CC BY
33
ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ВЫЯВЛЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
RADIAL METHODS OF DIAGNOSTICS IN DETECTION OF CHANGES IN LUNGS IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Агафонова Н.В. Agafonova S.V.
Конев С.В. Konev S.V.
Федеральное государственное Federal State лечебно-профилактическое учреждение Medical Prophylactic Institution
Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
У пациентов с политравмой развиваются патологические изменения в легких с развитием острой дыхательной недостаточности. Причиной развития острой дыхательной недостаточности может быть угнетение дыхательного центра в результате повреждения вещества мозга при тяжелой черепно-мозговой и позвоночно-спинномозговой травме, а также при нарушении внешнего дыхания в результате травматического повреждения органов грудной клетки. Ранняя диагностика изменений в легких методами лучевой диагностики с использованием обзорной рентгенографии и МСКТ позволяет достоверно определить патологические изменения в легких, определить экстренную тактику лечения, динамическую коррекцию развившихся осложнений, снизить летальность при политравме.
Ключевые слова: политравма; сочетанная травма; тяжёлая черепно-мозговая травма; позвоночно-спинномозговая травма; острая дыхательная недостаточность; острый респираторный дистресс-синдром; посттравматическая пневмония; мультиспиральная компьютерная томография.
Patients with polytrauma demonstrate pathological changes in lungs with development of acute respiratory failure. The reason of acute respiratory failure can be respiratory center depression as result of injury to brain matter in severe traumatic brain and cerebrospinal trauma as well as in disturbance of external respiration as result of traumatic damage of chest organs. Early diagnostics of lung changes via radial diagnostics with using of plan radiography and MSCT allows to reliably define pathologic changes in lungs, emergency tactics of treatment, dynamic correction of developed complications and to reduce lethality in polytrauma.
Key words: polytrauma; concomitant injury; severe traumatic brain injury; cerebrospinal trauma; acute respiratory failure; acute respiratory distress syndrome; posttraumatic pneumonia; multispiral computer tomography.
Проблема политравмы является наиболее острой проблемой в современной травматологии, так как увеличивается тяжесть повреждений и уровень летальности [1].
Для политравмы характерны атипичная симптоматика повреждений, сложность диагностики, большое количество осложнений и высокий уровень летальности.
Смертность от травмы занимает второе место в общей структуре смертности населения в РФ. Около 60-70 % летальных исходов возникают вследствие сочетанной травмы [2, 3]. В общей структуре политравмы торакальная травма составляет 25 % и занимает 3-е место по летальности, уступая лидерство тяжелым черепно-мозговым травмам. Сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы и повреждений органов грудной клетки занимает первое место среди всех сочетанных повреждений и достигает 50-60 % [4]. Согласно данным судебно-медицинской экспертизы, у каждого
№ 3 [сентябрь]
четвертого, погибшего от политравмы, непосредственной причиной смерти являются тяжелые повреждения груди (Asensio J.A. et а1., 2002). Вместе с тем, сведений о диагностике повреждений груди при сочетанной травме в литературе недостаточно.
Социальная значимость этого вида травмы обусловлена тем, что около 90 % пострадавших являются людьми трудоспособного возраста и средний возраст варьирует от 20 до 60 лет [5].
Высокая летальность при соче-танной травме связана не только с повреждением головного мозга и груди, но и с развитием ранних и поздних осложнений, которые наблюдаются более чем у 60 % пострадавших. В раннем периоде после травмы в 60 % случаев развивается острая дыхательная недостаточность, причиной которой является либо непосредственное угнетение дыхательного центра, либо она является результатом нарушения
■шла ^
внешнего дыхания [6]. Угнетение дыхательного центра встречается при тяжелой черепно-мозговой травме, в результате которой происходит повреждение вещества головного мозга.
