CC BY
71
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Лучевая терапия
Лучевая терапия средними фракциями периферического немелкоклеточного рака легкого с увеличением эквивалентной суммарной очаговой дозы.
Ильин М. А., Сотников В.М., Паньшин Г.А., Котляров П.М., Харченко В.П., Солодкий В.А.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ, г.Москва.
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/iliyn_v11.htm Статья опубликована 30 ноября 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Сведения об авторах:
Рабочий адрес:117997, г.Москва, ул. Профсоюзная д.86, фгбу «рнцрр»
• Ильин Матвей Анатольевич - врач-радиолог отделения лучевых и комбинированных методов лечения РНЦРР. тел.: (495) 333-91-80, факс: (495) 334-7924, [email protected]
• Сотников Владимир Михайлович - д.м.н., проф., зав. отделения лучевых и комбинированных методов лечения РНЦРР. тел.: (495) 333-91-80, факс: (495) 334-7924, [email protected]
• Паньшин Георгий Александрович - д.м.н., проф. руководитель отдела лучевой терапии и комбинированных методов лечения РНЦРР. тел.: 8-(915)-114-71-41 , факс: (495) 334-79-24, [email protected]
• Котляров Петр Михайлович - д.м.н., проф., руководитель отдела лучевой диагностики РНЦРР. тел.: (495) 334-81-86.
• Харченко Владимир Петрович - д.м.н., проф., академик РАМН, научный руководитель РНЦРР. тел.: (495) 334-86-75
• Солодкий Владимир Алексеевич - д.м.н., проф., член-корреспондент РАМН, директор РНЦ РР.
Ответственный за переписку: Ильин Матвей Анатольевич, тел.: (495) 333-91-80, факс: (495) 334-79-24, [email protected]
Резюме
У больных периферическим немелкоклеточным раком легкого с противопоказаниями к хирургическому лечению лучевая терапия в режиме среднего фракционирования (разовая очаговая
доза 3-4Гр, 5 фракций в неделю, суммарная очаговая доза на опухоль 60Гр, на регионарные лимфатические узлы - 39-45Гр) не приводит к тяжелым лучевым повреждениям жизненно важных органов при условии ограничения планируемого объема облучения опухолью и пораженными группами регионарных лимфатических узлов. Использованный режим фракционирования и суммарная очаговая доза, превышающая общепринятую по биологическому эффекту на 20-40%, позволяет достичь 5-летнего локального контроля опухоли у половины больных при сокращении затрат на лечение по сравнению с классическим режимом фракционирования.
Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, лучевая терапия, гипофракционирование
Hypofractionated radiation therapy of peripheral non-small cell lung cancer with the increase of the equvivalent summary dose
M.A.Ilin, V.M.Sotnikov, G.A.Panshin, P.M.Kotliarov, V.P.Kharchenko, V.A.Solodki
Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow
Summary
Radiation therapy of inoperable peripheral non-small cell lung cancer with single daily fraction of 3Gy or 4Gy, 5 fractions per week, up to total dose 60Gy to the primary tumor and up to 39Gy or 45Gy to the regional lymphnodes did not cause severe toxicity in case of limitation of planning treatment volume. 5 year long term local control achieved in a half of the patients which were treated using the mentioned regimen of fractionation due to escalation of total dose by 20-40%. Smaller number of fractions and shorter total treatment time in comparison with traditional fractionation are saving cost of treatment.
