CC BY
12
ЛИТЕРАТУРА
1. Тельнова, Е. А. Критический анализ состояния системы лекарственного обеспечения льготной категории населения / Е. А. Тельнова // Фармация. - 2006. - № 3. - С. 16-20.
2. Стародубов, В. И. Проблемы и перспективы финансирования российского здравоохранения / В. И. Стародубов, В. О. Флек // Экономика здравоохранения. - 2007. - № 1. - С. 5-16.
3. Юргель, Н. В. Настоящее и будущее лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан / Н. В. Юргель, Е. А. Тельнова // Ремедиум. - 2007. - № 12. - С. 29-32.
4. Юргель, Н. В. Особенности региональной лекарственной политики в условиях модернизации здравоохранения / Н. В. Юргель, М. Ю. Хубиева // Фармация. - 2007. - № 5. -С. 39-42.
© В. В. Колкутин, Ю. А. Хрусталева, 2009 г.
Х0К
В. В. Колкутин, Ю. А. Хрусталева
ПРОБЛЕМА ОБУЧЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТОВ УСТАНОВЛЕНИЮ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ
Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз (ГГЦСМ и КЭ) МО РФ, Москва; кафедра судебной медицины Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, Санкт-Петербург
Российская высшая медицинская школа сегодня находится в состоянии модернизации, способствуя опережающему развитию здравоохранения и образования - важнейших факторов совершенствования всей экономической и социальной жизни нашего общества, готовя медицинские кадры к работе в новых условиях. Стратегическая программа работы вуза решает задачи кардинального повышения качества здравоохранения через улучшение медицинского образования, значительное усиление теоретической и практической подготовки специалистов [5].
Подготовке высококвалифицированных специалистов в медицине вообще, и в судебной медицине в частности, всегда уделялось и уделяется большое внимание. Судебно-медицинский эксперт должен быть обучен решению экспертных вопросов в соответствии с требованиями квалификационной характеристики специалиста. Одним из сложных вопросов в судебно-медицинской практике является установление причинно-следственной связи между явлениями.
Не потеряло своей актуальности в опубликованной более 20 лет назад статье А. А. Солохина [8] утверждение: «В практической судебной медицине единого общепринятого подхода к решению вопроса о причинно-следственных связях к настоящему времени не сложилось. Работ, посвященных проблеме причинно-следственных связей в судебной медицине, крайне мало. В учебных программах медицинских институтов, учебниках и руководствах по судебной медицине этот вопрос не получил освещения. В процессе последипломной под-
готовки и усовершенствования судебно-медицинских экспертов также недостаточно внимания уделяется изучению причинно-следственных связей, в то время как в повседневной практике экспертам приходится решать вопросы о причинной связи между болезнью и смертью, между повреждением и расстройством здоровья в раннем и позднем посттравматическом периоде и, наконец, о связи наступления смерти с повреждением. В одних случаях эти вопросы решаются сравнительно легко и правильно, в других - с трудом и ошибочно».
Цель исследования: анализ учебно-методических материалов по обучению судебно-медицинских экспертов установлению причинно-следственных связей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с приказом МЗ СССР № 579 1988 года «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» (с изменениями и дополнениями от 25 декабря 1997 г.), «врач судебно-медицинский эксперт должен уметь установить причинно-следственную связь между повреждением и неблагоприятным исходом». Таким образом, определение причинной связи между травмой и ее последствиями входит в обязанность судебно-медицинских экспертов.
Подготовка врача судебно-медицинского эксперта осуществляется в рамках последипломного образования: послевузовского профессионального (обучение в интернатуре, ординатуре, аспирантуре) и дополнительного профессионального - профессиональной переподготовки (специализации) и усовершенствования (повышения квалификации).