На долю повреждений позвоночника приходится 2-5 % в структуре политравмы и до 5-20 % от всех травм скелета (Симонова И.А. и соавт., 1999; Лебедев В.В. и соавт., 2000; Гайдар Б.В., 2004). По данным М.А. Леонтьева (2003), за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают более 8000 человек [7, 8]. В структуре повреждений позвоночника и спинного мозга сочетанная позвоночно-спинномозговая травма встречается у 13-63 % больных (Кариев М.Х. и соавт., 1997; Дулаев А.К. и соавт, 2003; Vaccaгo А.И. et а1., 1999). Наиболее характерными и частыми осложнениями течения травматической болезни спинного мозга
являются: урологические, которые составляют 77 %, на втором месте стоят осложнения со стороны легких — около 57 %, и, в меньшей степени, другие осложнения в виде пролежней (47-90 %), сепсиса (Ка-риев М.Х. и соавт. 1997; Басков А. В., 2001; Симонова И.А. и соавт., 2003; Слинько Е.И. и соавт., 2005). Риск возникновения этих осложнений коррелирует с уровнем и типом повреждения спинного мозга и значительно увеличивается при сочетании позвоночно-спинномозговой травмы с черепно-мозговой травмой. Причинами развития острой дыхательной недостаточности при нарушении внешнего дыхания являются:
- факторы, которые приводят к нарушению биомеханики внешнего дыхания: множественные переломы ребер, сдавление легких большим количеством крови или воздуха (пневмогемоторакс), раз-мозжение мышц грудной клетки;
- факторы, которые нарушают бронхиальную проходимость: закупорка или разрывы крупных бронхов, сдавление бронхов гематомой;
- факторы, которые нарушают диффузию газов крови: ателектазы, ОРДС, ушиб легкого;
- факторы, которые нарушают перфузию крови в легких — крово-потеря, ТЭЛА [9].
Во всех этих случаях при самых разных повреждениях функциональные нарушения идентичны
- это развитие острой дыхательной недостаточности, но лечебные мероприятия будут совершенно разными.
Как при политравме, так и при изолированном повреждении органов грудной клетки, у 60 % пострадавших имеются признаки плев-ропульмонального шока. Частота ушибов сердца, угрожающих жизни пострадавшего в первые часы после травмы и способных привести к внезапной отсроченной смерти при политравме, составляет от 16 до 76 %. Типичным при травме грудной клетки является ушиб легкого, который составляет 40-60 %.
В основе острой дыхательной недостаточности травматической этиологии лежат патологические изменения в легочной ткани, возника-
ющие под влиянием механического повреждения с развитием морфо-функциональных изменений в легких, нарушается нормальный газообмен вследствие кровоизлияний, разрывов паренхимы, аспирации крови [10].
Выраженная болевая импульса-ция, спазм мускулатуры и усиление эластической отдачи легкого со стороны повреждения приводят к развитию поверхностного дыхания, ограничению подвижности грудной клетки, нарушению дренирования мокроты в результате неэффективности кашля, что приводит к быстрому развитию гипостатической пневмонии [8].
Крайней степенью острого повреждения легких является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который развивается очень быстро после травмы и характеризуется нарастанием гидратации легочной ткани с развитием гипок-семии и появлением инфильтратив-ных изменений в легких. В основе данного синдрома лежит повреждение альвеолярно-капиллярной мембраны биологически-активными соединениями (БАС), приводящее к увеличению ее проницаемости и развитию отека легких [11, 12].
Достоверное выявление и характеристика разнообразных повреждений при политравме может быть получено с помощью лучевых методов диагностики. Лучевое обследование является эффективным, достаточно информативным и комплексным методом диагностики, позволяет проводить динамические исследования в щадящем режиме, что способствует своевременному оказанию неотложной медицинской помощи [8].
Основной задачей лучевого исследования является более раннее распознавание и определение характера и выраженности всех повреждений. Обзорная рентгенография грудной клетки остается методом первичной диагностики у пациентов с политравмой, но, в то же время, она имеет низкую чувствительность и специфичность, особенно у пациентов, находящихся в критическом состоянии. При этом возрастает роль мультиспи-ральной компьютерной томографии (МСКТ), которая позволяет
[Йишши
в минимальные сроки осуществить диагностику всех повреждений при политравме и определить лечебную тактику. Распределение пострадавших по группам позволило определить морфологические и патогенетические изменения, а также проследить их динамику [6, 13].
