CC BY
51
Таким образом, полученные результаты показали отсутствие достоверного различия показателей ЛГ, ГСПС, тестостерона и ТТГ в сыворотке крови у инфертильных больных с сохранным и отсутствующим сперматогене-
зом. С другой стороны, уровень ФСГ, инги-бина В и объем яичка имели достоверную разницу и корреляционную связь у этой категории больных, что важно для дифференциальной диагностики и выбора метода лечения.
Сведения об авторах статьи: Москвичев Дмитрий Викторович - аспирант кафедры эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: danya22@yandex.ru.
Кадыров Зиератшо Абдуллоевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: zieratsho@yandex.ru.
Фаниев Михаил Владимирович - к.м.н., доцент кафедры эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: aniev.mv@gmail.com.
ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные вопросы оказания помощи парам с мужским фактором бездетного брака: клинические и организационно-методические рекомендации /В.А. Божедомов [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2013. - № 4. - С. 7-15.
2. Krause W. Inhibin B as a marker of spermatogenesis. A new dimension in andrology / W. Krause, C. Bohring // Hautarzt. - 2002. -Vol. 53(1). - P. 5-10.
3. Hu Y.A., Huang Y.F. A serum marker of spermatogenesis-inhibin B. / Y.A. Hu, Y.F. Huang // Zhonghua Nan Ke Xue - 2002. -Vol. 8(1). - P. 57-60.
4. Does inhibin-B help us to confidently refuse diagnostic testicular biopsy in azoospermia?/ M.Moradi [et al.] //Iranian Journal of Reproductive Medicine. - 2012. - Vol. 10, N 3. - P. 243-248.
УДК[616.613:616.617]-007.271-039.35-089.193.4(045) © В.М. Попков, А.Н. Понукалин, Д.Н. Хотько, 2015
В.М. Попков, А.Н. Понукалин, Д.Н. Хотько ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ РЕЦИДИВАХ СТРИКТУР ЛОХАНОЧНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО СЕГМЕНТА
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов
Проанализированы результаты оперативного лечения 44 пациентов с рецидивными стриктурами лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), находившихся на лечении в клинике урологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского Минздрава России в период с 2012 по 2015 годы. Пациенты были разделены на две группы: в первой выполнялись различные виды открытых пластических вмешательств, во второй применены различные методы эндоскопической антеградной и ретроградной коррекций стриктур. У пациентов первой группы при наложении анастомоза использовался разработанный авторами оригинальный двурядный шов, в качестве доступа применялась люмболапаротомия. Описаны результаты лечения пациентов с рецидивными стриктурами ЛМС в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, представлен клинический пример.
Ключевые слова: стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, рецидив, люмболапаротомия, двурядный шов.
V.M. Popkov, A.N. Ponukalin, D.N. Khotko REOPERATION OF RELAPSED STRICTURES OF URETEROPELVIC SEGMENTS
The results of surgical treatment of 44 patients with recurrent strictures of ureteropelvic junction (UPJ), treated at the Clinic of Urology, Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky Russian Ministry of Health in the period from 2012 to 2015 were analyzed. The patients were divided into two groups, the first one underwent various types of open plastic interventions, in the second one different methods of endoscopic retrograde and antegrade correction of strictures were applied. In patients of the first group with anastomosis, the original double-row suture developed by the authors was used, lumbolaparotomy was used as access. The results of treatment of patients with recurrent strictures of UPJ in the immediate and late postoperative period were described, a clinical case is presented.
Key words: stricture of ureteropelvic junction, relapse, lumbolaparotomy, double-row suture.
Тема выбора операции для лечения стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) остается достаточно спорной в настоящее время. Основной причиной этого являются развитие эндоскопических технологий, прочное закрепление и развитие в урологии лапароскопических и ретроперитонеоско-пических операций [1,3], возможности применения баллонной дилатации и стентирова-ния мочевых путей как урологическими стен-тами различного диаметра, так и нитиноло-
выми стентами [4,8]. Несмотря на все это, остается достаточно высоким процент орга-ноуносящих операций (около 30 % при первичных оперативных вмешательствах и до 60% при повторных) [2]. Казалось бы, при первичных операциях ответ лежит на поверхности - от простого к сложному, от менее ин-вазивной операции к более инвазивной. Что касается операций при рецидивных стриктурах ЛМС, ответы уже менее однозначны, и если раньше это были различные модифика-
ции открытых пластик ЛМС практически в 100% случаев [5], то в настоящее время имеется определенный процент эндоскопических вмешательств, главным условием выполнения которых является наличие хотя бы минимального просвета в зоне стриктуры, а также небольшое ее протяжение.