На VI Всероссийском съезде судебных медиков [6] было принято решение о разработке Государственных образовательных стандартов послевузовского профессионального образования для интернов, клинических ординаторов, аспирантов. Всероссийское совещание главных судебно-медицинских экспертов «О подготовке кадров для государственных судебно-медицинских экспертных учреждений» [7] отметило в решение: «Активизировать работу по подготовке типовых программ дисциплины "Судебно-медицинская экспертиза" для медицинских вузов, обучения в интернатуре и клинической ординатуре, а также в аспирантуре по специальности "судебная медицина"».
Создание определяющих учебно-методических документов обеспечивает преподавание судебной медицины для категории слушателей послевузовского профессионального образования в едином часовом и тематическом ключе. В настоящее время работа в этом направлении еще не полностью закончена. При отсутствии таких нормативных документов учебные заведения создают свои учебные программы, в которых часы, отводимые на ту или иную тему, и виды учебных занятий по преподаваемым вопросам могут не совпадать, что создает трудности в подготовке специалистов.
Обучение высокопрофессиональных судебных медиков невозможно без учебно-методической литературы. В соответствии с требованиями Минобразования РФ, по каждой преподаваемой дисциплине должна быть учебная литература с рекомендательным грифом.
В настоящее время в судебной медицине отсутствуют учебники для слушателей послевузовского обучения. С одной стороны, обучение в интернатуре, ординатуре, аспирантуре на циклах общего и тематического усовершенствования предполагает глубокую подготовку по всем разделам судебной медицины, что невозможно отразить в одном учебнике, но требования тем не менее едины для всех дисциплин.
Изданные руководства для врачей [9, 10] не имеют рекомендательного грифа. Вместе с тем анализ тематики, изложенной в этой учебной литературе, показал, что сведения о причинно-следственных связях в них не содержатся.
Изучение учебно-методических материалов, рекомендованных для обучения студентов медицинских вузов, продемонстрировало, что вопросы установления причинно-следственной связи в них также не раскрыты.
Например, в учебнике Ю. И. Пиголкина, Е. X. Барино-ва и др. (2002) имеется только следующее высказывание: «Чем больше интервал между повреждением и наступлением смерти, тем сложнее установить причинно-следственную связь, т. е. решить вопрос о значении механической травмы в генезе наступления смерти и квалификаций тяжести причиненного вреда здоровью. Необходимы детальное изучение особенностей клинической картины и вариантов течения травматической болезни, тщательная оценка результатов лабораторных и инструментальных методов исследования» [3].
В большинстве же учебных источников [1, 2, 4, 11] содержатся данные лишь о том, что среди вопросов, которые должны решать судебно-медицинские эксперты в оценке повреждений, дефектов лечения, существует и задача по установлению причинно-следственной связи.
На сегодняшний день в судебной медицине также отсутствуют какие либо нормативные документы (информационные письма, методические рекомендации и т. д.), в которых судебно-медицинским экспертам указывали бы, какую они должны устанавливать причинно-следственную связь и как им следует это делать.
Неразработанность в судебно-медицинской практике нормативных, учебных материалов по определению при-
чинно-следственных связей приводит к трудностям в решении экспертами задач по установлению причинности между травмой и исходом, к разному толкованию одних и тех же случаев.
Это подтверждается результатами анализа анкет, составленных судебно-медицинскими экспертами. В анкетировании приняли участие эксперты кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз. Были оценены ответы 20 врачей: стаж работы по специальности их был следующим: 4 (20 %) человека - 6-10 лет; 6 (30 %) - 10-15 лет; 2 (10 %) - 15-20 лет; 1 (5 %) - 21-25 лет; 1 (5 %) - 25-30 лет; 6 (30 %) - больше 30 лет; 10 (50 %) из них кандидатами медицинских наук, 6 (30 %) - докторами медицинских наук. На вопрос: «Испытываете ли Вы трудности в решении вопроса об установлении причинно-следственных связей», 9 (45 %) человек ответили «Да»; 7 (35 %) ответили, что испытывают иногда.