МСКТ относится к легко выполнимым исследованиям, в том числе при обследовании пациентов с искусственными системами жизнеобеспечения и мониторирова-ния, и является лучшим методом визуализации всех повреждений. Выполнение мультипланарных и трехмерных реконструкций дает возможность наглядно представить локализацию, размеры выявленных изменений и соотношение с окружающими органами и структурами организма. Динамические исследования необходимы для диагностики вторичных патологических процессов в легких, развития инфекционных осложнений, репаративных процессов, оценки эффективности лечебных мероприятий [8, 13].
Существенным моментом динамического рентгенологического контроля является частота его проведения, которая определялась тяжестью полученной травмы. Чем тяжелее травма и выраженнее патологические изменения в легких, тем чаще выполнялись контрольные рентгенологические исследования органов грудной клетки.
Целью нашего исследования явились быстрая и достоверная диагностика всех изменений в легких у пациентов с политравмой методами лучевой диагностики для оказания экстренной специализированной медицинской помощи и выявления развития осложнений; сравнение динамики развития осложнений в легких и их регресса у пациентов с ТЧМТ и спинномозговой травмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами было обследовано 53 пациента с политравмой. Возраст пациентов от 20 до 65 лет, средний возраст составил 40,3 лет, среди них было 34 мужчины (63 %) и 19 женщин (37 %). Умерли 2 пациента (3,7 %).
У всех пациентов с политравмой было выявлено повреждение нескольких анатомических областей
и повреждения нескольких сегментов конечностей.
По основной патологии, которая представляла угрозу для жизни пациента, все пациенты с политравмой были разделены на две группы: в первую группу вошли пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) - 38 человек (71 %), во вторую группу — пациенты с тяжелой спинномозговой травмой
— 15 пациентов (29 %). Для сопоставления результатов в каждой группе пациентов с политравмой были выделены подгруппы пациентов, у которых была торакальная травма и пациенты без торакальной травмы.
Все пациенты с политравмой находились на искусственной вентиляции легких со степенью сознания менее 8 баллов по шкале ком Глазго. Рентгенологические исследования проводились на стационарных и передвижных рентгенологических аппаратах AMX 4, Prestilix и спиральном компьютерном томографе Licht Speed Plus с выполнением рентгенограмм грудной клетки и спиральной компьютерной томографии. Динамические МСКТ
— обследования проводились в 1, 3, 7, 14 и 21 сутки.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все пациенты с ТЧМТ были разделены на 2 подгруппы: 23 пациента (60 %) с повреждением органов грудной клетки и 15 пациентов (40 %) без повреждения органов грудной клетки.
В первой подгруппе пациентов с торакальной травмой были выявлены костные травматические повреждения грудной клетки: переломы грудины диагностировали в 3 наблюдениях, лопатки — в 2 наблюдениях, у всех 23 пациентов (100 %) были выявлены переломы ребер. Преобладали множественные (более 3), односторонние (59 %) и двусторонние (41 %) переломы ребер. У 6 пациентов (23 %) переломы ребер были оскольчаты-ми и сопровождались смещением отломков по длине, что стало причиной повреждения легочной ткани и плевры. Скопление воздуха в плевральной полости в первые сутки было выявлено у 13 пациентов
(56,5 %), у 2-х пациентов (8,6 %) развился пневмоторакс на 2-е сутки, причиной развития которого явились оскольчатые переломы ребер со смещением.
После дренирования плевральных полостей у 7 пациентов (30,4 %) имели место небольшие остаточные скопления воздуха на 3 сутки, у двух пациентов (13,3 %) удалось разрешить пневмоторакс только на 5 сутки и у одного пациента (6,6 %) — на 7 сутки.
