CC BY
40
крытием (11,9 и 7,9% р > 0,05). Однофакторный и многофакторный анализ выявили факторы риска развития повторного рестеноза в обеих группах. В группе с рестенозом стента с лекарственным покрытием это были сахарный диабет, сосуды малого диаметра. Баллонная ангиопластика краевого рестеноза была оценена как независимый фактор риска. В группе с непокрытыми стентами факторами риска являлись сахарный диабет, сосуды малого диаметра, а баллонная ангиопластика как краевого, так и внутристентового рестеноза была выявлена как независимый фактор риска.
Заключение. Пациенты в группе с рестенозом непокрытых стентов после баллонной ангиопластики имеют более высокий риск повторного рестеноза и чаще подвергаются повторному эндоваскулярному лечению, чем пациенты, которым для лечения рестеноза был использован стент с лекарственным покрытием. В группе пациентов с рестенозом стента с лекарственным покрытием результаты баллонной ангиопластики и повторной имплантации стента с лекарственным покрытием были одинаковыми.
Роль Программы модернизации здравоохранения и национального проекта “Здоровье” в организации помощи больным с острым коронарным синдромом на территории Московской области
Герцев К.Б., Горенков Р.В., Голощапов-Аксенов Р.С.
Министерство здравоохранения Московской области
Цель исследования: оценить роль Программы модернизации здравоохранения и национального проекта “Здоровье” в организации помощи больным острым коронарным синдромом (ОКС) на территории Московской области.
Материал и методы. Эффективную помощь больным ОКС с проведением рентгенэндоваскулярного этапа лечения в муниципальном здравоохранении Московской области в 2013 г оказывают в Мытищинском, Подольском районах и городе Реутов. Лечение больных финансируется из Фонда обязательного медицинского страхования по утвержденным региональным стандартам. В течение последних 6 лет на базе Мытищинской ГКБ первичную чрескожную коронарную ангиопластику (ПЧКВ) в круглосуточном режиме выполняли более 160 больным в год. Интенсивное развитие рентгенохирургической помощи в муниципальном здравоохранении Московской области связано с реализацией Федеральных программ модернизации здравоохранения и национального проекта “Здоровье” и организацией региональных сосудистых центров. В 2013-2014 гг отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения будут функционировать еще в 6 районах Московской области. В каждой из больниц в круглосуточном режиме планируется проводить не менее 300 ПЧКВ в год больным острым коронарным синдромом. Результаты оцениваются по рентгенохирургической активности в группе больных ОКС, снижению госпитальной летальности и заболеваемости.
Результаты. Организация отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения в муниципальных больницах Московской области, осуществляемая в рамках Программы модернизации здравоохранения национального проекта “Здоровье”, и комплексный подход к диагностике и раннему лечению больных ОКС позволяют снизить госпитальную летальность. В Мытищинской ГКБ госпитальная летальность больных острым инфарктом миокарда с момента организации рентгенохирургической службы снизилась с 22% в 2007 г. до 13% в 2012 г. Утвержденные в 2013 г. финансово эффективные региональные стандарты лечения больных ОКС позволили сделать рентгенэндоваскулярную помощь пациентам этой группы общедоступной.
Заключение. Программа модернизации здравоохранения и национальный проект “Здоровье” обеспечивает эффективное развитие помощи больным ОКС в муниципальном здравоохранении Московской области. Открытие отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения позволяет максимально приблизить эффективную медицинскую помощь
населению Московской области при возникновении жизненно опасного заболевания, а финансово эффективные стандарты лечения - делают ее доступной в рамках лечения за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.
Лучевой артериальный доступ -приоритетный доступ для выполнении чрескожной коронарной ангиопластики у больных с острым коронарным синдромом
Голощапов-Аксенов Р.С., СитановА.С.
МАУ “Центральная городская клиническая больница г. Реутова",
Московская область
Одним из главных преимуществ рентгенэндоваскулярных операций (РЭО) перед традиционной хирургией является малый хирургический доступ, позволяющий сократить количество послеоперационных осложнений. Частота развития осложнений после РЭО у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) варьирует, по данным разных авторов, от 1,6 до 9%. Среди них первое место занимают осложнения в области хирургического доступа - кровотечение, артериовенозное соустье, ложная аневризма, пульсирующая гематома, тромбоз, диссекция или спазм артерии. Уменьшить количество местных осложнений после РЭО у больных ОКС возможно при выборе оптимального хирургического доступа.
Цель исследования: оценить приоритетность выполнения лучевого артериального доступа для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных ОКС.
