CC BY
22Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике остеомиелита Егорова Е. А., Зорина И. С., Сангаева Л. М.
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава
Multislice spiral computed tomography in the diagnosis of osteomyelitis Egorova E. A., Zorina I. S., Sangayeva L. M.
Moscow State University Of Medicine And Dentistry,
Russian Agency for Health Care
Данная статья посвящена результатам лучевого исследования 34 пациентов с клиническими проявлениями остеомиелитов челюстно-лицевой области. Описана лучевая семиотика изменений, возникающих в кости и окружающих ее мягких тканях челюстно-лицевой области в различные фазы остеомиелита. При сравнительном анализе ортопантомо-грамм и изображений, полученных при мультиспиральной компьютерной томографии было выявлено преимущество последней в выявлении изменений мягких тканей и обнаружении незначительных изменений костной ткани.
This paper deals with the results of a radiation study in 34 patients with the clinical manifestations of maxillofacial osteomyelitides. It describes the radiation semiotics of changes occurring in the bone and its surrounding soft tissues of the maxillofacial region in different phases of osteomyelitis. Comparative analysis of orthopantograms and images obtained by multislice spiral computed tomography revealed the benefits of the latter in detecting soft tissue changes and subtle bone alterations.
Введение
Остеомиелит челюстно-лице-вой области (ЧЛО) представляет собой инфекционный гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и окружающих ее мягких тканях под влиянием агрессивных факторов физической, химической или биологической природы на фоне предварительной сенсибилизации и нейрогуморальных сдвигов, предшествующих заболеванию [1, 2]. Выделяют травматический, первично-хронический и гематогенный остеомиелит [3]. По клиническим, патологоана-томическим и рентгенологическим проявлениям в развитии и течении остеомиелита челюстей различают 3 стадии: острую, подострую и хроническую [1].
В настоящее время основным методом для диагностики остео-
миелита челюстно-лицевой области является рентгенологический, и наиболее часто применяемой методикой исследования является ортопантомография, но ее возможности в визуализации тонких структур кости, а также изменений в мягких тканях весьма ограничены.
Цель исследования: изучить возможности мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике остеомиелита ЧЛО.
Материал и методы
Обследовано 34 пациента в возрасте от 10 до 77 лет с остеомиелитом ЧЛО (19 - одонтоген-ным, 15 - посттравматическим) в различные фазы течения заболевания (11 пациентов с острой, 12 - с подострой и 11 - с хронической фазой). Всем пациентам выполнялась ортопантомография
на аппарате Proscan (Planmeca, Финляндия). Мультиспиральная компьютерная томография была выполнена 29 пациентам на аппарате Brilliance 64 (Philips, Голландия).
Результаты и обсуждение
Среди обследованных нами пациентов с одонтогенным остеомиелитом наиболее многочисленную группу составили пациенты с поражением нижней челюсти (94,7 %).
Одонтогенный остеомиелит возникал в результате многократных обострений хроничес-
Ключевые слова:
остеомиелит, челюстно-лицевая область, мультиспиральная КТ
Index terms:
osteomyelitis, maxillofacial region, multislice spiral СТ
Рис. 1. Ортопантомограмма больной Д., 67 лет: на уровне отсутствующего зуба 45 у нижнего края нижней челюсти определяется участок уплотнения костного вещества, окруженный зоной разряжения, которая сообщается с полостью рта свищевым ходом. По нижнему краю нижней челюсти отмечаются линейные периостальные наслоения.
Рис. 2. Компьютерные томограммы больной Б., 16 лет, а - сагиттальный и б - аксиальный срезы: определяется деструкция альвеолярного гребня и вестибулярной пластинки с образованием секвестра размером 1,4x2,9 мм в области зачатка зуба 32.
ких периодонтитов, при инфицировании лунки удаленного зуба и радикулярных кистах.
Среди группы пациентов с посттравматическим остеомиелитом чаще всего встречались двойные переломы нижней челюсти (в зоне приложения силы и отраженные) - 12 случаев, остальные локализации составили 3 случая.
В зоне приложения травмирующей силы обычно возникали оскольчатые переломы со сложной линией излома, смещение фрагментов зависело от мышечной тяги и направления травмирующей силы. Отраженные переломы определялись в наименее прочных местах - по срединной сагиттальной плоскости тела, в области угла челюсти, ее ветвей, в основании мыщелкового отростка. В альвеолярной части
нения характерные для кариеса (16%), периодонтита (25%), наличия остаточного корня удаленного зуба (59 %). Данных за присутствие структурных изменений костной ткани челюстей не выявлялось.
В подострой фазе, при всех видах остеомиелита, на первый план выходили рентгенопози-тивные изменения: воспалительная деструкция, некротизация и секвестрация кости, периос-тальные наслоения. Данные признаки с достоверностью можно определить при ортопантомогра-фии (рис.1).
Для уточнения распространенности и выраженности воспалительного процесса в кости и окружающих тканях в 86 % случаев выполнялась МСКТ. На компьютерных томограммах (рис. 2 ) визуализировались мел-
все переломы были открытыми (доходили до лунок зубов), первично инфицированными.
