CC BY
20
ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
«Вестник хирургии»^2009
© Коллектив авторов, 2009
УДК 616.721.1-007.248-089:615.849.19
В.В.Щедренок, А.В.Иваненко, К.И.Себелев, О.В.Могучая, С.В.Зевахин
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА В ХИРУРГИИ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПРИ ОСТЕОХОНДРОЗЕ ПОЗВОНОЧНИКА
ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (и.о. дир. — д-р мед. наук И.В.Яковенко), Санкт-Петербург
Ключевые слова: диодный лазер, остеохондроз позвоночника, межпозвонковый диск, результаты лечения.
Введение. Современные лазерные технологии широко используют для избирательной деструкции патологически измененных тканей с помощью высокоинтенсивного излучения (8 Дж/см2 и более) в виде лазерного скальпеля при различных хирургических операциях [1, 3]. Возникающие при этом изменения (гипертермия, коагуляция и абляция тканей) послужили основанием для применения лазеров при лечении остеохондроза позвоночника с воздействием на межпозвонковый диск (МПД), так как в основе заболевания лежат происходящие в нем дегенеративные процессы [2, 4, 6, 7]. Развитие лазерных технологий с усовершенствованием аппаратуры и появлением тонких световодов способствовало появлению нового метода лечения остеохондроза позвоночника — пункционной лазерной декомпрессии диска [2, 4, 5, 8-10]. Оказалось, что применение лазеров в так называемом «мягком» режиме позволяет уменьшить зону термического поражения, препятствуя отеку повреждаемой ткани. При этом процесс декомпрессии достигается за счет выпаривания из ткани диска воды (термопластики диска), а не за счет образования деструктивной полости в межпозвонковом пространстве.
За последние 15 лет созданы мощные, высоконадежные полупроводниковые лазеры при одновременном существенном снижении себестоимости. На их основе появились малогабаритные лазерные хирургические установки, работающие от бытовой однофазной электросети с надлежащей степенью безопасности.
Материал и методы. Проведено лечение методом пункционной лазерной нуклеопластики МПД с помощью диодного лазера 185 больных с компрессионными и ирритативными формами остеохондроза позвоночника на поясничном (117 пациентов), шейном (65) и грудном (3) уровнях. Средний возраст больных составил (42,7± 5,9) года, длительность заболевания — от 9 мес до 20 лет. Вмешательство на шейном отделе позвоночника чаще всего выполнено на МПД С^-Су, Су-Су1 и Су1-Суп, в поясничном отде-
ле — Ь[у-Ьу и и в грудном отделе-Туш-Т1Х и Тх-Тш.
Вмешательство на двух смежных уровнях предпринято у 22 (11,9%) пациентов.
Неврологически у всех больных выявлены нарушения статики и биомеханики позвоночника, локальные болевые симптомы при пальпации и перкуссии, а также признаки раздражения корешков спинномозговых нервов. Проведенное комплексное обследование включало обзорную и функциональную спондилографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и спиральную компьютерную томографию (СКТ) позвоночника. У всех больных обнаружено дегенеративное поражение МПД с наличием протрузий и грыж до 4-6 мм. У 37 (20%) пациентов установлено наличие начальных признаков нестабильности в позвоночно-двига-тельных сегментах (ПДС) в виде гипермобильности.
Показаниями для проведения малоинвазивного вмешательства служили дискогенный характер болевого синдрома, наличие признаков гипермобильности в ПДС (по данным функциональных спондилограмм), дегенеративные изменения МПД в виде протрузии диска (по данным МРТ и СКТ), а также возникновение болей, которыми страдает пациент, при проведении интраоперационной дискографии или же введении в диск растворов. Противопоказаниями служили секвестрированные грыжи МПД, наличие выраженности краевых остеофитов и нестабильности ПДС.
Манипуляцию проводили под местной анестезией под контролем рентгена с помощью лазерного скальпеля «ЛС- 0,97 ИРЭ-Полюс» иглой внутренним диаметром 0,9 мм. МПД грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника пунктировали заднебоковым доступом [6], а шейного — перед-небоковым [7] и, как правило, на нескольких уровнях. После пункции пульпозного ядра добивались расположения конца иглы на расстоянии не менее 5 мм от фиброзной капсулы (зона риска воздействия лазерного излучения). Путем введения в полость МПД 1,0 мл физиологического раствора или 0,5% раствора новокаина с диагностической целью провоцировали возникновение болевого синдрома. Через просвет иглы в диск заводили оптическое волокно на 1 мм дистальнее среза иглы. Термопластику дисков проводили в импульсном (воздействие в течение 5-15 с и интервал 5-10 с) или непрерывном режимах.
В процессе манипуляции в МПД вводили физиологический раствор. Эта процедура способствует охлаждению области лазерного воздействия, сохранности тканей диска и формированию теплоносителя, который за счет термокапиллярных эффектов и под давлением перегретого пара перемещается по системе трещин, разрывов и пор в тканях МПД в зону диск-радикулярного конфликта [4, 7].
Суммарную дозу лазерного излучения определяли в процессе вмешательства индивидуально, основываясь, в первую очередь, на характере изменений МПД, обнаруженных во время интраоперационной дискографии и провоцируемого
Том 168 • № 5
Лечение остеохондроза позвоночника
болевого синдрома. В среднем суммарная энергия воздействия составляла 500-1000 Дж для поясничного отдела позвоночника и 200-500 Дж — для шейного и грудного.