Экспертам были предложены задачи с просьбой оценить наличие прямой причинно-следственной связи в разных ситуациях. В качестве примера можно привести результаты ответов на следующее задание: «Гр. К. ударили ножом в живот, причинив ему проникающее ранение брюшной полости с повреждением брыжейки и кишечника. При поступлении в больницу после происшествия потерпевшему К. была произведена операция - ушивание ран 12-перстной кишки. При проведении повторной операции в брюшной полости была обнаружена салфетка, которая дала пролежень на поперечно-ободочной кишке. Через 24 дня после поступления в больницу потерпевший К. скончался от разлитого фибринозно-гной-ного перитонита» - 1 (5 %) эксперт пришел к выводу о наличии прямой причинно-следственной связи, 1 (5 %) -о причинно-следственной связи, 7 (35 %) высказались об отсутствии прямой причинно-следственной связи, 2 (10 %) - о наличии опосредованной связи, 1 (5 %) - о наличии врачебной ошибки, 1 (5 %) - о наличии причинной связи с дефектом,
5 (25 %) затруднились дать ответ, в 2 (10 %) случаях ответов не было.
В представленном материале продемонстрирована разная трактовка одного случая экспертами, что недопустимо, так как это может привести к нарушению законности, вследствие того, что судебно-следственные органы решают вопрос об установлении причинной связи, основываясь на выводах экспертов. Неодинаковое решение проблемы может приводить к назна
чению дополнительных и повторных экспертиз, что, в свою очередь, не гарантирует правильного установления связи, так как в экспертной практике отсутствуют критерии и методики установления видов причинной связи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ исследованных материалов позволяет отметить, что в судебно-медицинской практике отсутствуют учебно-методические материалы для решения вопроса об установлении причинно-следственных связей, такая ситуация приводит к трудностям в определении причинности и к экспертным ошибкам. В связи с важностью, актуальностью определения причинно-следственных связей между явлениями в судебной медицине, необходимо создать методические рекомендации, в которых содержались бы данные о понятиях, критериях, методике установления причинности. В системе послевузовского образования для обучаемых по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» следует разработать типовые лекции и методические рекомендации к проведению практических занятий, которые содержали бы материалы, позволяющие обучить слушателей установлению причинно-следственных связей в судебной медицине. В настоящее время такая работа проводится, и ее результаты будут представлены для апробации в экспертные и учебные заведения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крюков, В. Н. Судебная медицина : учебник. - 5-е изд., перераб. и доп. / В. Н.Крюков. - М. : Медицина, 2006. - 448 с.
2. Пашинян, Г. А. Судебная медицина в схемах и рисунках : учеб. пособие / Г. А. Пашинян, П. О. Ромодановский. - М. : ГЭО-ТАР-Мед, 2004. - 336 с.
3. Пиголкин, Ю. И. Судебная медицина : учебник / Ю. И. Пи-голкин [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Мед, 2002. - 360 с.
4. Пиголкин, Ю. И. Судебная медицина : учебник / Ю. И. Пиголкин, В. Л. Попов. - М. : Медицина, 2003. - 496 с.
5. Пиголкин, Ю. И. Болонский процесс и высшее медицинское образование в России / Ю. И. Пиголкин, Г. Х. Романенко, Г. В. Золотенкова // Суд.-мед. эксперт. - 2008. - № 2. - С. 34-36.
6. Решение VI Всероссийского съезда судебных медиков «Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики» // Суд.-мед. эксперт. - 2006. - № 3. - С. 41-42.
7. Решение Всероссийского совещания «О подготовке кадров для государственных судебно-медицинских экспертных учреждений. Современные проблемы учебного процесса на кафедрах судебной медицины в учреждениях ВПО И ДПО» // Суд.-мед. эксперт. - 2007. - № 1. - С. 47-48.
8. Солохин, А. А. Проблема причинно-следственных отношений в практической судебной медицине /А.А. Солохин [и др.] // Суд.-мед. эксперт. - 1984. - № 1. - С. 3-7.