Скопление жидкости в плевральных полостях было выявлено у 11 пациентов (47,8 %), и оно сочеталось с пневмотораксом.
Диагностика наличия жидкости в плевральной полости определялась как на обзорных рентгенограммах, так и на МСКТ. Методом МСКТ, с измерением оптической плотности жидкости, гемоторакс удалось диагностировать у 9 пациентов (81,8 %), плотность которого составила от +42Ни до +65Ни и серозно-геморрагическая жидкость — в 2-х наблюдениях (18,2 %) с плотностью от +41Ни до +29Ни. Скопление жидкости и воздуха в плевральных полостях отмечалось в основном у пациентов с переломами ребер. Разрешить гемоторакс удалось на 5 сутки у 6 пациентов (54,5 %), у 2-х пациентов (18,1 %) на 7 сутки и у 3-х пациентов (27,2 %) на 14 сутки.
Метод МСКТ позволил определить локализацию и площадь жидкости на аксиальных срезах, а также диагностировать минимальные объемы жидкости в задних базальных отделах легких у 4-х пациентов (10,5 %), не имевших механического повреждения органов грудной клетки, который не был выявлен на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки при поступлении.
Пневмомедиастинум был выявлен у 2-х пациентов (8,6 %), причем эффективным методом выявления его явилась МСКТ.
Изменения в легких у пациентов с торакальной травмой характеризовались сочетанием в различной степени выраженных признаков ушиба легкого, который был выявлен у 8 пациентов (34,7 %). На МСКТ травматическая инфильтрация представляла собой участки
уплотнения легочной ткани неоднородной структуры. Чаще эти изменения располагались на стороне воздействия травмирующего агента и прилежали к месту перелома ребер. При обширных ушибах легкого и двухсторонних переломах ребер травматическая инфильтрация носила диффузный характер и распространялась на большую часть легких. У 3-х пациентов (13 %) первой группы при более тяжелых повреждениях были выявлены разрывы легочной ткани с образованием полостей, заполненных кровью, с формированием гематомы легкого. На рентгенограммах, выполненных при поступлении, эти изменения не были видны на фоне травматической инфильтрации и диагностированы методом МСКТ. Гематомы представляли собой округлые образования в ткани легкого плотностью от +45 до +66 Ни, с относительно четкими контурами, окруженные участками травматической инфильтрации размером 2-5 см. Травматическая инфильтрация на 3 сутки увеличивалась в размере с медленным регрессом на 21-30 сутки, с развитием выраженных фиброзных изменений и локального утолщения костальной плевры.
В первые сутки аспирация содержимым желудка и кровью в первой подгруппе была выявлена у 5 пациентов (21,7 %), во второй подгруппе — у 2 пациентов (13,3 %).
У пациентов первой подгруппы, у которых были диагностированы ушиб легких, гематомы и аспира-ционная инфильтрация, развитие осложнений в виде пневмонии было выявлено уже на 3-5 сутки у 16 пациентов (69,5 %), пик развития наступил на 14 сутки с развитием деструкции, у 1-го пациента на 14 сутки. У остальных 7 пациентов (30,5 %) первой подгруппы пневмония развилась на 7-10 сутки. Разрешение пневмонической инфильтрации на 21 сутки отмечено только у 14 пациентов (60,8%), у остальных пациентов все инфильтративные изменения в легких разрешились в более поздние сроки (30-35 дней). Летальный исход наступил у 2-х пациентов с ТЧМТ в сочетании с тяжелой торакальной травмой.
№ 3 [сентябрь] 2010
^ 53
Развитие пневмонической инфильтрации у пациентов 2-й подгруппы было выявлено у 5 пациентов (33,3 %) на 5 сутки, и только у тех пациентов, у которых была выявлена аспирационная инфильтрация. Пневмоническая инфильтрация локализовалась в 1-2 сегментах одного легкого, и ее разрешение отмечено на 14-17 сутки. У 6 пациентов 2-й подгруппы (40 %) пневмоническая инфильтрация была диагностирована на 7-14 сутки, с разрешением к 30-35 суткам.
