CC BY
79
УДК 616.613-007.63-06:616.617-007.271]-089.844 Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
hepatitis C patients. The romanian experience // J. gastrointestin liver dis. - 2007. - Vol. 16, № 1. - P. 31-37.
12. Guo-Qiu W., Nai-Feng L., Xiao-Bo V. et al. The level of connective tissue growth factor in sera of patients with hepatitis B virus strongly correlates with stage of hepatic fibrosis // Viral. immunol. -2010. - Vol. 23, № 1. - P. 71-78.
13. Halfon P., Bacq Y., De Muret A. et al. Comparison of test performance profile for blood tests of liver fibrosis in chronic hepatitis C // J. hepatol. - 2007. - Vol. 46. - P. 395-402.
14. Halfon P., Munteanu M., Poynard T. FibroTest - ActiTest as a non-invasive marker of liver fibrosis // Gastroenterol. clin. biol. - 2008. -Vol. 32, № 6, suppl. 1. - P. 22-38.
15. Kim B. K., Kim S. A, Park Y. N. et al. Noninvasive models to predict liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis B // Liver int. -2007. - Vol. 27, № 7. - P. 969-976.
16. Kim S. M., Sohn J. H., Kim T. Y. et al. Comparison of various noninvasive serum markers of liver fibrosis in chronic viral liver disease // Korean j. hepatol. - 2009. - Vol. 15, № 4. -P. 454-463.
17. Kim S. U., Kim do Y., Park J. Y. et al. How can we enhance the performance of liver stiffness measurement using FibroScan in diagnosing liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis B? // J. clin. gastroenterol. - 2010. - Vol. 44, № 1. - P. 66-71.
18. Lalazar G., Pappo O., Hershcovici T. A continuous 13C methacetin breath test for noninvasive assessment of intrahepatic inflammation and fibrosis in patients with chronic HCV infection and normal ALT // J. viral hepat. - 2008. - Vol. 15, № 10. -P. 716-728.
19. Lambert J., Halfon P., Penaranda G. et al. How to measure the diagnostic accuracy of noninvasive liver fibrosis indices: the area under the ROC curve revisited // Clin. chem. - 2008. - Vol. 54, № 8. -P. 1372-1378.
20. Leroy V., Hilleret M. N., Sturm N. et al. Prospective comparison of six non-invasive scores for the diagnosis of liver
fibrosis in chronic hepatitis C // J. hepatol. - 2007. - Vol. 46, № 5. - P. 775-782.
21. Loaeza-del-Castillo A., Paz-Pineda F., Oviedo-Cardenas E. et al. AST to platelet ratio index (APRI) for the noninvasive evaluation of liver fibrosis // Ann. hepatol. - 2008. - Vol. 7, № 4. - P. 350-357.
22. Poynard T., Morra R., Halfon P. et al. Meta-analyses of Fibrotest diagnostic value in chronic liver disease // BMC gastroenterol. -2007. - Vol. 7. - P. 40.
23. Poynard T., Ngo Y, Munteanu M. et al. Biomarkers of liver injury for hepatitis clinical trials: a meta-analysis of longitudinal studies // Antivir. ther. - 2010. - Vol. 15, № 4. - P. 617-631.
24. Sebastiani G, Alberti A. Non invasive fibrosis biomarkers reduce but not substitute the need for liver biopsy // World j. gastroenterol. -2006. - Vol. 12, № 23. - P. 3682-3694.
25. Stauber R. E, Lackner C. Noninvasive diagnosis of hepatic fibrosis in chronic hepatitis C // World j. gastroenterol. - 2007. -Vol. 13, № 32. - P. 4287-4294.
26. Wai C. T., Greenson J. K., Fontana R. J. et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. - 2003. - Vol. 38, № 2. - P. 518-526.
27. Wu S. D., Wang J. Y., Li L. Staging of liver fibrosis in chronic hepatitis B patients with a composite predictive model: a comparative study // World j. gastroenterol. - 2010. - Vol. 16, № 4. - P. 501-507.