9. Томилин, В. В. Руководство по судебной медицине / В. В. Томилин, Г. А. Пашинян. - М. : Медицина, 2001. - 576 с.
10. Хохлов, В. В. Судебная медицина : руководство / В. В. Хозлов. - 2-е изд., перераб. и доп. - Смоленск, 2003. - 699 с.
11. Хохлов, В. В. Учебник-практикум по судебной медицине / В. В. Хохлов, А. Б. Андрейкин. - М., 2006. - 316 с.
К ^
ВНИМАНИЮ ЧИТАТЕЛЕЙ!
Сообщаем Вам, что на журнал «Ученые записки» проводится подписка по каталогу «Роспечати». Подписной индекс для организаций и частных лиц - 29579.
Информацию о подписке на журнал «Ученые записки» Вы также можете получить в издательстве СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Адрес: 193089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8 Телефон: (812) 234-27-78, 953-73-17 Факс: (812) 234-01-25
V*/
ч СПбГМУ
© Коллектив авторов, 2009 г. УДК
В. И. Амосов, Е. В. Бубнова,
B. Н. Щетинин, С. Г. Мосягина,
C. В. Брызгалова, И. В. Путилова
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛКИХ КОНКРЕМЕНТОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА
Кафедра рентгенологии и радиологии, кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
ВВЕДЕНИЕ
Проблема диагностики холедохолитиаза, несмотря на большое количество методов его выявления, остается актуальной по сей день. В доступной нам современной литературе встречается очень мало сообщений о мелких конкрементах гепатикохоледоха, но как раз эти конкременты часто являются причиной острого и хронического рецидивирующего панкреатита или постхолецистэктомического синдрома. Раннее выявление холедохолитиаза способствует выработке оптимальной тактики ведения больных, позволяет минимизировать объем оперативного вмешательства и тем самым снизить риск развития осложнений. Для диагностики холедохолитиаза применяются многие лучевые методы, диагностические возможности которых существенно различаются.
Цели исследования: 1) сравнение имеющихся методов диагностики холедохолитиаза; 2) изучение возможностей и преимуществ методики выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикогра-фии; 3) улучшение качества лечения больных холе-дохолитиазом с использованием рентгеноэндоскопи-ческих методов диагностики и санации желчных протоков.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При обследовании больных с желчнокаменной болезнью ультразвуковое исследование занимает главенствующее место и позволяет с большой степенью достоверности определить наличие конкрементов в просвете желчевыводящих протоков (особенно при их дилатации) [6, 7]. Однако при отсутствии расширения желчевыводящих протоков диагноз холедохоли-тиаза значительно затрудняется [6, 7]. Конкременты при ультразвуковом исследовании можно обнаружить в 11,8-89,6 % случаев. [1, 3, 7, 9]. Точность ультразвукового исследования в диагностике резидуального хо-ледохолитиаза, по данным разных исследователей, составляет 51,3-91 % [3, 7]. Камни ретродуоденальной, панкреатической и интрамуральной частей общего
желчного протока (где они чаще всего и располагаются), а также камни Фатерова сосочка при ультразвуковой эхографии, как правило, не обнаруживаются, независимо от их величины [9]. При ультразвуковой оценке оставленных камней в протоках процент лож-ноположительных результатов достигает 4,9, а лож-ноотрицательных - 13,6 [3]. Чаще всего ошибки встречаются в диагностике камней малого диаметра (до 5 мм) [3]. При отсутствии расширения общего желчного протока количество ложноотрицательных результатов может достигать 34,7 %. Стандартное трансабдоминальное ультравуковое исследование должно использоваться как метод получения первичной экстренной информации при хирургических заболевания желчных путей, который позволяет с большой точностью определить заболевания желчного пузыря и в определенных условиях выяснить характер желтухи [1, 6]. Использование ультразвукового исследования интраопе-рационно повышает эффективность метода до 98,2 % [7], что может позволить отказаться от выполнения интраоперационной холангиографии [6, 7]. Однако переоценивать этот метод диагностики резидуального холедохолитиаза не следует, так как выявление мелких конкрементов при данном исследование крайне затруднительно. Одна из развивающихся специальных методик ультразвукового исследования - эндоскопическая сонография - это ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком и является наиболее информативным методом среди ультразвуковых методов дооперационной диагностики холедохолитиаза. Данная методика позволяет получать изображение желчевыводящих протоков из доступа через двенадцатиперстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики хо-ледохолитиаза с локализацией конкрементов в ретро-дуоденальном отделе холедоха. Точность данного метода в диагностике холедохолитиаза составляет 96,9 % [6].
Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет выявить лишь рентгеноконтрастные тени конкрементов, расположенных преимущественно в просвете желчного пузыря, но не позволяет визуализировать рентгенонегативные конкременты, тем более небольшого размера [3, 9]. Диагностические возможности обзорной рентгенографии невелики и, по данным А. Ж. Нурмакова и Л. В. Поташова, составляют лишь 2-3 %.
С помощью пероральной и внутривенной холецис-тохолангиографии выявить камни в протоках удается у 34-60 % больных, даже с учетом косвенных признаков наличия конкрементов [7, 9]. Причинами ложно-негативных результатов при выполнении внутривенной холецистохолангиографии могут быть мелкие камни гепатикохоледоха, широкий общий печеночный проток, хронический гепатит, несостоятельность боль-
шого дуоденального сосочка, внутренние желчные свищи [7]. Пероральная и внутривенная холецистохо-лангиография сейчас не используются как методы диагностики холедохолитиаза.
Фистулография является методом прямого контрастирования желчных протоков и высокоэффективной методикой выявления резидуальных камней [8]. Фис-тулография - метод простой и общедоступный, с диагностической эффективностью до 97 % [7]. Показанием к фистулографии служат все случаи применения наружного дренирования, особенно при подозрении на оставленные камни [3].
Интраоперационная холангиография составляет основу интраоперационной диагностики строения, функциональных и органических изменений желчных протоков [3, 5]. При отработанной технике выполнить интраоперационную холангиографию удается у 90-97,5 % больных [3, 7]. Большинство исследователей [3, 6, 7, 9] считают целесообразным выполнять интраоперационную холангиографию строго по показаниям. Интраоперационная холангиография трудоемка, удлиняет операционный период, связана с лучевой нагрузкой [3]. Кроме того, при выполнении интраоперационной холангиографии возможны осложнения.
Информативность чрескожной чреспеченочной хо-лангиографии достигает 98 % [2, 3, 7]. Показаниями к выполнению чрескожной чреспеченочной холанги-ографии являются стриктуры желчных путей, планируемый переход диагностического исследования в лечебную манипуляцию - чрескожно-чреспеченочное дренирование, невозможность проведения эндоскопической холангиопанкреатикографии [7]. Существенным негативным моментом, ограничивающим проведение чрескожной чреспеченочной холангиографии, являются множественные осложнения, которые встречаются в 0,9-5 % случаев [3, 7].
Гепатобилисцинтиграфия позволяет оценить только функциональное состояние желчевыделительной системы, не имея возможности визуализации конкрементов желчевыводящих протоков.
Большинство исследователей на настоящий момент считают эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатикографию ведущим методом в диагностике заболеваний желчевыводящей системы (в том числе холедохолитиаза) [6, 7]. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография позволяет поставить правильный диагноз в 79-98 % случаев [3, 4, 9]. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатиког-рафия дает возможность четко выявить конкременты, уточнить их локализацию в желчевыводящих протоках и удалить их в последующем, после проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии [7]. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикогра-фия имеет неоспоримое преимущество перед другими методами диагностики холедохолитиаза, поскольку позволяет непосредственно после выполнения диагно-
стического этапа перейти к лечению с использованием эндоскопической папиллосфинктеротомии, механической литотрипсии и литэкстракции, исключая чревосечение.
