CC BY
184
G случай из практики
макулярные паттерн-дистрофии УДК 617.735 ГРНТИ 76.29.56
© Ф. Е. Шадричев1, Н. Н. Григорьева1, В. В. Рахманов2, ВАК 14.00.08
Д. А. Яровой2, Е. Б. Шкляров1
1 Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр, Санкт-Петербург
2 Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, Санкт-Петербург
G Ключевые слова: паттерн-дистрофия, вителлиформная дистрофия взрослых, ретикулярная дис-
трофия.
Паттерн-дистрофии — это группа наследственных клинически гетерогенных макулярных дистрофий, характеризующаяся поражениями пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). В зависимости от характера распределения пигмента выделяют несколько клинических форм паттерн-дистрофии: вителли-формная дистрофия взрослых, паттерн-дистрофия в виде «крыльев бабочки», ретикулярная дистрофия, «fundus pulverulentus», сопровождающаяся грубой пигментной крапчатостью в макулярной зоне, мультифокальная паттерн-дистрофия.
генетика
Большинство случаев паттерн-дистрофии наследуется по аутосомно-доминантному типу. В то же время имеется значительное количество спорадических случаев этого заболевания.
Наиболее часто причиной развития различных форм паттерн-дистрофии являются мутации в гене периферина/RDS (6p21.1). Кодируемый данным геном белок периферин представляет собой мембранный гликопротеин и образует комплекс с белком ROM1 на наружных сегментах фоторецепторов. Функции его пока еще не до конца изучены. Предполагают, что он может участвовать в процессах стабилизации мембран наружных сегментов фоторецепторов. Мутации в этом гене приводят к различным формам дистрофий сетчатки: пигментной дегенерации сетчатки, паттерн-дистрофии, синдрому желтопятнистого глазного дна (fundus flavimaculatus) [4, 15].
Ряд клинических форм паттерн-дистрофии ассоциирован с мутациями в гене VMD2 (11q12-q13) [1, 8, 12]. В большинстве случаев (96 %) мутации в данном гене являются причиной развития болезни Беста.
Также описаны случаи митохондриального наследования паттерн-дистрофии. Болезни, вызванные мутациями в ДНК митохондрий, наследуются по материнской линии. Типично присутствие мутаций только в части молекул мтДНК (гетероплазмия),
доля которых варьируется в разных тканях. Поэтому характерной является разная клиническая картина болезни у пациентов с разными родословными, а также у членов одной семьи, несущих одинаковые мутации в мтДНК.
клинические проявления
Основным клиническим проявлением паттерн-дистрофии является отложение депозитов желтооранжевого цвета в макулярной зоне, представляющих собой липофусцин. Эти отложения в большинстве случаев группируются в виде различных узоров из точек, линий и ветвящихся фигур, которые могут со временем сливаться в сеть. На ранних стадиях обычно выявляется легкая дисперсия пигмента в макулярной зоне.
Вителлиформная дистрофия взрослых была впервые описана J. D. M. Gass в 1974 г. как болезнь Беста с поздним началом. Заболевание выявляется в возрасте 35—55 лет. Пациенты с этой формой паттерн-дистрофии обычно обращаются с симптомами затуманивания зрения или небольшими ме-таморфопсиями и достаточно долго имеют высокую остроту зрения. При офтальмоскопии, как правило, обнаруживаются двусторонние, симметричные ви-теллиформные очаги размером от 0,5 до 1 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН) желтоватого цвета с ровными и четкими границами. Эти фокусы характеризуется аутофлюоресценцией и экранированием флюоресценции на ранних фазах флюоресцентной ангиографии (ФАГ). В дальнейшем при ангиографии с флюоресцеином характерно прогрессивное прокрашивание очага с нарастающей гиперфлюоресценцией.
Электроретинограмма (ЭРГ) нормальная или субнормальная.
Оптическая когерентная томография обнаруживает гиперрефлективное образование на уровне пигментного эпителия.
Паттерн-дистрофия в виде «крыльев бабочки» впервые была описана A. F. Deutman в 1970 г. [4].
А
Б
Рис. 2. Исследование аутофлюоресценции глазного дна OD (А) и OS (Б)
Для этой формы характерно своеобразное отложение депозитов в макулярной зоне. Также может обнаруживаться мелкодисперсная диспигментация на периферии. Чаще всего эти изменения достаточно медленно прогрессируют и приводят к снижению зрения в поздних стадиях за счет атрофических изменений в макулярной зоне.
