же показателей в других двух группах, при этом за границу прогностически значимого диапазона принималась максимальная величина в группах сопоставления.
В тех же случаях, когда прогностически значимые величины в группе 3 превышали 95% доверительные интервалы в других группах
для сопоставления использовались верхние границы этих интервалов для прогностически значимых показателей и нижние границы для таких же показателей в других двух группах, а за границу прогностически значимого диапазона принималась минимальная величина среди величин в группах сопоставления.
Таблица 2.
Пограничные значения и прогностически значимые величины для уровней гормонов у женщин российской популяции в группах
исследования
Верхняя / Верхняя / Верхняя / Прогностическ
Информативны е показатели нижняя граница для группы 1 нижняя граница для группы 2 нижняя граница для группы 3 и значимый диапазон величин в группе 3
Лютеинизирующи max max min > 5,1 ME/л
й гормон (МЕ/л) ■5,1 5,0 5,1
Пролактин max max min > 136 мМЕ/мл
(мМЕ/мл) 134,2 136,0 300,1
Эстрадиол max max min > 237 пмоль/л
(пмоль/л) 236,0 237 297,2
Прогестерон max max min > 26,5 нмоль/л
(нмоль/л) 26,5 26,0 53,8
Тиреотропный max max min > 1,6 мМЕ/л
гормон (мМЕ/л) 1,6 1,0 1,6
Общий тироксин max max min > 86,5 нмоль/л
(нмоль/л) 86,3 86,5 123,4
Кортизол min min max < 291 нмоль/л
(нмоль/л) 291 291 212,3
Примечание: серым цветом обозначена пограничная прогностически значимая величина
Как следует из таблицы, выполнение данного фрагмента исследований позволило установить прогностически значимые величины, позволяющие установить то пограничное значение показателя, за пределами которого в сторону повышения или понижения (в зависимости от направления прогностически значимого отклонения) он может считаться признаком (маркером) нарушения репродуктивной функции. В тех случаях, когда значения определяемого показателя находились в прогностически значимом диапазоне, особенно при отсутствии акушерского анамнеза, женщину можно было отнести в соответствующую группу риска.
Гормональный статус и группы риска нарушений репродуктивного здоровья женщин таджикской популяции Половые гормоны и группы риска нарушений репродуктивной
функции у таджикских женщин По схеме, аналогичной вышеизложенной, проводился анализ гормонального статуса в популяции таджикских женщин. В таблице 3 и на рисунке 36 представлены результаты такого анализа по содержанию в крови женщин различных групп половых гормонов.
Таблица 3.
Уровни половых гормонов у женщин таджикской популяции в группах исследования
Информативные показатели Медиана показателя [минимум, р1 р2 р3
Группа 5 Группа 6 Группа 7
ФСГ (МЕ/л) 4,0 [1,6; 7,9] 3,8 [1,9; 5,3] 4,0 [0,4; 8,5] 0,313 0,731 0,706
ЛГ (МЕ/л) 5,1 [1,4; 8,9] 4,2 [2,8; 5,6] 5,1 [3,9; 7,9] 0,010 <0,001 0,922
Пролактин (мМЕ/мл) 210,0 [138,0; 213,5] 124,4 [121,0; 141,0] 210,1 [205,5; 213,9] <0,001 <0,001 0,737
Эстрадиол (пмоль/л) 249,1 [238,6; 253,4] 231,6 [220,3; 241,5] 250,0 [245,8; 253,0] <0,001 <0,001 0,413
Прогестерон (нмоль/л) 35,6 [29,1; 38,0] 21, 2 [17,9; 30,0] 35,4 [29,4; 37,2] <0,001 <0,001 0,588
17-ОП (нмоль/л) 3,0 [1,4; 4,8] 3,4 [1,6; 5,0] 3,0 [0,7; 4,9] 0,694 0,654 0,465
Тестостерон (нмоль/л) 1,6 [0,1; 4,1] 2,2 [1,1; 4,0] 2,0 [0,1; 5,2] 0,001 0,290 0,253
ДГЭАс (нмоль/л) 4,4 [2,2; 6,8] 5,6 [3,7; 7,9] 3,9 [2,4; 8,9] 0,001 <0,001 0,431
Примечание: р1 - вероятность различий показателей в группах 5 и 6; р2 - вероятность различий показателей в группах 6 и 7; р3 -вероятность различий показателей в группах 5 и 7; серым цветом обозначена достоверность различий (р<0,05) по критерию Манна-Уитни
В категории таджикских женщин достоверные отклонения от контроля (показателей у женщин с сохранным репродуктивным здоровьем) носят иной характер, чем у женщин российской популяции, хотя также затрагивают только одну из групп риска -группу 6. В этой группе наблюдается достоверное падение содержания в крови всех половых гормонов, кроме андрогенов, уровень которых возрастает. По андрогенам есть еще одно различие в соответствующих группах разных популяций: в популяции российских женщин показательным является падение уровня тестостерона, а в популяции таджикских женщин - рост уровня дигидроэпиандростерона.