Key words: non-small cell lung cancer, cancer, radiation therapy, hypofractionation
Оглавление
Введение
Цель исследования Материалы и методы Результаты Обсуждение Выводы
Список литературы
Введение
Лучевая терапия рака легкого всегда сталкивалась с трудной дилеммой между необходимостью подведения высоких суммарных очаговых доз к опухоли и риском тяжелых лучевых повреждений жизненно важных органов грудной клетки, в первую очередь легких и пищевода. В течение многих лет над решением этой проблемы работали как клиницисты радиологи, так и радиобиологи. В результате, с одной стороны, клиническими исследованиями была доказана нецелесообразность профилактического облучения непораженных лимфатических узлов средостения и возможность ограничения объема мишени опухолью и пораженными группами регионарных лимфатических узлов [15,16]. С другой стороны и практически одновременно экспериментально была доказана возможность подведения высоких разовых и суммарных очаговых доз к малым объемам легочной ткани [14]. Обобщение результатов этих исследований позволило теоретически обосновать возможность существенного повышения суммарных очаговых доз для лечения периферических опухолей легкого [10]. Необходимо подчеркнуть, что подведение суммарных доз свыше 60Гр ежедневными фракциями по 2Гр существенно не улучшает результат лечения [11], очевидно по причине репопуляции стволовых клеток опухоли [13], и неприемлемо с позиций логистики, учитывая повсеместный дефицит мощностей для лучевой терапии и в развитых и в развивающихся странах, в том числе и в России [2, 8].
В свете этих данных понятен интерес к использованию гипофракционирования при лучевой терапии рака легкого, как в прочем и злокачественных опухолей других локализаций (молочная железа, простата)[9,19].
Перейти в оглавление статьи >>>
Цель исследования
Изучение эффективности и токсичности лучевой терапии средними фракциями [разовая очаговая доза (РОД) 3-4Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 60Гр] при периферическом немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) у больных, которым было отказано в хирургическом лечении из-за наличия сопутствующих заболеваний, либо распространенной стадии заболевания.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материал и методы
В РНЦРР за период с января 2004 по август 2010 гг. лучевая терапия средними фракциями проведена 59 больным с морфологически подтвержденным НМРЛ. Критерием проведения данного исследования являлась невозможность выполнить хирургическое лечение в силу тяжелой сопутствующей патологии легких и/или сердечно-сосудистой системы, либо
вследствие распространенной стадии заболевания. Ни в одном случае больному не было отказано в проведении лучевого лечения из-за возраста, либо наличия сопутствующих заболеваний.
Характеристика 59 больных, получивших запланированное лучевое лечение, представлена в таб.1.
Таб. 1. Характеристика 59 больных периферическим немелкоклеточным раком легкого, получивших лучевую терапию средними фракциями
Параметры Число пациентов %
Возраст: Менее 50 лет 5 8,5%
50-59 лет 6 10,2%
60-69 лет 14 23,7%
70-79 лет 31 52,5%
80 лет и старше 3 5,1%
Пол Мужской 44 74,6%
Женский 15 25,4%
Состояние по шкале 80 13 22%
Карновского 70 31 52,5%
60 14 23,7%
50 1 1,8%
Индекс коморбидности 3-4 12 20,3%
5-6 27 45,8%
7-8 16 27,1%
9-10 4 6,8%
Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания 54 91,5%
Сопутствующие легочные заболевания 55 93,2%
Как видно из табл. 1, среди пациентов преобладали мужчины - 44 (74,6%). Возраст больных составил в среднем 68,8 лет (медиана - 71 год), при вариации возраста от 46 лет до 82 лет. Удельный вес пациентов в возрасте 70 лет и старше составил 57,6% от всего числа больных. У большинства больных констатированы сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой (91,5%) и дыхательной (93,2%) систем. Курильщиками со стажем употребления табака от 15 до 52 лет были 46 больных (78%). Симптомы легочной недостаточности 1-11 степени наблюдались до начала лечения у 39 больных (66,1%), симптомы сердечной недостаточности 1-2 А стадии - у 28 больных (47,5%).
Индекс коморбидности, предложенный СЬаг^оп М.Е. для суммарной оценки тяжести всех заболеваний, имеющихся у больного, варьировал от 3 до 10 [6].
Характеристика НМРЛ представлена в табл. 2.
