CC BY
20
от объема поражения, характера кровоснабжения, переносимости процедуры и ответа на лечение больным выполнялось от 1 до 8 курсов трансартериальной химио-эмболизации печеночной артерии. В качестве носителя химиопрепарата использовались гепасферы или липио-дол. Применяли гемзар или гемцитабин в дозировке от 600 до 1000 мг на одну процедуру. Морфологическая верификация диагноза была у всех пациентов.
Результаты. Из осложнений наблюдались: кровотечение из места пункции у 1 (2,5%) пациента, диссекция правой печеночной артерии у 1 (2,5%). У 93% пациентов в ближайшем послеоперационном периоде отмечался умеренно выраженный постэмболизационный синдром, который на фоне проводимой инфузионной, гепатопро-тективной и симптоматической терапии купировался на 2-3-и сутки. При наблюдении у 3 (7%) пациентов появились признаки механической желтухи вследствие прогрессирования размера или количества очагов. Этим пациентам была выполнена чрескожная наружная холангиостомия с последующим антеградным стенти-рованием желчных протоков.
Эффективность лечения оценивалась на основании данных лучевой диагностики (магнитно-резонансной томографии или спиральной компьютерной томографии). Оценивались: размер очагов, объем поражения печени и количество очагов. Частичный ответ в виде стабилизации или уменьшения количества и размеров очагов наблюдался у 27 (68%) пациентов, отрицательная динамика в виде увеличения существующих или появления новых очагов - у 13 (32%) пациентов. Продолжительность наблюдения составляла от 2 до 36 мес.
Однолетняя актуриальная выживаемость составила 17 (42,5%) пациентов, двухлетняя - 5 (12,5%) пациентов, трехлетняя - 3 (7,5%) пациента.
Заключение. Внутриартериальная химиоэмболиза-ции печеночной артерии при неоперабельной холангио-целлюлярной карциноме фактически является эффективным и безопасным методом помощи данной категории больных с низкой частотой осложнений и умеренной токсичностью химиопрепарата.
Отдаленные результаты стентирования внутренних сонных артерий у пациентов с рестенозами после каротидной эндартерэктомии
А.А. СидоровИ.Е. Тимина2
1ГБУЗ "Городская клиническая больница им. Д.Д. Плетнёва
ДЗ г. Москвы", Москва
2 ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва
Цель исследования: улучшить результаты каротид-ного стентирования (КС) у пациентов с рестненозами после ранее выполненной каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ).
Материал и методы. За период с 2005 по 2014 г в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России выполнено 23 стентирования ВСА 22 пациентам с рестенозами после ранее выполненных операций КЭАЭ, из них 13 (59,1%) мужского пола. Возраст пациентов от 53 до 79 лет (средний возраст 63,8 ± 7,76 года). 12 (54,5%) пациентов с рестенозами после ранее выполненной классической КЭАЭ с пластикой заплатой (13 операций), 9 (40,9%) пациен-
тов - с эверсионной КЭАЭ, 1 (4,6%) пациент - после протезирования ВСА. Сроки развития рестенозов после открытого вмешательства составили от 9 мес до 16 лет, средней период 52 ± 41,32 мес. 14 (63,6%) пациентов были оперированы в 2013-2014 гг. В исследование были включены пациенты с симптомными (II и IV степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМН)) -8 (35,4%) и асимптомными (I и III степени СМН) рестено-зами ВСА - 14 (63,6%). Окклюзия контралатеральной артерии по данным ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) отмечалась у 3 (13,6%) пациентов.
Результаты. Прослежены результаты лечения за период от 1 года до 10 лет после стентирования ВСА (средний период наблюдения 3,9 ± 2,9 года) у 21 (95,5%) пациента. Умерли 4 (19%) пациентов в сроки от 1 года до 7 лет (среднее значение 3 ± 2,78 года): 3 пациента скончались вследствие прогрессирования онкологических заболеваний, 1 пациент умер по причине развития острого инфаркта миокарда. Гемодинамически значимый рестеноз (>80%) отмечен у 3 (14,2%) пациентов через 1, 3 и 5 лет после стентирования с развитием клинической симптоматики у двоих из них. Проходимость составила 100% по данным контрольного УЗДС у 17 (81%) пациентов.