Как у пациентов 1 подгруппы, так и у пациентов 2 подгруппы были выявлены признаки ОРДС различной степени. У пациентов с травмой грудной клетки на фоне выраженной инфильтрации в первые сутки определить степень ОРДС не представлялось возможным, но практически у всех пациентов 1 подгруппы признаки ОРДС 1-2 степени сохранялись к 21 суткам.
У пациентов 2 подгруппы признаки ОРДС 1 степени были установлены у 13 пациентов (86,6 %),
2 степени - у 1 пациента (6,6 %),
3 степени — у 1 пациента (6,6 %). Разрешение ОРДС 1-2 степени наступило на 14 сутки у 14 пациентов (93,3 %), 3 степени — на 21 сутки у одного пациента (6,6 %).
Таким образом, у пациентов с ТЧМТ и сочетанной тяжелой торакальной травмой изменения в легких были более выражены. Ин-фильтративные изменения занимали несколько сегментов или долей, отмечалось раннее присоединение инфекционных осложнений с развитием деструкции легких, а также в поздние сроки разрешались все изменения в легких с развитием фиброзных изменений. У пациентов с ТЧМТ с отсутствием торакальной травмы также отмечались патологические изменения в легких, но протекали они легче, занимали меньшую площадь и разрешались к 14-21 суткам.
Во второй группе пациентов (15 чел.) при политравме с доминирующим повреждением различных отделов позвоночника преобладало повреждение грудного отдела позвоночника — 8 пациентов (54%), у 4 пациентов (26,6 %) было выявлено повреждение поясничного от-
дела позвоночника, у 2 пациентов (13,3 %) диагностированы травматические изменения на уровне шейного отдела позвоночника. Многоуровневое повреждение позвоночника выявлено у 1 пациента (6,6 %) с локализацией травматических изменений на шейном и грудном отделах. Осложненная травма позвоночника с повреждением спинного мозга отмечалась у 6 пациентов (40 %) при повреждении на грудном уровне, и у 1 пациента (6,6 %) при повреждении на шейном уровне.
Одной из особенностей сочетан-ных повреждений грудного отдела позвоночника являлось наличие повреждений грудной клетки и органов грудной полости (100 %), которые выявлялись значительно реже при повреждениях шейного отдела позвоночника (1 пациент, 6,6 %) и отсутствовали при повреждениях поясничного отдела позвоночника.
Повреждения грудной клетки были диагностированы у 10 пациентов (66 %). Костно-травматические повреждения грудной клетки были представлены в виде переломов: грудины — 1 пациент (10 %), лопатки — 1 пациент (10 %), ребер — 4 пациента (40 %). Пневмоторакс выявлен у 9 пациентов (90 %), у 2 пациентов (20 %) пневмоторакс сочетался с пневмомедиастинумом. Скопление жидкости в плевральной полости выявили в 10 наблюдениях (66 %) у пациентов 1 подгруппы и у 2 пациентов (13,3 %) 2 подгруппы, причем в 8 случаях (53,3 %) гидроторакс носил двухсторонний характер. Дренирование плевральной полости было проведено у 12 пациентов (80 %). Динамическое МСКТ исследование органов грудной полости позволило проследить динамику плеврального выпота. У 8 пострадавших (53,3 %) обследование выявило сохранение небольшого объема плеврального выпота в течение 7-21 суток. Данные МСКТ послужили показанием к удалению жидкости из плевральной полости у 12 пострадавших (80 %).