Таб. 2. Параметры периферического немелкоклеточного рака легкого (59 больных)
Параметры опухоли Число больных %
Морфология Плоскоклеточный рак 28 47,5%
опухоли Аденокарцинома 22 37,3%
Железистоплоскоклеточный 4 6,8%
Крупноклеточный 2 3,4%
Прочие 3 5,0%
Локализация опухоли Правое легкое 37 62,7%
Левое легкое 22 37,3%
Верхняя доля 46 78,0%
Средняя доля 1 1,7%
Нижняя доля 12 20,3%
До 3 см 15 25,4%
Размеры опухоли 3,1-5 см 20 33,9%
5,1-7 см 18 30,5%
7,1 - 9 см 6 10,2%
Классификация Т1 9 15,3%
опухоли Т2 35 59,3%
Т3 9 15,3%
Т4 6 10,1%
Стадия рака легкого 1А (ТШ0) 6 10,2%
1Б (Т2Ш) 15 25,4%
11Б (Т2Ш, Т3Ш) 11 18,6%
ША (Т1-3Ш, Т3Ш) 11 18,6%
ТТТБ (Т1-3 N3, Т4 N0-3) 9 15,3%
IV (Т1-4 N0-3 М1) 7 11,9%
Как следует из табл. 2., морфологическое подтверждение диагноза было получено у всех больных (табл.2). Плоскоклеточный рак и аденокарцинома выявлены у 84,8% больных, а прочие и неуточненные морфологические варианты - у 15,2% больных. Стадия заболевания
оценивалась в соответствии с Международной классификации TNM 2002г. [20]. Лучевое лечение проводилось как при локальных, так и при распространенных стадиях НМРЛ, в том числе и у 7 больных с IV стадией. Однако у всех этих 7 больных не было симптомов опухолевой интоксикации, и имелись только единичные метастазы в легкое либо в кости, которые также облучались одновременно или последовательно с первичной опухолью, в зависимости от их локализации и выраженности болевого синдрома. Максимальный диаметр первичной опухоли варьировал от 1,7см до 9см (медиана - 5 см). Врастание опухоли в грудную стенку (Т3) наблюдалось у 9 больных (15,3%), в плечевое сплетение и/или тело позвонка (Т4) - у 6 больных (10,2%).
Непосредственный эффект лечения оценивался в соответствии с критериями RECIST [17], согласно которым степень регрессии опухоли определяется по ее наибольшему диаметру, измеряемому по компьютерным томограммам. Полная регрессия соответствует отсутствию тени опухоли, частичная регрессия - уменьшению ее не менее чем на 30%, прогрессирование - увеличению наибольшего диаметра не менее чем на 20%, стабилизация -все остальные случаи. Ранняя и поздняя токсичность лучевого лечения классифицировалась по критериям RTOG/EORTC [7].
Выживаемость больных оценивалась интервальным методом с помощью построения таблиц дожития [8]. Рассчитывалась общая выживаемость (overall survival), учитывающая в качестве финального события смерть больного от любой причины, болезньспецифичная выживаемость (disease-specific survival), учитывающая в качестве финального события смерть больного только от рака легкого, и выживаемость без локального рецидива (local progression-free survival), учитывающая как финальное событие только возобновление роста первичной опухоли.
Изучался также характер рецидивов. Выделялись локальные рецидивы первичной опухоли, регионарные рецидивы в лимфатических узлах средостения, надключичных лимфатических узлах, а также отдаленные метастазы.
Из 59 пациентов у 12 проведено 1-4 курса неоадъювантной химиотерапии (медиана - 2 курса) по стандартным схемам (гемзар+цисплатин, вепезид+цисплатин), в результате которой частичная регрессия первичной опухоли констатирована у 5 больных, стабилизация - у 7 больных.
Всем пациентам в исследуемой группе была проведена дистанционная лучевая статическими полями: 48 больным - на гамма-терапевтическом аппарате «Рокус- Аспект», 11 больным - на линейном ускорителе Fillips SL-75 и Clinac 2100 C/D фотонным излучением 6 - 18 Мэв в режиме среднего фракционирования.