28. Yin M., Jayant A, Talwalkar J. A. et al. A preliminary assessment of hepatic fibrosis with magnetic resonance elastography // Clin. gastroenterol. hepatol. - 2007. - Vol. 5, № 10. - P. 1207-1213.
29. Ziol M., Handra-Luca A., Kettaneh A. et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C // Hepatology. - 2005. - Vol. 41, № 1. -P. 48-54.
Поступила 09.10.2010
А. Г. МАРТОВ1, С. И. КОРНИЕНКО2
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ СТРИКТУР ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
1Ф1У НИИ урологии Росмедтехнологий,
Россия, 105425, г. Москва, ул. 3-я Парковая, 51;
Муниципальное учреждение здравоохранения Краснодарская городская клиническая больница скорой медицинской помощи,
Россия, 350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14. E-mail: [email protected]
В статье представлен собственный опыт выполнения «АсиаБе»-эндотомии стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента у 16 пациентов (9 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 20 до 59 лет. В 5 случаях стриктура носила первичный характер, в 11 - явилась осложнением ранее перенесенных оперативных вмешательств. У 10 пациентов стриктура локализовалась в области лоханочно-мочеточникового сегмента и у 6 больных - в верхней трети мочеточника. Во всех случаях протяженность стриктуры не превышала 1,0 см, дилатация чашечно-лоханочной системы почки не превышала 3 см, дефицит секреторной функции почки не превышал 50%. Для исключения наличия крупного «перекрестного» сосуда в области стриктуры всем пациентам выполнялось ангиографическое или допплеросонографическое исследование, у 7 пациентов была проведена интраоперационная эндолюминальная ультрасонография.
Результаты оперативного лечения оценивались при 36-месячном наблюдении. Максимальный срок наблюдения составил 7 лет. Положительный результат лечения был достигнут у 14 (87,5%) пациентов. У 2 (12,2%) больных возник рецидив стриктуры мочеточника в течение первых 3 месяцев наблюдения, что потребовало выполнения традиционной пластической операции.
Полученные результаты лечения говорят о перспективности дальнейшего изучения возможностей метода в лечении стриктур верхних мочевых путей с целью внедрения «АсиаБе»-эндотомии в широкую клиническую практику.
Ключевые слова: баллонный «AcuciseÄ-катетер, стриктуры, верхние мочевыводящие пути.
A. G. MARTOV1, S. I. KORNIENKO2
SMALL INVASIVE WAY OF TREATMENT OF THE UPPER URINARY TRACTS
1Federal state Institution research Institute of urology Russian medical technologies,
Russia, 105425, Moscow, 3rd Parkovaya st., 51,
2municipal Institute of public health, Krasnodar city ambulance clinic,
Russia, 350042, Krasnodar, 40 let Pobedy st., 14. E-mail: [email protected]
The study presents an own experience in making «Acucise»-endotomy of stictures of the upper third of the ureter and pelvis-ureteral segment in 16 patients (9 men and 7 women) in the age from 20 to 59 years old. In 5 cases the stricture was of primary character, in 11 - cases it was a complication after previous operations. In 10 patients the stricture was located in the pelvis-ureteral segment area and in 6 patients - in the upper third of the ureter. In all cases the stricture’s length was within 1,0 sm limits, dilatation of the calices-pelvis system of the kidney was within 3 sm limits, deficit of secretory function of the kidney was within 50% limits. To exclude the presence of the large «cross» vessel in the stricture’s area an angiographic and Doppler-Sonographic study was carried out in all patients, an intraoperative endoluminal ultrasonography study was carried out 7 patients.
The results of the surgical treatment was evaluated during 36 months observation. The maximum term of the observation was 7 years. The positive result of treatment was reached in 14 (87,5%) patients. In 2 (12,2%) patients the relapse of the ureter structure appeared during the first 3 months of observation, which needed the traditional plastic operation.
The obtained results of the treatment talks about the perspective of the further study of possibilities of the method in treatment of
the strictures of the upper urinary tracts with the aim of introduction of the «Acucise»-endotomy in the wide clinical practice.
Key words: «Acucise»-balloon catheter, strictures, upper urinary tracts.