Материал и методы. С 2003 по август 2013 г. ЧКА выполнили 1586 больным ОКС. Возраст больных варьировал от 27 до 98 лет (68 ± 8,4 года). Всем больным ЧКВ выполнили в первые сутки госпитализации на фоне антиагрегантной (клопидогрель 300/600 мг или брилинта 180 мг + аспирин 100 мг) и антикоа-гулянтной терапии - гепарин 10000 ЕД. Бедренный артериальный доступ использовали у 1063 пациентов, лучевой - у 523. Из них после системной тромболитической терапии (ТЛТ) 164 больным ЧКА выполнили лучевым доступом и 11 - бедренным. Для выполнения коронарографии (КАГ) и ЧКВ использовали инструменты диаметром 6Р Всем пациентам, у которых использовали лучевой доступ, перед РЭО проводили пробу Алена. Операцию заканчивали наложением давящей повязки на место пункции артерии и назначением строго постельного режима в течение 24 ч. Результаты использования различных хирургических доступов оценивали по частоте успеха выполнения ЧКВ, количеству и качеству местных осложнений и комфортности послеоперационного периода для пациента.
Результаты. Частота успеха выполнения ЧКВ не зависела от выбранного артериального доступа. Наличие в арсенале рентгенохирурга катетеров для катетеризации коронарных артерий различной модификации позволяет с вероятностью 100% успешно выполнить диагностический и лечебный этапы РЭО на венечных артериях у больных ОКС. По данным субъективного обследования больные более комфортно себя чувствовали после ЧКА, выполненной лучевым доступом. Побочный эффект после РЭО, выполненных через лучевой доступ, в виде выраженного спазма артерии доступа и затруднения извлечения интродьюсера развился у 3 пациентов (0,57%), купировали внутривенным введением сибазона. Осложнений после выполнения лучевого доступа не было. В раннем послеоперационном периоде после чКа, выполненной бедренным доступом, осложнения развились у 16 больных (1,5%): внутреннее кровотечение с образованием гематомы забрюшинного пространства диагностировано у 2 больных, и пульсирующая гематома в месте пункции артерии - у 14 больных (из них у 5 после проведенной ТЛТ, предшествующей ЧКА). Устранение гематомы и ушивание пункционного отверстия успешно выполнили больным с забрюшинной гематомой и 4 пациентам с пульсирующей гематомой бедра. В остальных случаях пульсирующую гематому успешно вылечили наложением давящей повязки.
Выводы. Лучевой артериальный доступ при выполнении ЧКА не уступает бедренному доступу в частоте успеха выполнения РЭО, снижает частоту местных осложнений, улучшает
№ 35, 2013
качество жизни больных в послеоперационном периоде и является приоритетным при выполнении РЭО на коронарных артериях у больных ОКС.
Эффективная антиагрегантная терапия в лечении больных с острым коронарным синдромом, которым планируется экстренное чрескожное коронарное вмешательство
Голощапов-Аксенов Р.С., Воронкина М.В., СитановА.С.
МАУ “Центральная городская клиническая больница г. Реутова",
Московская область
Одной из основных причин развития неблагоприятных ин-тра- и послеоперационных событий при выполнении экстренных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных острым коронарным синдромом (ОКС) является внутрисосу-дистое тромбообразование. Оптимальная антиагрегантная терапия позволяет улучшить результаты лечения больных ОКС. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению больных ОКС, у которых планируется инвазивная тактика лечения, антиагрегантная терапия с использованием тикагрелора является предпочтительнее, чем использование клопидогреля.
Цель: оценить эффективность применения антиагреганта тикагрелора у больных ОКС, которым планируется выполнение экстренного ЧКВ.
Материал и методы. С 2003 по август 2013 г. ЧКВ выполнили 1586 больным ОКС. Возраст больных варьировал от 27 до 98 лет (68 ± 8,4 года). Всем больным ЧКВ выполнили в первые сутки госпитализации на фоне назначения аспирина в дозе 100 мг, антиагрегантов - клопидогреля в дозе 300/600 мг (п = 1239) или тикагрелора в дозе 180 мг (п = 347) и стандартной антикоагулянтной терапии - гепарин 10000 ЕД. Во время выполнения экстренной коронарографии 54 больным, которым в ходе предоперационной подготовки был назначен кло-пидогрель в дозе 600 мг и 32 больным и назначали брилинту в дозе 180 мг, выявлен “тяжелый” тромбоз коронарных артерий - протяженность тромбированного сегмента коронарной артерии более чем в 2 раза превышает диаметр коронарной артерии. В группе больных, которым назначали клопидогрель, это потребовало назначения ингибитора ИЬ/Ша рецепторов тромбоцитов - интегрилина. Результаты оценивали по ангио-графическим и клиническим критериям, частоте интра- и послеоперационных осложнений, госпитальной летальности.