Повторные вмешательства при рецидивных стриктурах лоханочно-мочеточникового сегмента представляют собой технически сложные, травматичные операции, которые в половине случаев заканчиваются нефрэктоми-ей [7]. Объясняется это как значительным рубцовым перипроцессом, так и следствием перенесенных операций, а также пиелонефритом, мочевыми затеками, которые вызывают грубые рубцово-склеротические изменения в стенке мочеточника и окружающей его клетчатке. По литературным данным, эти осложнения имеют место в 68% случаев [6]. Выделение лоханки и мочеточника сопровождается значительной кровопотерей, усугубляющейся при дополнительной мобилизации почки. Особую опасность представляет собой нарушение кровоснабжения верхней трети мочеточника, и ее последующий некроз, приводящий к несостоятельности анастомоза.
Причинами рецидива стриктур ЛМС могут быть: неадекватная резекция измененного участка мочеточника, малая спатуляция его, а также плохая герметичность пиелоуретрально-го анастомоза. Большую роль в успехе пластической операции играет хорошее дренирование чашечно-лоханочной системы [5]. При выборе вида вмешательства есть приверженцы и эндоскопических методик, и открытых операций, и все же предпочтения к тому или иному вмешательству должны решаться строго индивидуально для каждого больного [5].
Материал и методы
Цель данной работы - провести сравнительную оценку отдельных открытых и эндоскопических операций при рецидивных стриктурах ЛМС.
Всего с 2005 по 2014 гг. в клинике урологии находились на лечении 250 пациентов со стенозом ЛМС. Диагноз ставился как по результатам стандартного рентгеноурологи-ческого обследования, так и мультиспираль-ной компьютерной томографии, используемых для выявления возможных конкрементов полостей почек или мочеточника, динамической нефросцинтиграфии, дуплексного исследования с целью определения функционального состояния почек.
Мужчин было 128 (51,3%), женщин -122 (48,7%), средний возраст - 45,5 года. Ор-
ганосохраняющее лечение с применением различных пластических операций и эндоскопических методик выполнено у 212 (85%) больных. Первичная нефрэктомия осуществлена у 38 (15%) пациентов, показанием к ней являлась терминальная стадия гидронефроза. В 56 % случаев нефрэктомия выполнялась у больных старше 45 лет.
Односторонняя обструкция ЛМС наблюдалась у 217 пациентов, двухсторонняя -у 15, единственной почки - у 10. Сочетание обструкции ЛМС с наличием конкрементов в ЧЛС выявлено у 73 (29,3%) пациентов.
В текущее исследование вошли 44 (17,6%) пациента с рецидивными стриктурами ЛМС, находившиеся в клинике урологии СГМУ в период с 2011 г. по январь 2015 г. Чрескожная пункционная нефростомия первым этапом была выполнена 100% пациентов, также всем пациентам выполнены бактериологическое исследование мочи из нефросто-мического дренажа и последующая антибактериальная терапия с учетом чувствительности. Лишь 11 пациентов из всех вошедших в исследование ранее были оперированы в клинике урологии СГМУ.
Пациенты с рецидивными стриктурами ЛМС были разделены на две группы. В первую вошли пациенты, которым повторно были выполнены открытые реконструктивные операции, - 24 (54,5%) операции. Необходимо отметить, что у 1-го пациента выполнялась третья люмботомия, у 1 -го - четвертая люмботомия, 3-м пациентам выполнена операция с резекцией нижнего полюса почки, у 1 -го с рассечением перешейка подковообразной почки. Вторую группу составили пациенты, которым выполнялись эндоскопические коррекции стриктур -20 (45,5%) операций: уретероскопия, ретроградное бужирование ЛМС (8), уретероскопия, рассечение стриктуры ЛМС (2), антеградное бужирование через нефростому (7), антеград-ная пиелоскопия, эндопиелотомия (3). При всех эндоскопических коррекциях устанавливался стент-дренаж.
