CC BY
20Лучевая дифференциальная диагностика одонтогенного остеомиелита нижней челюсти, сопровождающегося невропатией тройничного нерва
Солонская Н. С., Зорина И. С.
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ
Differential radiodiagnosis of odontogenic mandibular osteomyelitis accompanied by trigeminal neuropathy
Solonskaya N. S., Zorina I. S.
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Данная статья посвящена результатам лучевого обследования 43 пациентов с клиническими проявлениями остеомиелита нижней челюсти. У 13 из них течение заболевания сопровождалось невропатией тройничного нерва. Описана лучевая семиотика изменений, возникающих в кости нижней челюсти и окружающих ее мягких тканях в различные фазы остеомиелита. При сравнительном анализе ортопантомо-грамм и изображений, полученных при мультиспиральной компьютерной томографии, было выявлено преимущество последней в обнаружении незначительных изменений костной ткани и повреждений нижнечелюстного канала. Для выявления изменений мягких тканей данной области более информативно ультразвуковое исследование. При дифференциальной диагностике невропатий тройничного нерва одонтогенного и неодонтогенного характера ведущую роль играют высокотехнологичные методы лучевой диагностики.
Введение
Многообразие изменений в зубочелюстной системе и око-лоушно-жевательной области занимает особое место в клинике нейростоматологии и стоматологии [2]. Нередко сложная клиническая картина заболеваний и синдромов, входящих в компетенцию стоматологов, нейросто-матологов и неврологов затрудняет проведение диагностики, а значит - и выбор тактики лечения [1, 7]. Одним из самых частых проявлений патологических процессов и, соответственно, самой часто встречающейся жалобой в практике стоматолога является боль.
This paper deals with the results of radiation examination in 43 patients with clinical manifestations of mandibular osteomyelitis. In 13 of them, the disease was accompanied by trigeminal neuropathy. The radiation semiotics of the changes occurring in the mandibular bone and its adjacent soft tissues in different phases of osteomyelitis is described. Comparative analysis of orthopantomograms and the images obtained by multislice spiral computed tomography has revealed the advantage of the latter in identifying insignificant changes in bone tissue and damages to the mandibular canal. Ultrasound study is of more informative value in detecting soft tissue changes in this area. High-technology radiodiagnostic techniques play a leading role in the differentiation of odontogenic and non-odontogenic trigeminal neuropathies.
Из одонтогенных воспалительных процессов, сопровождающихся развитием болевого синдрома, выделяют пульпиты, периодонтиты, периоститы челюстей. На фоне этих патологических состояний при снижении иммунной реактивности, нарушениях микроциркуляции и нейро-гуморальной регуляции, повышении сенсибилизации организма
Ключевые слова: болевой синдром, остеомиелит, нижняя челюсть, МСКТ, ортопантомография, УЗИ Index terms: pain syndrome, osteomyelitis, mandible, MSCT, orthopantomogram, ultrasound study
Возникновение болевого синдрома в околоушно-жевательной области часто бывает связано с поражением ветвей тройничного нерва, которое может быть первичным или вторичным. Специалисту необходимо дифференцировать истинную невралгию тройничного нерва от невропатий инфекционного, инфекцион-но-аллергического, травматического характера.
Одной из причин возникновения боли являются одонтоген-ные воспалительные процессы, которые, по данным Ю. И. Воробьёва (2000), чаще наблюдаются у детей 5-10 лет и пациентов в возрасте 20-40 лет.
развивается воспалительная деструкция челюстей, сопровождающаяся септическим некрозом кости - остеомиелит [3, 4, 6].
Одонтогенный остеомиелит встречается относительно часто, составляя примерно половину всех форм остеомиелита [3, 6] и 1,5-2% среди всех пациентов в клинике хирургической стоматологии. До 93 % всех случаев одонтогенного остеомиелита возникают в нижней челюсти, в области первого моляра - 30,3%, третьего - 22,4%, второго - 16,2% [4, 6].
Для диагностики воспалительных изменений челюстно-лицевой области наиболее часто применяется рентгенологический метод, и основной методикой исследования является ортопан-томография [5]. Но ее возможности ограничены в визуализации тонких структур кости, а также изменений в мягких тканях.
Цель исследования: изучить возможности лучевых методов в диагностике одонтогенных воспалительных процессов, сопровождающихся развитием невропатий тройничного нерва.