При планировании методики лучевого лечения вводились ограничения дозы для критических органов: пищевод - 50Гр, спинной мозг - 40Гр, сердце - 40Гр. Эквивалентность использованного режима облучения классическому фракционированию по 2Гр ежедневно, 5 фракций в неделю определялась согласно рекомендациям М.1отег[12] по формуле EQ2 = Б(ё+а/р)/(2+а/р), где EQ2 - суммарная очаговая доза, подведенная фракциями по 2Гр и эквивалентная по биологическому эффекту суммарной очаговой дозе Б использованного режима облучения фракциями по ёГр. Параметр а/р был принят равным трем, что соответствует его значению для лучевых повреждений легких [9] и медленно растущих опухолей[18]. Одновременно использовалась и оценка в единицах ВДФ по общепринятой методике [3].
Планируемый объем облучения включал первичную опухоль с учетом её смещения при дыхании, которое определялось в положении облучения при рентгеноскопии. Двухмерное дозиметрическое планирование осуществлялось с использованием программы «Тонкий луч» [1]. Разовая очаговая доза для опухоли нормировалась по 90% изодозе, и составляла у 51 больного 3Гр, у 8 больных - 4Гр. Суммарная доза на область опухоли составила 60Гр. Таким образом, пределы абсолютных доз для опухоли составляли 66,7-60Гр (EQ2 84-72Гр, и 9984Гр для РОД 3Гр и 4Гр соответственно). Пределы абсолютных доз для опухоли в единицах ВДФ составляли 143-123 и 177-144. Ритм облучения - ежедневный, 5 фракций в неделю, непрерывным курсом.
Лучевая терапия на область опухоли без профилактического облучения зон регионарного метастазирования выполнена 29 пациентам. Остальным 30 пациентам одновременно проводилось облучение пораженных регионарных лимфатических узлов: 11 больным облучались только лимфатические узлы корня легкого в СОД 45-60Гр (единым объемом с опухолью, локализовавшейся в прикорневой зоне легкого), 19 больным облучались пораженные группы лимфатических узлов средостения в СОД 36-39Гр. Опухоли, расположенные близко к грудной стенке, облучались, как правило, с двух полей, расположенных под углом друг к другу с использованием клиньев. При локализации опухоли вблизи корня легкого использовались трехпольные методики. Размеры полей в течение всего курса лучевой терапии не изменялись, за исключением случаев, когда из-за прикорневой локализации опухоли представлялось возможным облучить ее и пораженные лимфатические узлы средостения единым объемом. В этих случаях по достижении СОД 3639Гр, размеры и расположение полей изменялись для продолжения локального облучения опухоли. В одном случае трехпольная методика была использована у больного с опухолью верхушки легкого с прорастанием во второе ребро и метастатическим поражением второго грудного позвонка.
При локализации опухоли в периферических отделах легкого и наличии метастазов в бронхопульмональные и/или другие регионарные лимфатические узлы планировались два объема облучения раздельно. Предполагаемый путь лимфогенного метастазирования от опухоли к регионарным лимфатическим узлам не облучался. В этих случаях регионарные лимфатические узлы, как правило, облучались с трех полей, расположенных с учетом дозных ограничений для жизненно важных органов (спинного мозга, пищевода, сердца). Экранирующие блоки использовались только у отдельных больных при облучении средостения, когда необходимо было сформировать фигурные поля. Разовая очаговая доза 3Гр, нормировалась по 90% изодозе. СОД - 36-39Гр (EQ2 46,8Гр, 80 ед. ВДФ).
Профилактическое облучение непораженных групп медиастинальных лимфатических узлов и лимфатических узлов корня легкого не проводилось.
Длительность наблюдения в нашем исследовании варьировала от 2 до 64 месяцев и в среднем составила 20,8 месяца. Стандартный объем обследования после лечения включал компьютерную томографию грудной клетки, УЗИ надключичных лимфатических узлов, УЗИ брюшной полости, ЭКГ и спирографию. В течение первого года наблюдения обследование проводилось 1 раз в три месяца, на втором году - 1 раз в 6 месяцев, далее - ежегодно. Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты.