Ретикулярная дистрофия была впервые описана в 1950 г. H. Sjogren [13]. Начинается заболевание с легкой дисперсии пигмента в макулярной зоне с постепенным формированием паттерна в виде «рыболовной сети». В остальном данная клиническая форма схожа с описанными ранее.
Паттерн-дистрофия при мутации A3243G в мтДНК описана в рамках синдромов MIDD (Maternally Iinherited Diabetes and Deafness — наследуемые по материнской линии сахарный диабет и глухота), включает в себя, помимо дистрофии сетчатки, сахарный диабет и глухоту, и MELAS (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic acidosis, Stroke-like episodes — митохондриальная миопатия, энцефалопатия, лактоацидоз, инсультоподобные эпизоды). Кроме этого имеются данные о связи этой мутации с развитием других состояний: прогрессирующей наружной
офтальмоплегией, кардиомиопатией, почечной недостаточностью и др. [7, 9, 11].
Паттерн-дистрофия проявляется в таких случаях в виде концентричных очагов перифовеолярной дистрофии или характеризуется общими для других форм дистрофии проявлениями [2].
Основной причиной снижения зрения при различных формах паттерн-дистрофии является развитие хориоретинальной атрофии в макулярной зоне или субретинальной неоваскуляризации [5].
Большинство исследователей признает, что выделение различных клинических форм заболевания условно, так как они представляют собой стадии одного и того же процесса [14]. Так, С. РюсоНпо с соавт. описали естественное развитие паттерн-дистрофии на протяжении 10 лет [10]. При этом на разных временных этапах определялись признаки дистрофии в виде «крыльев бабочки», ретикулярной и макроретикулярной дистрофии, а также макулярной дистрофии Беста.
G. Gшffrё с соавторами были описаны члены семьи, у каждого из которых наблюдались различные формы дистрофии на двух глазах [6].
За последнее время в литературе представлено большое количество клинических случаев, демонстрирующих наличие различных форм паттерн-дист-
А
в
Б
г
Рис. 4. Оптическая когерентная томограмма макулярной области OD (А) и OS (Б)
рофии как в пределах одной семьи [3], так и в процессе развития заболевания с течением времени у одного и того же больного, что позволяет отнести их к одному заболеванию — паттерн-дистрофии.
Пациентка А. 1937 года рождения обратилась к офтальмологу с жалобами на постепенное ухудшение зрения обоих глаз, которое отмечает в течение 1,5 лет.
Vis OD 0,05 sph + 3,0 D = 0,1 Vis OS 0,08 sph + 2^ су| +1,5D ах 165° = 0,6 Объективно Ои: передний отрезок без патологических изменений. Незначительные помутнения в кортикальных слоях и ядре хрусталика. Стекловидное тело прозрачно. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, уровень обычный. Ход и калибр сосудов не изменен. Крайняя периферия глазного дна без особенностей.
В макулярной области OD выявляется атрофический хориоретинальный очаг размером ~ 1 ДЗН, OS — незначительно проминирующий очаг желтоватого цвета округлой формы с нечеткими границами размером ~ 1,5-2 ДЗН (рис. 1 А, Б).
При исследовании поля зрения (компьютерный периметр «Humphrey® field analyzer II», «Zeiss», Германия, программа «ма-кула») выявлено снижение чувствительности и центральная относительная скотома OD > OS.
При электрофизиологическом исследовании (общей и ритмической ЭРГ) отмечается снижение амплитуды «а» волн, увеличение латентных периодов «а» и «Ь» волн, угнетение ответа от центральных зон сетчатки OD > OS.
При исследовании аутофлюоресценции на OD в зоне атрофических изменений отмечается значительное снижение аутофлюоресценции вследствие потери пигментного эпителия, на OS — выраженная аутофлюоресценциия в зоне проминирующего очага (рис. 2 А, Б).