Результаты и обсуждение. Мы
использовали полупроводниковые лазерные аппараты отечественного производства, генерирующее излучение с длиной волны 960-980 нм. Выбор данной длины волны, по нашему мнению, является оптимальным, поскольку в этом спектральном интервале имеет место локальный максимум поглощения воды, что приводит к значительно большему (в 4 раза) поглощению данного излучения в тканях диска, чем, например, при широко используемом для пункционной и эндоскопической нуклеотомии Кё:УДО-лазера (длина волны — 1,06 мкм) [9, 10]. Такая особенность позволяет существенно понизить мощность воздействия всего до 3 Вт и избежать грубого разрушения ткани МПД [4, 7].
Через 3-4 ч после вмешательства пациентам разрешали ходить в полужестком корсете (при манипуляции на пояснично-крестцовом и грудном отделах позвоночника) или мягком ортезе (при манипуляции на шейном отделе) в пределах палаты. В течение 3 сут после операции пациентам проводили противоотечную и десенсибилизирующую терапию.
Катамнестическое исследование проведено у всех больных на протяжении 1 года после операции. Исходы лечения оценивали по шкале МаеКаЪ, согласно которой выделяли хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные результаты (отсутствие эффекта). Осложнений во время манипуляции не было, неудовлетворительных исходов не наблюдалось. К хорошим отнесли исходы при наличии следующих признаков: значительное восстановление утраченных функций, изредка возникающий болевой синдром незначителен по выраженности; симптомов радикулопатии нет; отсутствует необходимость приема лекарственных препаратов; имеют место положительные данные МРТ и СКТ позвоночника при обычной активности пациента. Важными критериями оценки вмешательства служили изменение характера болевого синдрома, а также сроки восстановления трудоспособности.
При контрольном осмотре через 3 мес у 32 (17,3%) больных вновь появились боли или дискомфорт при нагрузках, из них у 15 оперированных прежней локализации, однако меньшей интенсивности и не ограничивающие их социально-бытовой активности, а также не требующие госпитализации. Остальным пациентам был проведен курс консервативного лечения (стационарного или амбулаторного). Двум больным потребовалось повторное выполнение термопластики МПД.
В сроки до 6 мес у 144 (77,8%) пациентов отмечен регресс рефлекторных, чувствительных и двигательных нарушений, а также установлено значительное уменьшение грыжевого выпячивания (по данным контрольной МРТ или СКТ).
Через 3 мес они вернулись к прежней работе, не связанной с тяжелой физической нагрузкой.
В сроки до 12 мес рецидив болевого синдрома отмечен лишь в 29 (15,7%) наблюдениях, в связи с чем 14 пациентов были госпитализированы и двум из них произведена лазерная термопластика на ПДС смежного уровня.
Выводы. 1. Пункционная термопластика межпозвонковых дисков с использованием диодного лазера является малоинвазивной, не имеющей осложнений, и эффективной манипуляцией при лечении остеохондроза позвоночника.
2. Использование диодного лазера в хирургии межпозвонковых дисков обеспечивает длительную ремиссию с достаточно стойким положительным эффектом в 84,3% наблюдений на протяжении не менее 12 мес после вмешательства.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Баллюзек Ф.В., Морозова С.И., Самойлова К.А. Медицинская лазерология.—СПб.: СпецЛит, 2000.-160 с.
2. Васильев А.Ю., Казначеев В.М. Пункционная лазерная вапоризация дегенерированных межпозвонковых дисков.—М.: РЕНЕЛ ПРИНТ, 2005.—128 с.
3. Луцевич Э.В., Странадко Е.Л. Лазерные технологии в хирургии и онкологии // Международный мед. журн.—1998.—Т. XI-XII.—C. 927-931.
4. Сандлер Б.И., Суляндзига Л.Н., Чудновский В.М. и др. Перспективы лечения дискогенных компрессионных форм пояснично-крестцовых радикулитов с помощью пункцион-ных неэндоскопических лазерных операций.—Владивосток: Дальнаука ДВО РАН, 2004.—181 с.
5. Педаченко Ю.Е., Педаченко Е.Г., Чеботарева Л.А. Пункционная лазерная шейная микродискэктомия (ПЛШД): ближайшие и отдаленные результаты // Материалы IV съезда нейрохирургов России.—М., 2006.—С. 92.
6. Щедренок В.В., Олейник А.Д., Могучая О.В. Поясничный остеохондроз.—СПб.: РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, 2003.— 264 с.
7. Щедренок В.В., Орлов С.В., Иваненко А.В., Олейник А.Д. Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях.— СПб.: РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, 2008.—328 с.
8. Choy D.S. Percutaneous laser disk decompression—NY, 2003.— 239 p.
9. Gupta A.K., Bodhey N.K., Jayasree R.S. et al. Percutaneous laser disc decompression: clinical experience at SCTIMST and long term follow up // Neurol. India.—2006.—Vol. 54, № 2.—P. 164167.
10. Hellinger J. Erfahrungen mit der perkutanen Laserkoagulation des Diskus intervertebralis // Orthop. Mitteilungen.—1991.—Bd. 3.— S. 157-163.
Поступила в редакцию 07.05.2009 г.
V.V.Shchedrenok, A.V.Ivanenko, K.I.Sebelev, O.V.Moguchaya, S.V.Zevakhin
USE OF A DIODE LASER IN SURGERY OF INTERVERTEBRAL DISKS IN OSTEO-CHONDROSIS OF THE VERTEBRAL COLUMN
The results of surgical treatment of 185 patients with osteochondrosis of the vertebral column were studied during 12 months who, after complex clinico-radial examination, were treated by puncture laser nucleoplasty of intervertebral disks using a diode laser. Stable positive effect was obtained in 84.3% of cases using minimally invasive manipulations.
