CC BY
53
ОПЫТ РАБОТЫ
«Вестник хирургии»^2010
© Коллектив авторов, 2010 УДК 616.711-002.16-089
В.В.Щедренок, А.В.Иваненко, К.И.Себелев, О.В.Могучая
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий» (дир. — д-р мед. наук И.В.Яковенко), Санкт-Петербург
Ключевые слова: малоинвазивная хирургия, остеохондроз позвоночника, результаты лечения.
Введение. Различными дегенеративно-дистрофическим заболеваниями позвоночника страдают до 80% населения земного шара. Неуклонная тенденция к малоинвазивной хирургии при остеохондрозе позвоночника послужила разработке довольно значительного числа малотравматичных, в том числе пункционных, операций на различных структурах позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) и, прежде всего, межпозвонковом диске (МПД). Они предусматривают одинаковый технический доступ к диску, как правило, заднебоковой, а при заболевании шейного отдела позвоночника — передний, с использованием различных видов воздействия на него: механических (фенестрация и декомпрессия диска, нуклеотомия и нуклеоэктомия), химических (хемонуклеозис, дерецепция) и физических (электродеструкция, лазерная вапоризация, радиочастотная деструкция). За последние 10-15 лет созданы надежные полупроводниковые лазеры с высоким уровнем выходной мощности при одновременном существенном снижении себестоимости. На их основе появились малогабаритные, простые в использовании лазерные хирургические установки, работающие от бытовой однофазной электросети с надлежащей степенью электробезопасности [1-3, 5-7, 10, 11, 13, 15]. Известно, что значительный удельный вес среди дегенеративных заболеваний позвоночника занимает поражение его задних структур — дугоотростчатых или фасетных суставов с клиническим развитием фасет-синдрома [4, 8, 9, 12, 14].
Материал и методы. Проведено хирургическое лечение с помощью пункционных методов 978 больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями различных отделов позвоночника и наличием компрессионных и рефлекторных (местных и отраженных) болевых синдромов.
В 310 (31,7%) из 978 наблюдений выполнена фенестрация и декомпрессия Ь1у-Ьу и МПД, из них у 35 пациентов — на обоих уровнях. Метод заключается в формировании искусственного канала в пораженном диске с помощью диск-фенестратора и диск-деструктора, этим достигается снижение внутридискового давления и создается возможность для направленной миграции пульпозного ядра в сторону от спинного мозга и корешков спинномозговых нервов [10]. Осуществляли боковой доступ к МПД, отступя латерально 7-10 см от линии остистых отростков. Осложнений не было.
У 348 (35,6%) больных из 978 предпринята дерецепция (невротомия) различных структур ПДС путем введения дере-цепирующего раствора, состоящего из местного анестетика и 70 ° спирта в равных частях [10]. Этой структурой более чем в половине наблюдений был МПД (185 пациентов), преимущественно на уровне С1у-Су, Су-Су1 и Су1-Суп, из них у 29 пациентов — на всех трех уровнях. Осложнений не было. У 114 пациентов (32,8%) объектом дерецепции была позвоночная артерия и у 49 человек (14%) — фасеточные суставы.
У 167 больных осуществлена высокочастотная электродеструкция нервных структур ПДС, в том числе в 129 (77,2%) наблюдениях из 167 — симпатических ганглиев и в 38 (22,8%) — возвратного нерва спинномозгового корешка в области дугоотростчатых суставов [10]. Электродеструкция произведена с помощью аппарата ЭН-57М, позволяющего плавно изменять экспозицию и мощность воздействия. Осложнений не было.
У 153 больных осуществлено лечение методом лазерного воздействия на шейном (у 53), грудном (у 3) и поясничном (у 97) уровнях. Вмешательство на шейном отделе позвоночника чаще всего было выполнено на МПД С1у-Су, Су-Су1 и Су1-Суц, в поясничном отделе — Ь1у-Ьу и и в грудном отделе — Ткуш-ТИ1Х и ТИХ-ТИХ1. Манипуляцию проводили с помощью лазерного скальпеля «ЛС-0,97 ИРЭ-Полюс». Вмешательство на двух смежных уровнях предпринято у 22 (14,4%) пациентов. Осложнений не было.