Введение
Совершенствование эндоскопического оборудования и инструментария во второй половине прошлого века позволило разработать и внедрить в широкую клиническую практику ряд новых малоинвазивных методов лечения заболеваний верхних мочевых путей (ВМП), в частности, стриктур мочеточника и лоханочномочеточникового сегмента (ЛМС). Накопленный впоследствии опыт применения бужирования, баллонной дилатации и эндотомии в коррекции стриктур верхних мочевых путей показал, что наиболее эффективными являются инцизионные методики. Они позволяют добиться положительного результата лечения более чем в 80% случаев [1].
Впервые эндоскопическое рассечение стриктуры ЛМС выполнили J. Wicham и M. Kellet в 1983 году. Основанием для разработки этой принципиально новой для своего времени методики лечения стриктур DVG послужило исследование D. Davis (1940), который первым изучил восстановление целостности стенки мочеточника после ее продольного рассечения и интубации [2]. В дальнейшем совершенствование эндоскопиче-ских технологий предопределило разработку новых и усовершенствование уже ставших традиционными суправезикальных эндоскопических операций. Так, благодаря разработке R. Clayman совместно с «Applied Urology» («Laguna Hills», США) режущего баллонного «Acucisе»-катетера в 1993 году в клиническую практику была внедрена рентгенотелевизионная методика коррекции стриктур ВМП. Инструмент был создан на базе баллонного катетера диаметром 7 Fr, модернизированного электрокаутерной струной. Такое устройство инструмента позволяет успешно сочетать эндотомию с баллонной дилатацией стриктуры верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента [3].
В опубликованных результатах многочисленных исследований по применению «Acuсise»-эндотомии указывается, что она может рассматриваться как метод выбора в лечении стриктур мочеточника и ЛМС [4].
Мы располагаем собственным опытом применения режущего баллонного «Acucisе»-катетера для оперативного лечения стриктур ВМП, который позво-
ляет сделать первоначальные выводы об эффективности применения метода и об опасностях и осложнениях, с которыми может столкнуться уролог во время «Асис1ве»-эндотомии.
Материалы и методы
В период с 2001 по 2008 год «Асис1ве»-эндотомия была выполнена у 16 пациентов (9 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 20 до 59 лет. Первичные стриктуры имели 5 больных, у 11 пациентов они явились следствием перенесенных ранее операций на ВМП или носили рецидивный характер.
Предоперационное обследование включало в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза для выявления причины образования стриктуры мочеточника или ЛМС, общие клинические исследования. Всем пациентам производились ультрасонография мочевыводящей системы, обзорная и экскреторная урография. При наличии нефростомического дренажа дополнительно выполнялась антеградная пиелоуретрография. У 10 пациентов стриктура локализовалась в ЛМС, и у 6 больных - в верхней трети мочеточника, протяженность сужения составляла от 0,4 до 1,0 см. Во всех рассматриваемых случаях дилатация собирательной системы почки расценивалась как умеренно выраженная (до 3 см), отсутствовали выраженные девиации мочеточника. Функциональное состояние почек определялось на основании данных динамической нефро-сцинтиграфии. В исследование не включали пациентов с дефицитом секреторной функции почки, превышавшим 50%.
Обязательным условием подготовки пациента к операции было выполнение ангиографического или допплеросонографического исследования для исключения сосудистого конфликта в области стриктуры - ни у одного пациента не было выявлено крупных «перекрестных» сосудов в зоне стриктуры мочеточника или ЛМС. Обследование у 7 больных дополнялось интра-операционной эндолюминальной ультрасонографией, и у всех больных - ретроградной уретропиелографией. Эндолюминальная ультрасонография выполнялась
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
Рис. 1. Эндосонограмма суженного участка мочеточника (нижняя стрелка), на которой визуализируется тень «перекрестного» сосуда, проходящего по задней поверхности мочеточника (верхняя стрелка)
Рис. 2. Урограммы пациентки Е., 26 лет, на которых визуализируются:
а - стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента;
б - тень эндолюминального ультразвукового катетера;
в - тень баллонного «Асиаэе»-катетера, режущая струна которого развёрнута в латеральном направлении
с целью выявления «перекрестного» сосуда небольшого диаметра в области стриктуры и для определения направления рассечения стенки мочеточника в зоне ее минимальной васкуляризации. При этом у 3 больных были выявлены «перекрестные» сосуды в области ЛМС диаметром от 0,2 до 0,4 см. В 2 случаях «перекрестные» сосуды проходили по передней и в 1 случае - по задней поверхности лоханки (рис. 1).