Компьтерная томография в диагностике холедо-холитиаза имеет ограниченное применение, чаще используется с целью дифференциальной диагностики [6]. Диагностическая ценность компьютерной томографии составляет 87-92 % [7]. Мягкие холестериновые камни (из-за близких значений плотности камня и окружающей его желчи) с помощью компьютерной томографии выявить трудно. Г. Г. Кармазановский и соавт. придерживаются мнения, что только прямые признаки холедохолитиаза, а именно: только наличие в камне обызвествлений позволяют поставить диагноз холедохолитиаза при компьютерной томографии. Кроме того, количество конкрементов при компьютерной томографии можно определить при размерах более 1 см [7, 9]. Использование спиральной компьютерной томографии увеличивает вероятность выявления камней гепатикохоледоха, особенно в сочетании с внутривенным контрастированием желчевыводящих протоков, что увеличивает достоверность выявления конкрементов гепатикохоледо-ха до 94 %. Разработана методика компьютерной то-мохолангиографии (с помощью контрастных веществ, вводимых перорально и внутривенно) для выявления холедохолитиаза и дифференциальной диагностики желтух. Чувствительность стандартной компьютерной томографии при холедохолитиазе не превышает 50-77 % [1, 3].
За последние годы магнитно-резонансная томография стала одним из ведущих методов неинвазив-ной лучевой диагностики. [3] Недостатком традиционной магнитно-резонансной томографии является достаточно большая толщина срезов и, соответственно, невозможность выявлять мелкие камни [3]. Магнитно-резонансная холангиография позволяет получать тонкие срезы, на которых визуализируются как достаточно крупные дефекты наполнения, так и очень мелкие камни размером 1-2 мм, в том числе и в нерасширенных желчных протоках. При выполнении магнитно-резонансной холангиографии возможно получение срезов в любых проекциях. В тех случаях, когда невозможно выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию, магнитно-резонансная холангиография является альтернативным неинвазивным методом диагностики состояния желчевыводящих протоков. По данным А. Ю. Васильева и В. А. Ратникова, общая точность комплексного магнитно-резонансного исследования в выявлении холедохолитиаза близка к 100 %, при этом чувствительность магнитно-резонансной холангио-панкреатикографии составляет 81-100 %, специфичность - 85-100 %, а общая точность - 89-97 %. Магнитно-резонансная холангиография может быть использована как способ выявления скрытой формы
ч СПбГМУ
холедохолитиаза. Помимо преимуществ, у магнитно-резонансной томографии есть недостатки и противопоказания, среди которых наиболее существенными являются необходимость полной неподвижности пациента при исследовании в течение достаточно длительного времени, что может затруднить проведение данного исследования больных с плохо купируемым болевым синдромом, невозможность исследования пациентов с клаустрофобией, а также пациентов с металлическими имплантантами (кардиостимуляторами, инфузоматорами, гемостатическими клипсами на сосудах, ферромагнитными внутриглазными и кохлеарными имплантантами, крупными металлическими протезами и т. д.). Вместе с тем при магнитно-резонансной томографии сохраняются сложности при дифференциации конкрементов и пузырьков воздуха, что бывает важно в послеоперационном периоде [5].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наша работа основана на обследовании 572 пациентов с подозрением на холедохолитиаз или новообразования гепатодуоденальной зоны, находившихся на лечении в клинике общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова в период с 2000 по 2008 гг. Всем пациентам была произведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреати-кография, 324 из них данное исследование произведено повторно. Общее количество выполненных эндоскопических ретроградных холангиопанкреати-кографий за представленный период составило 896. Среди первичных пациентов мужчин было 141 (24,6 %), женщин - 431 (75,3 %). Нами детально разработана методика выявления мелких конкрементов гепатико-холедоха при эндоскопической холангиопанкреати-кографии. Наибольший интерес вызывали мелкие конкременты гепатикохоледоха с размерами конкрементов от 0,1 до 0,5 см. Общее количество пациентов с мелкими конкрементами гепатикохоледоха (единичными и множественными) составило 83 человек (25,2 % от пациентов с холедохолитиазом). Среди них мужчины - 16 человек (19,2 %), женщины - 67 человек (80,7 %). Соотношение мужчин и женщин в этой группе составило 1:4,2.