Основными жалобами явились локальные или ирра-диирущие боли, ограничение движения в пораженном отделе позвоночника. Пациенты отмечали снижение работоспособности и социальной активности, дискомфорт в области того или иного отдела позвоночника, а также периодически возникающие онемение и слабость в конечностях. У всех больных были выявлены нарушения статики и биомеханики позвоночника, локальные болевые симптомы при пальпации и перкуссии, а также признаки радикулопатии.
Том 169 • № 2
Лечение остеохондроза позвоночника
Хорошие исходы малоинвазивных вмешательств при дегенеративных заболеваниях позвоночника
в различные сроки после операции
Характер вмешательства на структурах ПДС Сроки наблюдения
до 3 мес до 3 лет
Абс. число % Абс. число %
Фенестрация и декомпрессия МПД 230 74,2 223 71,9
Дерецепция 283 81,3 223 64,1
Высокочастотная электродеструкция 135 80,8 112 67,1
Лазерная деструкция 130 85,0 120 78,4
Проведенное комплексное обследование включало обзорную и функциональную спондилографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и спиральную компьютерную томографию (СКТ) позвоночника и спинного мозга. У всех больных было выявлено дегенеративное поражение МПД с наличием протрузий и грыж до 4-6 мм. У 179 (18,3%) пациентов установлено наличие начальных признаков нестабильности ПДС в виде гипермобильности.
Средний возраст больных составил (43,6±5,7) года, длительность заболевания — от 7 мес до 23 лет. Всем больным до поступления в стационар была проведена консервативная терапия. С диагностической и лечебной целью в условиях стационара выполняли блокады с анестетиками и глюкокортикостероидными препаратами (паравертебраль-ные, параартикулярные или перидуральные).
Подведение иглы к дискам и другим структурам ПДС проводили под местной анестезией под контролем электронно-оптического преобразователя. После пункции диска, как правило, с диагностической целью осуществляли дискографию с омнипаком.
Показаниями для проведения малоинвазивного вмешательства служили некупируемые на протяжении не менее 2 мес болевые синдромы, наличие признаков гипермобильности в ПДС (по данным функциональных спондилограмм), дегенеративные изменения МПД в виде протрузии диска (по данным МРТ и СКТ), а также возникновение болей, которыми страдает пациент, при проведении интраоперационной дискографии или же введении в диск растворов. Противопоказанием служили секвестрированные грыжи МПД и наличие выраженной нестабильности ПДС.
Результаты и обсуждение. Через 3-4 ч после вмешательства пациентам разрешали ходить в полужестком корсете (при манипуляции на пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника) или мягком ортезе (при манипуляции на шейном отделе) в пределах палаты. В течение 3 сут после операции пациентам проводили противоотечную и десенсибилизирующую терапию.
Катамнестическое исследование (путем осмотра и опроса) проведено у всех больных на протяжении 3 лет после операции. Доля пациентов с хорошими ближайшими (на протяжении первых 3 мес) и отдаленными (в сроки до 3 лет) результатами при использовании различных малоинвазивных методов хирургического лечения представлена в таблице. Исходы лечения оценивали по шкале MacNab, согласно кото-
рой выделяли хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты (отсутствие эффекта). Осложнений во время манипуляций не было, неудовлетворительных исходов не наблюдали.
К хорошим отнесли исходы при наличии следующих признаков: значительное восстановление утраченных функций, изредка возникающий болевой синдром незначителен по выраженности; симптомов радикулопатии нет, отсутствует необходимость приема лекарственных препаратов, имеют место положительные данные МРТ и СКТ позвоночника при обычной активности пациента. Важными критериями оценки вмешательства служили изменение характера болевого синдрома, а также сроки восстановления трудоспособности.