По нашему мнению, ретроградная уретропиелогра-фия, выполненная во время оперативного вмешательства, снижает риск возникновения пиелонефрита в предоперационном периоде и позволяет урологу уточнить
локализацию и протяженность сужения ВМП, а также судить о состоянии просвета мочеточника на всем его протяжении.
Техника операции. «Асис1эе»-эндотомия выполнялась в условиях рентгеноэндоскопической операционной, под внутривенной анестезией. Пациент укладывался на операционном столе в типичном для трансуретральных вмешательств положении. При укладке больного особое внимание обращали на то, чтобы его тело не соприкасалось с металлическими частями стола. К бедру закреплялся пассивный электрод. Обработка и отграничение бельем операционного поля
рабочий канал для проведения струны-проводника
боковой рабочий канал для введения контрастного вещества
канал
для наполнения баллона
баллон
с электрокаутерной струной
струна-проводник
Рис. 3. Фотография и схема строения «Аcurise»-катетера
✓
Рис. 4. Схема расположения баллона «Аcucise»-катетера в зоне стриктуры мочеточника
Рис. 5. Схема рассечения стриктуры мочеточника электрокаутерной струной «Аcudse»-катетера
производились по обычным правилам для трансуретральных эндоскопических вмешательств.
Операция начиналась со стандартной смотровой цистоскопии с бужированием устья мочеточника. В наших наблюдениях у 5 пациентов не требовалась дила-тации устья и интрамурального отдела мочеточника, так как не было необходимости адаптировать просвет мочеточника к небольшому диаметру «Асисіве»-ка-тетера. Затем выполнялась катетеризация почки торцевым катетером 6 Fr для проведения ретроградной уретропиелографии. У 7 пациентов после рентгеноконтрастного исследования торцевой катетер менялся на специальный катетер с ультразвуковым датчиком на
дистальном конце и проводилось эндолюминальное ультразвуковое исследование (рис. 2а, б, в).
По просвету торцевого катетера в почку устанавливалась струна-проводник так, чтобы ее мягкий конец свернулся в лоханке. В качестве струны-проводника мы использовали струну Terumo (0,035-inch) с изоляционным покрытием. Необходимо отметить, что при использовании проводника, проводящего электрический ток, имеется опасность значительного электроповреждения мочевых путей и окружающих тканей, вплоть до поперечного пересечения мочеточника. Торцевой катетер осторожно удаляли, не смещая положения струны-проводника. По струне
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
в мочеточник заводился режущий баллонный «Асис1ве»-катетер с ориентированной латерально электрокаутерной струной катетера (рис. 2в).
Для операции мы использовали оригинальный двухходовой «Асис1ве»-катетер длиной 70 см и диаметром
7 Fr, с баллонной емкостью 2,2 мл (в раздутом состоянии его диаметр соответствовал 24 Fr), который снабжен специальной электрокаутерной режущей струной толщиной 150 мк и длиной 2,8 см (рис. 3).
Направление рассечения стенки суженного участка мочеточника выбиралось по общим для эндотомии правилам. В наших наблюдениях стриктура рассекалась в основном по латеральной поверхности. Положение режущего баллонного «Асис1ве»-катетера в мочеточнике относительно стриктуры контролировалось на основании визуализации рентгенопозитивных меток (расположенных по краям баллона) при рентгеноскопии. Баллон раздували на 1,2 мл 30%-ным раствором контрастного вещества до появления так называемого эффекта «талии». Затем на электрокаутерную струну в течение
5 секунд подавали электрический ток мощностью 75 Вт в режиме «чистое резание». После рассечения стриктуры и исчезновения «талии» баллона последний раздували до максимального объема (2,2 мл) для достижения тампонирования и дилатации зоны рассечения (рис. 4, 5).