Лучевая терапия в полном объеме проведена всем пациентам. В процессе лечения не отмечено ни одного случая клинически выраженного пульмонита, кожных лучевых реакций. Эзофагит I степени по шкале ЯТОО в ходе лечения отмечался лишь у пациентов, которым проводилось облучение средостения. В связи с этим у 12 пациентов (63,2% от всех случаев облучения средостения) облучение средостения прерывалось в среднем на 9,6 дней. Эзофагитов ТТ степени и выше не отмечалось ни в ходе лечения, ни при последующем наблюдении.
У всех больных в течение первого года наблюдения по данным компьютерной томографии отмечено формирование локального пульмонита и последующего лучевого фиброза в зоне облучения. При этом у курильщиков данные изменения были выражены существенно меньше, чем у некурящих. Лишь у двух пациентов через 3-4 недели после окончания лечения отмечались клинические симптомы постлучевого пульмонита, который был купирован консервативно без применения кортикостероидов. При последующем наблюдении локальный постлучевой фиброз легкого ни в одном случае не привел к клинически значимому увеличению дыхательной недостаточности по сравнению с исходным ее уровнем.
Поздних лучевых реакций в других критических органах, в том числе в мягких тканях грудной стенки и ребрах отмечено не было.
При оценке непосредственной эффективности лучевой терапии были получены следующие результаты (табл. 3).
Таб. 3. Непосредственные результаты лучевой терапии средними фракциями 59 больных немелкоклеточным раком легкого согласно критериям ББС^Т [17]
Число
Эффект %
больных
Полная регрессия опухоли 13 22,0%
Частичная регрессия опухоли 27 45,8%
Стабилизация 19 32,2%
Всего 59 100%
Непосредственно после окончания лучевого лечения полная регрессия опухоли отмечена лишь у одного больного, однако при последующем наблюдении в сроки 3-9 месяцев опухоль полностью регрессировала еще у 12 больных. Таким образом, у 13 пациентов (22%) при контрольных рентгенологических исследованиях и компьютерной томографии грудной клетки констатирована полная регрессия опухоли. При этом в случаях исходного размера опухоли 6см и менее полная регрессия наблюдалась у 12 из 46 больных (26,1%) при опухоли более 6см - у 1 из 13 больных (7,7%).
Отдаленные результаты лучевого лечения НМРЛ представлены в табл. 4-6.
Таб. 4. Выживаемость без местного рецидива 59 больных периферическим
немелкоклеточным раком легкого
Больные Выживаемость без местного рецидива
(абс. число) 1 год 2 года 3 года 4года 5 лет
Вся группа (59) 85,9 ± 5,0% 73,1 ±7,2% 67,7 ± 8,5% 63,5 ± 9,4%. 58,5 11,2%. ±
Опухоль 3 см и менее (15) 96,0 ±5,5% 90,4±9,3% 82,1 ± 14,0% 70,4 ± 19,5% 56,3 23,7% ±
Опухоль более 3 см (44) 81,1 ± 6,4% 63,6±9,2% 55,6 ± 11,0% 49,4 ± 12,8% 43,2 13,9% ±
Опухоль 4см и менее (26) 97,7 ± 3,5% 94,3±5,6% 84,4 ± 10,7% 75,9 ± 14,8% 65,1 19,1% ±
Опухоль более 4см (33) 75,0 ±8,1% 51,0±11,4% 44,6 ± 13,0% 37,2 ± 14,5% 31,0 ± 14,5%
Т1, Т2 (43)* 94,6 ± 3,7% 78,1 ± 8,1% 74,2 ± 9,3% 68,0 ± 12,0%. 60,5 ± 14,7%.