Материал и методы
Обследовано 43 пациента в возрасте от 18 до 80 лет с подо-
зрением на одонтогенный остеомиелит. У всех больных исследуемой группы воспалительные изменения локализовались в нижней челюсти.
Лучевое исследование начинали с ортопантомографии, которая выполнялась всем пациентам. Она проводилось на аппарате STRATO 2000 D (VILLA SISTEMI MEDICALI, Италия, 2008 г.).
Ультразвуковое исследование (30 больных, 65%) выполнялось на аппарате экспертного класса Philips AU-22 (Philips, Голландия, 2008 г.), мультиспиральная компьютерная томография (37 больных, 86%) - на аппарате Brilliance 64 (Philips, Голландия, 2008 г.).
Результаты и обсуждение
По клиническим, патологоа-натомическим и рентгенологическим проявлениям в развитии и течении остеомиелита челюстей различают три фазы: острую, подострую и хроническую [5].
Среди обследованных пациентов встречались все фазы течения заболевания: острая у 12 пациентов, подострая - у 16 и хроническая - у 14.
В острую фазу по данным рентгенологических исследований структурных изменений кости
установить не удавалось, в 33% случаев в лунке удаленного зуба отмечалось наличие остаточного корня.
На первый план выходили клинические проявления. Пациенты жаловались на боль в области лунки удаленного зуба в течение 2 дней после экстракции. Боль прослеживалась в зоне иннервации тройничного нерва -иррадиировала в височную область и ухо, появлялись нарушения чувствительности нижней губы. У всех больных имелась припухлость мягких тканей щечной области на стороны поражения и затруднение открывания рта. Из лунки удаленного зуба определялось гнойное отделяемое, сглаженность и утолщение альвеолярного отростка, слизистая оболочка на этом уровне была гиперемирована и отечна.
При выполнении ультразвукового исследования выявлялись участки диффузной воспалительной инфильтрации, в том числе жевательных мышц (рис. 1), и увеличение поднижнечелюст-ных и шейных лимфатических узлов на стороне поражения.
В подострую фазу клинически отмечалось улучшение общего состояния, и на первый план выходили рентгенопозитивные изменения: воспалительная деструкция, некротизация и секвестрация кости, периостальные наслоения. Данные признаки хорошо визуализируются при орто-пантомографии. Для уточнения распространенности и выраженности воспалительного процесса в кости и окружающих тканях 16 пациентам выполнялась МСКТ. На компьютерных томограммах определялись изменения, которые были плохо различимы на ортопантомограммах:
- участки уплотнения костной ткани, окруженные зоной остеолиза, размером до 5 мм, локализующиеся в толще челюстей;
- тонкие периостальные наслоения по вестибулярной и оральной поверхностям нижней челюсти;
Рис. 1. На сонограмме поднижнечелюстной области определяется зона сниженной эхогенности без четких контуров, неоднородной структуры. При допплерографии отмечается усиление кровотока по периферии воспалительного инфильтрата.
- отношение секвестральных полостей к каналу нижнечелюстного нерва.
Ультразвуковое исследование в подострую фазу одонтогенного остеомиелита было выполнено 10 пациентам. Оно позволило определить распространенность отека мягких тканей, периостальной реакции (за исключением ассимилированного оссифицирующе-го периостита), а также выявить поверхностно расположенные и отторгшиеся секвестры.
При переходе процесса в хроническую фазу отмечалось уменьшение в размерах зон деструкции, утолщение кортикальных пластинок за счет ассимилированных периостальных наслоений и выраженный остеосклероз окружающей костной ткани. Рубцовая перестройка мягких тканей, гнойные полости и свищи (без проведения фистулогра-фии), плохо визуализирующиеся на ортопантомограмме, определялись при помощи мультиспи-ральной компьютерной томографии и ультразвукового исследования.
У 1 пациента удаление 3.8 зуба осложнилось присоединением герпетической инфекции с невропатией тройничного нерва. Клинически это проявилось ухудшением общего состояния, субфебрильным повышением температуры. Через два дня появились резкие стреляющие боли в зоне иннервации III ветви тройничного нерва слева, ирра-диирущие в ухо и глотку, отек тканей лица в области нижней челюсти, спазм жевательной мышцы и затруднение открывания рта. Спустя сутки появились высыпания на нижней губе слева и на слизистой оболочке полости рта, присоединилось ощущение онемения в области оставшихся зубов на стороне поражения. При этом ни на ортопантомо-грамме, ни при выполнении мультиспиральной компьютерной томографии повреждение стенок нижнечелюстного канала выявлено не было. Клинические и лабораторные данные подтвер-
Рис. 2. Ортопантомограмма пациента П., 41 г., с одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти слева - определяется лунка удаленного 3.7 зуба с признаками воспалительных изменений, дистальнее от которой прослеживается участок разрежения костной структуры с нечеткими, неровными контурами (стрелки).