Заключение. Стентирование ВСА пациентам с рестенозами после КЭАЭ является высокоэффективным спосо бом профилактики возможного развития острого нарушения мозгового кровообращения в течение длительного периода жизни.
Особенности баллонной ангиопластики и стентирования в лечении КИНК у пациентов с синдромом диабетической стопы
И.И. Ситкин, Г.Р. Галстян, В.А. Митиш, О.Н. Бондаренко, Л.П. Доронина
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, Москва
Цель исследования: оценка долгосрочных результатов лечения критической ишемии конечности у пациентов с сахарным диабетом (СД) с синдромом диабетической стопы и/или высоким риском развития гангрены конечности в рамках организации мультидисциплинар-ной специализированной помощи.
Материал и методы. В исследование последовательно было включено 120 больных СД с клиническими признаками критической ишемии на фоне синдрома диабетической стопы. В основном преобладали пациенты с СД 2 типа (n = 111 (92%)). СД 1 типа установлен у 9 (8%) пациентов. Длительность СД составила от 2 до 35 лет (14,6 ± 9,1 года). У 6 пациентов СД диагностирован впервые. Большая часть обследованных - женщины (n = 85 (70%)). Средний возраст составил 63,4 ± 9,8 (34-84) года.
Наличие язвенных дефектов было зафиксировано у 72% пациентов. Длительность от момента появления язвенного дефекта варьировала от нескольких недель до 36 мес. Болевая симптоматика отмечалась у 45% пациентов, однако свой вклад в формирование симптоматики вносили такие сопутствующие состояния, как хроническая венозная недостаточность, суставные боли, корешковый синдром, болевая полинейропатия. Глубина поражения тканей стопы в проекции язвенного дефекта согласно классификации Wagner соответствовала I-II степени 26,8% и 44,9% - III-IV степени
№ 48/49, 2017
соответственно. Предоперационная подготовка включала выполнение гастроскопии, консультации кардиолога, прием антиагрегантов и антитромботических препаратов. Во время операции использовались неионные контрастные препараты (визипак, оптирей) в разведении с изотоническим раствором 1 : 2,5. Реваскуляризи-рующие вмешательства проводились на магистральных артериях нижних конечностей, при необходимости на всех уровнях начиная от паховой складки (общая бедренная артерия) и заканчивая дистальными артериями на стопе.
В 95% случаев реваскуляризация выполнялась анте-градным трансфеморальным доступом.
Эндоваскулярное восстановление кровотока осуществлялось как интралюминально, так и субинти-мально. Более 80% случаев составили пролонгированные окклюзии, преимущественно артерий берцово-стопного сегмента. Помимо артерий голени, имелись окклюзирующие поражения поверхностной бедренной артерии, которые в большинстве случаев требовали, помимо выполнения ангиопластики, дополнения стен-тированием .
Результаты. Произведено 138 вмешательств по восстановлению кровотока на артериях нижних конечностей у 120 пациентов. Эндоваскулярное вмешательство выполнено в 138 случаях. У 18 пациентов восстановление кровотока выполнено на обеих нижних конечностях.
В 124 случаях произведена баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей (в том числе с имплантацией стента 59). Баллонная ангиопластика выполнена 65, стентирование - 59 (локализация стента: ПБА-48, ОПА-1, НПА-1, ПА-6, ПББА-1, МБА-1). 10 пациентам выполнено шунтирование в связи с невозможностью проведения эндоваскулярного восстановления кровотока.
Средний балл по классификации Грациани до вмешательства составил 4,13. У всех больных реваскуляри-зация считалась успешной при восстановлении артериального кровотока до стопы. Средний балл по классификации Грациани после реваскуляризации составил 2,3, учитывая, что во всех случаях кровоток к стопе был востановлен хотя бы по одной артерии голени.