Всем пациентам первой группы выполнены различные виды повторных пластик ЛМС: по НупеБ-АМегеоп (18), по Кучеру (4), уретерокаликоанастомоз (1), уретероуретеро-анастомоз (1). В качестве доступа использовалась люмболапаротомия, что позволяло получать широкий доступ к почке и начальным отделам мочеточника. Имелась достаточная визуализация зоны оперативного вмешательства, крупных сосудов, а визуальный контроль органов брюшной полости позволял избежать коллизий с кишечником, которые
нередко бывают при повторных оперативных вмешательствах в условиях выраженного спаечного процесса. После выделения лоханки и мочеточника выполнялось одно из видов пластических операций, применимых в данной ситуации. При выполнении операции нами использовался двурядный шов, разработанный в клинике. Первым рядом накладывают непрерывные п-образные швы (рис. 1), вторым - обвивные (рис. 2).
Рис. 1. Наложение первого ряда п-образных швов
Рис. 2. Наложение второго ряда непрерывного обвивного шва
Считаем, что данный способ соединения тканей является наиболее анатомичным -соединяются однородные по типу ткани, точное сопоставление сшиваемых тканей, высокая герметичность, прочность за счет двуряд-ности шва и, как следствие, минимальная возможность возникновения мочевых затеков и адекватное восстановление мочевой дорожки в послеоперационном периоде.
Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде длительность стояния стент-дренажа составила в среднем 28 дней. Ультразвуковой контроль выполнялся на 1 -е сутки после удаления стент-дренажа, в дальнейшем амбулаторно через 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев. Ни у одного пациента первой группы в ближайшем послеоперационном периоде не было признаков несостоятельности анастомоза или мочевого затека. При дальнейшем ультразвуковом контроле не отмечалось выраженной ретенции мочевых путей как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде. Неудовлетворительный результат имел место у 5
(25%) пациентов второй группы, что потребовало выполнения повторных открытых оперативных вмешательств с удовлетворительным непосредственным результатом.
Клинический пример. Больной П.26 лет с диагнозом аномалия развития верхних мочевых путей, ретрокавальный мочеточник справа, рецидивная стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента справа.
По данным анамнеза в 2001 году в г. Пенза впервые выявлен гидронефроз справа, в 2003 году там же выполнялись люмботомия, уретеропиелолиз справа, перевязка добавочного сосуда справа, после этого был установлен диагноз аномалия развития верхних мочевых путей, ретрокавальный мочеточник. В 2012 г. в связи с ухудшением самочувствия больной направлен в Институт Урологии СГМУ для оперативного лечения. Диагноз подтвержден при проведении экскреторной урографии, компьютерной томографии (КТ) с контрастным усилением, ретроградной урете-ропиелографии (рис. 3).
Рис. 3. Ретроградная уретропиелография.
Ретрокавальный мочеточник
По описанной методике выполнена люмболапаротомия справа. Иссечение стриктуры ретрокавально расположенного мочеточника с антевазальной пластикой по Андерсону -Хайнсу, нефростомия, установка стент дренажа. Течение послеоперационного периода без особенностей. Стент-дренаж удален через 1,5 месяца. Ретенции мочевых путей нет, функция почки по результатам динамической нефрос-цинтиграфии не изменена (рис. 4).
Рис. 4. Результат операции
Выводы
1. Сравнительный анализ различных методов лечения показывает, что необходим индивидуальный подход к применению эндоскопических методов коррекции рецидивных стриктур ЛМС, и при отсутствии эффекта целесообразен пересмотр тактики в сторону открытых оперативных вмешательств.
2. При повторных операциях на ЛМС целесообразно применять трансабдоминальный доступ к почке, который позволяет менее травматично выполнить мобилизацию
всей почки, лоханки и верхней трети мочеточника из рубцов от предыдущей операции. Выделенная из рубцов почка становится подвижной и при необходимости ее можно сместить, чтобы пиелоуретральный анастомоз был осуществлен без натяжения.
3. Применение двурядного шва
ЛМС позволяет уменьшить количество осложнений за счет высокой прочности и герметичности анастомоза. Это значительно повышает эффективность повторных операций на ЛМС.