Таджикские женщины
^^Группа 4 ^^Группа 5 ^^Группа 6
Рис. 8. Проценты отклонения уровней половых гормонов у таджикских женщин с нарушениями репродукции от таковых у здоровых женщин
(* - различия между значениями показателей статистически
достоверны)
Далее все названные гормоны, кроме фолликулостиму-лирующего гормона и 17-ОН прогестерона, не показавших достоверных межгрупповых различий, были апробированы нами в качестве маркеров гормональных нарушений в соответствующих группах риска. Для этого определяли 95% доверительные интервалы каждого из информативных гормонов, чтобы определить диапазоны их величин, в которых они проявляют себя как маркеры, а затем устанавливалась степень их прогностической значимости путем построения ROC-кривых и вычисления AUROC, как это показано на рисунках 8-12.
КОС Кривые
Специфичность
Рис. 8. 95% доверительные интервалы уровня лютеинизирующего гормона в крови таджикских женщин исследуемых групп и ВДС-кривая прогностического значения теста (зеленым цветом обозначена область референсных значений) Как следует из графика на рисунке 8, в популяции таджикских женщин, несмотря на достоверность различий по групповым уровням лютеинизирующего гормона, отмеченную в таблице 7, последняя не подтверждалась на уровне их прогностической значимости как маркера нарушений репродуктивного здоровья, поскольку 95% доверительные интервалы лютеинизирующего гормона в различных
группах частично пересекались друг с другом, а AUROC составляла лишь 0,436.
КОС Кривые
Рис. 9. 95% доверительные интервалы уровня пролактина в крови таджикских женщин исследуемых групп и ВДС-кривая прогностического значения теста (зеленым цветом обозначена область референсных значений) На рисунке 9 отчетливо видно, что уровень еще одного гормона гипофиза - пролактина - является довольно надежным прогностическим признаком принадлежности женщин таджикской популяции к группе риска по нарушениям репродуктивной функции (группе 6). В
последнем случае прогностически значимые величины пролактина падали ниже 140 мМЕ/мл, а величина АикОС свидетельствовала об очень высоком прогностическом значении теста, поскольку составляла величину, равную 0,933.
КОС Кривые
Специфичность
Рис. 10. 95% доверительные интервалы уровня эстрадиола в крови таджикских женщин исследуемых групп и ВДС-кривая прогностического значения теста (зеленым цветом обозначена область референсных значений) Высокое прогностическое значение было установлено и у гормонов яичника, в частности, эстрадиола (рисунок 10), как это
представлено на рисунке 10. Как и другие половые гормоны, 95% доверительный интервал эстрадиола был значительно ниже в группе 6 таджикских женщин (<240 пмоль/л). Прогностическая значимость этих отклонений была очень высокой, поскольку величина площади под ROC-кривой (AUROC) составляла 0,880.
КОС Кривые
Специфичность
Рис. 11. 95% доверительные интервалы уровня прогестерона в крови таджикских женщин исследуемых групп и ВДС-кривая прогностического значения теста (зеленым цветом обозначена
область референсных значений) Другой важный гормон яичника - прогестерон - также был высоко прогностически значим, поскольку АикОС составляла 0,915, как это показано на рисунке 10. В таджикской популяции содержание прогестерона ниже 30 нмоль/л указывало на принадлежность женщины к группе риска 6.
КОС Кривые
Специфичность
Рис. 12. 95% доверительные интервалы уровня тестостерона в крови таджикских женщин исследуемых групп и ВДС-кривая
прогностического значения теста
(зеленым цветом обозначена область референсных значений) На рисунке 12 показаны результаты оценки прогностической роли тестостерона - мужского полового гормона, продуцируемого в женском организме яичниками и надпочечниками. Этот гормон вряд ли может претендовать на роль маркера нарушений репродукции, поскольку у таджикских женщин величина АикОС показывала умеренную прогностическую значимость и была равна 0,676.