дили герпетическую природу инфекции.
У 13 пациентов течение остеомиелита сопровождалось поражением нижнего альвеолярного нерва - ветви тройничного нерва. Клиническая картина характеризовалась наличием онемения (у 5 пациентов) или стреляющих жгучих болей (у 8 пациентов) в области имеющихся зубов на стороне поражения. У 6 пациентов отмечались признаки повреждения подбородочного нерва - боли и онемение в области нижней губы и подбородка. У 1 пациента отмечались боли в области резцов на стороне поражения с иррадиацией на противоположную сторону - признаки повреждения резцовой ветви нижнего альвеолярного нерва. При этом на ортопантомо-граммах нарушение целости стенки нижнечелюстного канала определялось только у 4 пациентов, а при выполнении мульти-спиральной компьютерной томографии - у 10 пациентов.
Клинический пример
Пациент П., 41 год. После удаления 3.7 зуба в течение 2 месяцев отмечалось нарастание ин-фильтративных изменений мягких тканей левой подчелюстной области.
При ортопантомографии определялась лунка удаленного зу-
ба без признаков регенерации. В проекции отсутствующего зуба 3.8 отмечался очаг деструкции костной ткани с нечеткими неровными контурами (рис. 2). Определить связь очага деструкции с каналом нижнечелюстного нерва не представлялось возможным.
Через 9 дней пациенту была выполнена МСКТ (рис. 3). На компьютерных томограммах в лунке удаленного 3.7 зуба определялся секвестр, окруженный полосой остеолиза. Образовавшаяся воспалительная полость сообщалась с каналом нижнечелюстного нерва через дефект в его верхней стенке протяженностью 5,5 мм.
Дистальнее от лунки удаленного 3.7 зуба отмечалась деструкция всех стенок нижнечелюстного канала с образованием полости с неровными, нечеткими контурами. По оральной поверхности в данной области визуализировались периостальные наслоения толщиной до 2 мм, а также определялись дефекты в оральной кортикальной пластинке. Мягкие ткани в данной области были инфильтрированы, утолщены в 4 раза по сравнению с правой стороной. Также отмечалось утолщение жевательной мышцы слева и неоднородность ее структуры за счет наличия гиподенсного участка.
Рис. 3. МСКТ того же пациента (объемные и мультипланарные реконструкции): а - инфильтративные изменения мягких тканей в области нижней челюсти слева; б - периостальные наслоения по оральной поверхности нижней челюсти; в - разрушение стенок нижнечелюстного канала; г - дефекты оральной кортикальной пластинки нижней челюсти (стрелки).
Выводы
1. Диагностика одонтогенно-го остеомиелита нижней челюсти должна осуществляться в соответствии с предполагаемой фазой течения заболевания:
- в острую фазу наиболее информативны данные клинического обследования и ультразвукового исследования;
- при подостром и хроническом течении показано проведение ортопантомографии, в качестве уточняющих методик - ультразвуковое исследование и мультиспиральная компьютерная томография.
2. При наличии болевого синдрома в зоне иннервации тройничного нерва должно про-
водиться комплексное лучевое исследование, позволяющее дифференцировать воспалительные одонтогенные процессы челюстей и невропатии тройничного нерва неодонтогенного происхождения.
Литература
1. Артеменко А. Р. Болевые синдромы в неврологической практике. - М: Мед-Пресс, 2010. -С. 368.
2. Голубев В. Л., Вейн А. М. Вегетативные расстройства. -М: МИА, 2010. - 640.
3. Бажанов Н. Н. Стоматология: Учебник, 6-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 130 с.
4. Васильев А. Ю, Воробьев Ю. И., Трутень В. П. Лучевая диагностика в стоматологии. -М.: Медика, 2007.
С. 267-271;
5. Васильев А. Ю, Лежнев Д. А. Лучевая диагностика в стоматологии: Нац. руководство / Под ред. С. К. Тернового. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. -288 с.
6. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология: Учебник, 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2010. - 644 с.
7. Степанченков А. В. Невралгия тройничного нерва // Рос. мед. журн. - 2003. - Т. 11, № 25.
Поступила 01.02.2011
