CC BY
57
Предоперационная диагностика и лечение рефлекторно-болевых синдромов у больных с грыжами межпозвонковых дисков на шейном и поясничном уровнях
Колотое Е.Б.\ Луцик А.А.2, Миронов А.В.\ Елагин С.В.1
Diagnosis and treatment of reflex-pain syndromes in patients
with herniated intervertebral disc before surgical decompression
Kolotov Ye.B., Lutsik A.A., Mironov A.V., Yelagin S.V.
1 Кемеровская областная клиническая больница, г. Кемерово
2 Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк
© Колотов Е.Б., Луцик А.А., Миронов А.В., Елагин С.В.
Цель исследования - улучшить результаты оперативного лечения больных с компрессионными синдромами остеохондроза позвоночника путем предоперационной диагностики и лечения сопутствующих рефлек-торно-болевых синдромов. Перед операцией последовательно выполняли денервацию межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов, что позволило воспроизвести и сразу ликвидировать характерные рефлек-торно-болевые синдромы. Положительные результаты лечения в отдаленном периоде составили 89% (p < 0,05) на шейном уровне и 84-% (p < 0,05) на поясничном.
Ключевые слова: фасеточный синдром, спондилоартроз, денервация суставов позвоночника.
To upgrade the results of surgical treatment in patients operated on for gerniated intervertebral disk the reflex-pain syndromes of spondylarthrosis and os-teohondrous was studied. Before surgical treatment alcohol-novocain blockades have been used to perform denervation of intervertebral discs and joints. The reflex-pain syndromes was evoked by solution injection and then arrested by alcohol-novocain injection. Clinical outcome in long-term period after surgical treatment became good in 89% (p < 0.05) on cervical spine and in 84% (p < 0.05) lumbar.
Key words: facet syndrome, spondylarthrosis, denervation spinal articulation.
УДК 616.721.1 -007.43-009.7-07-089.163
Введение
Хирургическое лечение компрессионных синдромов остеохондроза позвоночника не всегда дает положительные результаты. У больных, оперированных по поводу грыж межпозвонковых дисков, часто сохраняется верте-бральный синдром, который с течением времени может усиливаться. В зарубежной литературе существует специальный термин, объединяющий все клинические проявления хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде, - «синдром оперированной спины». Одной из причин послеоперационной боли чаще бывает недооценка клинического значения рефлекторно-болевых синдромов остео-
хондроза и спондилоартроза, которые сочетаются с компрессионным корешковым синдромом
[1].
В зарубежной литературе первое упоминание о клиническом значении спондилоартроза относится к началу хх в. [6, 8, 9], но затем в связи с появлением дискогенной теории боли в спине стали меньше внимания обращать на сопутствующий спондилоартроз. Вторично интерес к данной патологии возник в 70-х гг. прошлого столетия в связи с удачным опытом лечения боли в спине путем денервации дугоотростча-тых суставов (ДС) [12]. Возникает понятие о фасеточном синдроме, а с ним и большое количество работ, посвященных различным
Колотов Е.Б., Луцик А.А., Миронов А.В., Елагин С.В. болевых...
способам денервации суставов, методам отбора больных для проведения данной процедуры и даже сравнительный анализ этих разных способов [з, 4, 11, 13]. В современной литературе клиническим проявлениям и способам лечения фасеточного синдрома уделяется даже больше внимания, чем проявлениям остеохондроза [2,
7, 10].
Спондилоартроз следует рассматривать как дегенеративно-дистрофическое поражение ДС, которое развивается в той же последовательности патоморфологических изменений, как и остеоартроз периферических суставов.
Поводом для проведения исследования ре-флекторно-болевых синдромов остеохондроза и спондилоартроза, которые часто сочетаются с компрессией корешка спинномозгового нерва, послужили работы по применению дерецепции межпозвонковых дисков, позволяющей сначала доказать зависимость рефлекторного синдрома от конкретного диска, а затем купировать его введением спирт-новокаиновой смеси.