Отмечено, что развитие остеомиелита проходило в три фазы: острую, подострую и хроническую независимо от причин и локализации гнойно-некротического процесса.
В острую фазу клинически отмечались боль, общевоспалительные симптомы, наличие ран с сук-ровично-серозным отделяемым. На данной стадии ортопантомо-графия оказалась неинформативной, так как основные изменения происходили в мягких тканях. При МСКТ картина была неспецифична: определялось увеличение в объеме мягких тканей и снижение их дифференцировки.
При остром одонтогенном остеомиелите клинически и рентгенологически выявлялись изме-
кие секвестры (размером до 5 мм, которые были плохо различимы на ортопантомограммах), локализующиеся в толще челюстей, тонкие периостальные наслоения, определялась связь секвест-ральных полостей с окружающими структурами (пазухами, каналом нижнечелюстного нерва и т. п.).
При хронизации процесса отмечалось уменьшение размеров зоны деструкции, ассимилированные периостальные наслоения и выраженный остеосклероз, а также рубцовая перестройка мягких тканей, гнойные полости и свищи (без проведения фистулографии), которые плохо визуализировались на ортопантомограмме. Для диагностики этих изменений наиболее информативными была МСКТ.
Клинический пример
Больной Н., 43 лет. Через 11 дней после получения травмы была произведена операция по поводу флегмоны подчелюстной области и субмассетериального пространства, через 7 дней была выполнена ортопантомография и обнаружено: оскольчатый перелом нижней челюсти в области угла, поперечный перелом тела нижней челюсти слева в области зуба 34, оскольчатый перелом основания головки мыщелкового отростка справа (рис. 3).
При выполнении МСКТ выявлен поперечный перелом угла нижней челюсти слева, между отломками определяется деструктивная полость размером 8,9 х 14,1 мм с нечеткими, неровными контурами, заполненная мягкотканым компонентом плот-
ностью +34 НИ; края отломков сглаженные, склерозированные; определяются линейные периос-тальные наслоения с оральной и вестибулярной стороны, плотность их достигает +540 НИ; между отломками - свободно-лежащие костные фрагменты размером до 2,32 мм. Имеет место также поперечный перелом тела нижней челюсти слева на уровне отсутствующего 34 зуба: между переломами на уровне угла и тела нижней челюсти определяется промежуточный костный фрагмент протяженностью 39,9 мм, по его вестибулярной стороне - явления линейного периостита (рис. 4).
Имеет место оскольчатый перелом основания головки мы-щелкового отростка справа: головка мыщелкового отростка
Рис. 3. Ортопантомограмма больного Н., 43 лет: визуализируется ос-кольчатый перелом нижней челюсти в области угла, поперечный перелом тела нижней челюсти слева в области зуба 34, оскольчатый перелом основания головки мыщелкового отростка справа.
Рис. 4 . Мультиспиральные компьютерные томограммы того же больного: а - кососагиттальная проекция, б - аксиальная проекция (объяснения в текста).
Рис. 5. Мультиспиральные компьютерные томограммы того же больного: а - до введения контрастного вещества, б - после введения контрастного вещества (объяснения в тексте).
ротирована медиально, отломки смещены под углом 121°, открытым кнутри.
Мягкие ткани левой щечной и поднижнечелюстной областях были утолщены, фиброзно изменены, неоднородны, в области ветви нижней челюсти слева определялся гиподенсный участок (плотностью - 49 НИ), протяженностью до 19,4 мм. В левой поднижнечелюстной области определялся свищ и скопление пузырьков газа в толще тканей (рис. 5 а).
Данному пациенту была выполнена МСКТ-фистулография: через свищевой ход, открывающийся на кожу у тела нижней челюсти слева, в проекции ее угла, было введено 5 мл контрастного препарата Оптирей; обнаружена
патологическая полость размером 8,7 х 28,6 мм, которая располагалась в мягких тканях левой щечной области, связанная с переломом нижней челюсти на уровне угла нижней челюсти (рис. 5 б).
Выводы: Диагностика остеомиелита челюстно-лицевой области должна осуществляться в соответствии с предполагаемой фазой течения заболевания, и включать не только традиционные рентгенологические методики, но и мультиспираль-ную компьютерную томографию. В острую фазу остеомиелита наиболее информативны данные клинического обследования. При подостром и хроническом течении целесообразно использование ортопантомографии, в ка-
честве уточняющей методики -МСКТ, в том числе по показаниям с проведением КТ-фистуло-графии.
Литература
1. Лучевая диагностика в стоматологии. Национальное руководство / Под ред. С. К. Тернового, А. Ю. Васильева, Д. А. Лежнева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 288 с.
2. Васильев А. Ю, Воробьёв Ю. И., Трутень В. П. Лучевая диагностика в стоматологии. — М.: Медика, 2007. - 496 с.
3. Суслова О. Я. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов - Киев: Здоров'я, 1989. -216 с.
Поступила 12.10.2010