Т3, Т4 (16)* 60,0 ± 13,9% 52,5 ± 15,7% 37,5± 16,9 28,1±17,1% 26,1±15,5%
* - различия статистически достоверны, лог-ранк тест, р=0,012
Таб. 5. Болезньспецифичная выживаемость 59 больных периферическим немелкоклеточным раком легкого
Больные Болезньспецифичная выживаемость
1 год 2 года 3 года 4года 5 лет
Вся группа (59) 86,4 ± 4,8% 60,6 ±7,6% 43,3 ± 8,5% 38,2 ± 8,9% 34,7 ± 9,3%
1А-11А стадии (21) 95,0 ±4,9% 66,2±11,3% 50,6 ± 12,9% 44,3 ± 14,1% 35,4±15,9%
11Б-1У стадии (38) 81,0 ± 7,0% 57,1±10,2% 38,1 ± 11,3% 29,6 ± 11,5% 24,7±11,5%
Таб. 6. Общая выживаемость 59 больных периферическим немелкоклеточным раком легкого
Больные Общая выживаемость
1 год 2 года 3 года 4года 5 лет
Вся группа (59) 76,1 ± 5,8% 51,5 ±7,3% 36,8 ± 7,6% 26,2 ± 7,6% 22,9 ± 7,6%
1А-11А стадии (21) 85,7 ± 7,5% 64,3±10,9% 49,2 ± 12,5% 29,5 ± 13,1% 23,6±12,9%
11Б-1У стадии (38) 70,1 ± 7,9% 43,9 ± 9,4% 28,6 ± 9,2% 22,2 ± 9,1% 18,5±9,0%
При среднем сроке наблюдения 20,8 месяца прогрессирование заболевания отмечено у 25 больных (42,4%). Ни у одного из больных с полной регрессией опухоли не наблюдалось локального рецидива. Изолированных рецидивов в необлученных регионарных лимфатических коллекторах также не было. У 7 больных наблюдался только продолженный рост опухоли, у 1 - продолженный рост опухоли и метастатические очаги в той же доле легкого, у 2 - продолженный рост опухоли + рецидив в регионарных лимфатических узлах + отдаленные метастазы, у 2 - продолженный рост опухоли + регионарный рецидив, у 1 -изолированный рецидив в облученных регионарных лимфатических узлах, у 1 - рецидив в регионарных лимфатических узлах + генерализация, у 11 больных - только отдаленные метастазы. Всего локальное прогрессирование наблюдалось у 13 больных (22%). При этом при исходном размере опухоли 4см и менее локальный рецидив отмечен у 2 из 26 больных (7,7±5,3%) а при опухоли более 4см - у 11 из 33 больных (33,3±8,2%), различие статистически достоверно, р<0,05.
Перейти в оглавление статьи >>>
Обсуждение
В лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого переход от классического фракционирования к среднему (3-4Гр) при сохранении СОД 60Гр приводит, по крайней мере, к двум благоприятным эффектам. Степень лучевого повреждения опухоли, оцениваемая только по эквивалентной суммарной очаговой дозе (EQ2) [16] возрастает на 20% (РОД 3Гр, EQ2 72Гр) и 40% (РОД 4Гр, EQ2 84Гр), соответственно. В единицах ВДФ увеличение СОД еще более существенно: 123 и 144 соответственно [19].
Кроме того, сокращение длительности курса облучения с 40 до 26 дней (РОД 3Гр) или до 19 дней (РОД 4Гр) существенно уменьшает негативное влияние феномена репопуляции клоногенных клеток опухоли в процессе лечения. При немелкоклеточном раке легкого увеличение длительности курса лучевой терапии на один день равноценно в среднем потере
0,45Гр [13]. Таким образом, эквивалентные дозы двух использованных режимов фракционирования, рассчитанные по LQ-модели с учетом репопуляции, составляют около 78Гр и 94Гр соответственно.
В данной статье мы только конспективно касаемся теоретических вопросов использования гипофракционирования при немелкоклеточном раке легкого. Более подробно они изложены в обзоре литературы, опубликованном нами ранее [4].