ВЫВОДЫ
1. Рентгено-эндоскопический метод (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография) диагностики холедохолитиаза в настоящее время является методом выбора.
2. Разработка детальной методики выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиографии позволяет существенно повысить процент выявляемости желчных камней печеночных протоков.
3. Методика выявления мелких конкрементов гепатикохоледоха при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии позволяет достоверно визуализировать мелкие конкременты в просвете гепатикохоледоха.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бородач, В. А. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в диагностике холедохолитиаза / В. А. Бородач, А. В. Бородач, Н. И. Шкуратова // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2000. - Т. 159. - № 6. - С. 20-24.
2. Брискин, Б. С. Холедохолитиаз : современные подходы к диагностике и лечению / Б. С. Брискин // Врач. - 1999. - № 3. -С. 18-22.
3. Васильев, А. Ю. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей / А. Ю. Васильев, В. А. Ратников. - М. : Медицина, 2006. - 200 с.
4. Васильев, Ю. Д. Ретроградная холангиопанкреатография в диагностике заболеваний желчных путей и протока поджелудочной железы / Ю. Д. Васильев, Т. Н. Седлецкая // Вестн. Рен-тгенол. и радиол. - 1980. - № 2. - С. 46-52.
5. Вилявин, М. Ю. Возможности спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике холецистохолангиолитиаза / М. Ю. Вилявин, Н. Ю. Осипова // Анналы хирург. гепатол. - 2007. - Т. 12. - № 3. - С. 50.
6. Ильченко, А. А. Желчнокаменная болезнь / А. А. Ильченко. - М. : Анахарсис, 2004. - 200 с.
7. Кармазановский, Г. Г. Компьютерная томография печени и желчных путей / Г. Г. Кармазановский, М. Ю. Вилявин, Н. С. Никитаев. - М. : Паганель-бук, 1997. - 358 с.
8. Майстренко, Н. А. Холедохолитиаз / Н. А. Майстренко, В. В. Стукалов. - СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2000. - 288 с.
9. Нурмаков, А. Ж. Желчнокаменная болезнь / А. Ж. Нурма-ков, Л. В. Поташов. - Алматы : Берен, 1993. - 144 с.
10. Neoptolemos, J. P. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones / J. P. Neoptolemos // Lancet. - 1988. - Vol. 2. - № 8618. -P. 979-983.
РЕЗЮМЕ
B. И. Амосов, Е. В. Бубнова, В. Н. Щетинин,
C. Г. Мосягина, С. В. Брьзгалова, И. В. Путилова
Лучевая диагностика мелких конкрементов гепатикохоледоха
Описаны лучевые методы диагностики мелких конкрементов гепатикохоледоха, их диагностические возможности, основные преимущества и недостатки. Приведен опыт выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тиграфии за период 2000-2008 гг. Общее количество выполненных эндоскопических ретроградных холангиопан-креатикографий за представленный период составило 896. Среди первичных пациентов мужчин было 141 (24,6 %), женщин - 431 (75,3 %). Разработана методика рентгенодиагностики мелких конкрементов при эндоскопической холангио-панкреатикографии, что позволило повысить процент выяв-ляемости конкрементов при ЭРХПГ. Наибольший интерес вызывали мелкие конкременты гепатикохоледоха с размерами конкрементов от 0,1 до 0,5 см. Общее количество пациентов с мелкими конкрементами гепатикохоледоха (единичными и множественными) составило 83 человека (25,2 % от пациентов с холедохолитиазом).
Ключевые слова: мелкие конкременты гепатикохоледоха, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.