Рис. 13. 95% доверительные интервалы уровня лигидроэпиальдостерона сульфата в крови таджикских
женщин исследуемых групп и ВДС-кривая прогностического значения теста (зеленым цветом обозначена область референсных
значений)
Метаболит тестостерона - дигидроэпиандростерон, как следует из рисунка 13, по своей прогностической значимости соответствовал таковой у тестостерона, которая в таджикской популяции была умеренной (АиКОС = 0,720).
Таким образом, исследования, проведенные в данном разделе,
подтвердили, что в основе патогенеза нарушений репродукции у
женщин таджикской популяции может служить снижение уровня
женских половых гормонов в крови и рост андрогенов, при этом
содержание в крови пролактина, эстрадиола, прогестерона можно
использовать в качестве маркеров принадлежности женщины к
группе риска 3 с нарушениями репродуктивного здоровья в анамнезе.
Гормоны щитовидной железы и надпочечников и группы риска нарушения репродуктивного здоровья женщин таджикской
популяции
Данный раздел исследований посвящен изучению роли гормоны щитовидной железы и надпочечников в развитии патологии репродукции с позиций популяционно-кластерного подхода на донозологическом этапе.
Результаты такого исследования в популяции таджикских женщин, разделенных на группы (кластеры) с учетом акушерского анамнеза, представлены в таблице 4 и на рисунке 14. Объектами исследования в данном случае служили уровни в крови следующих гормонов: тиреотропного гормона, общего трийодтиронина (Т3),
общего тироксина (Т4), кортизола, а также аутоантител к тирео-глобулину и тиреопероксидазе.
Как следует из представленных данных, уровень гормонов щитовидной железы, аутоантител к компонентам щитовидной железы, кортизолу обладает выраженным своеобразием у части женщин с нарушениями репродуктивной функции, принадлежащих к таджикской популяции.
Таблица 4.
Гормональный статус у женщин таджикской популяции по группам
исследования
Информативные показатели Медиана показателя [минимум, р1 р2 р3
Группа 5 Группа 6 Группа 7
Тиреотропный гормон (мМЕ/л) 1,6 [0,7; 2,5] 0,6 [0,1; 1,9] 1,7 [0,1; 3,1] <0,001 <0,001 0,320
Общий Т3 (нмоль/л) 2,1 [0,1; 3,4] 1,5 [0,5; 2,9] 2,1 [0,2; 3,5] 0,028 0,031 0,844
Общий Т4 (нмоль/мл) 100,1 [97,6; 102,6] 80,1 [78,3; 83,5] 100,0 [97,0; 120,0] <0,001 <0,001 0,838
Аутоантитела к тиреолобулину (МЕ/мл) 2,7 [2,0; 4,0] 4,2 [4,1; 4,25] 2,7 [2,6; 2,9] <0,001 <0,001 0,647
Аутоантитела к тиреопероксидазе (МЕ/мл) 11,8 [10,8; 12,8] 22,7 [22,3; 23,5] 12,0 [11,0; 40,1] <0,001 <0,001 0,384
Кортизол (нмоль/л) 250,6 [246,8; 331,0] 340,0 [336,8; 350,0] 250,6 [248,7; 253,6] <0,001 <0,001 0,544
Примечание: р1 - вероятность различий в группах 1 и 2; р2 -вероятность различий в группах 2 и 3; р3 - вероятность различий данных в группах 1 и 3; серым цветом обозначена достоверность
различий (р<0,05) по критерию Манна-Уитни
Так, у женщин таджикской популяции, относящихся по
нарушениям репродуктивной функции к группе 6, наряду со сниженным уровнем половых гормонов в крови, наблюдается снижение уровней гормонов щитовидной железы. Степень такого снижения во всех случаях носила достоверный характер, что было вполне объяснимо с точки выраженности аутоиммунного компонента, зарегистрированного в данных исследованиях. Дело в том, что у женщин группы 6 параллельно наблюдалось довольно значительное возрастание содержания в крови аутоантител к компонентам щитовидной железы - тиреоглобулину и тиреопероксидазе.
Что касается гормона надпочечников кортизола, то его содержание в крови женщин таджикской популяции было выше в 1,5 раза в случае принадлежности женщины у группе риска по нарушениям репродуктивной функции.