Развитие ОРДС I степени было диагностировано у 2 пациентов (25 %) с сочетанной травмой грудного отдела позвоночника при первичном МСКТ исследовании в виде двухстороннего усиления и обогащения легочного рисунка, с отсут-
ствием четкой дифференцировки структуры в результате периваску-лярной и перибронхиальной инфильтрации. У 6 пациентов (75 %), которым проведено оперативное вмешательство на поврежденных сегментах в грудном отделе позвоночника, определялось развитие признаков ОРДС II-III степени на 10-12 сутки от момента травмы в виде множественных участков инфильтрации легочной паренхимы в обеих легких. Проведение МСКТ органов грудной полости позволило проследить динамику течения ОРДС у 8 пациентов (100 %) с сочетанной травмой на уровне грудного отдела позвоночника. У 2 пациентов (25 %) с сочетанным повреждением грудного отдела позвоночника, которым не было проведено оперативное вмешательство, прогрессирование изменений в легких не отмечалось, и разрешение признаков ОРДС I степени диагностировано на 7 сутки. Позднее развитие ОРДС II-III степени у 6 пациентов (75 %) после оперативного вмешательства на грудном отделе позвоночника разрешилось на 21 сутки.
Изменения в легких при закрытой травме груди характеризовались также сочетанием в различной степени выраженных признаков ушиба легкого, внутрилегочных кровоизлияний, с инфильтрацией легочной ткани. Такие патологические изменения выявлены у 9 пострадавших (90 %) с сочетанной травмой груди. МСКТ, проведенная в динамике у этих пациентов, позволила выявить положительное течение изменений, начиная с 19-21 суток, с полным разрешением травматических инфильтративных изменений к 28-30 суткам в 4 случаях (44,4 %).
Развитие ателектаза в верхней доле правого легкого было диагностировано у 1 пациента (12,5 %) с сочетанной позвоночно-спинномоз-говой травмой на уровне грудного отдела позвоночника при проведении МСКТ на 7 сутки от момента травмы, с восстановлением бронхиальной проходимости при динамическом МСКТ исследовании на 19 сутки.
У пациентов 2 подгруппы изменения в легких носили преимущественно застойный характер и ха-
ПОЛИТРАВМА
рактеризовались усилением легочного рисунка в средних и нижних задних, гравитационно-зависимых отделах легких, с развитием не выраженных инфильтративных изменений в нижнебазальных зонах обоих легких на 5-7 сутки, минимальным объемом плеврального выпота с обеих сторон, с разрешением всех изменений на 12-14 сутки.
Таким образом, у пациентов с политравмой, в сочетании с травмой грудного отдела позвоночника, превалировали травматические изменения грудной клетки и органов грудной полости, протекавшие с нарастанием в динамике на 10-12 день, длительным течением и развитием поздних легочных осложнений в послеоперационном периоде. При травме грудного отдела позвоночника преобладали двухсторонние множественные повреждения ребер; повреждение плевральных листков, с развитием пневмо- и гидроторакса; ушибы и кровоизлияния в паренхиму легких с развитием посттравматических инфильтративных изменений. Характерным для этих пациентов было развитие поздних осложнений в
легких в виде ОРДС II-III степени. При сочетанной позвоночно-спин-номозговой травме, без первичных травматических изменений грудной клетки и органов грудной полости, изменения в легких характеризовались застойными явлениями.
ВЫВОДЫ:
1. Метод МСКТ является наиболее эффективным в диагностике всех повреждений у пациентов при политравме.
2.МСКТ обладает высокоразрешающими возможностями в диагностике повреждений паренхимы легкого, скопления жидкости и газа в плевральной полости.
3.У пациентов с ТЧМТ и торакальной травмой отмечается взаимоотягощение одной патологии другой, которое заключается в развитии ранних и поздних осложнений со стороны легких, длительном их течении и очень медленном разрешении.
4.У пациентов с ТЧМТ, но без механического повреждения органов грудной клетки, отмечались изменения в легких в первые сутки, развивались в более поздние
сроки осложнения, но протекали они легко и относительно быстро разрешались.
5.У пациентов со спинальной травмой травматические изменения в легких выявлены у всех пациентов с повреждением грудного отдела позвоночника и, в единичных случаях, у пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника.