Материал и методы
Оперирован 51 больной (27 женщин, 24 мужчины) основной группы с сочетанием рефлек-торно-болевых (некомпрессионных) синдромов с компрессией корешков, обусловленной грыжей межпозвонкового диска. Эта группа включала 21 больного с патологией шейного отдела позвоночника (подгруппа А) и зо больных с патологией на поясничном уровне (подгруппа Б). Контрольную группу составили 60 человек (36 женщин и 24 мужчины). Срок катамнестического наблюдения составил 1,5 года. По возрасту, полу и дооперационному неврологическому статусу группы были статистически однородны (р < 0,05). Всем больным основной и контрольной групп выполнены оперативные вмешательства для удаления грыж межпозвонковых дисков (МПД). Отличие основной и контрольной групп было в том, что больным основной группы перед выполнением оперативного вмешательства дополнительно проводили дерецепцию МПД и лечебно-диагностические блокады ДС на смежных с оперируемым уровнях. Известно, что
операционная диагностика и лечение рефлекторно-
при снижении высоты МПД увеличивается нагрузка не только на дугоотростчатые суставы этого сегмента, но и на соседние позвоночно-двигательные сегменты (ПДС). Это приводит к прогрессированию дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника (остеохондроза и спондилоартроза), формированию рефлектор-но-болевых синдромов в соседних ПДС.
Для диагностики клинических проявлений остеохондроза и спондилоартроза использовали клинико-неврологические, нейрофизиологические, нейроофтальмологические, отоневрологические методы обследования, мануальное тестирование, спондилографию (снимки обзорные, функциональные и в косых проекциях), компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
Для доказательства зависимости рефлекторных синдромов от остеохондроза позвоночника больным перед операцией проводили дерецеп-цию выше- и нижележащих от оперируемого МПД по методике А.И. Осна. После пункции клинически значимого межпозвонкового диска и воспроизведения характерного для больного рефлекторно-болевого синдрома введением 4%-го раствора соды в этот диск вводили спирт-новокаиновую смесь в соотношении 1 : 2, что позволяло тут же ликвидировать болевой синдром путем денервации (дерецепции) нервных окончаний, контактирующих с трещинами дисков.
Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов спондилоартроза использовали лечебно-диагностические блокады дугоотростча-тых суставов. Введение анестетика в область ДС ( как и при дерецепции дисков) воспроизводило рефлекторно-болевые синдромы, обусловленные патологической импульсацией из клинически актуальных ДС. Исследование проводили с двух сторон на уровне грыжи МПД и на выше- и нижележащих уровнях, что обусловлено общностью иннервации этих ДС.
Данная методика денервации межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов представляется предпочтительнее других ( радиочастотная денервация, лазерная деструкция и др.), так как лечебное воздействие химического препарата происходит на большей площади, не
требует дорогостоящего оборудования и может быть произведена в любом рентгеновском кабинете.
Дерецепцию МПД с последующими лечебно-диагностическими блокадами ДС проводили в процессе предоперационной подготовки с промежутком в 1-2 дня. Осложнений после проведения подобных процедур в дооперационном и послеоперационном периодах не наблюдали.
Для анализа результатов лечебно-реабилитационных мероприятий и выраженности клинических проявлений использовали индекс Освестри. Применяли также пятистепенную градуальную оценку симптомов заболевания, позволяющую характеризовать приспособительную активность пациента, т.е. способность к труду, само- и взаимообслуживанию и контакту с окружающими [5]. Хорошими считаются результаты, при которых больной переходит на 2-3 степени приспособительной активности вверх в сторону улучшения.
Результаты и обсуждение
Последовательное проведение дерецепции межпозвонковых дисков с лечебно-диагностическими блокадами ДС позволило не только выявить источник рефлекторно-болевых синдромов путем их воспроизведения из определенного диска либо ДС, но и тут же купировать их.
Местные болевые синдромы были ведущими у всех больных. Кроме того, в процессе де-нервации МПД и ДС на шейном уровне у 9 пациентов спровоцированы синдромы отраженных цефалгий и брахиалгий, которые сформировались вследствие патологической импульсации из верхнешейных ПДС, выявлены синдром пле-челопаточного периартроза у 2 пациентов и межлопаточный болевой синдром - у 4 ( рисунок).