На ФАГ OD с ранней фазы и в ходе всего исследования наблюдается зона гиперфлюоресценции, соответствующая атрофическим и деструктивным изменениям пигментного эпителия, над которой отмечаются очаги гипофлюоресценции в местах отложения псевдовителлиформного материала. В ходе всего
А
Б
Рис. 6. Исследование аутофлюоресценции глазного дна OD (А) и OS (Б) через 3 месяца
ангиографического исследования OS в центре макулярной зоны наблюдается очаг гипофлюоресценции размером ~ 1,5-2 ДЗН, по периферии очага определяются участки гипофлюоресценции в виде ветвящихся фигур (блокирование псевдовителлиформными отложениями) (рис. 3 А-Г).
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной области OD отмечается обширная зона атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя с истончением нейросен-сорной сетчатки (до 100 микрон). В центре макулярной зоны ОБ наблюдается гиперрефлективный очаг утолщения пигментного эпителия (рис. 4 А, Б).
На контрольном визите через 3 месяца:
Vis OD 0,04 sph + 3,0 D = 0,09 Vis OS 0,08 sph + 2,75D су1 +1,5D ах 165° = 0,6 Объективно OU: передний отрезок без патологических изменений. Незначительные помутнения в кортикальных слоях и ядре хрусталика (прогрессирования катаракты не отмечено). Стекловидное тело прозрачно. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, уровень обычный. Ход и калибр сосудов не изменен. Крайняя периферия глазного дна без особенностей.
В макулярной области OD отмечается увеличение атрофических изменений, ОБ — без динамики (рис. 5 А, Б)
При исследовании поля зрения OD отмечается увеличение размера относительной скотомы, ОБ — без динамики.
При электрофизиологическом исследовании — без выраженной динамики.
При исследовании аутофлюоресценции — без динамики (рис. 6 А, Б).
На ФАГ OD отмечается увеличение зоны и выраженности атрофических изменений, ОБ — без динамики (рис. 7 А-Г).
По данным ОКТ макулярной области, сохраняются прежние изменения, отрицательной динамики нет (рис. 8 А, Б).
Пациентке был поставлен диагноз «паттерн-дистрофия» и рекомендовано наблюдение в динамике, прием каротиноидов.
Паттерн-дистрофии представляют собой группу генетически разнородных состояний, имеющих общие черты в клиническом течении и характеризующихся вариабельной экспрессивностью и неполной пене-трантностью. В нашем случае наблюдалось сочетание вителлиформной и ретикулярной форм паттерн-дистрофии на OS, что подтверждает мнение некоторых исследователей о том, что разнообразные варианты течения паттерн-дистрофии могут быть лишь проявлением динамики процесса. Поскольку паттерн-дистрофии отличаются крайне медленным (и, как правило, асимметричным) прогрессированием, у таких пациентов длительно сохраняется достаточно высокая острота зрения хотя бы на одном глазу.
Рис. 8. Оптическая когерентная томограмма макулярной области OD (А) и OS и (Б) через 3 месяца
список ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Allikmets R, Seddon J. M., Bernstein P. S. et al. Evaluation of the Best disease gene in patients with age-related macular degeneration and other maculopathies // Hum. Genet. — 1999. — Vol. 104. — P. 449-453.
2. Bird A. C, Rath P. P, Jenkins S. et al. Characterisation of the macular dystrophy in patients with the A3243G mitochondrial DNA point mutation with fundus autofluorescence // Br. J. Ophthalmol. — 2008. — Vol. 92. — P. 623-629.
3. Daniele S., Carbonara A., Daniele C. et al. Pattern dystrophies of the retinal pigment epithelium // Acta Ophthalmol. Scand. — 1996. — Vol. 74. — P. 51-55.
4. Deutman A. F, Blommestein J. D., Henkes H. E. et al. Butterflyshaped pigment dystrophy of the fovea // Arch. Ophthalmol. — 1970. — Vol. 83. — P. 558-569.
5. Francis P. J., Schultz D. W, Gregory A. M. et al. Genetic and phenotypic heterogeneity in pattern dystrophy // Br. J. Ophthalmol. — 2005. — Vol. 89. — P. 1115-1119.
6. Giuffre G., Lodato G. Vitelliform dystrophy and pattern dystrophy of the retinal pigment epithelium: concomitant presence in a family // Br. J. Ophthalmol. — 1986. — Vol. 70. — P. 526-532.
7. Kobayashi Y, Momoi M. Y, Tominaga K. et al. A point mutation in the mitochondrial tRNA(Leu)(UUR0 gene in MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes) // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1990. — Vol. 173. — P. 816-822.