Рис. 14. Проценты отклонения показателей гормонального
Группа 7
статуса у женщин таджикской популяции с нарушениями репродукции от таковых у здоровых женщин
(* - различия между значениями показателей статистически достоверны)
Для решения вопроса о том, какие изменения функций щитовидной железы и надпочечников могут служить маркерами нарушений репродукции в указанных группах, как м в других случаях, определялись 95% доверительные интервалы и выполнялось построение КОС-кривой с расчетом величины АиКОС. Данные таких исследований представлены на рисунках 44-49.
Так, на рисунке 15 показаны 95% доверительные интервалы и КОС-кривая для уровней тиреотропного гормона в различных группах женщин, принадлежащих к таджикской популяции. Было установлено, что по уровню 95% доверительного интервала тиреотропного гормона отличалась в сторону понижения группа 6, в которой при анализе акушерского анамнеза были выявлены нарушения репродуктивной функции, но степень отличий была умеренной, поскольку АиКОС составляла 0,720, при этом все отклонения, как и в других случаях, происходили в рамках референсных значений показателя.
КОС Кривые
Специфичность
Рис. 15. 95% доверительные интервалы уровня тиреотропного гормона в крови таджикских женщин исследуемых групп и РОС-кривая прогностического значения теста
(зеленым цветом обозначена область референсных значений) Как следует из рисунка 45, содержание общего трийодтиронина в крови вряд ли может претендовать на роль маркера возможных нарушений репродуктивной функции, поскольку в популяции таджикских женщин этот показатель демонстрировал только низкую прогностическую значимость (АУКОО = 0,562).
КОС Кривые
Специфичность
Рис. 16. 95% доверительные интервалы уровня общего трийодтиронина в крови таджикских женщин исследуемых групп и ВДС-кривая прогностического значения теста (зеленым цветом обозначена область референсных значений) Близкие к этому результаты были получены по уровню общего тироксина в крови (рисунок 17), поскольку определение межгрупповых различий по данному гормону щитовидной железы показали, что у таджикских женщин этот показатель имел относительную диагностическую ценность в группе 6, но был только умеренно
значим (Аик00=0,759).
КОС Кривые
Специфичность
Рис. 17. 95% доверительные интервалы уровня общего тироксина в крови таджикских женщин исследуемых групп и РОО-кривая прогностического значения теста (зеленым цветом обозначена область референсных значений) Довольно однозначно проявляли себя такие показатели как уровни аутоантител к компонентам щитовидной железы, как это представлено по результатам статистической обработки на рисунках 17 и 18.
КОС Кривые
Специфичность
Рис. 18. 95% доверительные интервалы уровня аутоантител к тиреоглобулину в крови таджикских женщин исследуемых групп и ВДС-кривая прогностического значения теста
(зеленым цветом обозначена область референсных значений) У женщин таджикской популяции уровень аутоантител к белкам щитовидной железы был значительно повышен в одной из групп риска - группе 6 (к тиреоглобулину>3,5 МЕ/мл, к тиреопероксидазе >18 МЕ/мл). Это повышение показывало, судя по величинам АикОС (0,985-1,0), очень высокую прогностическую значимость, приближающуюся к абсолютной. Рис. 19. 95% доверительные интервалы уровня аутоантител к тиреопероксидазе в крови таджикских женщин исследуемых групп и ВДС-кривая прогностического значения теста (зеленым цветом обозначена область референсных значений) Рис. 20. 95% доверительные интервалы уровня кортизола в крови таджикских женщин исследуемых групп и ВДС-кривая прогностического значения теста (зеленым цветом обозначена область референсных значений)
Наконец, уровень кортизола как маркер нарушения репродуктивного здоровья (это следует из рисунка 20), был очень высоко значим. Как и российской популяции, у таджикских женщин его прогностическая значимость определялась величиной AUROC, равной 0,933, в зоне значений выше 330 нмоль/л.