торые провоцировались при лечебно-диагностических манипуляциях
из определенных позвоночно-двигательных сегментов
Пункционные лечебно-диагностические манипуляции на уровне ПДС L2-L3 и L3-L4 выявили отраженные боли, иррадиирующие в реберно-по-звоночный угол, вдоль позвоночного столба у 3 больных. Из нижнепоясничных ПДС болевой синдром распространялся в подвздошную область у 4 человек. Псевдорадикулярные боли в ноге и синдром широкой фасции бедра воспроизвелись у 7 больных. Опоясывающая боль, которую у части обследованных принимали как признак нестабильности поясничного отдела позвоночника, спровоцирована у з пациентов из ПДС L3-L4, у 2 - из L5-S1.
У 43,7% больных при проведении дерецепции сначала МПД, а затем и дугоотростчатых суставов рефлекторно-болевые синдромы воспроизводились как из межпозвонкового диска, так и из соответствующих ему ДС, что объясняется общностью вегетативной иннервации МПД и соответствующих им смежных ДС. Подобное перекрестное воспроизведение ре-флекторно-болевых синдромов свидетельствует о формировании сопутствующих рефлекторно-болевых синдромов у некоторых пациентов как в связи с остеохондрозом, так и спондило-артрозом.
Статистически достоверной разницы в ближайших результатах хирургического лечения в основной и контрольной группах не было (ин-
113
Колотов Е.Б., Луцик А.А., Миронов А.В., Елагин С.В. Предоперационная диагностика и лечение рефлекторно-болевых...
декс Освестри составил 87,о ± 6,3 и 85,о ± 5,9 соответственно). Болевой синдром, обусловленный компрессией корешка спинномозгового нерва, прошел у всех больных и с течением времени не рецидивировал. Местные рефлекторно-болевые синдромы присутствовали у всех пациентов.
Отличия появились в отдаленном послеоперационном периоде спустя 12 мес и более в связи с формированием рефлекторно-болевых син-
Таблица 1
Сравнительная оценка динамики рефлекторно-болевых синдромов остеохондроза и спондилоартроза в дооперационном и
послеоперационном периодах, %
дромов остеохондроза и спондилоартроза. Из данных табл. 1 видно, что у больных контрольной группы, которым до операции не проводилась дерецепция межпозвонковых дисков и ДС, отмечается значительное преобладание выявленных некомпрессионных синдромов спондилоартроза и остеохондроза, что в значительной степени нивелирует результаты оперативного вмешательства в отдаленном периоде.
Синдром
Отдел
Перед операцией
Основная группа
Контрольная группа
p
Через 12 мес и более после операции
Основная группа
Контрольная группа
p
Рефлекторный отраженный Шейный Поясничный 53 33 48 29 <0,05 13 <0,05 7 44 19 <0,05 <0,05
Рефлекторный миосклеро Шейный 2з 31 <0,05 3 29 <0,05
томный Поясничный 34 35 <0,05 9 25 <0,05
Рефлекторный миодистони- Шейный 21 17 <0,05 9 21 <0,05
ческий Поясничный 23 11 <0,05 3 11 <0,05
Патобиомеханический Шейный Поясничный 100 100 100 100 <0,05 41 <0,05 51 100 100 <0,05 <0,05
Таблица 2
Исходы лечения пациентов основной и контрольной групп, %
Шейный отдел Поясничный отдел
Исход Контрольная группа Основная группа p Контрольная группа Основная группа p
(зо пациентов) (21 пациент) (30 человек) (30 человек)
Клиническое выздоров- 14 24 <0,05 8 23 <0,05
ление
Значительное улучшение 46 65 <0,05 49 61 <0,05
Незначительное улучше- 2з 9 <0,05 34 15 <0,05
ние
Без перемен 17 2 <0,05 9 1 <0,05
В целом отдаленные результаты «клиническое выздоровление» и «значительное улучшение» значительно преобладали в основной группе (89 и 84% пациентов соответственно) по сравнению с контрольной (60 и 57%). Достоверно уменьшилось число пациентов с таким результатом лечения, как незначительное улучшение ( табл. 2).