При СОД 84Гр математическое моделирование предполагает 50% вероятность локального излечения немелкоклеточного рака легкого без учета размеров опухоли [16]. Полученные нами результаты практически совпадают с предсказанными. Конечно же, добиваться локального излечения наиболее логично для случаев рака легкого без регионарных, а тем более отдаленных метастазов. В данном исследовании присутствие больных с ТТТВ-ТУ стадиями заболевания оправдано, поскольку второй основной задачей работы была оценка степени тяжести лучевых реакций легких, а также пищевода, сердца и спинного мозга. Поэтому, наиболее существенным нам представляется тот факт, что, несмотря на относительно простую технологию лучевой терапии (двухмерное планирование с использованием компьютерного томографа, отсутствие современных систем точной фиксации больного и визуального контроля точности укладки, использование гамма-установок), не было получено тяжелых лучевых реакций и осложнений у пожилых больных, исходно соматически отягощенных. Практически равные показатели общей и болезньспецифической выживаемости свидетельствуют о том, что после проведенного лечения больные умирали преимущественно от прогрессирования основного заболевания, а
не от сопутствующих заболеваний, тяжесть которых не усугублялась проведенной лучевой терапией.
При Т стадии периферического НМРЛ стандартная программа радикальной лучевой терапии обеспечивает 55% двухлетнего локального контроля опухоли [5] при отсутствии достоверного улучшения отдаленных результатов в группе химиолучевого лечения. В нашем исследовании достаточно умеренное увеличение разовой и суммарной очаговой дозы позволило достигнуть 90% уровня 2-летнего локального контроля опухолей до 3 см и 60% уровня 5-летнего локального контроля опухолей Т1,Т2. Таким образом, для пожилых больных с ТА-ТБ стадией периферического немелкоклеточного рака легкого, которым отказано в хирургическом лечении, открывается реальная перспектива длительной ремиссии, а возможно и излечения.
Практически важен также легко просчитываемый непосредственный экономический эффект перехода на среднее фракционирование при лучевой терапии периферического немелкоклеточного рака легкого, поскольку длительность курса лучевой терапии и количество сеансов лучевой терапии сокращается на 30-50%, что повышает пропускную способность как радиологических стационаров, так и кабинетов лучевой терапии. В данной группе больных средняя длительность лучевого лечения составила 30,6 дней.
Учитывая реальную вероятность развития тяжелого эзофагита, при облучении лимфатических узлов средостения рекомендуются РОД не более 3Гр и СОД не более 3639Гр с плановым перерывом на 8-10 дней на СОД 21Гр. Этот перерыв практически не сказывается на общей длительности курса лучевой терапии, поскольку в это время продолжается облучение первичной опухоли.
Противопоказанием к использованию данного режима облучения в учреждениях практического здравоохранения при лучевой терапии периферического немелкоклеточного рака легкого является локализация опухоли в непосредственной близости от пищевода, сердца и спинного мозга (менее 4-5 см), поскольку технологии точной фиксации пациента и визуального контроля правильности укладки пока еще недоступны большинству из них. Перейти в оглавление статьи >>>
Выводы
Лучевая терапия периферического немелкоклеточного рака легкого в режиме среднего фракционирования (РОД 3-4Гр, 5 фракций в неделю, СОД 60Гр на опухоль и 36-39Гр на пораженные группы регионарных лимфатических узлов) не приводит к тяжелым лучевым повреждениям жизненно важных органов.
Использованный режим фракционирования позволяет достичь 5-летнего локального контроля опухоли у половины больных немелкоклеточным раком легкого, в том числе у 60% больных с опухолью Т1,Т2.
С учетом описанных выше ограничений, представленная методика лучевого лечения периферического немелкоклеточного рака легкого может быть реализована в радиологическом отделении, оснащенном ротационными гамма-установками, либо
линейными ускорителями и технологией двухмерного планирования лучевой терапии с использованием рентгеновского компьютерного томографа.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Васильев В.Н. Использование поля точечного мононаправленного источника для расчета доз в органах пациента при лучевой терапии. // Мед. Техника. - 1992. - №6. -С.14-15.
2. Костылев В.А. Анализ состояния радиационной онкологии в мире и России. Мед. физика.-.2009. - №3 (43) - C.5-20.
3. Ратнер Т.Г., Фадеева М.А. Техническое и дозиметрическое обеспечение диистанционной гама-терапии. М. «Медицина», 2009. С.161.