Диапазоны прогностически важных значений показателей гормонального статуса в группе риска таджикских женщин Задачей данного раздела исследований служило уточнение диапазонов прогностически важных значений маркеров группы риска 6 в популяции таджикских женщин. Как и в случае российской популяции, проводилось сопоставление пограничных значений 95% доверительных интервалов всех полученных маркеров по группам исследования с учетом их стандартных отклонений. Результаты такого исследования представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Пограничные значения и прогностически значимые величины для уровней гормонов у женщин таджикской популяции в группах исследования
Информативные показатели Верхняя/ нижняя граница для группы 5 Верхняя/ нижняя граница для группы 6 Верхняя/ нижняя граница для группы 7 Прогностич ес-ки значимый диапазон величин в группе 6
Пролактин (мМЕ/мл) min 207 max 129 min < 205 мМЕ/мл
205
Эстрадиол (пмоль/л) min 247 max 236 min < 245 пмоль/л
245
Прогестерон (нмоль/л) min 33,4 max 26,0 min > 32,5 нмоль/л
32,5
Аутоантитела к тиреоглобулину (МЕ/мл) max min max > 2,9 мМЕ/л
2,8 4,2 2,9
Аутоантитела к тирео-пероксидазе (МЕ/мл) max min min > 15,7
12,8 22,5 15,7 нмоль/л
Кортизол (нмоль/л) max min max > 254
253 337 254 нмоль/л
Примечание: серым цветом обозначена пограничная прогностически значимая величина
Как следует из таблицы, выполнение данного фрагмента исследований позволило установить прогностически значимые величины, позволяющие установить те пограничные значения показателей, за пределами которого в сторону повышения или понижения (в зависимости от направления прогностически значимого отклонения) они могут считаться признаками (маркерами) нарушений репродуктивной функции в популяции таджикских женщин. Наличие таких сдвигов у женщины, не выходящих за рамки референсных значений, могут служить признаком нарушения ее репродуктивного здоровья на доклиническом этапе.
ВЫВОДЫ
1. В популяции российских женщин, имеющих в анамнезе невынашивание беременности, преждевременные роды, мертворожденных детей, выделяется группа риска, характеризующаяся отклонениями гормонального статуса в рамках референсных значений со стороны лютеинизирующего гормона, пролактина, эстрадиола, прогестерона, тиреотропного гормона, общего тироксина, кортизола, в которую входят далеко не все женщины с нарушениями репродукции.
2. В популяции таджикских женщин с нарушением репродуктивной функции выделяется контингент, имеющий сдвиги
гормонального статуса в диапазоне референсных значений со стороны пролактина, эстрадиола, прогестерона, высокого уровня аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, кортизола, который не охватывает всех женщин с патологией репродукции.
3. Маркеры нарушений репродуктивного здоровья среди показателей гормонального статуса и диапазоны информативных значений этих маркеров в изученных популяциях российских и таджикских женщин представлены в таблице 6:
Таблица 6.
Маркеры гормональных сдвигов, ассоциированных с нарушением репродуктивного здоровья
Изученные популяции Маркер - показатель гормонального статуса Диапазон значений маркера
Популяция россисйских женщин, группа 3 Лютеинизирующий гормон > 5,1 ME/л
Пролактин > 136 мМЕ/мл
Эстрадиол > 237 пмоль/л
Прогестерон > 26,5 нмоль/л
Тиреотропный гормон > 1,6 мМЕ/л
Общий тироксин > 86,5 нмоль/л
Кортизол < 291 нмоль/л
Популяция таджикских женщин, группа 6 Пролактин < 205 мМЕ/мл
Эстрадиол < 245 пмоль/л
Прогестерон > 32,5 нмоль/л
Аутоантитела к тиреоглобулину > 2,9 мМЕ/л
Аутоантитела к тиреопероксидазе > 15,7 нмоль/л
Кортизол > 254 нмоль/л
Список литературы:
1. Агаджанян Н.А., Манапова И.И. Этнический аспект адаптационной физиологии и заболеваемости населения // Экология человека. - 2014. - № 3. - С. 3-13.
2. Арабзода С.Н., Шукуров Ф.А. Активность стресс-реализующей системы у студентов в процессе их обучения //Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. 2016. № 4. С. 19-23.
3. Ашурова Н.Г., Бобокулова С.Б. Изучение менструальной функции у школьниц подросткового возраста //Биология и интегративная медицина 2021, 6(53), 30-35.
4. Ашурова Н.Г., Мавлонова Г.Ш. Роль гормонального статуса восстановлении репродуктивной системы в пубертатном возрасте //Новый день медицины. - 2018. - №3. - С. 57-59.
5. Бабаджанова Г.С., Тухтамишева Н.О. Современный взгляд на диагностику и лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста //Биология и интегративная медицина 2017, 2(8), 64-79.
6. Бадритдинова М.Н., Кудратова Д.Ш., Очилова Д.А. Распространенность некоторых компонентов метаболического синдрома среди женского населения //Биология и интегративная медицина 2016, 2(2), 53-61.