Проведя анализ результатов лечения пациентов с грыжами МПД в основной и контрольной группах, можно предположить, что одной из причин постдискэктомического синдрома является патологическая импульсация из пораженных ду-гоотростчатых суставов и соседних с оперированным межпозвонковых дисков.
Выводы
1. Рефлекторно-болевые синдромы остеохондроза и спондилоартроза формируются вследствие патологической импульсации из смежных с оперируемым межпозвонковых дисков и ДС и часто сопутствуют компрессионным синдромам остеохондроза
2. Последовательное применение лечебно-диагностических блокад дугоотростчатых суставов и дерецепции МПД у больных с компрессионными синдромами, обусловленными грыжей МПД, позволяет не только расшифровать весь комплекс клинических проявлений остеохондроза и спондилоартроза до операции, но и тут же купировать их.
з. Отдаленные результаты хирургического лечения достоверно лучше в группе больных, которым последовательно проводили денерва-цию межпозвонковых дисков и ДС в доопераци-онном периоде.
Литература
1. Луцик А.А., Шмидт И.Р., Колотов Е.Б. Спондилоартроз. Новосибирск, 2003.
2. Певзнер К.Б., Евзиков Г.Ю. Чрескожная радиочастотная деструкция суставных нервов как метод выбора в лечении поясничных болей // Невролог.
журн. 2005. № 2. С. 45-49.
3. Продан А.И. и др. Поясничный спондилоартроз. Харьков, 1992. С. 96.
4. Сак Л.Д., Зубареков Е.Х., Шеметова М.В. Фасетный синдром позвоночника: клинико-диагностическая структура и малоинвазивные методики лечения // Магнитогорск, 2001.
5. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. Новосибирск: Наука, 1990.
240 с.
6. Ayers C.E. Further case studies of lumbosacral pathology with consideration of involvement of intervertebral discs and articular facets // N.
Engl. J. Med. 1935. V. 21. P. 716-721.
7.Dreyfuss P., Halbrook B., Pauza K. et al. Efficacy andvalid-
ity of radiofrequency neurotomy for chronic lumbar zygapophysial joint pain // Spine. 2000. V. 25. P. 1270-1277.
8. Ghormley R.K. Low back pain with special reference to the articular facets, with presentation of an operative procedure // JAMA. 1933. V. 101. P. 1773-1777.
9. Goldthweit J.E. The lumbosacral articulation: an explanation of many cases of «lumbago», «sciatica» and paraplegia // Boston. Med. Surg. J. 1911. V. 164.P. 365-372.
10.Komick C., Kramarich S.S., Lamer T.J. et al. Complication
of lumbar facet radiofrequency denervation // Spine. 2004. V. 29. P. 1352-1354.
11. Niemisto L., Kalso E., Malmivaara A. et al. Radiofrequency
denervation for neck and back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group // Spine. 2003. V. 28. P. 1877-1888.
12. Rees W.S. Multiple subcutaneous denervation of segmental nerves in the treatment of the intervertebral disc syndrome // Ann. Gen. Pract. 1971. V. 16. P. 126-127.
13. Saal S. General principles of diagnostic testing as related to painful lumbar spine disorders: a critical appraisal of current diagnostic techniques // Spine. 2002. V. 27. P. 2538-2545.
Поступила в редакцию 19.03.2009 г.
Сведения об авторах
Колотов Е.Б. - канд. мед. наук, зав. отделением нейрохирургии Кемеровской областной клинической больницы (г. Кемерово).
Луцик А.А. - д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой нейрохирургии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (г. Новокузнецк).
МироновА.В. - врач-нейрохирург отделения нейрохирургии Кемеровской областной клинической больницы (г. Кемерово).
Елагин С.В. - врач-нейрохирург отделения нейрохирургии Кемеровской областной клинической больницы (г. Кемерово).
Для корреспонденции
Колотов Егор Борисович, г. Кемерово, пр. Октябрьский, 22, ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница », отделение
нейрохирургии; тел. 8-906-920-5699, e-mail: [email protected]