При контрольном осмотре через 3 мес установлено, что различные малоинвазивные способы воздействия на структуры ПДС позволяют достичь довольно высоких благоприятных результатов — в пределах 74,2-85%. Это касается механической фенестрации МПД, химической дерецепции и высокочастотной электродеструкции, а также лазерного воздействия на структуры ПДС. В отдаленные сроки использования пункционных методик хирургического лечения эффективность их существенно снижается, особенно при химической дерецепции различных структур ПДС. Лучшие результаты достигнуты при применении лазерного воздействия, которые составляют 78,4% в сроки до 3 лет после вмешательства.
Выводы. 1. Малоинвазивная хирургия при дегенеративных заболеваниях позвоночника позволяет достичь высоких благоприятных результатов в ближайшие и отдаленные сроки лечения.
2. Среди пункционных методов воздействия на различные структуры позвоночно-двигательного сегмента наиболее перспективным следует считать использование лазерного скальпеля.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 1. Басков А.В. Минимально инвазивная хирургия позвоночника при дегенеративных заболеваниях // Материалы Всероссийской научно-практ. конф.: Поленовские чтения.— СПб., 2007.—С. 99-100.
В.В.Щедренок и др.
«Вестник хирургии»*2010
2. Васильев А.Ю., Казначеев В.М. Пункционная лазерная вапоризация дегенерированных межпозвонковых дисков.—М.: «РЕНЕЛ ПРИНТ», 2005.—128 с.
3. Леу Х. Чрескожная эндоскопическая спинная хирургия: эволюция и перспективы // Хирургия позвоночни-ка.—2004.—№ 4.—С. 87-89.
4. Назаренко Г.И., Героева И.Б., Черкашов А.М. и др. Вертебро-генная боль в пояснице.—М.: Медицина, 2008.—456 с.
5. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия.—Киев: А.Л.Д., РИМАНИ, 2000.—216 с.
6. Сандлер Б.И., Суляндзига Л.Н., Чудновский В.М. и др. Перспективы лечения дискогенных компрессионных форм пояснично-крестцовых радикулитов с помощью пункцион-ных неэндоскопических лазерных операций.—Владивосток: Дальнаука ДВО РАН, 2004.—181 с.
7. Тиходеев С.А. Мини-инвазивная хирургия позвоночника.— СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005.—112 с.
8. Шевелев И.Н., Гуща А.О. Дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника.—М.: АБВ-Пресс, 2008.—176 с.
9. Шустин В.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза.—СПб.: ФОЛИАНТ, 2006.—168 с.
10. Щедренок В.В., Могучая О.В. Блокады в неврологии и нейрохирургии.—СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2007.— 160 с.
11. Щедренок В.В., Олейник А.Д., Могучая О.В. Поясничный остеохондроз.—СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2003.— 264 с.
12. Cavanaugh J.M., Lu Y, Chen C., Kallakuri S. Pain generation in lumbar and cervical facet joints // J. Bone Joint Surg. Am.— 2006.—Vol. 88, Suppl. 2.—P. 63-67.
13. Choy D.S. Percutaneous laser disk decompression.—NY 2003.— 239 p.
14. Parizel P.M, van Goethem J.W.M., van den Hauwe L. et al. Degenerative disc disease. Spinal imaging. Diagnostic imaging of the Spine and Spinal Cord.—Springer-Verlag: Berlin; Heidelberg; New York, 2007.—P. 127-156.
15. Savitz M.H., Chiu J.C., Yeung T. The practice of minimally invasive spinal technique.—Richmond, 2001.—391 p.
Поступила в редакцию 03.12.2009 г.
V.V.Shchedrenok, A.V.Ivanenko, K.I.Sebelev, O.V. Moguchaya
MINIMALLY INVASIVE SURGERY OF DEGENERATIVE DISEASES OF THE SPINE
Results of minimally invasive surgical treatment were studied in 978 patients with degenerative diseases of the spine. Paracentetic interventions were made on different structures of the spinal-motor segment after complex clinico-radial examinations. Catamnestic investigations during 3 years allowed detection of sufficiently stable positive effect of fenestration and decompression of the intervertebral disk (71%), dereception of different structures (64.1%), high-frequency electrodestruction (67.1%) and laser influence on them (78.4%).