6.Течение травматических изменений в легких при сочетанной по-звоночно-спинномозговой травме усугубляется при наличии сдав-ления спинного мозга и после оперативных вмешательств на позвоночнике.
7.У пациентов с политравмой в сочетании с ТЧМТ, в отличие от сочетания с позвоночно-спин-номозговой травмой, легочные осложнения развиваются независимо от наличия первичных травматических изменений органов грудной клетки, протекают длительно, с развитием тяжелых поздних осложнений, приводящих к летальному исходу и грубым структурным изменениям в легких.
Литература:
1. Журавлев, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость
- приоритетная медицинская и демографическая проблема: актовая речь на заседании Ученого Совета ЦИТО /С.М. Журавлев.
- М., 1997. - 44 с.
2. Структура летальности при политравме и перспективы ее снижения /А.Д. Пугачев, Н.Н. Барамия, Н.Е. Полищук и др. //Клин. хирургия. - 1990. - № 2. - С. 6-7.
3. Летальность при сочетанной травме и возможности ее снижения /В.В. Кузьменко, Д.И. Сальников, С.Г. Гиршин и др. //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1986. - № 9. - С. 50-53.
4. Рынденко, В.Г. Анализ летальности пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в отделении политравмы г. Харькова за 1994-2001 гг. /В.Г. Рынденко, В.Г. Полтарацкий, А.Л. Чернов //Политравма. Неотложная медицинская помощь: сб. статей Харьковской гор. клин. больницы скорой неотложной мед. помощи им. А.И. Мещанинова. - Харьков, 2003. - С. 199-202.
5. Шарипов, И.А. Травма груди: Проблемы и решения /И.А. Шари-пов. - М.: «ГРААЛЬ», 2003. - С. 7-97.
6. Ищенко, Б.И. Лучевая диагностика для торакальных хирургов: руков. для врачей /Б.И. Ищенко, Л.Н. Бисенков, И.Е. Тюрин.
- СПб.: ДЕАН, 2001. - С. 285-289.
7. Диагностика и лечение больных с сочетанной позвоночно-спи-нальной травмой /А.А. Гринь, В.М. Казначеев, Н.Н. Николаев и др. //IV Съезд нейрохирургов России: матер. съезда. - М., 2006.
- С. 28-29.
№ 3 [сентябрь] 2010
8. Computed tomography in the diagnosis of blunt thoracic injury /B. Marts, R. Durham, M. Shapiro et al. //Am. J. Surg. - 1994. - Vol. 168, N 6. - P. 688-692.
9. Травматология: национ. руков-во /гл. ред. Г.П. Котельников, С.П. Миронов: РАОТ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 615-617.
10. Цыбуляк, Г.Н. Общая хирургия повреждений /Г.Н. Цыбуляк.
- М.: Гиппократ, 2005. - С. 435-453.
11. Богдатьев, В.Е. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Ч.3 /В.Е. Богдатьев, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд //Вестник интенсивной терапии. - 1997. - № 3. - С. 7-13.
12. Гриппи, М.А. Патофизиология легких: пер. с англ. /М.А. Гриппи.
- М.: БИНОМ, 1997. - С. 217-221.
13. Воротынцева, Н.С. Рентгенопульмонология: стратегия и тактика получения и анализа рентгеновского изображения в пульмонологии: уч. пособие для мед. вузов и врачей /Н.С. Воротынцева, С.С. Гольев. - М.: Мед. информ. агентство, 2009. - С. 160-162.
Сведения об авторах:
Information about authors:
Agafonova N.V., MD, head of X-ray department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Агафонова Н.В., к.м.н., заведующая рентгенологическим отделением, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Конев С.В., врач-рентгенолог рентгенологического отделения, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Konev S.V., radiologist of X-ray department, Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Адрес для переписки:
Конев С.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел: 8 (38456) 9-53-24
Address for correspondence:
Konev S.V., 7th district, 9, Federal State Medical Prophylactic Insti-
tution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection», Leninsk-
Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel: 8 (38456) 9-53-24
m