Время экспозиции составляло 10 минут. Контроль правильности выполнения эндотомии осуществлялся рентгеноскопически. Раствор контрастного вещества
вводился по внутреннему каналу «Асиаве»-катетера. Критериями достижения результата произведенной эндотомии во время операции являлись исчезновение «талии» баллона катетера и появление экстравазата контрастного вещества при рентгеноскопии (рис. 6).
Перед удалением катетера струна «Terumo» менялась на ригидную ангиографическую струну, по которой в дальнейшем выполнялось шинирование мочеточника, завершавшее операцию. Шинирование мочеточника заключалось в установке эндопиелотомического стента 6/12 Fr или 7/14 Fr на 4-6 недель. Операция завершалась дренированием мочевого пузыря уретральным катетером Фолея 14-18 Fr на одни сутки.
Результаты и их обсуждение
Эндоскопическое вмешательство с применением режущего баллонного «Асиаве»-катетера выполнено у 16 пациентов. Время операции в среднем составило 35 минут. В случае выполнения эндолюминальной уль-трасонографии продолжительность операции увеличивалась на 15-25 минут. Ни в одном из случаев не было отмечено каких-либо технических сложностей или осложнений во время операции. Наблюдаемая в послеоперационном периоде гематурия была купирована в течение 12-24 часов консервативно, она не приводила к значительному снижению показателей крови и не требовала гемотрансфузии. В послеоперационном периоде у 2 пациентов развилось обострение хронического пиелонефрита, которое было купировано
Рис. 6. Урограммы, демонстрирующие этапы рассечения стриктуры
верхней трети мочеточника:
а - расположение «Асис1ве»-катетера, контролируемое по рентгенографическим меткам; б - рассечение стриктуры с визуализацией экстравазации контрастного вещества
а
в
Рис. 7. Урограммы пациентки П., 46 лет:
а - визуализируется стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента; б - этап выполнения «Асис1ве»-эндотомии; в - экскреторная урография через 24 месяца после операции
консервативными мероприятиями, заключавшимися в смене и усилении антибактериальной терапии.
В среднем послеоперационное пребывание пациента в стационаре составило 5,5 дня. Эндопиелотоми-ческий стент удалялся через 4-6 недель после операции.
Все пациенты наблюдались в течение не менее 36 месяцев, им проводилось комплексное урологическое обследование через 3, 12, 24 и 36 месяцев после операции. Максимальный срок послеоперационного наблюдения составил 7 лет. Положительный результат лечения был достигнут у 14 (87,5%) пациентов. Он оценивался на основании отсутствия болей на стороне операции, восстановления проходимости верхних мочевых путей по данным экскреторной урографии и улучшения или стабилизации функционального состояния по данным динамической нефросцинтиграфии (рис. 7).
В 2 (12,5%) случаях был отмечен рецидив заболевания, выявленный через 3 месяца после операции. В первом случае рецидив был после операции по поводу первичной стриктуры верхней трети мочеточника. Во втором случае «Асис1ве»-эндотомия выполнялась по поводу рецидивной стриктуры ЛМС. У этих 2 пациентов были впоследствии выполнены открытые пластические оперативные вмешательства в нашей клинике. При этом было отмечено, что перенесенная «Асис1ве»-эндотомия не усложнила выполнения последующей реконструктивно-пластической операции.
Наш опыт применения «Асис1ве»-катетера для коррекции стриктур верхней трети мочеточника и ЛМС подтверждает достоинства метода, основным среди которых является сочетание минимальной инвазивнос-ти с высокой эффективностью [5-6]. По данным ряда исследователей, эффективность метода в коррекции вторичных стриктур ВМП оценивается в 77-100% [7-8]. Описанные результаты «Асис1ве»-эндотомии при первичных стриктурах несколько хуже, но они сопоставимы с результатами использования других инцизионных методик и составляют 73-81% успеха [9-10]. В последние годы появились указания о более низкой эффективности метода «Асис1ве»-эндотомии, чем было за-
явлено ранее, что, видимо, связано с необоснованным расширением показаний к методу [11].