Результаты. Непосредственная клиническая эффективность ЧКВ в группе больных, которые получали клопидогрель, составила 98,4% в группе больных, которые получали тикагре-лор - 100%. Тикагрелор в ранние сроки после назначения эффективно блокировал агрегацию тромбоцитов, что позволило уверенно контролировать внутрисосудистое тромбообразование и не назначать ингибиторы ИЬ/Ша-рецепторов тромбоцитов. Назначение ингибиторов ИЬ/Ша-рецепторов тромбоцитов в группе больных, которым назначали клопидогрель, позволило успешно купировать внутрисосудистое тромбообразование и успешно завершить ЧКВ. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения в виде пульсирующей гематомы в месте пункции бедренной артерии мы наблюдали только в группе больных, которым назначали клопидогрель (1,2%). В раннем послеоперационном периоде в группе больных, которые получали клопидогрель, умерли 19 человек (1,6%), в группе больных, которым назначали тикагрелор, -1 человек (0,2%).
Заключение. Быстрое и стойкое блокирование агрегации тромбоцитов позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения больных острым коронарным синдромом. Применение тикагрелора у больных острым коронарным синдромом, у которых планируется выполнение ЧКВ, позволяет снизить нагрузочную предоперационную дозу антиагрегантов по сравнению с клопидог-релем, относительно безопасно выполнить эндоваскулярную операцию без дополнительного назначения дорогостоящего
ингибитора гликопротеиновых ИЬ/Ша-рецепторов тромбоцитов и снизить общую стоимость лечения.
Лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при распространенном атеросклеротическом поражении артериального русла
Голощапов-Аксенов Р.С., Курдо С.А., Ситанов А.С.
МАУ “Центральная городская клиническая больница г. Реутова",
Московская область
Цель: оценить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) при распространенном атеросклеротическом поражении артериального русла.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 17 пациентов с КИНК, у которых выявлено распространенное поражение артериального русла. Средний возраст пациентов составил 70 ± 6,1 года. У 11 пациентов был выявлен сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный, у 6 - причиной КИНК был облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. У 4 больных выявлены стенокардия напряжения (СН) Ш-1У функционального класса (ФК) и снижение фракции выброса левого желудочка до 48%; один пациент перенес в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (ОНМК) в результате окклюзии левой внутренней сонной артерии (ВСА); один пациент ранее перенес бедренно-подколенное шунтирование на стороне целевой конечности. Всем больным выполнены УЗДГ и компьютерная томография с болюсным контрастированием артерий нижних конечностей и дуги аорты. Диагностировано стеноокклюзиру-ющее поражение артерий пораженной конечности: окклюзия артерий берцово-подошвенного сегмента (БПС) - у всех больных, критический стеноз (КС) поверхностной бедренной артерии (ПБА) - 41,2% (п = 7), окклюзия ПБА - 62,5% (п = 10), КС общей бедренной артерии - 6,2% (п = 1), КС наружной подвздошной артерии НПА - 18,75% (п = 3), КС общей подвздошной артерии - 12,5% (п = 2). У пациента после перенесенного ОНМК выявлены окклюзия левой ВСА и критический стеноз правой ВСА. Всем больным выполнено стентирование критических стенозов подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов (кроме больных с окклюзией ПБА), без вмешательства на артериях голени. У 4 пациентов, у которых выявлены только окклюзия бедренно-подколенного и берцово-подошвенного сегментов, выполнены реканализация и стентирование бедренно-подколенного сегмента. Пациентам со СН III ФК выполнили этапное стентирование коронарных артерий, пациенту после ОНМК - этапное стентирование правой ВСА. Результаты оценивали в течение 10 мес после рентгенэндоваскулярной операции по данным ангиографии и клинической эффективности лечения.
Результаты. Рентгенэндоваскулярную операцию успешно выполнили всем больным, осложнений не было. У всех отмечали заживление язвенно-некротических поражений стоп. На 52-е сутки умер один пациент 76 лет, причина - острый инфаркт миокарда. В течение всего срока наблюдения рецидива развития КИНК у больных не было.
Заключение. Анализ результатов лечения больных с КИНК, у которых выявлено распространенное поражение артерий нижних конечностей, показал высокую эффективность рентге-нэндоваскулярного этапа, который успешно помогает восстановить и сохранить опорную функцию конечности. На первом этапе хирургического лечения больных с КИНК при распространенном поражении артериального русла нижней конечности достаточно восстановления адекватного кровотока в верхних этажах сосудистого русла целевой конечности при критическом его нарушении без вмешательства на артериях голени. Всем больным с КИНК необходимо выполнять исследование кровотока по коронарным и брахиоцефальным артериям и при необходимости проводить хирургическую реваскуляризацию.
№ 35, 2013