8. KramerF., WhiteK., PauleikhoffD. et al. Mutations in the VMD2 gene are associated with juvenile-onset vitelliform macular dystrophy (Best disease) and adult vitelliform macular dystrophy but not age-related macular degeneration // Eur. J. Hum. Genet. — 2000. — Vol. 8. — P. 286-292.
9. Manouvrier S., Rotig A., Hannebique G. et al. Point mutation of the mitochondrial tRNALeu gene (A3243G) in maternally inherited hypertrophic cardiomyopathy, diabetes mellitus, renal failure, and sensorineural deafness // J. Med. Genet. — 1985.—Vol. 32. — P. 654-656.
10. Piccolino C., Zingirian M. Pattern dystrophy of the retinal pigment epithelium with vitelliform macular lesion: evolution in ten years // Int. Ophthalmol. — 1988., — Vol. 11. — P. 207-217.
11. Reardon W, Ross R. J. M., Sweeney M. G. et al. Diabetes mellitus associated with a pathogenic point mutation in mitochondrial DNA // Lancet — 1992. — Vol. 340. — P. 1376-1379.
12. Seddon J. M., Afshari M. A., Sharma S. et al. Assessment of mutations in the Best macular dystrophy (VMD2) gene in patients with adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy, age-related maculopathy, and bull's-eye maculopathy // Ophthalmology — 2001. — Vol. 108. — P. 2060-2067.
13. Sjogren H. Dystrophia reticularis laminae pigmentosae retinae // Acta Ophthalmol. (Copenh) — 1950. — Vol. 28. — P. 279-295.
14. Thomann U., Buchi E. R., Suppiger M. et al. Age-dependent phenotypic expression of a pattern dystrophy of the retina // Eur. J. Ophthalmol. — Vol. 5. — P. 107-112.
15. Weleber R. G., Carr R. E., Murphey W. H. et al. Phenotypic variation including retinitis pigmentosa, pattern dystrophy, and fundus flavimaculatus in a single family with a deletion of codon 153 or 154 of the RDS/peripherin gene // Arch. Ophthalmol. — 1993. — Vol. 111. — P. 1531-1542.
MACULAR PATTERN-DYSTROPHIES
Shadrichev F. E., Grigorieva N. N.,
Rakhmanov V. V., Yarovoy D. A., Shkliarov E. B.
G Key words: pattern dystrophies, adult vitelliform macular dystrophy, reticular dystrophy.
Сведения об авторах:
Шадричев Федор Евгеньевич — к. м. н., заведующий, офтальмологическое отделение, Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр. 194354, Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, д. 10 Д. E-mail: shadrichev_dr@mail.ru.
Григорьева Нюргуяна Николаевна — к. м. н., врач, офтальмологическое отделение, Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр. 194354, Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, д. 10 Д. E-mail: grinur@mail.ru.
Рахманов Вячеслав Владимирович — к. м. н., ассистент, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6. корпус 16. E-mail: anivamot@mail.ru.
Яровой Дмитрий Андреевч — студент 6 курса, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6. корпус 16.
E-mail: anivamot@mail.ru.
Шкляров Евгений Борисович — к. м. н., врач, офтальмологическое отделение, Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр. 194354, Санкт-Петербург, ул. Сикейроса, д. 10 Д. E-mail: eyelong77@mail.ru.
Shadrichev Fedor Evgenievich — candidate of medical science, head of the ophthalmology department, St.Petersburg territorial diabetology center, 194354, St.Petersburg, Sikeiros str., 10. E-mail: shadrichev_dr@mail.ru.
Grigorieva Niurguyana Nikolaevna — candidate of medical science, ophthalmologist, St.Petersburg territorial diabetology center, 194354, St.Petersburg, Sikeiros str., 10.
E-mail: grinur@mail.ru.
Rakhmanov Viacheslav Vladimirivich — candidate of medical science, assistant professor, Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg,
197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy str., 6—8, building. E-mail: anivamot@mail.ru.
Yarovoy Dmitry Andreevich — graduate medical student.
I. P. Pavlov State Medical University.
197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6-8.
E-mail: anivamot@mail.ru
Shkliarov Evgeny Borisovich — candidate of medical science, ophthalmologist, St.Petersburg territorial diabetology center, 194354, St.Petersburg, Sikeiros str., 10.
E-mail: eyelong77@mail.ru.