Сведения об авторах статьи:
Попков Владимир Михаилович - д.м.н., зав. кафедрой урологии, ректор ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410000, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
Понукалин Андрей Николаевич - к.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410000, г. Саратов, ул. Б.Казачья 112. E-mail: ponukalin@bk.ru.
Хотько Дмитрий Николаевич - к.м.н., зав. отделением урологии №4 Клинической больницы С.Р. Миротворцева СГМУ. Адрес: 410076, г. Саратов, ул. Б. Садовая, 137. E-mail: dnksar@list.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов, А. В. Возможности и место эндовидеохирургических операций на почках и верхних отделах мочеточников: автореф. дис.... д-ра мед. наук. - СПб., 2007. - 41 с.
2. Братчиков, О.И. Хирургические аспекты лечения больных гидронефрозом / О.И. Братчиков, А.Г. Косяков // Материалы IX всероссийского съезда урологов. Курск. - М., 1997. - С.36-37.
3. Комяков, Б. К. Лапароскопическая пластика при первичных сужениях пиелоуретерального сегмента/Б. К. Комяков, Б. Г. Гули-ев, Р. В. Алиев // Урология. - 2013. - № 6. - С.81-84.
4. Комяков, Б.К. Отдаленные результаты эндопротезирования мочеточника нитиноловыми стентами / Б. К. Комяков, Б. Г. Гулиев, Р.А. Серов // Урология. - 2009. - № 4. - С. 30-35.
5. Пытель, Ю.А. Гидронефроз / Ю.А. Пытель // IX Всероссийский съезд урологов. - М., 1997. - С. 5-20.
6. Теодорович, О.В. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение стриктур лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника / О.В. Теодорович, М.И. Абдуллаев // Урология. - 2003. - № 6. - С.52-58.
7. Persky, L. Management of initialpyeloplasty failure/ L. Persky, W.S. McDougal, K. Kedia // J.Urol. - 1981. - Vol.125. - P.695.
8. Ureteral metal stents: 10-year experience with malignant ureteral obstruction treatment/ EN. Liatsikos [et al.] // J. Urol. - 2009. -Dec;182(6). - Р.2613-7.
УДК 616.61-003.7-089-036.87:616.634/.635-07:612.461 © В.Н. Павлов, А.М. Пушкарев, К.Р. Хамидуллин, И.Г. Ракипов,
З.З. Хамидуллина, М.А. Агавердиев, З.Р. Гарипова, Г.Ф. Хасанова, Г.Н. Чингизова, 2015
В.Н. Павлов1, А.М. Пушкарев1, К.Р. Хамидуллин1, И.Г. Ракипов2, З.З. Хамидуллина1, М.А. Агавердиев1, З.Р. Гарипова1, Г.Ф. Хасанова1, Г.Н. Чингизова1
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МИКРОБНОГО СПЕКТРА МОЧИ И КОНКРЕМЕНТОВ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЦИДИВНЫМ НЕФРОЛИТИАЗОМ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», г. Уфа
Проведен сравнительный анализ микробного спектра мочи и конкрементов у пациентов с рецидивным нефролитиазом после проведенного хирургического лечения. Идентификация микрофлоры проводилась стандартным методом бактериологического посева и методом масс-спектрометрии.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, уролитиаз, нефролитиаз, масс-спектрометрия, уропатогены, биопленки.
V.N. Pavlov, A.M. Pushkarev, K.R. Khamidullin, I.G. Rakipov, Z.Z. Khamidullina, M.A. Agaverdiev, Z.R. Garipova, G.F. Khasanova, G.N. Chingizova COMPARATIVE ANALYSIS OF THE MICROBIAL SPECTRUM OF URINE AND CONCRETIONS IN PATIENTS WITH RECURRENT NEPHROLITHIASIS AFTER SURGICAL TREATMENT
A comparative analysis of the microbial spectrum of urine and concretions in patients with recurrent nephrolithiasis after the surgical treatment has been carried out. Microflora was identified by a standard method of bacteriological seeding and method of mass spectrometry.
Key words: kidney stone disease, urolithiasis, nephrolithiasis, mass spectrometry, uropathogens, biofilms.