7. Бадритдинова М.Н., Тухтаев Д.А. Частота встречаемости факторов риска нарушений углеводного обмена у больных с гипертонической болезнью //Биология и интегративная медицина 2021, 5(52), 58-64.
8. Болдоносова Н.А., Дружинина Е.Б. Фолликуло- и оогенез: химические свойства и биологическое действие лютеинизирующего гормона // Сибирский медицинский журнал, 2014. - Т. 129, № 6. - С. 28-31.
9. Гулзода К., Халимова Ф.Т., Шукуров Ф.А. Этнос и репродуктивное здоровье - кластерно-популяционный подход к оценке репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста LAP LAMBERT, Mauritius, 2019, 305
10. Гулин А.В., Шукуров Ф.А., Халимова Ф.Т. Репродуктивное здоровье женщин разных этнических групп //Биология и интегративная медицина 2019, 9(37), 4-67.
11. Елифанов А.В. Лепунова О.Н. Уровень гонадотропных и половых гормонов при некоторых формах эндокринного бесплодия у женщин // Вестник Тюменского государственного университета, 2014, № 6, 114-122.
12. Захряпина Л.В. Региональные особенности эндокринных нарушений у женщин фертильного возраста в условиях различного уровня антропотехногенной нагрузки территории резидентного проживания // Успехи современного естествознания, 2010, 3, 37-39.
13. Кароматов И.Д., Такаева Ш.К. Применение пчелиного маточного молочка при заболеваниях мочеполовой системы у мужчин и женщин //Биология и интегративная медицина 2020, 3(43), 137-154.
14. Коновалова С.Г., Контеева Н.А. Экологическая морфология фето-плацентарной системы (обзор литературы) // Экология человека, 2005, 2, 17-24.
15. Лабыгина А.В., Загарских Е.Ю, Даржаев З.Ю., Шипхинеева Т.И. Заболевание щитовидной железы и репродуктивное здоровье женского населения основных этнических групп Восточной Сибири // Бюллетень Восточносибирского научного центра СО РАН, 2013, 92, 41-45.
16. Леонова З.А., Флоренсов В.В. Синтез и функции женских половых гормонов // Сибирский медицинский журнал, 2013, 2, 10-13.
17. Маринкин И.О., Кулешов В.М., Галкина Ю.В., Айдагулова С.В. Коррекция нейрообменно-эндокринного синдрома у женщин репродуктивного возраста // Медицина и образование в Сибири, 2012, 2, 65-66.
18. Мухамадиева С.М., Нирзабекова Б.Т., Усманова Ф.И. Клинические проявления климактерического синдрома у женщин мено- и постменопаузального возраста// Доклады академии наук Республики Таджикистан, 2007. Т. 50, 1, 79-84.
19. Набиева ФС. Современные аспекты эпидемиологии, этиологии и диагностики рака яичников (обзор литературы) //Биология и интегративная медицина 2016, 2(2), 110-131.
20. Николаева В.В., Шукуров Ф.А. Этнические особенности роста и веса девушек Гиссарской долины Таджикистана //Биология и интегративная медицина 2020, 6(46), 23-30.
21. Писарева Е.В., Разумная А.Е., Борзенкова А.В. Исследования гормонального статуса женщин с различными нарушениями репродуктивной функции // Вестник СамГМУ -Естественнонаучная серия, 2013, 9/1 (110), 197.
22. Рахимова З.А. Оптимизация методов диагностики различных форм аденомиоза у женщин репродуктивного возраста //Биология и интегративная медицина 2016, 5(5), 48-53.
23. Рахматова Д., Кароматов И.Д. Фитотерапия в профилактике и лечении предменструального синдрома //Биология и интегративная медицина 2018, 11 (28), 93-104.