Важной составляющей достижения успеха в выполнении «Асис1ве»-эндотомии является тщательный отбор больных для выполнения методики. В своем исследовании при определении показаний к выполнению «Асис1ве»-эндотомии мы руководствовались разработанными в нашей клинике критериями эффективности эндопиелотомии [12]. При этом в исследование не включали пациентов с выраженной гидронефротической трансформацией, сопровождающейся значительным снижением функции почки, и больных со стриктурой ВМП протяженностью более 1 см. Во всех случаях у больных диагностировались умеренная ретенция мочевых путей (до 3 см) и снижение функции почки, по данным динамической нефросцинтиграфии, не превышающее 50%. Важность сохранности функции почки для эффективности лечения стриктур ВМП методом «Асис1ве»-эндотомии подтверждается и мнением других авторов [13-14].
Основным недостатком «Асис1ве»-эндотомии является отсутствие визуального контроля за выполнением инцизии, что увеличивает риск повреждения «перекрестного» сосуда. По данным в. Y. Ыакас1а и соавт. (1998), при выполнении спиральной компьютерной томографии «перекрестные» сосуды в области лоханочно-мочеточникового сегмента выявляются у 38% пациентов [15]. Безусловно, при «Асис1ве»-эндотомии существует опасность повреждения «перекрестных» сосудов ввиду того, что техника выполнения вмешательства не предполагает осуществления непосредственного эндоскопического контроля при рассечении стенки мочеточника. Однако частота сосудистых осложнений (0-3%) на практике не превышает таковую при использовании других эндоскопических инцизион-ных методик [16-18].
Мы не сталкивались с повреждением сосудов из-за тщательного предоперационного исследования (ангиография, допплеросонография). Также у 7 больных во время вмешательства выполнялась эндолюминальная ультрасонография, которая позволила в 3 случаях
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
ь-“— Щ/т*. '
Ф
а
Рис. 8:
а - селективная артериограмма пациентки Ч., 20 лет, на которой визуализируется «добавочная» артерия к нижнему сегменту почки,
б - эндосонограмма этой же больной, на которой видно отсутствие сосудистого конфликта в области стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента
Рис. 9. Урограммы пациентки Ч., 20 лет:
а - визуализируется стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента;
б - экстравазация контрастного вещества во время «Асис1ве»-эндотомии; в - экскреторная урограмма через 5 лет после операции
избежать повреждения сосудов, изменив направление электрорассечения стенки мочеточника. Эндолю-минальная ультрасонография позволяет максимально детализировать внутренние структуры мочеточника с прилежащими к нему тканями за счет максимального приближения датчика к объекту исследования (рис. 8, 9).
По нашему мнению, эндолюминальная ультра-сонография, выполненная непосредственно перед «Дсис1ве»-эндотомией, приобретает особо важное значение. Она помогает не только выбрать оптималь-
ное направление рассечения стенки мочеточника и не повредить «перекрестные» сосуды небольшого диаметра, а также сохранить целостность собственных сосудов мочеточника и тем самым значительно снизить риск послеоперационного кровотечения [19]. Необходимо отметить, что интраоперационное кровотечение с формированием гематомы и ее последующей организацией в области рассечения является условием развития рецидивных стриктур и облитераций ВМП.
Следует согласиться с мнением о том, что применение баллонного «Асиаве»-катетера противопоказано при наличии крупного добавочного сосуда в области стриктуры ВМП. Зарубежные исследователи для профилактики повреждения сосудов при «Асис1ве»-эндотомии рекомендуют выполнение на предоперационном этапе спиральной компьютерной томографии или ангиографического исследования, а также интраоперационной эндолюми-нальной ультрасонографии [20]. Среди противопоказаний к применению баллонного «Асис1эе»-катетера следует выделить стриктуры мочеточника, протяженность которых превышает 2 см. При этом показания к эндоскопической коррекции протяженных стриктур «холодным» ножом, «крючковидным» электродом или лазером тоже ограничены [21]. Как относительное противопоказание к «Асис1эе»-эндотомии рассматривается высокое отхожде-ние мочеточника. Однако имеются работы, указывающие на успешное применение методики в 60% случаев лечения пациентов с первичной стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента, у которых диагностировано высокое отхождение мочеточника [22].