4. Харченко В.П., Сотников В.М., Паньшин Г.А., Ильин М.А. и соавт. Проблема дозы в современной лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого. // Мед. радиология и рад. безопасность. - 2007. - №3. - С.61-70.
5. Campeau M.-P., Herschtal A., Wheeler G. Local control and survival following concomitant chemoradiotherapy in inoperable stage I Non-Small-Cell Lung Cancer. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. - 2009. - V.74. - No.5. - P.1371-1375.
6. Charlson M, Szatrowski T.P., Peterson J., Gold J. Validation of a combined comorbidity index. // J. Clin. Epidemiol. - 1994. - V.47. - P.1245-1251.
7. Cox J.D., Stetz J., Pajak T.F. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European organization for research and treatment of cancer (EORTC). // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. - 1995. - V.31. - №5. - P.1341-1346.
8. Cutler S. J. J., Ederer F. Maximum utilisation of life table method in analyzing survival // J. Chron. Dis. - 1958. - V.8. - P.699-712.
9. Fowler J.F. The linear-quadratic formula and progress in fractionated radiotherapy. // Br. J. Radiol. - 1989. - V.62. - P.679-694.
10. Fowler J.F., Tom W.A., Fenwick J.D. et al. A challenge to traditional radiation oncology. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2004.- V. 60. - № 4. - P.1241-1256.
11. Hazuka M. B., Turiisi A.T.III, Lutz S.T. Results Of High Dose Thoracic Irradiation Incorporating Beam’s Eye View Display In Non-Small Cell Lung Cancer: A Retrospective Multivariate Analysis. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1993. - V.27. - No.1. - Р. 273284.
12. Joiner M.C., Bentsen S.M. Time-dose relationship: the linear-quadratic approach. In Steel G.G. (ed.) Basic Clinical Radiobiology, Third edition, Hodder Arnold, 2002, P.121-133
13. Koukourakis M., Hlouverakis G., Kosma L. et al. The impact of overall treatment time on the results of radiotherapy for non-small cell lung cancer. // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. -1996. - V.34. - №2. - P.23-33.et
14. Robertson J.M., Ten Haken R.K., Hazuka M.B. et al. Dose escalation for non-small cell lung cancer using conformal radiation therapy. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1997. -V.37. - №5. - Р.1079-1085.
15. Senan S., Burgers S., Samson M.J. et al. Can elective nodal irradiation be omitted in stage III non-small-cell lung cancer? analysis of recurrences in a phase II study of induction chemotherapy and involved-field radiotherapy. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2002.-V.54. - № 4. - P.999-1006.
16. Slotman B.J., Antonisse I.E., Njo K.H. Limited field irradiation in early stage (T1-2N0) non-small cell lung cancer. // Radiother. Oncol.- 1996.- V.31. - №1. - P.41-44.
17. Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer E.A. et al. New Guidelines to Evaluate the Response to Treatment in Solid Tumours. // J. Natl. Cancer Inst. - 2000. - V.92. - № 3. - Р.205-216.
18. Tubiana M., Dutrex J., Wambersie A. Introduction to Radiobiology. - Tailor&Francis, London etc., 1990, 371pp.
19. Vicini F., Winter K., Wong J. et al. Initial Efficacy Results of RTOG 0319: Three-Dimentional Conformal Radiation Therapy (3D-CRT) Confined to the Region of the Lumpectomy Cavity for Stage I/ II Breast Carcinoma. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2010. - V.77. - No4. - P.1120-1127.
20. UICC: TNM Classification of Malignant Tumors. 6th edition (2002). Sobin L. H. Wittekind Ch. (eds.). Wiley, New York.
21. Williams N.V., Summers E.T., Drinkwater K. et al. Radiotherapy Dose Fractionation, Access and Waiting Times in the Countries of the UK in 2005. // Clinical Oncology. -2007.- V.19. - P.273-286.
22. Yixiang Liao, M. Joiner, Yimei Huang, J. Burmeister. Hypofractionation: What Does It Mean For Prostate Cancer Treatment? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2010. - V.76. -No.1. - P.260-268.
Перейти в оглавление статьи >>>
ТББК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