24. Халимова Ф.Т. Гормональный профиль у женщин репродуктивного возраста различных этнических групп / Здоровье населения - основа процветания России, Материалы X Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Филиал РГСУ в г. Анапе. 2016, 322-324
25. Халимова Ф.Т. Гормоны щитовидной железы и надпочечников в прогнозировании группы риска нарушения репродуктивного здоровья женщин/ Материалы XXIII Съезда Физиологического Общества им. И. П. Павлова с международным участием, М., 2017, 201-202
26. Халимова Ф.Т. Кластерный подход к оценке репродуктивного здоровья женщин //Вестник Академии Медицинских Наук Таджикистана 2017, 2(22), 72-76
27. Халимова Ф.Т. Особенности гонадотропных и тиреоидных гормонов у женщин, проживающих в различных климатогеографических зонах / Агаджаняновские чтения - материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Российский университет дружбы народов. Москва, 2018, 271-272
28. Халимова Ф.Т. Оценка тиреоидной системы у женщин различных этнических групп с учетом климатогеографических условий проживания //Здоровье, демография, экология финно-угорских народов 2015, 4, 88-91
29. Халимова Ф.Т. Эпигенетические факторы в диагностике нарушений репродукции //Вестник Академии Медицинских Наук Таджикистана 2017, 3(23), 91-97
30. Халимова Ф.Т., Гулин А.В., Невзорова Е.В., Назирова А.А., Шукуров Ф.А. Определение критериальных значений репродуктивных гормонов при формировании группы риска нарушений репродуктивной функции //Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2015. Т. 20. № 6. С. 1640-1643.
31. Халимова Ф.Т., Гулин А.В., Невзорова Е.В., Назирова А.А., Шукуров Ф.А. Оценка репродуктивного гормонального профиля у женщин различных этнических групп с учетом климато-географических условий проживания //Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2015. Т. 20. № 6. С. 1644-1648.
32. Халимова Ф.Т., Гулин А.В., Шукуров Ф.А. Особенности среднерегиональных показателей гормонального профиля у женщин, проживающих в различных климатогеографических условиях //Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2016. Т. 21. № 6. С. 2289-2294.
33. Халимова Ф.Т., Шукуров Ф.А. Гормональный статус в оценке нарушения репродуктивного здоровья //Биология и интегративная медицина 2019, 10(38), 4-12.
34. Халимова Ф.Т., Шукуров Ф.А., Гулин А.В. Иммунно-эндокринные аспекты репродуктивного здоровья женщин разных этнических групп (литературный обзор) //В книге: НАУКА О ЧЕЛОВЕКЕ - ОТ АВИЦЕННЫ ДО СОВРЕМЕННОСТИ. Аслонова
И.Ж., Аслонова Ш.Ж., Баймурадов Р.Р., Воробейчик Я.Н., Гулин А.В., Кароматов И.Д., Мавлонов А.А., Орзиев З.М., Орзиева Ш.З., Очилова Д.А., Порсоев Ж.А., Рузиев О.А., Саидов С.А., Хайдаров Н.К., Хайдарова Д.К., Халимова Ф.Т., Ходжаева Д.Т., Шарипова Д.Ш., Шукуров Ф.А. Бухара, 2018. С. 4-69.
35. Халимова Ф.Т., Шукуров Ф.А., Нурматов А.А. Оценка и прогнозирование репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста //Вестник Академии медицинских наук Таджикистана. 2019. Т. 9. № 2 (30). С. 199-208.
36. Хамдамова М.Т., Ахматова Д.Ф. Остеопороз у молодых женщин репродуктивного возраста, факторы риска //Биология и интегративная медицина 2021, 1(47), 146-159.
37. Ходжамурадова Д.А., Назаленко Т.А. Эндокринные формы бесплодия у женщин Таджикистана // Известия Академии наук республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук, 2012, 1, 60-69.
38. Шолохов Л.Ф., Колесникова Л.И., Долгих В.В. Перестройка функциональной активности щитовидной железы и метаболизма териоидных гормонов у девочек подростков различных этнических групп Восточной Сибири как важная составляющая долговременной адаптации к экстремальным климато-географическим условиям проживания // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН, 2013, 4, 77-80.
39. Шукуров Ф.А., Халимова Ф.Т. Донозологические состояния организма //Биология и интегративная медицина 2019, 9(37), 68-80.
40. Шукуров Ф.А., Халимова Ф.Т. Нормальная физиология Учебник для студентов медицинских ВУЗов / Mauritius, 2020.
41. Шукуров Ф.А., Халимова Ф.Т., Нурматов А.А. Оценка и прогнозирование репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста //Вестник Академии Медицинских Наук Таджикистана 2019, 9, 2(30), 199-208
42. Юлдашева Д.Ю., Усмонова А.О., Каюмова Д.Т. Сравнительная характеристика причин, рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечений у женщин в пременопаузальном периоде //Биология и интегративная медицина 2017, 2(8), 80-89.