Выполнение повторного восстановления кровотока в связи с развитием клинического рестеноза потребовалось у 23 пациентов: у 1 пациента произведена баллонная ангиопластика, с имплантацией стента у 19 и у 3 больных открытые сосудистые реконструктивные операции.
Заживление язвенных дефектов наблюдалось в 49% случаев (п = 67). Малая ампутация выполнена у 46 (33%) пациентов, ампутация на уровне голени - у 6 (4%), на уровне бедра - у 3 (2%), нет сведений о 16 (12%) пациентах. Осложнения были отмечены у 9 (6,5%) пациентов: гематома в месте артериального доступа у 6, ТЭЛА у 1, контраст-индуцированная ХПН у 1, инфаркт миокарда у 1. Ни одно из выявленных осложнений не потребовало дополнительных хирургических вмешательств.
Обсуждение. Настоящее исследование показало, что успешное ведение пациентов с синдромом диабетической стопы должно включать коррекцию метаболических нарушений, мониторинг состояния сопутствующих хронических осложнений СД, особенно диабетической нефропатии и ретинопатии, тщательную оценку сер-
дечно-сосудистой системы в целом. Отличительной особенностью данной категории пациентов является высокая частота инфицированных раневых дефектов со значительной необратимой утратой мягких тканей стопы , что требует планирования последовательности выполнения реваскуляризующих оперативных вмешательств и хирургических вмешательств на стопе.
Заключение. Эндоваскулярная реваскуляризация в рамках мультидисциплинарного подхода - один из основных методов лечения, который значимо снижает количество ампутаций и приводит к сохранению нижних конечностей у пациентов с СД и сопутсвующей критической ишемией.
Острый коронарный синдром у пациентов с чрескожным коронарным вмешательством в анамнезе: причины повторных вмешательств в реальной клинической практике
И.Н. Сорокин, А.Г. Савенков, Е.Г. Шарабрин Нижегородская государственная медицинская академия,
Нижний Новгород
ГБУЗ НО "Городская больница №13", Нижний Новгород
Цель исследования: изучить причины развития острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) в анамнезе.
Материал и методы. В 2013-2017 гг. ЧКВ при ОКС было выполнено 3493 пациентам, из которых у 215 (6,2%) - это повторное ЧКВ при повторном ОКС (исследуемая группа). Из исследования исключены пациенты с повторным ЧКВ в первую (индексную) госпитализацию по поводу госпитального тромбоза стента. Возраст пациентов исследуемой группы составил от 39 до 82 лет (средний возраст 56,3 ± 10,9 года). Первичное ЧКВ в группе повторных вмешательств выполнили 157 (73%) пациентам. Мужчин было 120 (55,8%), женщин - 95 (44,2%). ОКС без подъема сегмента ST наблюдался у 140 (65,2%), ОКС с подъемом сегмента ST - у 75 (34,8%).
Однососудистое поражение коронарного русла диагностировано у 63 (29,3%), двухсосудистое -у 74 (34,4%), трехсосудистое - у 78 (36,3%). Стенты, выделяющие лекарственное вещество, имплантированы 49 (22,8%) пациентам, голометаллические стенты -147 (68,4%), коронарная баллонная ангиопластика выполнена в 19 (8,8%) случаях. Количество стентов на одного пациента было 1,7. Время наблюдения составило 2,2 ± 1,6 года. Исследование классифицировано как регистровое.
Результаты. Всем пациентам было выполнено ЧКВ по поводу возникшего ОКС. Госпитальная летальность составила 0,9%. Осложнения наблюдались у 8 (3,7%) пациентов. Причинами развития повторного ОКС, обусловивших необходимость повторного вмешательства, были: поражение стент (тромбоз стента и рестеноз в области стента) - у 111 (51,6%) пациентов, прогресси-рование атеросклероза и развитие ОКС в зоне артерии, в которой ранее не выявлены стенозы (поражение de novo), - у 73 (34,0%), возникновение ОКС в зоне артерии, в которой уже имелись значимые поражения (выявлены при первом вмешательстве, пациенты с многососудистом поражением). В отдаленном периоде умерли 12 (5,6%) пациентов.
№ 48/49, 2017