Говоря о перспективах метода, необходимо подчеркнуть, что он может применяться в педиатрической практике [23]. Существует положительный опыт выполнения «Асис1эе»-эндотомии при стриктурах мочеточника трансплантированной почки и коррекции стриктур уретрокишечного анастомоза [24-26].
Заключение
Наш первоначальный опыт выполнения «Асис1эе»-эндотомии и хорошие отдалённые результаты лечения подтверждают высокую эффективность и безопасность метода в коррекции стриктур верхней трети мочеточника и ЛМС. Достигнутый успех применения «Асис1эе»-эндото-мии прежде всего связан с соблюдением условий отбора пациентов, основанных на известных критериях эффективности применения эндоскопических инцизионных методик для верхних мочевых путей. Малая инвазивность, простота техники исполнения, небольшое количество осложнений, а также высокая эффективность метода позволяют говорить о перспективности его широкого внедрения в постоянную клиническую практику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мартов А. Г., Серебренный С. А. Трансуретральная эндо-пиелотомия // Урология и нефрология. - 1996. - № 4. - С. 3-7.
2. Wickham J. E. A., Kellet M. J. Регс^апеоив pye!o!ysis // Еиг. иго!. - 1983. - № 9. - Р. 122-124.
3. Chandhoke P. S., Clayman R. V., Stone A. M., McDougall E. M, Buelna T., Hilal N, Chang M., Stegwell M. J. Endopye!otomy and endoureterotomy with the acucise uretera! cutting Ьа!!ооп device: preliminary experience // J. епСоиго!. - 1993 Feb. - № 7 (1). -Р. 45-51.
4. Gelet A., Combe M., Ramackers J. M, Ben Rais N., Martin X, Dawahra M., Mamchal J. M., Dubernard J. M. Endopye!otomy with the Асиаве cutting Ьа!!ооп device. Еаг!у c!inica! ехрепепсе // Еиг. иго!. -1997. - № 31 (4). - Р. 389-393.
5. Cohen T. D., Gross M. B., Preminger G. M. Long-term fo!!ow-up of Асиаве incision of ureteropelvic junction obstruction апС ureteral strictures // иго!оду. - 1996 Маг. - № 47 (3). - Р. 317-323.
6. Nakada S. Y. Асиаве endopye!otomy // иго!оду. - 2000 Feb. -№ 55 (2). - Р. 277-282.
7. Willard T. B., Williams C., Krishnan R., Carson C. C. Асиаве endopye!otomy: а successfu! therapeutic intervention in the treatment of uгeteгope!vic junction obstruction // Ted иго!. - 1998 вер. -№ 4 (3). - Р. 118-123.
8. LechevallierE., Eghazarian C., Ortega J. C., Andru M., Gelsi E., Coulange C. Retrograde Асиаве endopye!otomy: !ong-term resu!ts // J endouro!. - 1999 Ос!. - № 13 (8). - Р. 575-578; discussion 578-580.
9. Brooks J. D., Kavoussi L. R., Preminger G. M., SchuesslerW. W, Moore R. G. Comparison of ореп and endouro!ogic approaches to the obstructed ureterope!vic junction // иго!оду. - 1995 Dec. -№ 46 (6). - Р. 791-795.
10. Gill H. S., Liao J. C. Pe!vi-uгeteгic junction obstruction treated with Асиаве retrograde endopyelotomy // Br. j. иго!. - 1998 Ju!. -№ 82 (1). - Р. 8-11.
11. Weikert S., Christoph F., Miller M., Schostak M., Miller K., Schrader M. Асиаве endopye!otomy: a technique with !imited efficacy for primary ureterope!vic junction obstruction in adu!ts // Int. j. иго!. -2005 Oct. - № 12 (10). - Р. 864-868.