43. Adeel M., Song X., Wang Y.et al. Environmental impact of estrogens on human, animal and plant life: A critical review // Environ. Int. 2017. Vol. 99, 107-119.
44. Akhmatova D.F., Khamdamovа M.T. Analysis of the effectiveness of hormone therapy in patients with post-castration syndrome //Биология и интегративная медицина 2021, 3(50), 27-33.
45. Bliddal S., Boas M., Hilsted L. et al. Increase in thyroglobulin antibody and thyroid peroxidase antibody levels, but not preterm birth rate,
in pregnant Danish women upon iodine fortification // Eur. J. Endocrinol. 2017, Vol. 176, 5, 603-612.
46. Classen-Linke I., Mullen-Newen G. The cytokine-receptor GP 130 and its soluble form are under hormonal control in human endometrium and deciduas // Mol. Hum. Reprod. 2004. - Vol. 10. - P. 495-504.
47. Dewailly D., Andersen C.Y., Balen A. et al. The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women // Hum. Reprod. Update, 2014, Vol. 20, 3, C. 370-385.
48. Donato J., Frazao R. Interactions between prolactin and kisspeptin to control reproduction // Arch. Endocrinol. Metab, 2016, Vol. 60, 6, 587-595.
49. Khamdamov I.B. A differentiated approach to the choice of diagnostics and prevention of complications of prosthetic plasty in women of fertile age //Биология и интегративная медицина 2022, 1(54), 5-14.
50. Khamdamova M.T. Echographic features of the range of variability in the size of the uterus and ovaries in women of menopausal age using oral and injectable forms of contraception//American Journal of Medicine and Medical Sciences. - 2020. - N10 (8). - P. 580- 583.
51. Khamdamova M.T., Teshaev Sh.J., Haribova E.A., Ikhtiyarova G.A. Features of ultrasound diagnostics of inflammatory processes of the uterus and appendages when using intrauterine contraceptives in women living in the Bukhara region //Биология и интегративная медицина 2020, 5(45), 76-94.
52. Kim K., Bloom M.S., Browne R.W. et al. Associations between follicular fluid high density lipoprotein particle components and embryo quality among in vitro fertilization patients //J. Assist. Reprod. Genet. 2017, Vol. 34, 1, 1-10.
53. Koyuncu T., Metintas S., Ayhan E. et al. Evaluation of reproductive health criteria in seasonal agricultural workers: a sample from Eskisehir, Turkey // Rural. Remote Health, 2016, Vol. 16, 4, 3489.
54. Lawson A.K., Marsh E.E. Hearing the silenced voices of under-served women: The role of qualitative research in gynecologic and reproductive care // Obstet. Gynecol. Clin. North Am, 2017, Vol. 44, 1, 109-120.
55. Manukyan G., Martirosyan A., Slavik L., Ulehlova J., Dihel M., Papajik T., Kriegova E. 17p-Estradiol Promotes Proinflammatory and Procoagulatory Phenotype of Innate Immune Cells in the Presence of Antiphospholipid Antibodies. //Biomedicines. 2020, Jun 15, 8(6), 162.
56. Monteiro C., Kasahara T., Sacramento P.M., Dias A., Leite S., Silva V.G., Gupta S., Agrawal A., Bento C.A.M. Human pregnancy levels of estrogen and progesterone contribute to humoral immunity by activating Tfh /B cell axis. //Eur. J. Immunol. 2021, Jan., 51(1), 167-179.
57. Muller A.F., Berghout A. Consequences of autoimmune thyroiditis before, during and after pregnancy // Minerva Endocrinol. 2003, Vol. 28, 3, 247-254.
58. Paterson J., Berry P., Ebi K., Varangu L. Health care facilities resilient to climate change impacts // Int. J. Environ. Res. Publ. Health, 2014, Vol. 1, 12, 113-116.
59. Staun-Ram E., Shalev E. Human trophoblast function during the implantation process // Reprod. Biol. Endocrinol, 2005, Vol. 3, 56-67.
60. Wakeel F., Witt W.P., Wisk L.E. et al. Racial and ethnic disparities in personal capital during pregnancy: findings from the 2007 Los Angeles mommy and baby (LAMB) study // Matter. Child. health J. 2014, Vol. 18(1), 209-222.
61. Warembourg C., Debost-Legrand A., Bonvallot N. et al. Exposure of pregnant women to persistent organic pollutants and cord sex hormone levels // Hum. Reprod. 2016, Vol. 31, 1, 190-198.