12. Чернов Н. А. Метод эндотомии в лечении стриктур верхних мочевых путей: Дис. кан. мед наук. - М., 2001. - С. 214.
13. Sofras F., Livadas K., Alivizatos G., Deliveliotis Ch., Albanis S., Melekos M., Christoforidis K. Retrograde acucise endopye!otomy: is it worth its cost? // J. endouro!. - 2004 Jun. - № 18 (5). - Р. 466-468.
14. Erdogru T., Kutlu O., Koksal T., DanismanA., Usta M. F., KukulE., Baykara M. Endoscopic treatment of ureteric strictures: acucise, co!d-knife endoureterotomy and wa!! stents as a sa!vage approach // Uro!. int. - 2005. - № 74 (2). - Р. 140-146.
15. Nakada S. Y., Wolf J. S. Jr., Brink J. A, Quillen S. P., Nadler R. B., Gaines M. V., Clayman R. V. Retrospective ana!ysis of the effect of crossing vesse!s on successfu! retrograde endopye!otomy outcomes using spira! computerized tomography angiography // J. uro!. - 1998 Jan. - № 159 (1). - Р. 62-65.
16. Kim F. J., Herrell S. D., Jahoda A. E., Albala D. M. J. Comp!ications of acucise endopye!otomy // Endouro!. - 1998 Oct. -№ 12 (5). - Р. 433-436.
17. Wagner J. R., DAgostino R., Babayan R. K. Rena! arteriouretera! hemorrhage: a comp!ication of acucise endopye!otomy // Uro!ogy. - 1996 Ju!. - № 48 (1). - Р. 139-141.
18. Nakada S. Y., Pearle M. S., Clayman R. V. Асиаве endopye!otomy: evo!ution of a !ess-invasive techno!ogy // J. endouro!. -1996 Арг. - № 10 (2). - Р. 133-139.
19. Мартов А. Г., Салюкова Ю. Р., Салюков Р. В. Эндолюми-нальная ультрасонография в диагностике и лечении заболеваний верхних мочевых путей // Урология. - 2002. - № 1. - С. 31-37.
20. Hendrikx A. J., Nadorp S., De Beer N. A., Van Beekum J. B., Gravas S. The use of endo!umina! u!trasonography for preventing significant b!eeding during endopye!otomy: eva!uation of he!ica! computed tomography vs endo!umina! u!trasonography for detecting crossing vesse!s // BJU int. - 2006 Арг. - № 97 (4). - Р. 786-789.
21. Мартов А. Г., Ергаков Д. В., Салюков Р. В., Гущин Б. Л., Чернов Н. А. Рентгеноэндоскопические методы лечения стриктур мочевыводящих путей // Урология. - 2000. - № 1. - С. 38-43.
22. Shalhav A. L., Giusti G., Elbahnasy A. M., Hoenig D. M., Maxwell K. L., McDougall E. M., Clayman R. V. Endopye!otomy for high-insertion ureterope!vic junction obstruction // J. endouro!. - 1998 Арг. - № 12 (2). - Р. 127-130.
23. Umekawa T., Ishikawa Y., Kajikawa H., Iguchi M., Kurita T. А pediatric case of ureterope!vic junction obstruction treated with retrograde endopye!otomy // Hinyokika kiyo. - 1996 Nov. -№ 42 (11). - Р. 895-898.
24. Erturk E., Burzon D. T., Waldman D. Treatment of transp!ant uretera! stenosis with endoureterotomy // J. uro!. - 1999 Feb. -№ 161 (2). - Р. 412-414.
25. Kabalin J. N. Асиаве incision of ureteroenteric strictures after urinary diversion // J. endouro!. - 1997 Feb. - № 11 (1). - Р. 37-40.
26. Lin D. W., Bush W. H., Mayo M. E. Endouro!ogica! treatment of ureteroenteric strictures: efficacy of Асиаве endoureterotomy // J. uro!. - 1999 Sep. - № 162 (3 Р1 1). - Р. 696-698.
Поступила 15.10.2010
Кубанский научный медицинский вестник № 8 (122) 2010
